Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tai biến mạch máu não vùng hố sau

Với mong muốn góp phần nghiên cúư về bệnh lý tai biến mạch máu não chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận làm sàng của tai biến mạch máu não vù

TRƯONG TUẤN ANH

t ^ x , tcù!**z ^ ^ ^ “

HÀ NỘI 2003

(J )íịẴ -(^ĩ& QflguijẪn íp h ư ờ n g J ìlg - Ắ ỹtản g o ìen (Bã tuơn (Jhần Lình

<Jruịng ^Đụl hoe QJ- L hou 7 ỗà Q tơỉ, n g ư ờ i th à g ¿tã trite tle'p hưởng, d ẫ n

ồ h ết tịng giú p, đ õ tị i th ự e hiên, ¿té till n à g

Qn¿ seữt ¿rân ¿ran g e¿tnt rfn:

- ậ S - Q M ê ¿Đức 7ơ'uih - ¿J)há ehủ tie h 701)1 (icĩluìii L inh hoe ¿Vll't

Q ía tn ¿UfUjugjen e l lả n h iệt n (K Jioa Q ỉiầ n L in h (Bệnh v iệ n (Biieh.JJl.aL

-ộc£-í7& 7 ơ ầ 7t)¿¿n M hỉdng - 7ÕOC o lệ ti Q u ản g

4££-(ĩ& Tỗotuug ¿Dĩ¿c D C irt - @hủ n h iêm DCJioa (JJuíti đ o á n h ìn h

ả n h (B ênh o lea 7ƠĨIU ¿ilgl'il.

M a Q u a n g @ưàng - @liủ n h iêm (Bỏ tu ơ n (7ỉ lẩ u L ỉnh (Ji'uilng ¿ ta l h oe QJ- 7 Ỗ cl Q lơl, phxí ehủ n h iêm DChoa (Thầu L in h (Bềnh aỉện ¿B iiehJJlal.

¿J)t!ịẴ-(J& ¿tupa ¿D àng ¿Jluxc - -Ợ dảng a len ¿B() tu ơ n ( ĩ h a n Linh tru ồ n g ¿Đạt h ọe Q j 7 ơ à n ộ i.

Q lh ữ n g ểig u ỉll tlu ìg , n h ữ n g n h à L h o a h ọe ĩtã tậ n tỉn h g á p g , g iá p

¿ til tỉ)ĩ h o à n th à n h lu â n o à n n à g

(j¿)l x iu e h ã u th à n h eảm đu (B an ehủ n h iệm e ù tig to à n th ê eấe t^ lá o tư , (Báe SJjr t ị i ả n g a len , ến hậ eơ u g ehứe (Bậ tu ơ n 77h ầ u L ỉn h (7ru lin g ¿D ại h ọe 7Cà QlộL ¿ìlh ữ n g n g u tll ¿tã tr u g ỉu ¿ tạ t eh a tơ i n h ữ n g Lien th ứ e á tu a ¿tiều L ien th u ậ n lọi ch a tơ l tro n g su ¿ít q u á tr ìn h h ọe tậ p

¿P tịS -tT S ' <Me (JJăn (Jhxnh - @hủ n h iệm L h ou ¿dítần L in h (Bềnh olệểt (B ạeh JJLal, cù n g to à n th ẻ ecie (Bác stj., ¿Diều d a tin g o il n h ã n alen DChoa dJhần L ỉn h (Bệnh a len (B ạch JJLal ¿Dã g iú p ¿ til tị i tro n g q u á trù d ỉ

th ự c t ậ p tạ t h h o u p h ị n g củ a b ện h a len

< ỉ)sts//y ¿/Ạ - (B stst ợ ss/s/t /t/ệ ts , e sỉe /t/ts)stsy, /u sst, /s ì s/tsu t, e ste f/ư ì{/ esỉe esì tu /, e s/e e/st /ts /e j/s t/t - s./st/t tũ êst /rểểỉă/tợ Ế? s / sj ¿/ sỉ /¿ ợ , y / /ê '/? /stsst y )s s //t sts/s /su ¿Ts/stợ, esu/sy /s te

(S s/st ợ /s ỉs /t sTs/e, /¿ /// ) / / / / /y /ê /ư jạ ứ /ỉ /sutsy /ts f/z (S ê s t/t tù ê ể t (B sse/t y //s s /.

ỉĩãy* XsịỵC/ị^ <xv* Ị

Trương Tuấn Anh

LDL : Low Density Lipoprotein.

