Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, huyết học và miễn dịch của thiếu máu tan máu tự miễn ở trẻ em

Thiếu máu tan máu tự miễn TMTMTM là loại thiếu máu tan máu mắc phải do cơ thể tự sinh ra kháng thể chống lại một trong những kháng nguyên màng hồng cầu của bản thân [52], Theo tổng kết 1

NGUYỄN THỊ LAN ANH

TPuơ NG DH £r!Ff: •'•/{ị,*:': !

KA MOi í r t í

1

NG HIÊN CỬ U MỘT s ố ĐẶC ĐlỂM l â m s à n g , HUYẾT HỌC V À MIỄN D |C H CỦA TH IẾU MÁU

t Án m ả u t ư mÍỄ N Ở T R Ẻ E M

Chuyên ngành Nhi

Mã sổ :3.01.43

LUẬN VĂN THẠC s ĩ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

GS - TS NGUYỄN CÔNG KHANH

HÀ N Ộ I-2001

pg picogam

TA teraAit

TMTMTM thiếu máu tan máu tự miễn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 22

3.3 Một số đặc điểm về huyết học trong TMTMTM 36

4.4 Một số Biến đổi miễn địch 624.5 Chẩn đoán thiếu máu tan máu tự miễn 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 Mẫu bệnh án nghiên cứu

2 Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu tan máu là thiếu máu do hồng cầu bị vỡ nhanh và quá

nhiều hơn mức vỡ hồng cầu sinh lý Một đặc điểm chung là đời sống hồng

cầu bị rút ngắn lại [11, 17]

Thiếu máu tan máu tự miễn (TMTMTM) là loại thiếu máu tan máu

mắc phải do cơ thể tự sinh ra kháng thể chống lại một trong những kháng

nguyên màng hồng cầu của bản thân [52],

Theo tổng kết 10 năm từ 1981-1990 của khoa huyết học lâm sàng

Viện BVSKTE nay là Viện Nhi, bệnh hồng cầu và huyết sắc tố là nhóm

bệnh phổ biến chiếm 31,5% các bệnh về máu và cơ quan tạo máu vào điều

trị tại khoa, đứng thứ hai sau bệnh rối loạn cầm máu Trong đó thiếu máu

tan máu chiếm 62% các bệnh hồng cầu và huyết sắc tố [9]

TMTMTM là bệnh thường gặp ở trẻ em, theo Nguyễn Côns Khanh

TMTMTM chiếm 17,5% các thiếu máu tan máu tại Viện Nhi, đứng thứ hai

sau bệnh huyết sắc tố [7] Theo Phi Nga, TMTMTM chiếm 16,2% trong

các thiếu máu tan máu tại Viện Nhi từ năm 1991- 1998 [14]

Bệnh thường xảy ra cấp tính, biểu hiện tan máu khá rõ rệt với các

triệu chứng thiếu máu nặng có thể dẫn đến tử vong do suy tim, sốc và suy

thận

Các nghiên cứu về TMTMTM ở nước ngoài khá đầy đủ về nhiều

lĩnh vực: cơ chế bệnh sinh, lâm sàng, xét nghiệm và điều trị

Nghiên cứu về TMTMTM ở trẻ em từ trước đến nay ở Việt Nam còn

ít Xuất phát từ tình hình đó, chúng tôi đề cập nghiên cứu đề tài: Nghiên

cứu một sô' đặc điểm lâm sàng, huyết học và miễn dịch của thiếu máu tan máu tự miễn ở trẻ em Nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng thiếu máu tan máu tự miễn ở trẻ em

2 Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số huyết học và miễn dịch ở trẻ em bị thiếu máu tan máu tự miễn.

Với kết quả thu được chúng tôi hy vọng sẽ đóng góp một số kinh

nghiệm trong chẩn đoán thiếu máu tan máu tự miễn ở trẻ em.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN cứu BỆNH TMTMTM

1.1.1 Trên thê giói

Vào cuối thế kỷ thứ 19, bệnh đái huyết sắc tố do lạnh lần đầu tiên được phát hiện và mô tả trong lịch sử y học với đặc trưng là cơn đái huyết sắc tố sau nhiễm lạnh, đã được công nhận là dạng đầu tiên của thiếu máu tan máu [57],

Vào năm 1884, Götze chú ý đến sự kết hợp của bệnh đái huyết sắc

tố do lạnh với bệnh giang mai, nhưng người ta chẳng biết gì về nguyên nhân gây bệnh, cho đến tận năm 1904 Donath và Lansteiner công bố công trình có tính chất bước ngoặt của mình, đã mô tả 3 trường hợp của đái huyết sắc tố kịch phát do lạnh, trong đó (1) tự tiêu huyết tố kết tụ hồng cầu bệnh nhàn trong lạnh và (2) một yếu tố huyết thanh nóng không ổn định (nay được biết là thành phần bổ thể làm tan máu) gây tan những hồng cầu cảm nhiễm khi nhiệt độ tăng dần đến 37°c Bài báo có tính chất kinh điển này là những mô tả đầu tiên của bệnh tự miễn [50],

Widal và Abrami là một trong những người đầu tiên nhận ra dạng bẩm sinh và mắc phải của thiếu máu tan máu, và đã công bố sự có mặt của

tự ngưng kết tố của HC ở những bệnh nhân thiếu máu tan máu mắc phải

[50]

Năm 1938 Dameshek và Schwartz đã chứng minh rằng tiêm KT chống HC vào chuột lang gây ra thiếu máu tan máu, với HC hình tròn và làm giảm sự thẩm thấu của HC, do đó thiết lập mô hình thực nghiệm đầu tiên của thiếu máu tan máu miễn dịch [28]

Năm 1918, lần đầu tiên người ta đã mô tả bệnh ngưng kết tố lạnh, nhưng tính giá trị của nó bị nghi ngờ vì các tự KT phản ứng ở nhiệt độ

lạnh cũng được tìm thấy ở huyết thanh bình thường, dựa trên một quan sát làm trước đó 15 năm của Landsteiner [50].

