SỎI hệ NIỆU (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

Nguyên nhân tại chổ • Lý thuyết hình thành sỏi được áp dụng cho tất cả các loại sỏi, đặc biệt đối với sỏi calci hay gặp nhất... Sỏi urat- Tăng acid uric máu, khi PH nước tiểu < 5.5 phần

SỎI HỆ

NIỆU

Dịch tể

học 03% dân số đau hông

lưng một lần trong đời

- >70% đau hông lưng là do sỏi hệ niệu

- Ở Việt Nam : tuối trung niên từ 30-50 tuổi.

- Chế độ ăn uống( quá nhiều đạm,

hydratcarbon, natri oxalate ), nhiễm khuẩn tiết niệu :yếu tố thuận lợi

• Nguyên nhân sinh bệnh

1 Yếu tố nguy cơ

2 Nguyên nhân toàn thân

• Rối loạn chuyển hóa : tăng calci trong nước tỉểu ( do hấp thu , do rối loạn chức năng thận, rối loạn chức năng tuyến cận giáp )

3 Nguyên nhân tại chổ

• Lý thuyết hình thành sỏi được áp dụng cho tất cả các loại sỏi, đặc biệt đối với sỏi calci hay gặp nhất

2 Sỏi phosphocalcic:

Chiếm khoảng 16% sỏi calci nói chung

- Sỏi nguyên phát

- Sỏi thứ phát

+ Cường tuyến cận giáp nguyên phát

+Hôi chứng sữa và chất kiềm

3 Sỏi urat

- Tăng acid uric máu, khi PH nước tiểu < 5.5 phần acid uric không đươc phân ly khó tan sẽ tạo thành tinh thể acid uric

- Cơ địa goutte gia đình

- Sỏi urate vô căn

- Sỏi urate thứ phát

+ Thiếu nước

+ Tiêu chảy rối loạn điện giải kiềm toan

- Tăng acid uric niệu do bệnh ống thận

- Di dạng enzyme bẩm sinh( cực hiếm, như hội

chứng Lesch-Nyhan)

- Ly giải nhân tế bào( rất hiếm như hội chứng tăng sinh tủy bào và lympho bào)

4 Sỏi struvit

- Sỏi struvit : nhiễm khuẫn lâu dài đường niệu, vi khuẩn giải phóng men urease, phân giải urê ,gây tổng hợp amoniac trong nước tiểu giảm, dẫn tới giảm hòa tan struvit tạo điều kiện hình thành sỏi

- cấu tạo chủ yếu bởi các tinh thể phospho- magnesi và phospho- calci

amoniac-5.Sỏi cystin

- Do cystin bị đào thải nhiều qua thận nhưng ít hòa tan nên dễ đọng thành sỏi

lâm sàng

1 Sỏi không triệu chứng

2 Cơn đau bão thận

• Đau dữ dội một cách tình cờ , hay sau lao động

mạnh gắng sức, đau như dao đâm liên tục, đau

một bên từ góc sườn sống lan về hông lưng rồi

xuống bộ phận sinh dục ngoài, có những đợt giảm đau Đôi lúc tính chất cơn đau và hướng lan không điển hình tùy theo vị trí sỏi

• Tr/c đi kèm rối loạn tiêu hóa nôn , buồn nôn, liệt ruột

• Cơ chế :sỏi di chuyển từ trên đài bể thận xuống gây căng niệu quản, tăng áp lực trong lòng niệu quản,co thắt, ứ nước làm thận căng to và đau dữ dội cả vùng trước và vùng sau hố lưng

- Đau hông lưng, đau âm ỉ vùng hông lưng(sỏi

-Đái rắt: bệnh nhân mót đái nhiều lần mỗi lần được một ít, càng đái buốt bao nhiêu thì càng đái rắt bấy nhiêu.

-Đái máu đăc biệt khi bệnh nhân lao động nặng hoăc

di chuyển mạnh kèm theo cơn đau vùng thận

-Đái đục, đái ra mũ khi thận có viêm nhiễm kèm

theo

3 Triệu chứng toàn thân

-Thiểu niệu, vô niệu khi sỏi kẹt gây bế tắc đường

niệu

-Sốt khi có nhiễm khuẩn đường niệu

Khám :

-Dãn đài bể thận= đau góc

sườn-cột sống cùng bên.