HDL : High Density Lipoprotein

THA : Tâng huyết áp

1 Tình hình nghiên cứu về tai biến mạch máu não 3

1.1 Trong nước 3

1.2 Ngoài nước 5

2 Giải phẫu sinh lý vùng hố sau 6

3 Giải phẫu sinh lý tuần hoàn não 10

3.1 Hệ thống động mạch não 10

3.2 Hệ thống cấp máu cho vùng hố sau 10

4 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não 13

4.1 Định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới 13

4.2 Phân loại bệnh mạch máu não 13

5 Nguyên nhân của tai biến mạch máu não 14

5.1 Chảy máu não 14

5.2 Nhồi máu não 14

6 Cơ chế của tai biến mạch máu não 15

6.1 Chảy máu não 15

6.2 Nhồi máu não 15

7 Các yếu tố nguy cơ trong tai biến mạch máu não 16

8 Triệu chúng lâm sàng của tai biến mạch máu não 17

8.1 Nhồi máu não 17

8.2 Chảy máu não 17

8.3 Tai biến mạch máu não vùng hố sau 17

9 Một số xét nghiệm cận lâm sàng sử dụng trong chẩn đoán tai biến mạch máu não vùng hố sau 19

9.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não 19

9.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não 20

9.3 Chụp động mạch não 21

9.4 Một số phương pháp thăm dò chức năng khác 21

9.5 Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác 21

11.2 Dự phòng 23

Chưong 2 Đối tượng và phưong pháp nghiên cứu 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phưong pháp nghiên cứ u 25

2.3 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu 30

Chưong 3 Kết quả nghiên cứu 31

3.1 Một số đặc điểm chung của tai biến mạch máu não vùng hố sa u 31

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng của tai biến mạch máu não vùna hố sau 36

3.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng của tai biến mạch máu não vùng hố sau 48

3.4 Một số liên quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng của tai biến mạch máu não vùng hố sau 55

Chuông 4 Bàn luận 61

4.1 Một số đặc điểm chung của tai biến mạch máu não vùng hố sau 61

4.2 Một số đặc điểm lâm sàng của tai biến mạch máu não vùng hố sau 63

4.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng của tai biến mạch máu não vùng hố sau 72

4.4 Một số liên quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng của tai biến mạch máu não vùng hố sau 77

Kết luận 80

Ý kiến đề xuất 81 Tài liệu tham khảo

Phu lue

ĐẶT VẤN ĐỂ

Tai biến mạch máu não là nhóm bệnh lý chiếm tỷ lệ cao nhất trong lâm sàng thần kinh và là một trong nhũng nguyên nhàn gây tử vong hàng đầu ở nhiều quốc gia Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1990, tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não chiếm hàng thứ ba sau bệnh ung thư và các bệnh tim mạch Tai biến mạch máu não không những để lại cho người bệnh những di chứng nặng ảnh hưởng rất lớn đến đời sống sinh hoạt, lao động mà còn là gánh nặng về kinh tế, tinh thần cho gia đình và xã hội trong việc điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho những người bị bệnh

Tại một số quốc gia như Hoa kỳ hàng năm có tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não là 1,250/100.000 dân, tỷ lệ mắc mới là 2,5/1000 dân, tử vong là 28,6%, tại Pháp năm 1982 tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não là 130/100.000 dân, hàng năm có khoảng 50.000 người tử vong[61]

ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1995) dựa trên điều tra 1.667.933 người ở miền bắc cho thấy tỷ lệ mắc toàn bộ ước tính

là 115,92 trên 100.000 người, tỷ lệ mới phát hiện hàng năm là 28,25 cho 100.000 người và tỷ lệ tử vong là 161 cho 100.000 người, thường gặp là tuổi trung niên và tuổi già.[2]

Tần suất của bệnh mạch máu não tăng lên theo tuổi, cao nhất là ở tuổi trung niên và tuổi già và chịu tác động của rất nhiều yếu tố nguy cơ, nguyên nhân khác nhau như tăng huyết áp động mạch, xơ vữa mạch, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, lạm dụng rượu, ma tuý

Trên thực tế lâm sàng việc xác định được thể, mức độ và vị trí của tai biến mạch máu não rất quan trọng trong việc góp phần nâng cao hiệu quả trong công tác điều trị và chăm sóc người bệnh Trong các vị trí xảy ra tai biến mạch máu não, hố sau là nơi khó chẩn đoán, bệnh cảnh lâm sàng thường nặng,

ở nước ta trước đây do các phương tiện thăm dò còn hạn chế nên những

nghiên cứu đề cập đến tai biến mạch máu não vùng này còn chưa nhiều, ngày

nay với những phương tiện thăm dò chức năng hiện đại, điều kiện kinh tế khá

hơn, cho phép áp dụng các tiến bộ mới vào chẩn đoán ngày càng nhiều Với

mong muốn góp phần nghiên cúư về bệnh lý tai biến mạch máu não chúng tôi

tiến hành thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận làm sàng của tai biến

mạch máu não vùng hố sau.”