Năm 1945 Coombs và cộng sự đã đưa ra test kháng globulin, một phương pháp phát hiện KT chống HC không gây ngưng kết Test Coombs

đã làm một cuộc cách mạng huyết học miễn dịch, và trong một năm sau test này đã được áp dụng để chẩn đoán TMTMTM [27]

1.1.2 Trong nước

Tại Việt Nam từ trước đến nay có công trình của Bạch Quốc Tuyên, Nguyễn Đình Lượng và Nguyễn Văn Thành "Nhận xét về mặt miễn dịch bệnh thiếu máu tan máu do kháng thể tự sinh gặp ở bệnh viên Bạch Mai từ

1965 - 1973" Công trình tiến hành nghiên cứu trên 838 bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng nghi là thiếu máu tan máu miễn dịch do KT tự sinh Kết quả cho thấy tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 16-30 tuổi, tỷ lệ Coombs

dương tính ở giới nữ nhiều gấp 3 lần nam và Coombs dương tính chủ yếu

là Coombs trực tiếp Tác giả đã chỉnh lý kỹ thuật của Salmon để tìm hiểu bản chất của từng loại KT kháng globulin đặc hiệu IgG, IgA, IgM, IgD và

áp dụng ở một số trường hợp nhưng chưa có kết luận về bản chất của KT

tự sinh [18]

Ở trẻ em có công trình "Bước đầu tìm hiểu về những trường hợp thiếu máu tan máu do tự sinh kháng thể ở trẻ em" của Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Văn Lượng Công trình nghiên cứu 5 trường hợp thiếu máu huyết tán do tự sinh KT đã đưa ra kết luận: bệnh thiếu máu huyết tán do tự sinh

KT đã được chứng minh bằng các xét nghiệm rõ ràng nhưng chưa xác định được các loại Ig đặc hiệu của tự sinh KT [16]

Nguyễn Công Khanh và cộng sự có công trình "TMTMTM ở trẻ em" cho thấy bệnh thường xảy ra cấp tính chiếm 55,3%, phần lớn KT tự miễn thuộc loại IgG, số ít hơn là IgM và IgA nhưng mới chỉ dừng ở mức định tính Kết quả điều trị tốt là 60%, đỡ là 31,9% và tử vong là 7,9% [8]

1.2 DỊCH TỄ HỌC

Tỉ lệ TMTMTM khoảng 10/1.000.000 dân, ở người lớn bệnh phổ

biến ở phụ nữ hơn nam giới và xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp

ở lứa tuổi trung niên [50]

Theo một nghiên cứu tại trung tâm truyền máu địa phương ở Anh trên 865 bệnh nhân bị TMTMTM người ta thấy tỷ lệ TMTMTM là 1/80.000, tỷ lệ ở người dưới 20 tuổi ít hơn 0,2/100.000 và không có sự phân biệt chủng tộc [56]

Tỉ lệ TMTMTM ở trẻ em cao điểm là ở 4 năm đầu của cuộc sống Những trường hợp có tính chất gia đình cũng đã được công bô' [35],

TMTMTM có thể cấp tính, bệnh khỏi hoàn toàn trong 3 đến 6 tháng.Tỷ lệ TMTMTM cấp chiếm 48% các trường hợp [62], tỷ lệ TMTMTM mạn tính thay đổi từ 23 đến 74% ở các nghiên cứu khác nhau [49]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Cồng Khanh, TMTMTM ở trẻ em xảy

ra ở mọi lứa tuổi song càng lớn càng phổ biến hơn, tuổi nhỏ nhất đã gặp chỉ có 2,5 tháng tuổi, lớn nhất là 15 tuổi Thể cấp tính là 39,5%, thể mạn tính là 60,5% [8],

Tỷ lệ tử vong của TMTMTM ở trẻ em thay đổi từ 9 đến 19% tuỳ theo các nghiên cứu khác nhau [35, 46, 56] Tử vong trong tình trạng cấp tính do thiếu máu nặng hoặc xuất huyết do kết hợp với giảm tiểu cầu Tỷ

lệ tử vong ở những trường hợp mạn tính cao hơn và thường xảy ra do

những rối loạn tiềm ẩn như bệnh Hodgkin hoặc u lympho không Hodgkin hoặc tình trạng nhiễm khuẩn sau cắt lách [49]

TMTMTM không rõ nguyên nhân chiếm 50%, hoặc có thể thứ phát sau nhiễm virus, một số nhiễm khuẩn, bệnh chất tạo keo, đặc biệt bệnh lupus ban đỏ, u lympho hay do thuốc (penicilline, methyldopa, quinin) [12, 50],

1.3 C ơ CHÊ PHÁT SINH BỆNH T ự MIEN

Nói chung, hệ miễn dịch bình thường của một cơ thể không có phản ứng chống lại các KN của cơ thể ấy Đó là hiện tượng dung thứ (hay dung nạp) miễn dịch [15]

Trạng thái tự miễn là đáp ứng miễn dịch chống lại KN bản thân cơ thể (tự kháng thể hay lympho T mẫn cảm)

