ĐIỀU TRỊ BỆNH LỒNG NGỰC, PHỔI, MÀNG PHỔ,TRUNG THẤT (BỆNH học NGOẠI)

BƯỚU KHÍ-PHẾ QUẢN GỐC• Bưóu có thể hiền hay ác, cần soi và sinh thiết để định tính mô bướu • Thường phát hiện trể, khoảng 50% • Cắt bỏ bướu rộng là điều trị trừ căn: - NS cắt đốt, khối

ĐIỀU TRỊ

U PHỔI-MÀNG PHỔI

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

- Giai đoạn bướu

- Ung thư tế bào nhỏ

- Ung thư không phải tế bào nhỏ

NHẮC LẠI GPH LỒNG

NGỰC-TIM-PHỔI

• Lồng ngực-cơ hoành

• Tim

• Cuống phổi phải, trái

• Phổi phải, phổi trái

- Phân thuỳ: phổi phải có 3, phổi trái có 2

- Tiểu thuỳ: mổi phỏi có 10 tiểu thuỳ

- Phế nang, phế bào

HÌNH LỒNG NGỰC-TIM-PHỔI

(X QUANG)

SƠ ĐỒ CUỐNG PHỔI-PHỔI

3 Là một chuyên khoa sâu, SV cần biết về chỉ định

điều trị và nguyên tắc điều trị

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

• Tràn khí nhiều gây khó thở, cần dẫn lưu kín cấp

cứu.

• Nếu dẫn lưu không hiệu quả hay tái phát, cần

mổ mở hay nội soi để điều trị

• Cần tìm NN để điều trị trừ căn

HÌNH TKMP TRÁI BỆNH LÝ &

CHẤN THƯƠNG

• Sau khi DL hay xuyên thích thường gây ra tràn

dịch-tràn khí và có thể gây bội nhiễm nên phải cho kháng sinh.

HÌNH TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TRÁI

DL KÍN MÀNG PHỔI

DL kín TDMP phải DL kín-hút TKMP trái

Chỉ định điều trị

• Dựa vào lâm sàng, chức năng hô hấp

• Hình phổi, CT scan, Nội soi

• Cần sinh thiết để biết:

1 Bướu hiền: Cắt bỏ hết bướu

2 Bướu ác: Cắt bỏ được + hoá-xạ

Nếu không cắt bỏ được: hoá-xạ

HÌNH BƯỚU MÀNG PHỔI PHÁI

XÂM LẤN PHỔI

BƯỚU KHÍ-PHẾ QUẢN GỐC

• Bưóu có thể hiền hay ác, cần soi và sinh thiết để định

tính mô bướu

• Thường phát hiện trể, khoảng 50%

• Cắt bỏ bướu rộng là điều trị trừ căn:

- NS (cắt đốt), khối u nhỏ

- Mổ mở, phẫu thuật kiểu tay áo (sleeve resection), cắt bỏ

1 phổi khi bướu lan rộng.

• Thường phải hóa-xạ bổ túc

HÌNH BƯỚU KHÍ-PHẾ QUẢN GỐC

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

• Dựa trên:

1 Lâm sàng, chức năng hô hấp,

2 Hình phổi-màng phổi, hình trung thất, CT scan,

giai đoạn bệnh,

3- Mô bướu: Tế bào nhỏ, mổ khi bướu gđ I

Không phải TB nhỏ, mổ đến gđ 3A

- GĐ IIIB-VI: T4 N3 M0, M1

BƯỚU PHỔI TRÁI: HÌNH CHỤP & CT

NGỰC

PHẨU TRỊ

1 Phẫu trị: Tất cả bướu hiền

2 Bướu ác: Khi mổ, xác định lại GĐ.

- Tế bào nhỏ, khi bướu còn ở gđ I,

Hoá tri ở các gđ khác.