Nhằm các mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của tai biến mạch máu não vùng hố sau.

2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của tai biến mạch máu não vừng hố sau.

3 Tim hiểu mối liên quan giữa lảm sàng vói cận lâm sàng của tai

mạch máu não vùng hố sau.

ngoài thăm khám lâm sàng ra cần phải dựa vào các phương tiện thăm dò chức

năng hiện đại có độ chính xác cao mới có thể xác định rõ được, đặc biệt tron 2

các trường hợp nhồi máu não hoặc chảy máu não có kích thước nhỏ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1 TÌNH HÌNH NGHIÊN cứ u VỀ TAI BIÊN MẠCH MÁU NÃO.

1.1 Trong nước.

ở nước ta nhũng nghiên cún về tai biến mạch máu não đã được tiến hành

từ nhũng năm 1960 Có thể điểm lại một số những công trình như sau:

Nguyễn Chương đã nêu một số nhận xét về tình hình tai biến mạch máu não tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch mai và nhấn mạnh về tính chất đột ngột khi khởi phát bệnh là đặc điểm quan trọn2 trong chẩn đoán tai biến mạch máu não.[l]

Trần Thanh Hà và Phạm Khuê đã đánh giá về mối liên quan giữa tăng huyết áp và tăng Cholesterol máu ở người cao tuổi và đưa ra nhận xét tăng huyết áp và tăng Cholesterol là yếu tố nguy cơ cao của tai biến mạch máu não ỏ' người cao tuổi [trích29]

Nguyễn Xuân Thản và Nguyễn Kim Liên khi nghiên cứu tai biến mạch máu não ở người dưới 40 tuổi đã khẳng định nguyên nhân chính của tai biến mạch máu não ở lứa tuổi này là vữa xơ động mạch.[22]

Nguyễn Văn Đăng qua công trình nghiên cứu “ Một vài nhận xét ban đầu

về đặc điểm và nguyên nhân tai biến mạch máu não” đã nhấn mạnh đến vai trò của sự kết hợp giữa chụp động mạch não và chụp cắt lớp vi tính não trong chẩn đoán nguyên nhân tai biến mạch máu não.[2]

Hoàng Đức Kiệt nghiên cứu 649 trường hợp tai biến xuất huyết nội sọ phát hiện qua chụp cắt lớp vi tính tại Bệnh viện Hữu nghị có nhận x é t: Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật tốt nhất để chẩn đoán các tai biến nội sọ và cho phép phân biệt chắc chắn, nhanh chóng giữa chảy máu não và nhồi máu não.[12]

Chu Hoàng Vân nghiên cứu về siêu âm Doppler hệ động mạch sống nền

có nhận xét: siêu âm Doppler có định hướng có giá trị chẩn đoán cao trong phân biệt bệnh lý động mạch đốt sống thân nền với người bình thường [32]Tại Việt Nam trong những năm gần đây nhiều tác giả đã tập trung nghiên cún về tai biến mạch máu não nói chung trong và tai biến vùng hố sau Tronơ công trình nghiên cứu 85 bệnh nhân chảy máu não do tăng huyết áp được điều trị tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch mai từ 1/1/2000 đến 30/9/2001 các tác giả Lê Đức Hinh, Lê Văn Thính có nhận xét chảy máu vùng hố sau gặp 5/85 trường hợp chiếm 6%, trong đó có 3 trường họp chảy máu tiểu não và 2 trường họp chảy máu cầu não.[25]

Bùi Thị Tuyến trong luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Thần kinh học với đề tài: “Góp phần nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chảy máu não trên bệnh nhân cao huyết áp” năm 1996 gặp 5/50 trường hợp chảy máu thân não, 2/50 trường họp chảy máu tiểu não.[29]

Trong luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú, nghiên cứu 62 trường hợp chảy máu não- não thất thứ phát không do chấn thương tác giả Trần Viết Lực gặp 2/62 trường họp chảy máu thân não chiếm 4,9%.[19]

Đỗ Đức Tín nghiên cúư tai biến mạch não vùng hố sau tại L9B3 bệnh viện Chợ rẫy nhận xét chảy máu dưới lều chủ yếu xảy ra ở tuổi trung niên và nam nhiều hơn nữ.[26]

Nguyễn Minh Hiện nghiên cứu chảy máu dưới lều nhận xét chảy máu hành não, cuống não có kích thước trên 2 cm là yếu tố tiên lượng nặng.[8]Tác giả Nguyễn Thế Duy, Nguyễn Văn Thông công bố trên chuyên san Thần kinh học tháng 9/2000 đề tài: “Nhân 7 trường họp xuất huyết thân não

Ngô Đãng Thục khi nghiên cứu về nhồi máu não có nhận xét về thời điểm xảy ra nhồi máu não nhiều nhất vào 4-6 giờ và 18-22 giờ.[21]

1 2 Ngoài nước.

