BỆNH học BỆNH MẠCH máu NGOẠI BIÊN (BỆNH học NGOẠI)

 Nêu được một số bệnh lý MM ngoại biên điển hình : Vết thương mạch máu; tắc động mạch cấp tính; tắc động mạch mạn tính; phồng động mạch; thông động tĩnh mạch; dãn tĩnh mạch chi suy tĩ

BỆNH HỌC

BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

 Xác định được vị trí giải phẫu, sinh lý bệnh hệ

mạch máu ngoại biên.

 Hiểu và trình bày đượccác triệu chứng lâm sàng

và cận lâm sàng chính của các bệnh lý MM ngoại biên.

 Nêu được một số bệnh lý MM ngoại biên điển hình

: Vết thương mạch máu; tắc động mạch cấp tính;

tắc động mạch mạn tính; phồng động mạch; thông động tĩnh mạch; dãn tĩnh mạch chi suy tĩnh mạch mạn; viêm tĩnh mạch huyết khối tĩnh mạch sâu.

VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

HỆ ĐM

VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

HỆ TM

CẤU TRÚC THÀNH MẠCH

Hệ thống mạch máu gồm động mạch, mao mạch và tĩnh mạch Cấu trúc điền hình với động mạch có 03 lớp (lớp nội mạc, lớp giữa và lớp ngoài).

 Lớp nội mạc (lớp áo trong) gồm các liên bào lát nằm trên màng đáy.

 Lớp giữa (áo giữa) có các sợi cơ nhẵn và lớp chun trong ngăn cách với lớp

áo trong, đảm bảo sự bền vững của thành mạch.

 Lớp ngoài (áo ngoài) là mô liên kết và chun ngăn cách với lớp giữa

Đặc điểm của thành ĐM được nuôi dưỡng bằng các mạch máu nuôi mạch

(mạch của mạch) và được chi phối bằng các sợi thần kinh giao cảm.

So sánh giữa các động mạch (từ động mạch chủ tới các mao mạch) thấy:

- Khẩu kính MM nhỏ dần nhưng tiết điện toàn bộ MM lại tăng lên

- Về tính đàn hồi của thành mạch giảm dần nhưng cấu trúc cơ lại tăng, tương

tự cấu trúc thần kinh chi phối nhiều nhất ở mao mạch

Lưu lượng dòng chảy trong lòng mạch :

- Tốc độ dòng chảy cũng giảm dần tới mao mạch

- Áp lực trong lòng mạch cũng giảm dần.

CẤU TRÚC TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH

Cấu trúc động mạch có tổn thương hẹp

Hình ảnh bắt đầu có tổn thương xơ vữa động mạch

SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN(1)

Sức căng thành mạch : tuân theo định luật

Laphace : T = P x r (trong đó T là sức căng

thành mạch; P là áp lực trong lòng mạch; r là

bán kính khẩu kính lòng mạch) Ứng dụng trong thực tiễn, động mạch có khẩu kính càng to sức

căng thành mạch càng lớn Chính điều này sẽ lý giải cho tình trạng vỡ túi phồng động mạch và

mức độ chảy máu khi các động mạch có khẩu

kính lớn tổn thương.

SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN(2)

Tình trạng mạch đàn hồi : được coi là đặc tính cơ

bản của thành động mạch Thành động mạch đàn hồi nhịp nhàng theo nhịp tim ở thì tâm thu (mạch dãn ra) và thì tâm trương (mạch co lại), chính sự nhịp nhàng này sẽ giúp máu chảy liên tục được

trong lòng mạch và giảm sự chênh lệch giữa tâm thu và tâm trương nhất là khi mạch máu ở xa tim Tính đàn hồi thành mạch sẽ giảm khi mạch máu

sơ cứng Với các trường hợp khi phục hồi sự lưu thông MM mà có sử dụng đoạn ghép nhân tạo hay tĩnh mạch tự thân thay thế động mạch sẽ có ít

nhiều ảnh hưởng đến tính đàn hồi thành mạch.

SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN(3)

Đánh giá dòng chảy trong lòng mạch :

Về cơ chế dòng máu chảy trong lòng mạch phụ thuộc nhiều

vào khoảng cách so với tim, tính chất đàn hồi của thành

mạch và khẩu kính của mạch máu

Khảo sát dòng máu chảy ở các mạch máu có khẩu kính lớn

cho thấy dòng chảy theo nhịp đập của tim, đôi khi còn

ghi nhận được cả dòng chảy ngược Trái lại ở ĐM nhỏ

dòng chảy trở lên liên tục Tại ĐM chủ dòng máu chảy

cũng không đều, ở giữa dòng máu chảy sẽ có tốc độ

nhanh nhất và giảm dần khi sát thành mạch.

Trong các trường hợp bệnh lý sẽ có sự thay đổi dòng chảy

như xuất hiện dòng chảy rối, tăng tốc độ (trong hẹp lòng

ĐM) Khi sử dụng siêu âm Doppler có thể biết được lưu

lượng dòng chảy nhờ tính được tốc độ dòng chảy,

đường kính đoạn mạch và tính chất dòng chảy.

SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN(4)

Lực trong lòng mạch : có lực dương (giúp dòng máu chảy tốt) và lực âm (ngăn cản dòng chảy)

Lực dương là tổng hợp của 3 lực tỷ trọng máu, gia tốc trọng

lượng và năng lượng động Lực âm là sự cọ sát giữa các

dòng chảy và độ nhớt của máu

Trong thực tế khi phồng ĐM sẽ có áp lực dòng chảy lớn nhưng dòng chảy lại chậm lại (túi phồng dễ vỡ và cũng dễ hình thành máu cục) Khi hẹp ĐM tốc độ dòng máu chảy sẽ tăng Từ đó cho thấy khi chọn MM nhân tạo sử dụng cần lựa loại ống có khẩu kính lớn hơn mạch của người bệnh 20% do sau một thời gian nhất định sẽ xuất hiện một lớp mỏng nội mạch mới dày khoảng 1mm lót bên trong lòng mạch Tương tự các yếu tố

như thuốc dãn mạch sẽ làm giảm sức cản ngoại vi và sự pha loãng máu sẽ làm dòng máu chảy dễ dàng hơn

SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN(5)

Giới hạn ảnh hưởng khi có tổn thương gây hạn chế lưu thông dòng máu chảy :

Việc xác định giới hạn ảnh hưởng khi lòng mạch hẹp sẽ giúp chẩn đoán và ấn định thời điểm cần có chỉ định can thiệp

sửa chữa các tổn thương

Qua thực nghiệm cho thấy ảnh hưởng đáng kể gây sự chênh lệch áp lực và giảm lưu thông dòng máu chảy khi tiết diện

MM giảm xuống 75%, tương ứng với đường kính lòng mạch chỉ còn ½ bình thường

Việc xác định mức độ tổn thương MM thường dựa vào những tính toán của siêu âm Doppler hoặc chụp MM có cản quang,

CT Scan

THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH

Thăm khám lâm sàng các bệnh mạch máu

ngoại biên có vai trò quan trọng

Nguyên tắc chung cần thực hiện đầy đủ các bước thăm khám cơ năng (hỏi bệnh) và

thực thể (nhìn, sờ nghe và một số thủ

thuật khác), tiến hành một cách tỉ mỉ, có so sánh hai bên đối diện (cùng chi trên hay

chi dưới) hoặc giữa chi trên và chi dưới.

THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Qua tiếp xúc với bệnh nhân (hoặc cả người thân của bệnh nhân) nhằm tìm kiếm các thông tin về:

 Lý do nhập viện của Bn: thường là triệu chứng cơ

năng ấn tượng nhất, khó chịu nhất khiến bệnh nhân

THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH

Lưu ý các đặc điểm về cơn đau chi (hay vùng chi phối), chẳng hạn:

 Đau chi dữ dội, đột ngột gặp trong tắc lòng mạch cấp tính.

 Đau cách hồi gặp trong tắc mạch mạn với tính chất xuất hiện khi đi nhanh, đau nhiều ở bắp chân kèm theo dấu hiệu “chuột rút” và cơn đau sẽ giảm khi bệnh nhân nghỉ một lát và sau đó có thể đi tiếp được.

 Đau liên tục kéo dài là biểu hiện của tình trạng hẹp mạch máu mạn, thường xuất hiện vào ban đêm.

 Kèm với đau chi có thấy xuất hiện hiện tượng giảm cơ năng tùy theo từng mức độ do các khối cơ bị thiếu máu nuôi.