Bệnh tự miễn là tổn thương cơ thể do hậu quả của sự tươna tác giữa

tự KN hay lympho T mẫn cảm với KN bản thân cơ thể

Năm 1899 Ehrlich đưa ra thuyết "Horror autotoxicus", cơ thể không bao giờ gây độc cho cơ thể mình do hiện tượng dung nạp miễn dịch Khi

hệ miễn dịch phát triển và biệt hoá (giai đoạn bào thai hoặc sơ sinh), nếu

KN nào có mặt thì suốt đời sẽ được dung thứ, nghĩa là không bị hệ miễn dịch chống lại nữa Giai đoạn này, nếu đưa vào cơ thể một KN naoại lai,

nó cũng được đối xử như KN bản thân, nghĩa là được dung thứ suốt đời cá thể Người ta thí nghiệm: tiêm tinh chất (KN) tế bào lách của dòng chuột này cho bào thai một dòng chuột khác, thì sau này những chuột thứ 2 sẽ vĩnh viễn nhận miếng da ghép lấy từ dòng chuột đầu [15]

Sự xuất hiện bệnh tự miễn là kết quả sự phá vỡ dung nạp miễn dịch

do 4 cơ chế [15]:

- Do KN cơ thể bị tổn thương nên mất tính đặc hiệu (tính KN) trở thành KN lạ, do đó đáp ứng miễn dịch sẽ hoạt động sản xuất ra KT chống lại KN cơ thể

Ví dụ: Viêm gan mạn tính, virus gây tổn thương các tế bào gan làm

tế bào gan trở thành KN lạ, cơ thể sản xuất ra KT chống lại tế bào gan của

cơ thể

- Có sự trùng hợp về cấu trúc giữa KN lạ với KN cơ thể Cơ thể sản xuất ra KT chống lại KN lạ chống lại luôn cả KN của cơ thể

Ví dụ: Trong thấp tim, hexozamin trong polyosid của liên cầu tan huyết nhóm A cũng có trong glucoprotein van tim.

- Do KN ẩn dật là KN ở sâu trong cơ thể, bình thường hệ thống miễn dịch không nhận biết ra trong cơ thể mình có KN đó, khi KN bộc lộ

ra ngoài hệ thống miễn dịch không nhận ra, cơ thể sản xuất KT chống lại

Ví dụ: Viêm mắt giao cảm, Viêm tuyến giáp

- Do thiếu hụt miễn dịch cơ thể không đủ khả nàng miễn dịch để tiêu diệt virus, vi khuẩn sống tiềm tàng bám dính trên bề mặt tế bào, hình thành phức hợp KN- KT bám lên bề mặt tế bào, phức hợp KN- KT trử thành KN lạ và trở thành đích tấn công

Ví dụ: Viêm cầu thận cấp

1.4 C ơ CHẾ BỆNH SINH TMTMTM

Bình thường hồng cầu (HC) sống 110-120 ngày và khoảng 1% số lượng HC bị tiêu huỷ mỗi ngày do hiện tượng thực bào và cũng khoảng số lượng tương đương HC non được đưa ra hệ tuần hoàn ngoại biên dưới dạng

HC lưới để duy trì số lượng HC [4, 52],

Trong TMTMTM do cơ thể sản xuất ra KT chống lại KN màng HC của bản thân làm cho HC bị vỡ quá nhanh, quá nhiều hơn mức vỡ HC sinh

lý, và đời sống HC bị ngắn lại

1.4.1 Mô hình thực nghiệm

Để hiểu được cơ chế của sự phá huỷ HC, Schreiber và cộng sự đã

thiết lập một mô hình thực nghiệm của thiếu máu tan máu miễn dịch ở

chuột lang [49]

Họ chuẩn bị và tách KT IgG và IgM chống HC chuột lang trong thỏ sau đó sử dụng KT này gây cảm nhiễm HC chuột lang được đánh dấu phóng xạ 51Cr Họ tiến hành tiêm vào tĩnh mạch chuột lang HC phủ KT có

Sử dụng tiếp cận thí nghiệm này người ta đưa ra kết luận: 2 lớp KT chủ yếu gây ra TMTMTM là IgG và IgM, có sự khác nhau rõ ràng trong hiệu ứng sinh vật của chúng Những HC phủ IgG bị huỷ chủ yếu ở lách, trong khi HC phủ IgM bị huỷ chủ yếu trong gan Những thụ thể Fcy ở đại thực bào thuộc lách và thụ thể C3b chịu trách nhiệm cho sự thanh lọc những tế bào phủ IgG HC phủ IgG không yêu cầu có bổ thể trong sự thanh lọc Tuy nhiên, nếu có bổ thể sự thanh lọc HC phủ IsG trong lách sẽ nhanh hơn Những HC phủ IgM được thanh lọc một cách nhanh chóng bởi các thụ thể C3 ở đại thực bào thuộc gan.

bổ thể bởi những enzym phân cắt Quá trình này hình thành phức hợp

đánh dấu phóng xạ, và kiểm tra tỉ lệ, mẫu của sự thanh lọc cũng như vị trí của cơ quan cô lập.

