ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT nội (BỆNH học NGOẠI)

ĐẠI CƯƠNGvùng bụng mà thành bụng không bị thủng tạng đặc gan, lách, thận đưa đến xuất huyết nội 58% theo Hồ Nam, 1980... Nguyên tắc theo dõi: cùng một người hoặc cùng một nhóm người:

XUẤT HUYẾT NỘI

DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:

nhân xuất huyết nội do chấn thương

ĐẠI CƯƠNG

vùng bụng mà thành bụng không bị thủng

tạng đặc (gan, lách, thận) đưa đến xuất

huyết nội (58% theo Hồ Nam, 1980)

Nguyên tắc theo dõi:

cùng một người hoặc cùng một nhóm người:

 đau và phản ứng phúc mạc khu trú hay lan dần ra khắp bụng

 gồng cứng bụng trong viêm phúc mạc toàn diện

 sự thay đỗi của mạch, huyết áp , của tình trạng sốc Khi nghi ngờ, có thể theo dõi đến 72 giờ

phiện (Morphin, Dolargan ) khi chưa có chẩn đoán xác định.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Hội chứng xuất huyết nội :

1. Mạch nhanh, nhỏ Bệnh nhân thở nhanh, nông;

da lạnh

2. Huyết áp tụt dần hoặc dao động (khi có truyền dịch) Tụt huyết áp khi thay đổi tư thế cũng là một dấu hiệu của xuất huyết nội Mất 30-40%

thể tích máu sẽ đưa đến tụt huyết áp nặng

(HATTh: 60-70mmHg)

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3. Khám bụng:

 một vùng đau cố định, thường xuyên có mặt qua nhiều

lần thăm khám kế tiếp

 Đau do tổn thương nội tạng (liên tục, ngày càng tăng,

lan dần) ≠ đau thành bụng (đau cố định, không lan)

 Có thể đau lói lên bả vai khi vỡ gan hoặc vỡ lách –

gõ đục dưới triền ở hông phải hoặc trái, vùng đục di động theo tư thế

 Bụng chướng hơi, nhu động ruột giảm hoặc mất

 Thăm trực tràng hay âm đạo: túi cùng căng, đau

Chú ý: khoảng 40% xuất huyết nội không có biểu hiện

lâm sàng ở lần thăm khám đầu tiên, vì vậy việc thăm khám định kỳ và thường xuyên là rất quan trọng

CẬN LÂM SÀNG

 Chọc dò ổ bụng (4 điểm hoặc 2 điểm): 80% có thể hút được máu không đông (0,1ml máu là đã đủ giúp chẩn đoán xác định)

 Nguy cơ chọc thủng ruột gần như không đáng kể vì thanh mạc ruột trơn láng, và lỗ thủng do kim có thể bít lại nhanh chóng

 Tránh chọc dò ổ bụng nếu (1) có sẹo mổ cũ (2) ruột chướng hơi nhiều

 Nếu dùng kim luồn bơm khoảng 500ml dịch vào trong

ổ bụng và hút ra, tỉ lệ chẩn đoán 90%

vùng hội âm, chảy máu miệng sáo hay khi

thăm khám trực tràng thấy tiền liệt tuyến chạy lên cao hay tiền liệt tuyến di động.

 Trong các trường hợp này nếu đặt ống thông tiểu mù thì có thể làm đứt niệu đạo nặng thêm

CẬN LÂM SÀNG

 Hematocrit giảm (sau 2-6 giờ)

 Bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 mà bệnh nhân không sốt  nghi xuất huyết nội (Berman,

1957)

CẬN LÂM SÀNG

 X quang:

 bụng mờ

 các quai ruột cách xa nhau

 mất bóng cơ thắt lưng chậu

 có thể thấy hơi tự do trong ổ bụng (liềm hơi dưới

cơ hoành)

 vỡ ruột non: 40% thấy được hơi tự do

 vỡ dạ dày, ruột già: 80% thấy được hơi tự do

CẬN LÂM SÀNG

 Từ năm 2000, tại các bệnh

viện tại TPHCM cũng như

nhiều trung tâm chấn

thương trên thế giới, máy

siêu âm đã được trang bị

CẬN LÂM SÀNG

 “ Siêu âm có trọng điểm trong chấn

thương ” (focused assessment with

sonography for trauma: FAST )