- Không phải tế bào nhỏ, mổ mở: IA: 70%,

IB: 55% (nội soi), IIA: 50%, IIB: 40% sống 5

năm

- Bướu IIIA, có thể mổ, nạo hạch kết hợp với

hoá-xạ trị, sống 5 năm khá hơn hoá trị đơn thuần,

• Tất cả bướu tế bào nhỏ

• Bướu không phải tế bào nhỏ từ gđ IB trở lên sau

mổ hay không mổ được

• Hóa-xạ có thể xử dụng trước mổ (tân hổ trợ)

• Dùng thuốc kinh điển 2 chu kỳ/ chu kỳ 4 tháng

(Cisplatin/30mg/m2, ngày 1 và 3, Ifosfamide

(1.5g/m2 ngày 1 và 3, Mitomycin 6mg/m2, ngày 1) hay thuốc mới (Taxol, Gemcitabine + muối

Platine)

• Có thể kết hợp với thuốc nhắm trúng đích hay

gen trị liệu

TIÊN LƯỢNG

• Tốt với tất cả bướu hiền

• Dè đặt với tất cả bướu ác tế bào nhỏ và không

phải tế bào nhỏ từ giai đoạn IB trở lên

• Với u phổi IIIA: cắt khối u, nạo hạch, xạ-hoá.

• Với u phổi, có hạch trung thất, không mổ:

phải hoá-xạ trị

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

1 Điều trị tràn khí màng phổi, gây khó thở, câu

nào sai ?:

a- Dẫn lưu kín CC

b- Phẫu thuật mở hay nội soi, nếu dẫn lưu không

hiệu quả hay tái phát

c- Cần tìm nguyên nhân để điều trị trừ căn

d- Đa sồ trường hợp là vô căn

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

2- Điều trị tràn khí màng phổi, câu nào sai ?

a- Dẫn lưu kín là điều trị trừ căn

b- Tràn khí màng phổi tự nhiên thường tái phát.c- Có thể kết hợp với tràn dịch màng phổi lượng ítd- Khi dẫn lưu ra nhiều bọt khí và phổi không nở,

cần đặt thêm 1 ống dẫn lưu thứ hai

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

3- Điều trị tràn nhủ chấp màng phổi, câu nào sai ?

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

4- Điều trị dãn phế quản, câu nào đúng nhất ?

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

5- Điều trị apxe phổi, câu nào sai ?

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

6- Điều trị nấm phổi, câu nào đúng nhất ?

a- Phẫu trị có chỉ định khi điều trị nội khoa không

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

7- Điều trị lao phổi kinh niên khu trú, câu nào đúng

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

8- Chỉ định điều trị bướu phổi, câu nào sai ?

a- Dựa trên hình ảnh (CT), giai đoạn và mô bướu.b- Bướu hiền: phẫu trị

c- Bướu ác tế bào nhỏ, mổ cắt bỏ phổi,

c- Bướu ác không phải tế bào nhỏ: cắt phổi-nạo

hạch, bướu ở gđ III A trở lại

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

9- Điều trị bưóu khí-phế quản, câu nào sai ?

a- Cắt bỏ bướu rộng là điều trị trừ căn, qua nôi soi

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

10- Điều trị nấm phổi, câu nào sai ?

a- Dùng thuốc chống nấm là chính

b- Ngoại khoa khi ho ra máu nhiều, tái phát

c- Phẫu thuật, cắt thùy phổi, cắt bỏ khối nấm là

điều trị tốt nhất

d- Thủ thuật bít mạch máu hở qua chụp hình mạch

máu + xuyên thích bơm thuốc chống nấm vào trong khối nấm khi ho ra máu nhiều

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

11- Điều trị lao phổi, câu nào đúng ?

a- Dùng thuốc chống lao là chính

b- Mổ khi ho ra máu nhiều trên 1 vùng tổn thương

khu trú, có vi trùng lao kháng thuốc

c- Cắt bỏ phổi chỉ nên giới hạn ở vùng tổn thương

d- Cả 3 câu trên đều đúng

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

12- Chỉ định điều trị ung thư phổi, câu nào đúng

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

13- Điều trị nấm phổi cần biết, câu nào sai ?