 Những rối loạn khác kèm theo như có cảm giác tê bì, lạnh buốt chi … cũng tùy theo từng mức độ thiếu máu nuôi khác nhau.

Ngoài ra qua hỏi bệnh cần xác định tiền sử bệnh, gồm tiền sử bệnh bản thân và gia đình Trong đó tiền sử bản thân có các bệnh lý hay yếu tố nguy cơ liên quan, các bệnh nội khoa nặng kèm theo và những thói quen có khả năng tác động gây ra hay làm trầm trọng thêm bệnh.

 Những nốt phồng, đỏ nổi lên trên mặt da gần giống như nốt phỏng.

 Những biểu hiện khác như da sần sùi, khô da, da phù, có vài vết

thương đi kèm lâu lành, móng dày nhợt… do thiểu dưỡng kéo dài Đôi khi thấy nổi gồ tại vùng có ĐM đi qua và có sẹo cũ ở gần đó.

 Do tình trạng thiếu máu nuôi chi kéo dài nên có thể gặp chi teo nhỏ hay phù nhẹ Nếu thực hiện động tác ấn ngón tay vào vùng tổn

thương sẽ không để lại dấu tay.

 Với các tổn thương hệ TM do ứ trệ tuần hoàn đường về nên các TM nông nổi gồ hơn, dễ nhận dạng TM nông dãn to, chạy ngoằn ngoèo.

THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH

Thao tác khi thăm khám bằng cách sờ mạch :

 Bắt mạch vùng chi phối : với các vị trí bắt mạch thông thường và tốt nhất nên bắt mạch ở nhiều

vị trí khác nhau trên cùng một chi (từ trên

xuống), lưu ý so sánh hai bên nhằm phát hiện các dấu hiệu bệnh lý Xác định mạch có bắt

được không (nẩy rõ, giảm, khó bắt hay mất

mạch) thực hiện việc “đánh dấu” vị trí bắt mạch bằng bút dạ mềm sẽ giúp việc theo dõi tốt hơn.

 Vị trí bắt mạch: ở tay thường bắt ĐM cánh tay,

ĐM quay và động mạch trụ Ở chi dưới bắt ĐM đùi chung, khoeo, chầy sau và mu chân.

 Một số trường hợp sờ chi phát hiện rung mưu (tâm thu hay liên tục) như tổn thương thông động tĩnh mạch,

bướu máu…

 Phát hiện các khối u gồ lên mặt da, trên đường đi của động mạch, tĩnh mạch Với các khối u nghi ngờ là u

mạch máu cần được mô tả chi tiết về kích thước, mật

độ, tính chất di động, đau khi ấn chẩn hay không, có đập theo nhịp tim và giãn nở được hay không…

 Thực hiện việc đo đường kính vòng chi tại những vị trí nhất định (có so sánh với chi lành) nhằm xác định teo cơ hay phù nề chi do ứ đọng máu về

THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH

Nghe mạch : sử dụng ống nghe để theo đường đi của ĐM hay TM Lưu ý động tác nghe nhẹ nhàng, không cố đè mạnh sẽ không nghe được hoặc sẽ tự mình gây ra tiếng thổi tâm thu.

 Với ĐM : nghe tiếng thổi liên tục tăng lên ở thì tâm thu và tiếng thổi tâm thu.

 Nghe TM có thể thấy một tiếng thổi liên tục đều.

Hệ TM sâu đi cùng ĐM So với các TM

nông, những TM sâu có cấu trúc thành mỏng, ít cơ hơn và thường có khẩu

kính lớn hơn ĐM đi kèm 2-3 lần

CẬN LÂM SÀNG (1)

ĐO CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU NGỌN CHI

(ABI – ankle/brachial index)

Xác định sự chênh lệch của huyết áp tâm thu giữa cánh tay và mắt cá chân cùng bên, chỉ

số này phản ánh mức độ tưới máu nuôi chi Bình thường ABI ≥ 0,96; ở mức 0,81 – 0,95 là giảm cung cấp máu mức độ nhẹ; 0,51 – 0,81 giảm cung cấp máu mức độ trung bình;