 Làm giảm đáng kể các phương pháp xâm nhập, tốn kém khác: chọc rửa ổ bụng chẩn đoán giảm từ 17% còn 4%, chụp điện toán cắt lớp giảm từ 56% còn 26% mà không

làm tăng thêm nguy cơ cho bệnh nhân.

 giá trị tiên đoán âm 98%

 giá trị tiên đoán dương

87%

CẬN LÂM SÀNG

CT scan (chụp điện toán cắt lớp):

 có thể cho chẩn đoán chính xác hơn siêu âm trong chẩn đoán thương tổn tạng đặc,

 có thể khảo sát nhiều bộ phận cùng lúc (kể cả ở bệnh nhân đa thương) với độ đặc hiệu cao,

 phân loại được mức độ thương tổn của gan, lách, thận

và có giá trị trong chẩn đoán tụ máu sau phúc mạc

 Ít có giá trị trong chẩn đoán vỡ tạng rỗng, trong chẩn

đoán tổn thương tuỵ giai đọan sớm và ít có sự tương quan giữa hình ảnh thương tổn lách hoặc gan với nguy

cơ chảy máu

 Nhược điểm của chụp CT-scan là đắt tiền

CẬN LÂM SÀNG

được áp dụng tại nhiều bệnh viện trong

cấp cứu chấn thương và vết thương bụng trên những bệnh nhân có huyết động ổn định, nghi ngờ co xuất huyết tiếp diễn

hoặc vỡ tạng rỗng

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

1. Khai thông đường hô hấp: hút đàm dãi - đặt nội khí

quản - mở khí quản Dẫn lưu xoang màng phổi khi có tràn khí hoặc tràn máu xoang màng phổi

2. Bồi hoàn thể tích tuần hoàn: cầm máu - băng ép -

truyền dịch (NaCl 0,9%, Lactated Ringer ), truyền máu

3. Cố định xương gãy

4. Đặt ống thông mũi- dạ dày và ống thông bàng

quang để xem có chảy máu hay không

5. Dùng kháng sinh

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

6. Can thiệp phẫu thuật sớm: trong vòng 6-12 giờ sau khi

bị thương

• Nguyên nhân tử vong thường là do mất máu cấp diễn

đưa đến trụy tim mạch, hoặc do nhiễm trùng nhiễm

• (2) chỉ mổ các bệnh nhân nào trong quá trình theo dõi thấy có

biểu hiện của viêm phúc mạc hoặc xuất huyết nội Hiện nay hầu hết các cơ sở y tế đều theo quan điểm này.

 khâu cầm máu chỗ vỡ gan, tốt nhất là cầm máu từng điểm ở hai mép chỗ vỡ, vì khâu ép miệng vết thương

mà vẫn để lại một hốc trong gan có thể đưa đến áp xe trong gan về sau

 cắt phần gan bị bầm dập hoặc cắt thùy gan trong các trường hợp không thể khâu được

XỬ TRÍ PHẪU THUẬT

Lách:

 nếu lách bị nứt một đoạn ngắn, máu chỉ

chảy rỉ rả thì chúng ta có thể khâu bảo tồn lách

 nếu máu chảy nhiều nhưng khu trú, rốn

lách không bị ảnh hưởng thì có thể cắt lách bán phần

lách thì nên cắt lách toàn phần

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Amoroso-TA, et al: Evaluation of the patient with blunt

abdominal trauma: an evidence based approach,

Emergency Medicine Clinics of North America, Saunder company, No 1,1999

2. Bernard R Boulanger, et al : Prospective evidence of

the superiority of a sonography-based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury, Journal of

Xin chân thành cám ơn

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

I Vào viện:

giao thông cách nhập viện 1g, khi đi xe máy quẹo trái bị xe khác đụng từ sau.

Khám bụng:

 Đau hạ sườn T lan ra khắp bụng, có khi nín thở do đau

BN khai đau lan lên vai trái.

 Da vùng hông trái xây sát, bầm vùng xương sườn VI – VII đường nách sau.