C142 hoặc hoạt hoá C3 Sự hoạt hoá C3 phân cắt C3, một thành phần bổ thể có mặt với một số lượng tương đối lớn trong huyết tương, trong 2 đoạn

KN, một trong số chúng là C3b, kết tụ trên bề mặt HC Đây là bước khuyếch đại với một enzym C142 đơn có khả năng phân cắt nhiều phân tử C3b và đặt nhiều phân tử C3b lên bề mặt HC Những HC phủ C3b này bị phát hiện bởi những thụ thể C3b có mặt trên đại thực bào Những thụ thể C3b trên đại thực bào kết tụ, định hình cầu và thực bào những HC phủ C3b (hình 1.1) Đây là cơ chế chính gây tan máu trong bệnh ngưng kết tố HC lạnh, đó là TMTMTM do IgM gây ra [49]

Những tế bào phủ IgM bị huỷ khá nhanh và chủ yếu trong gan bởi những thụ thể C3b trên đại thực bào thuộc gan Khi có một số lượng lớn phân tử IgM trên bề mặt HC, sự hoạt hoá bổ thể xảy ra trên diện rộng Thành phần cuối của bổ thể có thể sau đó đưa đủ số phân tử C8 và C9 lên trên bề mặt HC để ly giải HC trong mạch Với một nồng độ KT IsM cao,

đủ các phân tử C8 và C9 để được lắng đọng trên bề mặt HC gây ra một số tan máu trong mạch ở bệnh ngưng kết tố HC lạnh [49]

Những protein chỉ huy liên quan đến hệ thống chất bất hoạt C3b có trong huyết tương đặc biệt quan trọng trong bệnh ngưng kết tố HC lạnh vì tan máu được điều hoà bởi bổ thể Do vậy, nồng độ của các protein bất hoạt C3b trong huyết tương có lẽ đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định tan máu, cũng như nồng độ của KT IgM, đó là hàm lượng ngưng kết tố lạnh Hệ protein bất hoạt C3b tạo ra tác dụng của chúng bởi sự phân cắt phân tử C3b thành một vài đoạn chính Chất bất hoạt C3b cùng với những phân tử khác có trong huyết tương (Ị31H và trypsin giống enzym) phân cắt C3b thành đoạn C3đ không hoạt động, nhưng nó còn lại trên bề mặt HC (hình 1.1) Những HC phủ C3d không bị phát hiện bởi thụ thể C3b trên đại thực bào và có sự sống sót bình thường Do vậy, sự có mặt của những HC phủ C3d trong bệnh ngưng kết tố HC lạnh giải thích ở một vài

bệnh nhân có test Coombs C3 dương tính nhưng sự sống sót của HC vẫn bình thường HC của những bệnh nhân này phủ C3d chứ không phải C3b [47, 57],

KT IgG tương tác với hệ thống bổ thể khác với KT IgM Nhìn chung những phân tử IgG lấy đi nhiều phân tử IgG trên bề mặt HC để kết tụ và hoạt hoá phân tử đơn Cl, vì 2 phân tử IgG sát nhau là cần thiết để kết tụ và

B

Hình 1 Cơ chế của sự gắn HC với đại thực bào [59]

hoạt hoá Cl Khi trên bề mặt HC có đủ số lượng IgG để hình thành một cặp giống nhau thì việc kết tụ và hoạt hoá C1 được đảm bảo Một khi C1

được kết tụ và hoạt hoá, sự hoạt hoá C4 và C2 xảy ra tương tự như cách mô

tả ở KT IgM Tương tự, sự phân cắt C3 xảy ra và C3b chiếm vị trí trên bề mặt HC Đại thực bào trong hệ thống lưới nội mô có thụ thể không chỉ với C3b mà còn có thụ thể với IgG Chúng được gọi là những thụ thể IgG hay thụ thể Fc (hình 1.1) Những thụ thể Fc trên đại thực bào có thể phát hiện những HC phủ IgG, kết tụ chúng, làm cho chúng thành hình cầu hoặc thực bào chúng thậm chí không có mặt C3b Những HC phủ IgG được làm sạchtăng dần từ vòng tuần hoàn chủ yếu trong lách và tan máu hầu như lúc nào cũng xảy ra ngoài mạch [49]

Tóm lại: Những HC phủ IgM bị huỷ chủ yếu trong gan bởi cơ chế thanh lọc, điều đó có nghĩa là những bổ thể phụ thuộc, những thụ thể C3 trên đại thực bào chịu trách nhiệm với việc thanh lọc những HC phủ IgM Đây là quá trình xảy ra ở bệnh ngưng kết tố lạnh Những F1C phủ IsG bị huỷ chủ yếu trong lách bởi các đại thực bào lách Những đại thực bào có

cả thụ thể Fc và C3b, chúng đẩy những tế bào phủ IgG và tế bào phủ IgG cộng với phủ C3 ra khỏi vòng tuần hoàn [49]

1.5 NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU TAN MÁU [1, 3, 5 ,1 0 ,1 5 , 20] 1.5.1 Thiếu máu tan máu do nguyên nhân tại HC

Thiếu máu tan máu do nguyên nhân tại HC hầu hết là bệnh tan máu

- Hb bất thường (HbE, HbS, HbC, HbD )

- Hb không bền vững

1.5.1.3 Bệnh về enzym

- Bất thường đường pento-phosphat

Thiếu G6PD (gluco- óphosphat- dehydrogenase), glutation

synthetase

- Thiếu enzym glycolytic

Piruvat- kinase, glucophosphat- isomerase

1.5.2 Thiếu máu tan máu do nguyên nhân ngoài HC

Thiếu máu tan máu do nguyên nhân ngoài HC hầu hết là bệnh tan máu mắc phải

1.5.2.1 Nguyên nhân miễn dịch

- Đồng miễn dịch

+ Bất đồng nhóm máu mẹ và con hệ ABO, Rh Mẹ nhóm máu

o , con nhóm máu A hoặc B, hay mẹ Rh âm con Rh dương.+ Truyền nhầm nhóm máu

1.5.2.3 Do nhiễm độc: Thuốc (phenylhydrazin, thuốc sốt rét, ), hoá

chất (thuỷ ngân, toluen, benzen), nấm độc, nọc rắn, bỏng

1.5.2.4 Cường lách

1.5.2.5 Hội chứng tan máu urê huyết cao

1.5.2.6 Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (bệnh Marchiafava- Micheli).