a- Nấm phổi thường kết hợp lao phổi kinh niên

b- Nấm phổi thường xẩy ra ở người suy hoại miễn

nhiễm

c- Nấm phổi có thể xẩy ra ở người ghép cơ quan

d- Một số câu trên sai

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

14- Điều trị dãn phế quản cần biết, câu nào

sai ?

a- Dãn phế quản có thể là bẩm sinh hay

mắc phải

b- Cần điều trị nội khoa tích cực

c- Nếu điều trị nội khoa không giảm thì mổ

d- Dãn phế quản lan toả rất khó điều trị.

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

15- Điều tri apxe phổi cần biết, câu nào đúng

nhất ?

a- Apxe phổi thường do vi trùng hiếm khí

b- Apxe phổi có thể tự khỏi khi nâng tổng trạng và

GỈAI PHẪU HỌC

• Người ta chia trung thất làm 3 vùng hay 4

vùng:

- Trung thất trên-trước : Bướu

Bướu giáp thòng, Bướu tuyến ức, teratoma, Lao

- Trung thất giữa : U nang

- Trung thất sau : U thần kinh

Gìải phẫu

Giải phẫu

SINH LÝ HỌC

• Vách ngăn 2 phổi-màng phổi: không cho 2

phổi-màng phổi liên hệ, gây lây nhiễm.

• TT bình thường có thể di động

• Khi áp suất trong lồng ngực một bên tăng, có

thể đẩy TT lệch về bên kia và chèn ép tim,

phổi Khi bị đẩy lệch nhiều có thể gây xoắn tĩnh mạch chủ dưới, làm cản trở máu về tim gây ra hậu quả nghiêm trọng

BỆNH LÝ TRUNG THẤT

VÀ ĐIỀU TRỊ

(Trừ Tim và Thực quản)

Tràn khí TT- Định bệnh

• Tràn khí dưới da ở ngực cổ, mặt, bụng

- Sờ nghe lạo xạo, phù ra, da căng

- Khi tràn khí nhiều thì có thể gây khó thở

- Nghe vùng màng tim thấy dấu hiệu

Hamman, là tiếng ma sát tăng khi tim bóp

- Chụp hình ngực có thể thấy khí tràn dưới

da, thấy ở phần trên cơ thể, ở trung thất.

• Do tự nhiên: vỡ nang thủng ở phổi dính vào

màng phổi khi ho mạnh hay hít thở sâu.

Tràn khí TT: Điều trị

• Điều trị chính là điều trị nguyên nhân

- Trong TH tràn khí gây khó thở thì có thể có xẹp phổi, do đàm nhớt làm nghẹt phế quản hoặc do dập phổi

- Nếu tràn khí nhiều, phải xẻ da ở cổ cho khí thoát ra

- Khi bị trán khí do ép, gãy nhiều sườn cần gíup thở, có khi phải dẫn lưu lồng ngực, nếu

có TKMP

Viêm TT cấp: Định bệnh

• BN bị sốc nhiễm trùng nặng: sốt cao,

mạch nhanh, đau ngực, lưng, cổ

• Bạch cầu cao

• Viêm mô tế bào và xương ức hở có thể

xẩy ra, nhất là ở trong hậu phẫu

Viêm TT cấp: Định bệnh

• Chụp hình ngực với tư thế thẳng, nghiêng

thấy TT dãn rộng, có tràn khí, có khi thấy ổ apxe với mức nước-hơi và TD màng phổi

• Chụp thực quản có thể thấy chất cản quang

ra TT qua lổ thủng

• Nội soi TQ, nội soi phế quản có thể thấy

được chỗ thủng hay vỡ.