0,31 – 0,51 giảm cung cấp máu nặng, và < 0,31 giảm cung cấp máu rất nặng

hình ảnh siêu âm hai chiều với qui ước : khi dòng chảy hướng

về phía đầu dò sẽ biểu thị màu đỏ, trái lại khi dòng chảy chạy

xa dần đầu dò sẽ biểu thị màu xanh Khi dòng chảy xoáy biểu hiện nhiều màu lẫn lộn, tốc độ dòng chảy càng lớn thì sắc màu càng sáng

CẬN LÂM SÀNG (3)

SÂ hai chiều, SÂ Doppler xung liên tục, SÂ Doppler màu kết hợp với nhau gọi là Duplex hay Triplex Tính chất ưu việt của SÂ mạch máu khi được hình ảnh hóa và có

những thông số đi kèm về tốc độ dòng chảy, hình thái kích thước mạch máu Hơn nữa SÂ là phương tiện thăm

dò không xâm lấn, cho phép thực hiện nhiều lần mà

không gây hại Hiện nay tính phổ cập và trình độ chuyên môn của những chuyên gia SÂ không ngừng được tăng lên, giá thành cũng có thể chấp nhận được.

SÂ Doppler được coi như một thăm dò CLS “đầu tay” với các Bs thực hành khi thăm khám Bn có bệnh MM ngoại biên Ngoài ra có thể thực hiện tốt khi tầm soát bệnh

trong cộng đồng.

CẬN LÂM SÀNG (4)

CHỤP MẠCH MÁU CÓ CẢN QUANG được chấp nhận

như một phương pháp thăm dò chức năng hữu hiệu.

Trong nhiều trường hợp chụp động mạch có cản quang

chính là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán và điều trị phẫu thuật các bệnh lý mạch máu Tuy nhiên chụp mạch máu

có cản quang là phương pháp xâm lấn chỉ thực hiện khi

có chỉ định và luôn có một tỉ lệ tai biến nhất định Như vậy khi thực hiện thủ thuật cần tuân theo những qui trình chặt chẽ và giải thích kỹ cho người bệnh rõ Hơn nữa

giá thành thực hiện cao hơn nhiều so với SÂ Doppler.

Hiện nay đã có nhiều phương pháp được thực hiện Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và hạn chế nhất định.

CẬN LÂM SÀNG (5)

Chụp động mạch theo phương pháp Seldinger :

luồn một ống thông vào lòng động mạch rồi đưa dần đầu ống đến vị trí dự định chụp và bơm thuốc cản quang Hình ảnh thu được sẽ mô tả về mặt hình thái học đoạn mạch tại vị trí cần khảo sát một cách khá rõ ràng và chính xác.

CẬN LÂM SÀNG (6)

CHỤP ĐM KỸ THUẬT SỐ XOÁ NỀN

(DSA- Digital Subtraction Angiography)

sử dụng khoảnh 50-60ml thuốc cản quang trích vào tĩnh mạch với tốc độ 20-25ml/giây

Chụp DSA chỉ cần một lượng thuốc cản quang ít hơn chụp theo phương pháp Seldinger nhưng lại cho hình ảnh rõ hơn Tuy nhiên giá thành chụp DAS có cao hơn chụp theo phương pháp Seldinger.

CẬN LÂM SÀNG (7)

Chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ hạt nhân

(MRI – Magnetic Resonance Imaging):

Không sử dụng thuốc cản quang thông

thường, không gây nguy hại nhưng chụp MRI khó có hình ảnh rõ ràng.

Hơn nữa chi phí để chụp MRI hiện còn khá cao

so với mức sống chung.

CẬN LÂM SÀNG (7)

Chụp cắt lớp tái tạo hình ảnh

(CT Scan – Computed Tomography Scanning):

CT sử dụng nhiều kỹ thuật tái tạo hình ảnh nhiều mặt cắt, tái tạo cường độ tối đa theo hướng chiếu và tái tạo 3 chiều.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LÝ

Qua những NC lâm sàng đã cho phép xác định được các yếu tố

nguy cơ của bệnh MM ngoại biên Trong đó một số yếu tố khó thay đổi bên cạnh các yếu tố có thể kiểm soát được nhằm giúp giảm nguy cơ gây bệnh.

Bệnh đái tháo đường:

Bn đái tháo đường có tỷ lệ mắc các bệnh MM ngoại biên khá cao Các tổn thương có thể gặp tại các MM nhỏ và MM lớn ở chân và bàn chân Kiểm soát tình trạng tưới máu ở chi là cần thiết bởi những tổn thương thần kinh và các vết loét nhỏ mà ít ai để ý nhưng có thể dẫn tới tình trạng vết thương nhiễm trùng phát triển Một chế độ dinh

dưỡng đúng mức và tuân thủ tốt qui trình chăm sóc bàn chân hàng ngày chắc chắn sẽ giúp Bn giảm nguy cơ mắc bệnh MM ngoại biên

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LÝ

Một số yếu tố nguy cơ khác:

+ Người béo phì.

+ Bệnh nhân cao huyết áp.

+ Tiền căn gia đình mắc bệnh MM ngoại biên.

+ Ít tập luyện vận động, thể dục, thể thao.

+ Những người có bệnh lý mạch vành.

+ Người cao tuổi, trên 65 tuổi.

+ Lipit máu cao (cholesterol, triglycerit ).

MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU

thương từ tim, hoặc có huyết khối hình thành tại chỗ gây bít lòng mạch (thrombose).

MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU

Tắc ĐM cấp tính có thể xảy ra ở tất cả các vị trí trên cơ thể Hậu quả của tắc ĐM cấp tính gây hội chứng thiếu máu nuôi vùng

Tắc ĐM cấp tính là một cấp cứu ngoại khoa cần phẫu thuật lấy huyết khối ngay, giới hạn thời gian không quá 6 giờ từ khi có triệu chứng

Sự chậm trễ dẫn đến nguy cơ hoại tử chi vùng hạ lưu, ngay cả khi đã phục hồi lưu thông dòng chảy cũng cần lưu ý hội

chứng tái tưới máu đe dọa tính mạng

bệnh nhân

MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU

2- TĂC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH

Tình trạng lòng ĐM bị các mảng sơ vữa phát triển chiếm chỗ gây hẹp dần khẩu kính Với chi dưới, khi tình trạng trên tiến triển sẽ dẫn tới thiếu máu nuôi

hạ lưu

Trên lâm sàng do thiếu máu nuôi chi, người bệnh khi đi bộ nhanh (gắng sức) xuất hiện cảm giác đau chi phải dừng lại nghỉ rồi mới đi tiếp được, hiện tượng này gọi là dấu hiệu đau cách hồi, đặc thù cho tình trạng thiếu máu nuôi chân trong hẹp động mạch mạn tính

MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU

Khi tình trạng hẹp ĐM mạn tiến triển, không được cải thiện sẽ dẫn đến hậu quả tất yếu là hoại tử ngọn chi phải tiến hành đoạn chi tùy theo mức độ máu nuôi còn lại tới đâu Một số trường hợp nếu phát hiện sớm

và xác định được có sự tái lập lưu thông được ở dưới đoạn tắc, có thể chỉ định làm cầu nối qua đoạn tắc nhằm phục hồi lưu thông.

Kết quả của phẫu thuật cầu nối giúp giải quyết tình trạng thiểu dưỡng vùng hạ lưu.

MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI

VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN:

Về lâm sàng:

- Bn có vết thương vào ngay đường đi của MM.

- Gẫy xương kín hoặc hở, nhất là gẫy phức tạp tại những vùng có nguy cơ cao như trên lồi cầu cánh tay, trên lồi cầu xg đùi,mâm chầy.

- Thăm khám VT có chảy máu đỏ thành tia.

- Máu tụ quanh vết thương, điển hình khi máu tụ lan rộng và đập theo nhịp tim, nghe tại chỗ có tiếng thổi và sờ thấy có rung mưu.

- Xuất hiện các dấu hiệu thiếu máu ngoại biên (bằng cách thăm khám kỹ và so sánh với chi đối diện) : Chi lạnh, giảm vận động và cảm giác; Mạch ngoại vi giảm hoặc mất; Độ bão hòa oxy ở phần ngọn chi giảm.

MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU

VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

Xét nghiệm cận lâm sàng:

 Các XN huyết học, sinh hoá.

 Siêu âm Doppler hay Doppler liên tục, xung

 Chụp động mạch có cản quang.

 Một số phương pháp thăm dò khác

ít dùng như soi mạch máu.