+ u lympho không Hodgkin

+ Hội chứng suy giảm miễn dịch

• Nhiễm virus đặc biệt là sởi, quai bị

1.6.3 Thuốc gây thiếu máu tan máu miễn dịch

Penicillin

- a methyldopa

1.7 TRIỆU CHÚNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng [11,17, 49]

1.7.1.1 Thiếu máu

- Xảy ra nhanh trong cơn tan máu cấp

- Xảy ra từ từ, nhiều đợt, tăng dần trong tan máu mạn tính

- Thiếu máu có nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng

1.7.1.2 Vàng da và niêm mạc

Phần lớn là vàng da nhẹ song trong cơn tan máu cấp thì có vàng dađậm

1.7.1.3 Nước tiểu xẫm màu, đỏ, nâu đen do đái huyết sắc tố, có thể đái

it,vô niệu trong tan máu cấp

Nước tiểu xẫm màu có chứa urobilinogen và hemosiderin trong tan máu mạn tính

1.7.1.4 Lách to

- To nhiều ở bệnh nhân tan máu mạn tính.

- To ít hoặc không to ờ bệnh nhân tan máu cấp.

1.7.1.5 Gan to

Một số trường hợp tan máu có gan to

1.7.1.6 Sốt, đau đầu, đau bụng, đau lưng và nôn trong tan máu cấp

1.7.2 Xét nghiệm

- Máu ngoại biên

Trong những trường hợp xảy ra cấp tính, đời sống HC ngắn, thiếu máu xảy ra trầm trọng và sự tạo HC tăng gấp 8-10 lần HC lưới tăng, đôi khi vượt quá 40% Trong những trường hợp kém trầm trọng hơn, sự tái tạo

của tuỷ xương chỉ kém không đáng kể tỷ lệ của sự phá huỷ HC, do vậy thiếu máu chỉ ở mức trung bình nhưng HC lưới vẫn tăng Kiểm tra máu ngoại biên trong những trường hợp điển hình cho thấy HC bắt mầu không đều, hình dáng hình cầu, một số ít HC mảnh, có nhân, và đôi khi có thực bào HC, huyết sắc tố giảm [50, 58].

Cụ thể là:

+ Thiếu máu đẳng sắc, HC bình thường, có nhiều HC non đa sắc và

ưa axit ra máu ngoại biên, HC lưới tăng, huyết sắc tố giảm

Xét nghiệm tuỷ đồ cho thấy tuỷ tăng sinh mạnh chủ yếu là dòng

HC, HC lưới tăng

- Sinh hoá

Sự phá huỷ khá nhanh của HC dẫn đến sự thay đổi các xét nghiệm khác như tăng bilirubin tự do, giảm haptoglobin, và nước tiểu có urobilinogen Trong những trường hợp hiếm gặp, với sự phá huỷ HC trong lòng mạch hemoglobin tăng và có hemoglobin niệu, hemosiderin niệu

trong khoảng 7 ngày sau, khi tế bào biểu mô trong ống thận hấp thu sắt vào trong nước tiểu [50].

+ Bilirubin máu tăng chủ yếu là loại gián tiếp

+ Sắt huyết thanh bình thường hoặc tăng trong tan máu mạn tính

+ Nước tiểu có urobilinogen nhiều Nếu tan máu trong mạch sẽ

có Hb và hemosiderin ở nước tiểu

- Miễn dịch

Phân biệt giữa TMTMTM và tất cả những dạng khác của thiếu máu tan máu phụ thuộc vào test kháng globulin trực tiếp (thường gọi là test Coombs trực tiếp) Xét nghiệm này xác định điều kiện cần thiết của TMTMTM, đó là sự có mặt của IgG hay bổ thể gắn trên màng HC (hình 1.2) Xét nghiệm được thực hiện bằng cách rửa HC của bệnh nhân trong nước muối sinh lý sau đem ly tâm rồi cho tiếp xúc với huyết thanh kháng globulin, nếu dương tính thì sẽ xảy ra hiện tượng ngưng kết HC Test Coombs trực tiếp kiểm tra sự có mặt của globulin miễn dịch trên HC Với bệnh nhân TMTMTM xảy ra trầm trọng test Coombs trực tiếp thường dương tính mạnh, nhưng nồng độ của tự KT và mức độ của phản ứng không phải luôn luôn cho biết mức độ của bệnh [50]

Tự KT IgG trong TMTMTM chủ yếu là IgGl và IgG3, cả hai có khả năng hoạt hoá bổ thể Trong hầu hết các trường hợp, hoặcIgG hoặc C3d (một đoạn thuỷ phân protein của C3) được gắn trên màng HC Huyết thanh kháng globulin được làm từ huyết thanh thỏ sau khi gây miễn dịch hoặc bằng trộn lẫn KT đơn dòng chuột, phải chứa KT chống lại IgG (gồm IgGl

và IgG3) và C3d [13, 50],

+ Y

Kháng

Hình 1 2 Test Coombs trực tiếp [50]

Trong khoảng 80% bệnh nhân TMTMTM, tự KT có mặt ở ưong huyết thanh cũng như trên màng HC Test kháng globulin gián tiếp (test Coombs gián tiếp) phát hiện sự có mặt của tự KT trong huyết thanh bệnh nhân (hình 1.3) Qui trình cần phải ủ huyết thanh bệnh nhân với HC nhóm

o đã được rửa trong nước muối sinh lý, ủ trong 1 giờ ở nhiệt độ 37°c để

KT không hoàn toàn còn tự do trong huyết thanh kết hợp với KN bám vào

bề mặt HC, sau cho tiếp xúc với huyết thanh kháng globulin Nếu dương tính sẽ xảy ra hiện tượng ngưng kết [13, 50] Những KT phát hiện bằng

test Coombs gián tiếp có thể là tự KT ở bệnh nhân TMTMTM hoặc chúng

có thể là đồng KT gây ra bởi truyền máu hoặc bất đồng nhóm máu mẹ và thai nhi Đồng KT có mặt chỉ ở trong huyết thanh, có đặc thù cho khána nguyên HC, không có mặt ở HC của bệnh nhân Test Coombs trực tiếp vì thế âm tính trong đồng miễn dịch nhưng loại trừ có thể xảy ra nếu đồna