Viêm TT cấp: Nguyên nhân

• Viêm TT cấp:

- Thủng thực quản do chấn thương, do nội soi, do nuốt vật lạ, do xì dò chỗ nối,

- Thủng khí-phế quản từ vết thương cổ, từ phổi, từ màng phổi, từ thành ngực, từ mổ tim qua đường xương ức hay tự nhiên

Viêm TT cấp: Điều trị

• Điều trị gồm cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu,

kháng sinh mạnh xuống thang

• Khi sụn xương bị nhiễm, cần cắt lọc cho đến

chỗ chảy máu

• Viêm TT hậu phẫu sau khi chẻ xương ức, cần

dùng cơ chèn ép để cho tim và mạch máu

khỏi thoát ra.

Viêm TT mãn & Định bệnh

• Là viêm nhiễm kinh niên do lao, nấm, xơ

cứng bì…, gây xơ hóa và chèn ép các tạng, đặc biệt là chèn ép TM gây phù áo khoác, chèn ép TQ gây nuốt nghẹn….

• Định bệnh nhờ khai thác lâm sàng và hình

ảnh

• Sinh thiết để biết tổn thương.

Viêm TT mãn & Điều trị

• Dùng KS đặc hiệu và thuốc để điều trị lâu dài

các tác nhân gây nhiễm và xơ hoá

Khi các tạng bị chèn ép, mổ để giải phóng

hay nối tắt

Xuất huyết TT- Định bệnh

• LS: Đau ngực sau xương ức, cổ và lưng

Nếu máu chảy nhiểu, TT bị chèn ép gây khó thở, tĩnh mạch nổi lên nhanh, bầm máu ở cổ

- Chụp hình ĐMC sẽ thấy chỗ nứt, cản quang lọt ra ngoài mạch.

Xuất huyết TT: Nguyên nhân

• Do chấn thương làm vỡ các mạch máu lớn,

• Do vỡ ĐMC bóc tách, vỡ túi phình.

• Vỡ các khối u ở trung thất, như cao huyết áp

cấp.

Xuất huyết TT: Điều trị

• Điều trị theo nguyên nhân.

- Giải ép TT và khâu tốt mạch máu bị tổn

thương

- Ở BN bị vết thương xuyên với dấu hiệu tụt huyết áp, cấn mở ngực cấp cứu, khâu mạch máu mà không cần chụp hình động mạch.

HC chèn ép TMC trên: Định bệnh

• Định bệnh:

- Chụp hình phổi, trung thất rộng

- CT scan, MRI: thấy được khối u

- CVP: Áp suất TM lên cao, > 15 cm nước

HC chèn ép TMC trên: Ng.nhân

• 75% do u ác ở TT trên, ở thùy trên phổi ăn

lan qua TT, 25% do u hiền ở trung thất

• Ở trẻ con, HC nầy thường gặp sau mổ tim,

đặc biệt trong chứng hoán vị các m.máu lớn

• Tĩnh mạch bị nghẹt có thể là do chèn ép, do

u ăn lan hay do cục máu đông

• Các nhánh bị nghẹt trước dẫn vào tĩnh mạch

chủ

HC chèn ép TMC trên: Điều trị

• Ở các tuyến CK, các BS sẽ giải áp TM:

- Mổ lấy khối u,

- Có thể làm cầu nối TM qua chỗ nghẹt

- Trong TH bị chèn ép cấp hay HC thần kinh, phải điều trị cấp cứu

- Đặt stent trong TH TMC trên bị chèn ép do u

ác rất hiệu quả

HC chèn ép TMC trên: Điều trị

• ĐT triệu chứng: dùng corticoids, thuốc lợi

tiểu, tư thế nữa ngồi nữa nằm, giảm lượng nước, không truyền dịch ở chi trên cho đến khi các TM nhánh phát triển hay phẫu thuật giải áp được thực hiện

• U hiền hay u ác có thể cắt được thì thực hiện

• Nếu là u ác không cắt được thì phải hóa xạ

kết hợp

• Tiên lượng: thường xấu ở những TH u ác

không cắt được

U Nang tiên phát: phân loại

(Duke MC:514 U, không kể u giáp thòng)