-Dãn niệu quản phần cao=đau hông

Dãn niệu quản phần giữa=

đau vùng ống bẹn

Dãn niệu quản phần cuối=

đau trên xương mu.

- Chạm thận, bập bềnh thận (+)

-Chụp niệu quản bể thận ngược dòng

-Siêu âm bụng: hình ảnh tăng độ siêu âm có bóng lưng đi kèm , dãn nở đài bể thận…

-Chụp cắt lớp điện toán ( CT, MSCT) , MRI

Phim bụng không sửa soạn

178 ca= nhạy 45%, đặc hiệu 77%,

1/4 phim đọc sai.

Khó phân biệt sỏi 5mm

3-SỎI CÓ TRIỆU CHỨNG

Siêu âm

Nhạy 98%, đặc hiệu 74%

(Ellebogen et al) Thấy trực tiếp được sỏi

20% ca bế tắc cấp tính

không có trướng nước

Dãn đường niệu do dị dạng không do bế tắc

Đối chiếu siêu âm và UIV=

SA chẩn đoán bế tắc đúng 65%

Siêu âm

- Chỉ số cản RI của động mạch thận >0,7 = nhạy 92%, khi chẩn đoán bế tắc

- SA Doppler chẩn đoán bế

tắc :tùy thuộc người khám và

bệnh nhân bọng đái không quá

căng, bệnh nhân uống nhiều nước, cần thời gian khảo sát

-Tắc không hoàn toàn: ít khác biệt 2 bên

SỎI CÓ TRIỆU CHỨNG

UIV= xác định vị trí sỏi, đo kích

thước, xác định có bế tắc hay

không, đánh giá chức năng thận, xác định dị dạng hệ niệu

Wrenn= 62 ca đau hông lưng cấp, 63% bế tắc cấp tính niệu quản về lâm sàng (59% có tắc trên UIV)

Chích tương phản Iod= dị ứng nặng 5,67%, chết 0,0007%, vỡ đài thận

UIV phát hiện sỏi nhạy 64%, đặc

hiệu 92% (Nialle et al) trong khi CT là 100% So sánh với CT xoắn ốc

không chất tương phản=40 ca với 28 sỏi

SỎI CÓ TRIỆU CHỨNG

CT XOẮN ỐC=

Thường dùng hiện nay để khám bệnh

nhân đau hông lưng Examen de référence Lợi: Tốc độ khám, không dùng chất tương phản, phát hiện các nguyên nhân đau

hông lưng ngoài hệ niệu.

Mostafavi dùng CT xoắn ốc xác định

thành phần hóa học 6 loại sỏi bằng cách

đo tỉ trọng 106 sỏi bằng những lát cắt

01mm và gấp đôi cường độ (80-120kV).

Khái niệm sỏi thấu quang biến mất với

CT vì ngay cả sỏi acid uric trở nên quan sát được với tỉ trọng riêng.

SỎI CÓ TRIỆU CHỨNG

CT XOẮN ỐC=

Xác định chính xác kích thước sỏi

Kích thước sỏi và dạng sỏi giúp định hướng bản chất hóa học của sỏi

Giúp khảo sát sỏi san hô 3 chiều để tiên

lượng điều trị.

Khó phân biệt với sỏi tĩnh mạch

Phát hiện các dấu hiệu kết hợp với bế tắc thận:

+ tăng thể tích thận + trướng nước

+ mờ lớp mỡ quanh thận và réticulation

+ mờ lớp mỡ quanh niệu quản và réticulation (rim sign)

+ dãn niệu quản (ứ nước niệu quản) + mờ khúc nối niệu quản -bọng đái Mỗi dấu hiệu riêng lẽ trên có giá trị tiên đoán bế tắc đến 90%.

Rim sign Phlebolith

SỎI CÓ TRIỆU CHỨNG

CT XOẮN ỐC= Giúp tiên đoán diễn tiến sỏi hệ niệu?