KT gắn với HC mới truyền vào [50]

Trong TMTMTM nghiệm pháp Coombs trực tiếp hay gián tiếp dương tính

Zupanska B và cộng sự nghiên cứu trên 97 bệnh nhân TMTMTM nhận thấy corticoid có hiệu quả với các trường hợp cấp tính là 68,6%, còn những trường hợp mạn tính chỉ có hiệu quả 35% [63].

Liều corticoid:

Liều Prednisolon ban đầu, trong khi có cơn tan máu cấp có thể 4-6 mg/kg/ngày, khi có đáp ứng cho liều 2mg/kg/ngày trong 2 tuần lễ Theo dõi nếu Hb tăng dần, HC lưới giảm, nghiệm pháp Coombs âm tính, giảm liều Prednisolon lmg/kg/ngày rồi dần dần ngừng thuốc Nếu bệnh còn tái phát, nghiệm pháp Coombs còn dương tính, cần điều trị Prednisolon duy trì [11]

1.8.3 Cắt lách

Cắt lách là một trong những phương pháp đầu tiên dùng để điều trị TMTMTM và gần như là phương pháp duy nhất trước kỷ nguyên corticoiđ [17]

p Hasnelson là người đầu tiên đề ra và thực hiện cắt lách để điều trị thiếu máu tan máu từ năm 1926 [19]

Cắt lách có hiệu lực trong TMTMTM do IgG gây ra vì những tế bào phủ IgG lưu trú chủ yếu trong lách, thêm nữa cắt lách có thể làm giảm các sản phẩm của KT chống HC IgG cắt lách không có hiệu lực với TMTMTM do IgM gây ra vì những HC phủ IgM được lưu trú chủ yếu ở

gan chứ không phải ở lách [49].

Cắt lách cần được cân nhắc với những bệnh nhân không đáp ứng với corticoid, những bệnh nhân yêu cầu liều duy trì corticoid cao, những bệnh nhân không dung nạp corticoid hoặc có biến chứng ở liều corticoid tương đối thấp [36, 49, 53, 58], cắt lách được chỉ định khi cơn tan máu tái phát mạnh, nhiều lần, điều trị corticoid 6 tháng không kết quả [11].

Tuy nhiên, cắt lách có thể có những biến chứng nguy hiểm như tai biến nghẽn mạch và nguy cơ tăng nhiễm khuẩn Cần tiêm phòng vacxin chống phế cầu, não mô cầu, hemophilus influenza trước, sau cắt lách và sử dụng penicilin sau mổ cho tất cả các bệnh nhàn cắt lách [22, 49, 53, 58]

Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng với cắt lách khoảng 50- 70% [49]

Tuy nhiên theo nghiên cứu của Zupanska B thì cắt lách có hiệu quả tới 81% [63],

1.8.4 Thuốc ức chế miễn dịch

Các loại thuốc phổ biến bao gồm: Thiopurine (azathioprine, 6- mercaptopurine, thioguanine) và alkyl (cyclophosphamide và chlorambucil) [49]

Thuốc ức chế miễn dịch dùng cho bệnh nhân không đáp ứng với corticoid hoặc yêu cầu liều duy trì corticoid quá cao, hoặc thất bại với cắt lách, hoặc tái phát sau cắt lách [42, 49, 53, 58]

Tuy nhiên khi dùng thuốc phải hết sức cẩn thận vì tác dụng phụ của chúng Cyclophosphamid có thể gây ức chế tuỷ xương (chủ yếu giảm bạch

cầu), viêm bàng quang chảy máu, nôn, rụng lông, tóc, và giảm sinh tinh trùng Nhóm alkyl có thể có tiềm ẩn lâu dài, làm tăng tỉ lệ bệnh ác tính đặc biệt bệnh bạch cầu cấp [49].

Khoảng 50% số bệnh nhân người lớn đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch [49]

1.8.5 Globulin miễn dịch

Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch có hiệu quả với liều 1-2 g/ ka trong 1-2 ngày Cơ chế của liệu pháp này là các globulin miễn dịch cạnh tranh ức chế với các HC phủ thụ thể Fc và thậm chí cả thụ thể C3b làm suy yếu các bổ thể gắn vào các HC nhạy cảm [48],

Theo một nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ trẻ em đáp ứng với globulin miễn dịch là 39,7% [32]

Sơ đồ 1 Sơ đồ điều trị TMTMTM kháng thể nóng theo Gepner p.