• Loại u hay nang Tỷ lệ

U trung mô 4%

U nội tiết 6%

U Nang tiên phát: phân loại

U tiên phát: NN-Vị trí

• U TT và u nang do bẩm sinh hay mắc phải

• Bộ phận bị u: Trong 2504 TH thì u xếp theo

thứ tự từ nhiều đến ít là: u thần kinh (20%), u tuyến hung (19%), u nang (18%), u lympho

(13%), u tế bào mầm (10%), ung thư tuyến

tiên phát, u trung mô, u nội tiết

• Những u ít gặp, trong 21% u nang thì có:

nang màng tim, nang phế quản, nang ruột,

• Vị trí: thưòng nằm ở TT trên trưóc 56%, TT

sau 25% và TT giữa 19%.

- Triệu chứng do u lớn gây chèn ép hay u ác gây xâm lấn các tạng kế cận như TMC trên gây phù áo khoác, hạch giao cảm cổ gây

đau, gây hội chứng Horner và khàn tiếng

Triệu chứng nội tiết

• Một số u TT do tiết ra hormon có thể gây ra

các HC nội tiết như ACTH (Cushing,

Carcinoid), độc giáp (u giáp lạc chỗ), cao

huyết áp (pheochromocytoma), tăng calci

máu (u cận giáp lạc chỗ) hay một số HC khác như hạ đường huyết (u trung mô ?), nhược

cơ (u tuyến hung), to đầu chi (u thần kinh), đau khi uống rượu và sốt (Hodgkin), rung cơ (neuroblastoma).

U tuyến hung: Định bệnh

• U thường gặp ở TT trước, 65% là u hiền

• Hội chứng: đau ngực, khó thở, nuốt nghẹn,

khạc ra máu, ho và HC chèn ép TMC (u ác).

• Chụp hình thấy u nhỏ, hay 1 u lớn nhiều thuỳ

• Phân biệt giữa ác tính và hiền tính nhờ thấy

u xâm lấn các cấu trúc phía dưới, di căn hay phá vỡ vỏ bao

U tuyến hung: nhược cơ

• 30 % u tuyến hung có kèm theo triệu chứng

Điều trị u tuyến hung

• Nội khoa: Dùng Tensilon

• Ngoại khoa: Phẫu thuật cắt bỏ trọn tuyến

hung Khi bướu ăn lan, mổ và xạ trị có thể làm giảm những BC và đặc biệt là giảm thời gian giúp thở Ngay trước mổ phải ngưng thuốc ức chế (tensilon) và trong-sau mổ,

phải lọc plasma trong 72 giờ,

• Bảo đảm CN hô hấp nhờ lý trị, hút sạch đàm

nhớt và thuốc giãn phế quản

• Bỏ máy giúp thở khi VC >15ml/kg và áp suất

thở ra >40cmH2O.

Điều trị u tuyến hung

• Xạ trị còn có lợi khi bướu xâm lấn hay chèn

ép TMC trên và có một số TH, sau xạ trị khối

u trước đó không cắt bỏ được thì nay cắt bỏ được.

• Như vậy, điều trị đa mô thức gồm phẫu, xạ,

hóa tùy gđ bướu: gđ I: 90-96% gđ II: 66-86%,

gđ III: 21-58%, gđ IV: 0-40%

• U tuyến hung tái phát chậm cho nên phải

theo dõi 10 năm.

- Không phải seminoma

- Teratoma chưa trưởng thành

- Teratoma với những thành phần ác tính như:

Choriocarcinoma Embryonal cell carcinoma Entodermal cell (yolk sac) tumor Mixed germ cell tumor

U tế bào mầm hiền: Triệu chứng

• Dermoid cyst: gồm võ ngoài có tế bào lát, tóc mồ

hôi

• Teratoma trưởng thành thì phức tạp hơn, phần đặc

có thể là xương, sụn, răng, cơ Thường nằm ở TT trên trước, ở độ tuổi 20-30

• Triệu chứng: đau ngực, ho, khó thở, viêm phổi tái

phát

• Bướu có thể vỡ vào màng tim, màng phổi, gây HC

khó thở cấp do chèn ép hay dò vào phế quản gây

ho ra các chất trong bướu như tóc, chất bả trong tuyến mồ hôi.