Fielding (100 ca với 71ca tự khỏi và 29 ca có

điều trị) có những kết luận

+ sỏi >5mm trong trục các lát cắt scano (trục nhỏ của cơ thể) ở 2/3 gần của niệu

quản cần điều trị

+ các sỏi thấy được trên 2 lát cắt (lát 5mm) có thể tự thoát

+ 80% sỏi <6mm tự thoát + 80% sỏi >7mm cần điều trị chuyên khoa + 90% sỏi ở khúc nối niệu quản-bọng đái tự thoát, đôi khi cần điều trị các sỏi >10mm

+ Trướng nước, phù quanh thận hay niệu quản không có giá trị tiên đoán

sỏi tự thoát hay tồn lưu

+ Nhiều yếu tố ảnh hưởng quyết định điều trị, không chỉ là hình ảnh học mà còn là thời gian kéo dài và độ nặng các hội

chứng

Hydronephrosis

SỎI CÓ TRIỆU CHỨNG

CT XOẮN ỐC + CHẤT TƯƠNG

PHẢN=

Giúp phát hiện và chẩn đoán

phân biệt các nguyên nhân gây đau hông lưng khác:

+ viêm đài bể thận+ nang thận

+ thiếu máu thận+ phình động mạch chủ bụng+ viêm ruột dư, viêm túi mật, thủng loét hành tá tràng,

viêm túi thừa

SỎI CÓ TRIỆU CHỨNG

CỘNG HƯỞNG TỪ

Nhạy phát hiện các dấu hiệu quanh thận và quanh niệu quản ở T2

Nhưng không giúp phân biệt bế

tắc cấp tính hay mạn tính

Không phát hiện được những sỏi

không gây bế tắc và những sỏi

nhỏ

Điều trị

• Điều trị sỏi thận khá phức tạp phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa

1 Điều trị nôi khoa

-Uống nước đầy đủ để đảm bảo bài tiết 1.5lít nước tiểu trong 24h

-Hạn chế nguồn thức ăn gây ra những tinh thể gây sỏi như calci, purin, hoăc thay đổi chuyển hóa

allopurinol đối với sỏi acid uric, thiazide và

orthophosphate đối với sỏi calci

-Nâng cao thể trạng và dùng kháng sinh trong

trường hợp nhiễm khuẩn

SỎI KHÔNG CÓ TRIỆU

CHỨNG

Có cần điều trị tất cả các sỏi không?

Glowacki và cs (107 ca sỏi không triệu

chứng trong 32 tháng)= 73 ca (68%) vẫn

không có triệu chứng và 32% có triệu

chứng 15% sỏi tự thoát

Đề nghị:

+ không điều trị các sỏi không triệu chứng và kích thước nhỏ #5mm và các sỏi thấp

+ không điều trị ngay các sỏi nếu có bất thường hình thái cần khám

chuyên khoa sâu như hội chứng khúc nối, megaureter, niệu quản retro-cave

+ nếu có nhiễm trùng tiểu cần diệt trùng nước tiểu trước tiên, xét dẫn lưu

nếu có ứ đọng gây sốt.

Tất cả các trường hợp khác hơn thì cần

điều trị

Bảng 1: Chỉ định điều trị theo

Đài dưới +++ +++

Sỏi san hô + +++ Mỗ Bể thận +++ + Mỗ +/- Niệu quan thắt lưng +++ +

Niệu quản chậu + + ++ +

Bọng đái + / - +++

Bảng 2: Trường hợp đặc biệt

Cơn đau quặn thận có sốt= Nhập viện cấp cứu để dẫn lưu

Sỏi của thận duy nhất= Nhập viện cấp

cứu để điều trị

Sỏi trẻ em= Tán sỏi ngoài cơ thể

Sỏi và dị dạng tiết niệu = lưu ý khi dẫn lưu Sỏi cystin gia đình kháng tán sỏi = nên lấy qua da

Sỏi túi thừa đài thận cần thảo luận ngoại khoa= cắt thận bán phần

Sỏi có triệu chứng lúc có thai cần dẫn lưu

JJ cho đến lúc sinh Chống chỉ đinh tán sỏi ngoài cơ thể