Liệu pháp corticoid (1-2 mg/kg/ngày)

Không đáp ứng

Bệnh giảm

dần

▼Phụ thuộc corticoid Kháng corticoid

Chống chỉ định

I

Thuốc ức chế miễn dịch (cyclophosphamide, ìmurel)

Cắt lách

Khỏi < Thất bại

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

Đối tượng nghiên cứu gồm 50 bệnh nhân được chẩn đoán xác định

là TMTMTM vào khoa huyết học lâm sàng Viện Nhi từ 1998 - 2001, trong đó:

- Nhóm nghiên cứu hồi cứu gồm 31 bệnh nhân được chẩn đoán là TMTMTM từ tháng 1/1998 - 7/2000

- Nhóm nghiên cứu định hướng tiến cứu gồm 19 bệnh nhàn được chẩn đoán là TMTMTM từ tháng 8/2000 - 10/2001

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định TMTMTM:

- Là thiếu máu tan máu+ Lâm sàng:

Thiếu máu Vàng da Nước tiểu xẫm màu+ Xét nghiệm:

Huyết sắc tố giảm Hồng cầu lưới tăng Bilirubin gián tiếp tăng

ỉ

các trường hợp tan máu khác Những trẻ vào viện nhiều lần chỉ tính là một bệnh nhân.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu thuần tập vừa hồi cứu, vừa tiến cứu Phân tích các thông tin thu thập được theo chiều dọc quá trình từ tiền sử đến hiện tại trên một quần thể bệnh nhân

- Thiết lập bệnh án cấu trúc theo một mẫu nghiên cứu thống nhất phù hợp với các mục tiêu nghiên cứu

- Nguồn thu thập thông tin

+ Từ hồ sơ bệnh án nghiên cứu: Xác định các thông tin cơ bản+ Từ phỏng vấn người trong gia đình và trực tiếp từ bệnh nhân (nếu được)

+ Từ thăm khám lâm sàng

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

- Hỏi

+ Khai thác về tiền sử của bệnh nhân:

• Tiền sử bệnh tật (nhiễm khuẩn) truớc khi bị bệnh, bị bệnh này là lần thứ mấy:

Tiền sử dùng thuốc trước khi bị bệnh

• Tiền sử gia đình về các bệnh tự miễn

+ Khai thác bệnh sử:

• Khởi phát bệnh từ từ hay đột ngột

• Các triệu chứng xuất hiện trước khi có thiếu máu

• Các triệu chứng kèm theo.

• Diễn biến các triệu chứng

- Thăm khám lâm sàng: khám toàn diện các bộ phận

- Tiêu chuẩn đánh giá triệu chứng lâm sàng

Để đánh giá triệu chứng lâm sàng chúng tôi kết họp triệu chứng khám thực thể với các xét nghiệm thăm dò

+ Thiếu máu: Khi khám thực thể thấy da xanh xao, niêm mạc

mí mắt nhợt nhạt, móng tay nhợt màu, hemoglobin dưới 110 g/1

• Thiếu máu nhẹ k h i: Hb từ 91 -109 g/1

• Thiếu máu vừa k h i: Hb từ 61 - 90 g/1

• Thiếu máu nặng khi: Hb từ 3 1 -6 0 g/1

• Thiếu máu rất nặng khi: Hb dưới 30 g/1

+ Vàng da: Có vàng da khi da có màu vàng, củng mạc mắt ánh vàng

• Vàng da nhẹ khi bilirubin máu từ 2 1 -3 5 pmol/1

Vàng da rõ khi bilirubin máu từ 36-51 pmol/1

• Vàng da xẫm màu khi bilirubin máu trên 51 pmol/l

+ Lách to: Có lách to khi khám thực thể sờ thấy lách dưới bờ

sườn trái

• Lách to í t : lách to dưới bờ sườn trái theo đường nách trước

từ 1- 3 cm

• Lách to vừa : lách to dưới bờ sườn trái 4 - 6 cm

• Lách to nhiều : lách to dưới bờ sườn trái 7 - 9 cm

• Lách rất to : lách to dưới bờ sườn trái trên 10 cm.

+ Gan to: Có gan to khi sờ thấy bờ dưới gan ở dưới bờ sườn phải

theo đường giữa xương đòn ở trẻ trên 3 tuổi và trên 1 cm dưới

bờ sườn phải ở trẻ dưới 3 tuổi, trong khi bờ trên gan ở vị trí

bình thường ở liên xườn 5,6

• Gan to ít khi bờ dưới gan dưới bờ sườn 2 cm

• Gan to vừa khi bờ dưới gan dưới bờ sườn 3 - 4cm

• Gan to nhiều khi bờ dưới gan dưới bờ sườn 5- 6 cm

• Gan rất to khi bờ dưới gan dưới bờ sườn trên 6 cm

+ Sôt

• Sốt nhẹ khi: Nhiệt độ từ 37,5°c - 38°c

Sốt vừa khi: Nhiệt độ trên 38°c - 39°c

Sốt cao khi: Nhiệt độ trên 39°c - 40°c

+ Đánh giá diễn biến theo Habibi H [35]

• Cấp tính: diễn biến dưới 3 tháng, sau 3 tháng lâm sàng tốt, test Coombs âm tính

• Mạn tính: diễn biến trên 3 tháng, tan máu tái diễn, test Coombs dương tính tồn tại lâu

+ Phân loại nơi tan máu

• Ngoài mạch: Bilirubin máu tăng

Urobilinogen niệu dương tính

Hb niệu âm tính

• Trong mạch: Hb niệu dương tính hoặc Siderin niệu dương

tính

- Các chỉ tiêu bình thường

+ Các chỉ tiêu về hồng cầu như số lượng hồng cầu, hemoglobin, thể tích trung bình hồng cầu, lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu, hồng cầu lưới, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu dựa theo "Dự án điều tra cơ bản một số chỉ tiêu sinh học người Việt Nam bình thường ở thập kỷ 90" [2]

+ Chuẩn bình thường về bilirubin máu, ure và creatin máu dựa theo "Dự án điều tra cơ bản một số chỉ tiêu sinh học người Việt Nam bình thường ở thập kỷ 90" [2]

+ Chuẩn bình thường về các globulin miễn dịch dựa theo "Hàm lượng globulin miễn dịch và bổ thể toàn phần ở một số lứa tuổi trẻ em bình thường" [6] và "Dự án điều tra cơ bản một số chỉ tiêu sinh học người Việt Nam bình thường ở thập kỷ 90"