trong máu

• Các xét nghiệm AFP, hCG rất hữu ích để

phân biệt khối u là seminoma hay không phải seminoma

Seminoma: Điều trị

• Phân biệt 2 loại u rất quan trọng vì u

seminoma rất nhạy tia Đa số phải đo AFP và beta HCG để định bệnh AFP và beta HCG

không cao nên không thể là seminoma

• Điều trị gồm phẫu thuật cắt bỏ trọn khối u là

tốt nhất Nếu không, sinh thiết để xác định

mô bướu và xạ trị có thể giúp ích nhiều.

Không phải seminoma: Lâm sàng

• Về lâm sàng gần giống như seminoma, nếu

có khác thì loại u nầy có thể làm cho trẻ dậy thì sớm, di căn ra ngoài lồng ngực nhanh và

• Chụp hình phổi thấy u lớn ở TT trước xâm

lấn phổi và mô phía dưới Chèn ép TMC trên,

Không phải seminoma: Điều trị

• Chiếm 40%, gồm nhiều loại mô:

choriocarcinoma, embryonal cell carcinoma, teratoma chưa trưởng thành, teratoma và

endo dermal cell (yolk sac)

• Là những u diễn tiến nhanh, ít nhạy tia Di

căn phổi, gan, xương và bạch mạch

• Hóa trị với nhiều hoá chất gồm cisplatin và

etoposide.

• Tỉ lệ đáp ứng với hoá trị thay đổi từ 20 đến

80% 45% sống qua 5 năm

U thần kinh: Lâm sàng

• Hầu hết khối u không có triệu chứng

• Khi u lớn: đau ngực hay lưng do chèn ép

thần kinh, xương và thành ngực Ho và khó thở do chèn ép cây khí-phế quản hay

Pancoast và Horner do u chèn ép TK tùng tay hay hạch giao cảm.

• Phát hiện nhờ chụp phổi MRI cho thấy hình

ảnh rõ và cho phép mổ.

• NS lồng ngực để định bệnh và điều trị

U thần kinh: Nguyên nhân

• Là u thường gặp nhất ở trung thất, gồm 20%

u hay u nang

• Khối u thường nằm ở trung thất sau, phát

xuất từ hạch giao cảm, từ thần kinh liên

sườn

• Khi chúng phát xuất từ hạch giao cảm thì gọi

là neuroblastic tumor

• Trẻ con chiếm 34%, có thể là ác tính nhưng ở

người lớn thì hầu hết là hiền.

Neuroblastoma: Lâm sàng

• Phát xuất từ TK giao cảm, nằm ở TT sau, có

10-20%, Đa số là ở gđ muộn nên không tự

tiêu Vùng bị di căn là hạch bạch huyết,

xương, nảo, gan và phổi Hầu hết u nầy là ở trẻ mà 75% ở dưới 4 tuổi

• Bướu gồm có tế bào nhỏ, tròn, tổ chức thành

nan hoa mà trung tâm gồm những hạt tiết

chất catecholamine

• Liệt 2 chân do chèn ép tuỷ đến 1/3 Một số

khác thì đi cầu nước và đau bụng, rung cơ

do tiết catecholamine Đo catecholamine

trong nước tiểu 24h sẽ thấy.

Neuroblastoma: Điều trị

• Neuroblastoma, mổ tuỳ gđ:

Stage I: bưóu lấy trọn không xâm lấn

Stage IIA: bướu xâm lấn tại chỗ, không xâm lấn vùng trung tâm, không lấy hết, hạch (-)

Stage IIB: bướu xâm lấn tại chỗ không xâm lấn vùng trung tâm, lấy hết hoặc không lấy hết, hạch (+).

Stage III:không thể cắt hết bướu được,hạch+ Stage IV: bướu di căn

Stage IVS: bướu tiên phát khu trú, di căn

gan, da và xương ở trẻ con dưới 1 tuổi