 Ấn bụng thấy đầy ở hạ sườn T hay hông T, gõ đục,

điểm đau chói ở xương sườn

 Bụng chướng, ấn đau khắp bụng kém phản ứng Thăm trực tràng túi cùng phồng đau.

Chẩn đoán sơ bộ là gì?

 Chẩn đoán sơ bộ : Xuất huyết nội do chấn thương bụng kín TD vỡ lách.

 Cận lâm sàng đề nghị là gì?

Phân độ vỡ lách của hiệp hội phẫu

thuật chấn thương Hoa kỳ (1994).

Vết rách vỡ Độ vỡ Dưới bao < 10 - 50% bề mặt, trong nhu mô < 5cm ĐK

III Khối máu tụ

Vết rách vỡ

Dưới bao > 50% bề mặt hoặc lan tỏa, vỡ máu tụ dưới bao hay máu tụ trong mô.

> 3cm sâu vào nhu mô hay ảnh hưởng đến các m máu lách.

IV Vết rách vỡ Rách ảnh hưởng đến các mạch máu phân thùy hay rốn lách

gây ra gián đoạn tuần hoàn rộng > 25% lách.

Lách vỡ nát hoàn toàn.

T/thương m/ máu rốn lách làm gián đoạn tuần hoàn của lách

III Các phương pháp điều trị:

1. Phẫu thuật cắt lách:

Được chỉ định cho các trường hợp sau:

 Vỡ lách gây xuất huyết nội với lượng máu mất

nhiều, BN có shock và có nguy cơ gây tử vong.

 Lách vỡ độ V.

 Thương tổn phối hợp khác trong ổ bụng nặng nề

hơn và có nhiều yếu tố nhiễm trùng.

 Lách bệnh lý, lách to do xơ gan, BN có RL đông

máu.

 Điều trị bảo tồn thất bại (gồm bảo tồn lách không

mổ, khâu lách và cắt lách bán phần).

III Các phương pháp điều trị:

2. Bảo tồn lách theo dõi không mổ:

a. Chỉ định:

 Chỉ có tổn thương lách đơn thuần.

 Vỡ lách độ I, II (theo khảo sát CT- scan).

 Bệnh nhân có sinh hiệu ổn, không có sốc và truyền

dịch rất ít.

 Bệnh nhân tỉnh táo không có rối loạn đông máu.

 Khám bụng không có dịch trong ổ bụng hoặc lượng

rất ít, không có viêm phúc mạc.

 Bệnh nhân tuổi < 55, thương tổn nhu mô ít, lượng

máu trong ổ bụng 300ml.

III Các phương pháp điều trị:

b Điều trị:

 Bệnh nhân nhập viện, nằm yên trên giường, đặt

sonde dạ dày để giải áp, theo dõi

 Khám lâm sàng mỗi 4 - 6h, đo Hct, chụp CT - scan

sau 48 - 72h khi BN có nhịp tim tăng nhẹ và Hct giảm nhẹ

 Cần thiết chuyển phẫu thuật khi có bằng chứng chảy máu dai dẳng từ lách (Hct giảm dần, siêu âm ghi nhận dịch nhiều hơn…)

 Tổn thương lách sẽ lành 8-12 tuần, có thể hoạt động bình thường và chơi thể thao sau 3 - 4 tháng

3 Sau mổ:

tiểu > 50ml/h Trường hợp nặng đặt CVP theo dõi Điều chỉnh điện giải theo Ion đồ.

 Ringerlactat 500ml x 2 chai TTM L giọt / phút

 Glucose 5% 500ml x 2 chai TTM L giọt /phút

 Glucose 30% x2 chai truyền XV giọt /phút

 Aminoplasma và lipofuldin truyền luân phiên cho những ngày sau

3 Sau mổ:

 Kháng sinh:

 Ceftriaxone 1g x 2 lọ TMC dùng từ 5-7 ngày, nếu

cần thì đổi kháng sinh đường uống tiếp 5 ngày

 Giảm đau sau hậu phẫu:

Perfalgan 1g x 2 lọ truyền C giọt/ phút 2-3 ngày sau mổ

 Chăm sóc hậu phẫu:

Vệ sinh cá nhân, thay băng, tập vận động sớm, rút

sonde tiểu, sonde dạ dày, ống dẫn lưu theo chỉ định, cắt chỉ sau 7 ngày

Xin chân thành cám ơn

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

1- Vết thương thấu bụng do hoả khí hoặc bạch khí thường gây thủng tạng rỗng hơn tạng đặc là do:

a- vết thương thường khu trú vùng giữa bụng

b- lực tổn thương mạnh hơn chấn thương kín

c- các tạng rỗng chiếm một khoảng không gian trong ổ bụng nhiều hơn tạng đặc

d- a và c đúng

2- Không nên dùng thuốc giảm đau khi chưa có chẩn đoán trong khi đang theo dõi bệnh nhân chấn thương bụng kín vì:

a- có thể gây nghiện

b- bệnh nhân thấy bớt đau sẽ không đồng ý mổ

c- có thể làm mất triệu chứng lâm sàng khiến thăm khám khó và mổ trễ d- có thể gây tụt huyết áp

3- Dấu hiệu sau đây chứng tỏ máu đang chảy trong ổ bụng:

a- huyết áp tụt dần trong quá trình theo dõi

b- huyết áp dao động (tăng tạm thời khi truyền dịch nhanh và tụt xuống khi truyền chậm lại hoặc ngưng truyền)

c- tụt huyết áp khi thay đỗi tư thế

d- Cả 3 câu trên đều đúng

4- Chọc dò ổ bụng đặc biệt rất có giá trị trong tình huống sau đây:

a- X quang không thấy hơi tự do trong ổ bụng

b- Siêu âm không phát hiện dịch ổ bụng

c- Bệnh nhân không đủ tiền chụp cắt lớp điện toán (CT scan)

d- Bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não

5- Một bệnh nhân té xe bị tay lái xe gắn máy đập vào vùng thượng vị, đau khu trú vùng thượng vị lói ra sau lưng, X quang không thấy hơi tự do trong ổ bụng nhưng có hơi viền quanh thận phải Chẩn đoán có thể đúng là :

a- chấn thương tụy b- vỡ tá tràng sau phúc mạc

c- vỡ mặt sau dạ dày

d- vỡ đại tràng ngang

6- Một bệnh nhân bị đạn bắn thủng bụng, khi mổ phẫu thuật viên thám sát thấy bệnh nhân bị thủng ruột non khoảng 20 lỗ rãi rác từ cách góc Treitz 30cm đến cách góc hồi manh tràng 50cm, bờ lỗ thủng gọn Cách xử trí hợp lý nhất là: a- khâu tất cả các lỗ thủng

b- cắt bỏ đoạn ruột non có chứa lỗ thủng , nối hai đầu ruột trên và dưới đoạn ruột cắt

bỏ

c- đưa đoạn ruột thủng ra ngoài ổ bụng

d- khâu các lỗ thủng, đưa hỗng tràng trên các lỗ thủng ra ngoài ổ bụng

7- Vết thương đại tràng thường được xử trí khâu lại và đưa ra làm hậu môn nhân tạo Là vì:

a- phân và vi trùng dễ gây nhiễm trùng và bục chỗ khâu nối

b- đại tràng cố định nên khâu nối dễ bị căng và bục

c- nuôi dưỡng mạch máu ở đại tràng không tốt bằng ở ruột non

9- Thời gian đóng hậu môn nhân tạo ở bệnh nhân chấn thương bụng kín có vỡ đại tràng:

a- nên thực hiện càng sớm càng tốt (trong thời gian nằm viện) để tránh rối loạn nước

và điện giải

b- nên thực hiện trong thời gian nằm viện khi bệnh nhân vừa hết nhiễm trùng vết mổ c- nên thực hiện sau 4-8 tuần (tổng trạng khá hơn, đã qua giai đoạn nhiễm trùng, chỗ khâu nối bên dưới đã lành)

d- nên thực hiện sau 3-6 tháng

10- Xử trí vỡ lách:

a- Cắt lách là cách xử trí tốt nhất đối với vỡ phức tạp

b- khâu lách nếu vết rách gọn ở cực dưới lách

c- cắt lách bán phần nếu dập một phần lách không ảnh hưởng đến rốn lách

d- cả 3 câu đều đúng

Xin chân thành cám ơn