[21

2.2.3 Các kỹ thuật sử dụng

- Công thức máu: Đếm số lượng hồng cầu, hồng cầu lưới, hồng cầu non, MCV, MCH, MCHC, định lượng Hb, đếm số lượng bạch cầu, xác định tỷ lệ các loại bạch cầu, số lượng tiểu cầu bằng máy đếm K 4500

- Nghiệm pháp Coombs trực tiếp, gián tiếp theo kỹ thuật Coombs

- Định lượng bilirubin máu toàn phần, trực tiếp, gián tiếp theo phương pháp Jendrassik và Grof

- Định lượng urê theo phương pháp dùng enzym urease, phản ứng màu Berthelot

- Định lượng creatinin theo kỹ thuật Jaffe động học

- Xác định urobilinogen niệu bằng thuốc thừ ehrlich.

- Xác định hemoglobin niệu bằng thuốc thử benzidin

Các xét nghiệm này được thực hiện tại khoa xét nghiệm huyết học

và khoa sinh hoá Viện Nhi

- Định lượng IgG, IgM, IgA theo phương pháp miễn dịch trên máy

tự động Array 360 System hãng Beckman

Xét nghiệm này được thực hiện tại labo trung tâm trường Đại học Y

Hà Nội

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Xử lý số liệu trên chương trình máy tính Excel

CHƯƠNG3KẾT QUẢ NGHIÊN cứu

Trong quá trình tiến hành, chúng tôi đã nghiên cứu được 50 trường hợp TMTMTM Kết quả nghiên cứu được trình bày sau đây:

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG

3.1.1 Tuổi mắc bệnh

Tuổi mắc bệnh được trình bày ở bảng 3.1 và hình 3.1 sau đây:

Bảng 3 Phân loại TMTMTM theo tuổi

Bảng 3.4 Phân b ố 50 trường hợp TMTMTM theo tháng trong năm

3.1.4 Thòi gian bệnh xảy ra trong nãm

Hình 3 Phân b ố TMTMTM theo tháng trong năm

Nhận xét: TMTMTM xảy ra rải rác trong năm, các tháng 1,2,4,5,6

có số bệnh nhân vào đông hơn.

3.1.5 Địa phương

Bảng 3 Phân bố 50 trường hợp TMTMTM theo địa phương

Địa phương Số bệnh nhân Tỷ lệ %

3.1.6 Tiền sử trước khi xảy ra bệnh

Khai thác tiền sử trước khi xảy ra tan máu kết quả được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.6 Tiền sử trước khi xảy ra tan máu

Nhận xét: Trước khi xảy ra tan máu 24% trường hợp có biểu hiện

nhiễm trùng trước đó 1 - 2 tuần, 20% có sử dụng thuốc, còn đa số (56%

trường hợp) không phát hiện có tiền sử gì đặc biệt

3.2 ĐẶC ĐIỂM VỂ LÂM SÀNG

Có thể phân đặc điểm lâm sàng của TMTMTM thành 3 nhóm triệu

chứng: các triệu chứng của thiếu máu, của tan máu, và các triệu chứng

khác

3.2.1 Thiếu máu

Tất cả các trường hợp TMTMTM đều vào viện vì triệu chứng da

xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt do thiếu máu, với Hb dưới 110 g/1 Mức độ

thiếu máu và tốc độ xảy ra thiếu máu được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3 Đặc điểm thiếu máu trong tan máu tự miễn

Đăc điểm thiếu máu Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Phần lớn thiếu máu trong TMTM xảy ra nhanh (60% trường hợp), đa số thiếu máu nặng (58%) và vừa (36%), chỉ có 6% trường hợp thiếu máu nhẹ.

3.2.2 Các biểu hiện lâm sàng của tan máu

Tam chứng cổ điển về lâm sàng của tan máu là vàng da, lách to, nước tiểu xẫm màu Các biểu hiện lâm sàng cuả tan máu trong TMTMTM được trình bày trong bảng 3.8 sau đây:

Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng của tan máu trong TMTMTM

3.2.3 Biểu hiện lâm sàng khác của TMTMTM

Ngoài biểu hiện thiếu máu, tan máu, trong 50 trường hợp TMTMTM này còn có một số biểu hiện lâm sàng khác được trình bày trong bảng 3.9 sau đây:

Bảng 3.9 Các biểu hiện lâm sàng khác của TMTMTM

Biểu hiện lâm sàng SỐ bệnh nhân Tỷ lệ %

3.2.4 Các bệnh kèm theo

Bảng 3.10 Các bệnh kèm theo với TMTMTM

Bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %Viêm phế quản phổi 4 8Viêm đường hô hấp trên 3 6Giun đũa, giun móc 4 8

Viêm tuyến nước bọt mang tai 1 2

Bêta-thalasemia 3 6Bệnh huyết sắc tố E 1 2

Còi xương, suy dinh dưỡng 1 2

Suy tuỷ dòng hồng cầu 1 2

Nhận xét: Các bệnh kèm theo phát hiện khi vào viện chủ yếu là các bệnh nhiễm trùng, rồi đến bệnh huyết sắc tố và bệnh giảm tiểu cầu

3.2.5 Đánh giá tình trạng diễn biến của TMTMTM.

Đánh giá tình trạng diễn biến bệnh theo Habibi H [35], kết quả nhưhình sau:

Hình 3 Diễn biến của TMTMTM (n=50)

3.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỂ HUYẾT HỌC TRONG TMTMTM 3.3.1 Đặc điểm máu ngoại biên

Một số đặc điểm của máu ngoại biên được trình bày ở các bảna và hình sau đây: