VIÊM và tắt ĐỘNG MẠCH mạn (BỆNH học NGOẠI)

SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN 3Đánh giá dòng chảy trong lòng mạch Về cơ chế dòng máu chảy trong lòng mạch phụ thuộc nhiều vào khoảng cách so với tim, tính chất đàn hồi của thành mạch

BỆNH LÝ MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

VIÊM VÀ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1- Xác định được vị trí giải

phẫu, đặc điểm sinh lý bệnh

hệ thống mạch máu ngoại biên

2- Trình bày được các triệu

chứng lâm sàng và cận lâm sàng chính của bệnh lý

MMNB (viêm, tắc ĐM mạn tính)

3- Trình bày một số bệnh lý

MMNB thường gặp, đặc biệt bệnh viêm, tắc ĐM mạn tính

VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU

MẠCH MÁU NGOẠI

BIÊN

HỆ ĐM

VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU

MẠCH MÁU NGOẠI

BIÊN

HỆ TM

CẤU TRÚC

Hệ thống mạch máu gồm động mạch, mao mạch và tĩnh mạch Cấu trúc điền hình với

động mạch có 03 lớp (lớp nội mạc, lớp giữa và lớp ngoài)

• Lớp nội mạc (lớp áo trong) gồm các liên bào lát nằm trên màng đáy

• Lớp giữa (áo giữa) có các sợi cơ nhẵn và lớp chun trong ngăn

cách với lớp áo trong, đảm bảo

sự bền vững của thành mạch

• Lớp ngoài (áo ngoài) là mô liên kết và chun ngăn cách với lớp giữa

CẤU TRÚC

Đặc điểm của thành ĐM được nuôi

dưỡng bằng các mạch máu nuôi mạch (mạch của mạch) và được chi phối

bằng các sợi thần kinh giao cảm

So sánh giữa các động mạch (từ động mạch chủ tới các mao mạch) thấy:

- Khẩu kính MM nhỏ dần nhưng tiết điện toàn bộ tăng lên

- Về tính đàn hồi của thành mạch giảm dần nhưng cấu trúc cơ lại tăng, tương

tự cấu trúc thần kinh chi phối nhiều

nhất ở mao mạch

Lưu lượng dòng chảy trong lòng mạch:

- Tốc độ dòng chảy cũng giảm dần tới mao mạch

- Áp lực trong lòng mạch có giảm dần

SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (1)

Sức căng thành mạch :

- Tuân theo định luật Laphace : T

= P x r (T là sức căng thành mạch; P là áp lực trong lòng mạch; r là bán kính khẩu kính lòng mạch)

- Ứng dụng trong thực tiễn, động mạch có khẩu kính càng to sức căng thành mạch càng lớn

- Chính điều này sẽ lý giải cho tình trạng vỡ túi phồng động mạch và mức độ chảy máu khi các ĐM có khẩu kính lớn tổn thương.

SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (2)

Tình trạng mạch đàn hồi : được coi là

đặc tính cơ bản của thành ĐM

- Thành ĐM đàn hồi nhịp nhàng theo nhịp tim ở thì tâm thu (mạch dãn ra)

và thì tâm trương (mạch co lại), chính

sự nhịp nhàng này sẽ giúp máu chảy liên tục được trong lòng mạch và giảm

sự chênh lệch giữa tâm thu và tâm trương nhất là khi mạch máu ở xa tim

- Tính đàn hồi thành mạch sẽ giảm khi mạch máu sơ cứng Với các trường hợp khi phục hồi sự lưu thông MM mà

có sử dụng đoạn ghép nhân tạo hay tĩnh mạch tự thân thay thế ĐM sẽ có ít nhiều ảnh hưởng đến tính đàn hồi

thành mạch.

SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (3)

Đánh giá dòng chảy trong lòng mạch

Về cơ chế dòng máu chảy trong lòng mạch phụ thuộc nhiều vào khoảng cách so với tim, tính chất đàn hồi của thành mạch và khẩu kính của mạch máu

Khảo sát dòng máu chảy ở các mạch máu

có khẩu kính lớn cho thấy dòng chảy theo nhịp đập của tim, đôi khi còn ghi nhận

được cả dòng chảy ngược Trái lại ở ĐM nhỏ dòng chảy trở lên liên tục Tại ĐM chủ dòng máu chảy cũng không đều, ở giữa dòng máu chảy sẽ có tốc độ nhanh nhất và giảm dần khi sát thành mạch

SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (4)

Lực trong lòng mạch:

- Có lực dương (giúp dòng máu chảy tốt) và lực âm (ngăn cản dòng chảy)

- Lực dương là tổng hợp của 3 lực

tỷ trọng máu, gia tốc trọng lượng và năng lượng động Lực

âm là sự cọ sát giữa các dòng chảy và độ nhớt của máu

SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (5)

Giới hạn ảnh hưởng khi có tổn thương gây hạn chế lưu thông dòng máu

Việc xác định giới hạn ảnh hưởng khi lòng mạch hẹp sẽ giúp chẩn đoán và ấn định thời điểm cần có chỉ định can thiệp sửa chữa các tổn thương

Qua thực nghiệm cho thấy ảnh hưởng đáng

kể gây sự chênh lệch áp lực và giảm lưu thông dòng máu chảy khi tiết diện MM giảm dưới 75%, tương ứng với đường kính mạch còn ½ bình thường

Việc xác định mức độ tổn thương MM thường dựa vào những tính toán của siêu

âm Doppler hoặc chụp MM có cản quang,

CT Scan

KHÁM LÂM SÀNG BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (1)

Nguyên tắc chung là thực hiện đầy đủ các bước thăm khám

- Cơ năng (hỏi bệnh)

- Thực thể (nhìn, sờ nghe

và một số thủ thuật), Tiến hành một cách tỉ mỉ, có

so sánh hai bên đối diện (cùng chi trên hay chi dưới) hoặc giữa chi trên

và chi dưới.

THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (2)

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Qua tiếp xúc với Bn/người thân Bn

• Lý do nhập viện của Bn: thường là triệu chứng

cơ năng ấn tượng nhất, khó chịu nhất khiến bệnh nhân đi khám bệnh.

Diễn biến tuần tự tiếp theo mà Bn ghi nhận được như quá trình điều trị ban đầu, diễn biến bệnh cho tới khi Bn tới khám trong thời điểm hiện tại.

THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (3)

Đặc điểm về cơn đau do thiếu máu nuôi chi (hay vùng chi phối):

• Đau chi dữ dội, đột ngột gặp trong tắc lòng ĐM cấp tính

• Đau cách hồi gặp trong tắc ĐM mạn với tính chất xuất hiện khi đi nhanh, đau nhiều ở bắp chân

kèm theo dấu hiệu “chuột rút” và cơn đau sẽ giảm khi Bn nghỉ một lát và sau đó đi tiếp được

• Đau liên tục kéo dài là biểu hiện của tình trạng hẹp ĐM mạn, thường xuất hiện vào ban đêm

• Kèm đau chi có hiện tượng giảm cơ năng tùy theo từng mức độ do các khối cơ bị thiếu máu nuôi

• Những rối loạn khác kèm theo như có cảm giác

tê bì, lạnh buốt chi … cũng tùy theo từng mức độ thiếu máu nuôi

THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (4)

THĂM KHÁM THỰC THỂ

Quan sát chi hay vùng chi phối Lưu ý những dấu hiệu có tính chất gợi ý

• Màu sắc da vùng chi thay đổi

• Những nốt phồng, đỏ nổi lên trên mặt

da gần giống như nốt phỏng

• Những biểu hiện khác như da sần sùi, khô da, da phù, có vài vết thương đi kèm lâu lành, móng dày nhợt…

• Tình trạng thiếu máu nuôi chi kéo dài

có thể gặp chi teo hay phù nhẹ

• Với các tổn thương hệ TM do ứ trệ tuần hoàn đường về nên các TM nông nổi gồ hơn, dễ nhận dạng TM nông dãn to, chạy ngoằn ngoèo

THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH MẠCH

MÁU NGOẠI BIÊN (5)

Thao tác thăm khám bằng cách sờ mạch

• Bắt mạch vùng chi phối: với các vị trí bắt

mạch thông thường và tốt nhất nên bắt mạch ở nhiều vị trí khác nhau trên cùng một chi: từ trên xuống, so sánh hai bên, xác định mạch có bắt được không (nẩy

rõ, giảm, khó bắt hay mất mạch), thực hiện việc “đánh dấu” vị trí bắt mạch bằng bút dạ mềm sẽ giúp việc theo dõi tốt hơn

• Vị trí bắt mạch: ở tay thường bắt ĐM

cánh tay, ĐM quay và động mạch trụ Ở chi dưới bắt ĐM đùi chung, khoeo, chầy sau và mu chân

• Một số trường hợp sờ chi phát hiện rung mưu (tâm thu hay liên tục) như tổn thương thông động tĩnh mạch, bướu máu…

• Phát hiện các khối u gồ lên mặt da, trên đường đi của động mạch, tĩnh mạch Với các khối u nghi ngờ

là u mạch máu cần được mô tả chi tiết về kích

thước, mật độ, tính chất di động, đau khi ấn chẩn hay không, có đập theo nhịp tim và giãn nở được hay không…

• Thực hiện việc đo đường kính vòng chi tại những vị trí nhất định (có so sánh với chi lành) nhằm xác định teo cơ hay phù nề chi do ứ đọng máu về

THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (7)

Nghe mạch : sử dụng ống nghe để theo đường đi của ĐM hay TM Lưu ý động tác nghe nhẹ nhàng, không cố đè mạnh sẽ không nghe được hoặc sẽ

tự mình gây ra tiếng thổi tâm thu.

• Với ĐM : nghe tiếng thổi liên tục tăng lên ở thì tâm thu và tiếng thổi tâm thu.

• Nghe TM: có thể thấy một tiếng thổi liên tục đều.

THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (8)

Hệ TM sâu đi cùng ĐM So với các

TM nông, những TM sâu có cấu trúc thành mỏng, ít cơ hơn và thường có khẩu kính lớn hơn

ĐM đi kèm 2-3 lần.

độ tưới máu nuôi chi.

Bình thường ABI ≥ 0,96; ở mức 0,81 – 0,95 là giảm cung cấp máu mức độ nhẹ; 0,51 – 0,81 giảm cung cấp máu mức độ trung bình; 0,31 – 0,51 giảm cung cấp máu nặng, và < 0,31 giảm cung cấp máu rất nặng

CẬN LÂM SÀNG (2)

Dựa vào hiện tương phản hồi của chùm tia SÂ phát ra

và tính chất thay đổi của chùm SÂ phản hồi so với tần số chùm SÂ phát đi nếu khoảng cách giữa

nguồn phát và vật đích thay đổi.Có SÂ liên tục,SÂ xung và SÂ màu

• Siêu âm Doppler liên tục xác định được tốc độ vật di chuyển nhưng không ghi nhận chọn lọc tại một

vùng được.

• Siêu âm Doppler xung khắc phục nhược điểm trên

và cho phép ghi lại tín hiệu ở một vùng xác định

được.

• Siêu âm màu được áp dụng từ nguyên lý siêu âm Doppler xung nhiều cửa để thu tín hiệu ở một vùng trong mặt cắt của các tín hiệu nhưng được mã hoá dưới dạng màu thể hiện trồng lên hình ảnh siêu âm hai chiều với qui ước : khi dòng chảy hướng về phía đầu dò sẽ biểu thị màu đỏ, trái lại khi dòng chảy

chạy xa dần đầu dò sẽ biểu thị màu xanh Khi dòng chảy xoáy biểu hiện nhiều màu lẫn lộn, tốc độ dòng chảy càng lớn thì sắc màu càng sáng

CẬN LÂM SÀNG (3)

SÂ hai chiều, SÂ Doppler xung liên tục, SÂ Doppler màu kết hợp với nhau gọi là Duplex hay Triplex Tính chất ưu việt của SÂ mạch máu khi được hình ảnh hóa và có những thông số đi kèm về tốc

độ dòng chảy, hình thái kích thước

mạch máu Hơn nữa SÂ là phương tiện thăm dò không xâm lấn, cho phép thực hiện nhiều lần mà không gây hại Hiện nay tính phổ cập và trình độ chuyên

môn của những chuyên gia SÂ không ngừng được tăng lên, giá thành cũng có thể chấp nhận được.

SÂ Doppler được coi như một thăm dò

CLS “đầu tay” với các Bs thực hành khi thăm khám Bn có bệnh MM ngoại biên Ngoài ra có thể thực hiện tốt khi tầm soát bệnh trong cộng đồng.

CẬN LÂM SÀNG (4)

CHỤP MẠCH MÁU CÓ CẢN QUANG được

chấp nhận như một phương pháp thăm

dò chức năng hữu hiệu

Trong nhiều trường hợp chụp động mạch có cản quang chính là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán và điều trị phẫu thuật các

người bệnh rõ Hơn nữa giá thành thực hiện cao hơn nhiều so với SÂ Doppler.Hiện nay đã có nhiều phương pháp được thực hiện Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và hạn chế nhất định

CẬN LÂM SÀNG (5)

Chụp động mạch theo phương pháp Seldinger :

- Luồn một ống thông vào lòng động mạch rồi đưa dần đầu ống đến vị trí dự định chụp

và bơm thuốc cản quang

- Hình ảnh thu được sẽ mô tả

về mặt hình thái học đoạn mạch tại vị trí cần khảo sát một cách khá rõ ràng và

chính xác.

Tuy nhiên giá thành chụp DAS có cao hơn chụp theo phương pháp

Seldinger

CẬN LÂM SÀNG (8)

Chụp cắt lớp tái tạo hình ảnh

(CT Scan – Computed

Tomography Scanning):

CT sử dụng nhiều kỹ thuật tái tạo hình ảnh nhiều

mặt cắt, tái tạo cường độ tối đa theo hướng chiếu

và tái tạo 3 chiều.

MỘT SỐ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU THƯỜNG GẶP (1)

1- TẮC ĐM CẤP TÍNH:

Khi có một vật tắc từ nơi

khác trôi tới chỗ hẹp sẽ gây tắc đột ngột dòng máu chảy (embolie) rất thường gặp ở các tổn thương từ tim, hoặc có huyết khối hình thành tại chỗ gây bít lòng mạch (thrombose).

MỘT SỐ TỔN THƯƠNG MẠCH

Tắc ĐM cấp tính có thể xảy ra ở tất cả các

vị trí trên cơ thể Hậu quả của tắc ĐM

cấp tính gây hội chứng thiếu máu nuôi vùng hạ chi

Tùy theo vị trí tổn thương khác nhau : hội chứng thiếu máu nuôi cấp từ cổ chân

xuống là tắc đoạn ĐM khoeo, trên gối là tắc đoạn chia ĐM đùi nông và sâu, trên nửa đùi là tắc ĐM chậu, và toàn bộ đùi

là tắc chạc ba ĐM chủ chậu.

Tắc ĐM cấp tính là một cấp cứu ngoại khoa cần phẫu thuật lấy huyết khối ngay, giới hạn thời gian không quá 6 giờ từ khi có triệu chứng

Sự chậm trễ dẫn đến nguy cơ hoại tử chi

vùng hạ lưu, ngay cả khi đã phục hồi lưu thông dòng chảy cũng cần lưu ý hội

chứng tái tưới máu đe dọa tính mạng

bệnh nhân

nuôi hạ lưu

Trên lâm sàng do thiếu máu nuôi chi, người bệnh khi đi bộ nhanh (gắng

sức) xuất hiện cảm giác đau chi phải

dừng lại nghỉ rồi mới đi tiếp được,

hiện tượng này gọi là dấu hiệu đau

cách hồi, đặc thù cho tình trạng thiếu máu nuôi chân trong hẹp động mạch

mạn tính

Khi tình trạng hẹp ĐM mạn tiến triển, không được cải thiện sẽ dẫn đến hậu quả tất yếu là hoại

tử ngọn chi phải tiến hành đoạn chi tùy theo mức độ máu nuôi còn lại tới đâu

Một số trường hợp nếu phát hiện sớm và xác định được có sự tái lập lưu thông được ở dưới

đoạn tắc, có thể chỉ định làm cầu nối qua đoạn tắc nhằm

phục hồi lưu thông.

Kết quả của phẫu thuật cầu nối giúp giải quyết tình trạng thiểu dưỡng vùng hạ lưu.

vùng có nguy cơ cao

như trên lồi cầu cánh

tay, vùng mâm chầy

- Khi thăm khám vết thương phát hiện chảy máu

thành tia

- Máu tụ quanh vết thương, lan rộng hay đập theo nhịp tim, có dấu hiệu

rung mưu…

- Xuất hiện các triệu chứng lâm sàng thiếu máu nuôi vùng ngoại biên

- Một số thăm dò khác phục

vụ chẩn đoán phù hợp

PHÌNH ĐỘNG MẠCH (1)

- PĐM là tình trạng bệnh lý gây mất tính song song của thành mạch Có túi phình ĐM chủ

bụng khi đường kính ngang tại

vị trí tổn thương lớn hơn ½

đường kính bình thương

- Nguyên nhân PĐM chủ yếu do

xơ vữa ĐM và gặp nhiều ở

người cao tuổi Ngoài ra có thể còn do chấn thương và một số nguyên nhân ít gặp khác

- PĐM có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của cơ thể Tại một số nơi rất nguy hiểm kho có túi phình

ĐM như não, trung thất, ổ bụng

…

PHÌNH ĐỘNG MẠCH (2)

Trên lâm sàng Bn xuất hiện một khối u với tính chất : tròn, nhẵn, nằm trên đường

đi của ĐM, đập theo nhịp tim, nghe có tiến thổi tâm thu… có thể thực hiện thủ thuật đầu trên hoặc dưới khối bướu thì kích thước khối bướu sẽ thay đổi.

Việc chẩn đoán cần dựa thêm vào XN CLS, đặc biệt kết quả của chẩn đoán hình

ảnh như SA và Xquang.

Thông động tĩnh mạch xuất hiện sau những tổn

thương thành mạch do bệnh lý hay chấn

thương gây rối loạn nuôi dưỡng cho phần

hạ lưu và có thể dẫn tới suy tim

Lâm sàng điển hình khi xuất hiện một khối u mềm có rung mưu và tiếng thổi liên tục Vùng

hạ lưu phù, ứ dãn tĩnh mạch, vết loét lâu lành

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và phân biệt với các tổn thương khác tại vị trí tổn

thương

THÔNG ĐỘNG – TĨNH MẠCH

Suy TM mạn, giãn TM chi là tình trạng ứ trệ lượng máu

về tim do nhiều nguyên nhân gây ra Thường hay gặp ở phụ nữ, người lớn tuổi và trong một số nhóm nghề cần đứng lâu, ngồi một chỗ quá lâu…

Các triệu chứng lâm sàng thường thấy là bệnh nhân khi đứng lâu thấy khó chịu, bồn chồn, đau tức và có thể có dấu hiệu vọt bẻ (co quắp) về đêm…

Cận lâm sàng: với siêu âm Doppler dễ dàng phát hiện tổn thương hệ TM giãn, huyết khối …

SUY TĨNH MẠCH MẠN

GIÃN TĨNH MẠCH CHI

CUỘC ĐỜI VẪN ĐẸP SAO

TÌNH YÊU VẪN ĐẸP SAO

MIỀN TRUNG YÊU THƯƠNG

CON GÌ VẬY ?

DỊCH CÚM GIA CẦM HẢ ?

ĐIỀU GÌ SẼ TỚI …

CỨ VÔ TƯ ĐI …

TRÁI GÌ ĐÂY …

ƯỚC GÌ TA CÓ … NGÀY MAI

TAI NẠN NGHỀ NGHIỆP DO QUÁ “ĐAM MÊ”

ĐÔI BẠN TÂM TÌNH “CHO DÙ ĐÚNG, CHO DÙ SAI”…

CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ VỊ