Nhiều công trình nghiên cứu về tai biến mạch máu não có giá trị đã được công bố trên thế giới như từ những nãm 1679, Bonnet đã nêu lên mối liên quan giữa phình mạch và chảy máu dưới nhện.[13]

Quincke (1891) tìm ra phương pháp chọc dò dịch não - tuỷ và đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu dưới nhện

Egaz Moniz (1927) phát minh ra phương pháp chụp mạch qua da

Seldinger (1953) phát minh phương pháp chụp mạch chọn lọc cho phép thăm dò được nhiều các mạch máu ngoại vi và trung tâm của cơ thể

Hounsíield và Ambrose (1971) đã cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, tạo ra một bước ngoặt mới và lớn trong y học tạo điều kiện thuận lợi cho việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các bệnh lý của mạch máu não nói chung Và gần đây người ta đã chụp mạch não không bơm thuốc cản quang, chụp ảnh não bằng phương pháp cộng hưởng từ hạt nhân cho phép nhìn hình ảnh não qua không gian ba chiều làm tăng độ chính xác trong chẩn đoán hình ảnh về não bộ.[13]

Theo thống kê trong 33 năm tại bệnh viện Mt.Sinai- Nữu Ước tỷ lệ chảy máu cầu não chiếm khoảng 9% các trường hợp chảy máu có mổ tử thi.[2]Theo Lindsay và cộng sự (1991) tỷ lệ chảy máu cầu não chiếm khoảng 4%và chảy máu tiểu não chiếm khoảng 8% trong số các trường hợp chảy máu trong sọ [47]

Những nghiên cứu về tai biến mạch máu não vùng hố sau đã được nhiều tác giả quan tâm Qua gần hai thế kỷ, kể từ báo cáo về trường hợp vỡ phình

được cứu sống tại Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108” có nhận xét: nếu được phát hiện sớm, điều trị nội khoa tích cực, có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong

và phục hồi sớm cho bệnh nhân chảy máu thân não.[5]

Năm 1911, Marburg lần đầu tiên mô tả về triệu chứng lâm sàng của nhồi máu hệ động mạch sống nền.[47]

Năm 1932, Pins và Gilinsky mô tả chi tiết về triệu chứng trên những bệnh nhân tắc mạch của các động mạch sống nền.[45]

Năm 1946, Kubik và Adams nghiên cứu trên 18 bệnh nhân tử vong do tắc động mạch sống nền và nhấn mạnh sự trầm trọng của tổn thương dẫn dến

tử vong là do ổ nhồi máu lớn.[49]

Năm 1992 Chung c.s và cộng sự nghiên cứu về chảy máu tiểu não.[38]Năm 1997, Kataoka (Nhật) nghiên cúư về tương quan giữa triệu chúng lâm sàng và định khu tổn thương của nhồi máu cầu não.[44]

Năm 1999, Hosoya (Nhật) nghiên cún về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang của chụp mạch hệ sống nền.[42]

2 GIẢI PHẪU SINH LÝ VÙNG H ố SAU.

Hố sau là một ngăn xương - xơ không -giãn được, thông với ống sống, khoang đại não và chứa trục của não bao gồm thân não, tiểu não và các khoang não thất, trục thân não cách thành của hố sau bởi các khoang dưới nhện, về cấu tạo đây là một khoang được tạo nên bởi tầng sau của xương sọ ở các thành bên và nền bao gồm:

* Mảnh vuông hay mảnh trượt ở phía trước tạo nên rãnh nền (xương bướm và xương chẩm)

* Các xương đá (phần đá của xương thái dương ở phía bên), có ống tai trong.ở phần dưới của hố, sát với xương chẩm là các lỗ tĩnh mạch cảnh (lỗ rách sau)

mạch trong sọ đầu tiên là vỡ động mạch thân nền của John Blakhall (Anh, 1813)[56] cho đến nay đã có rất nhiều các nghiên cứu về tai biến của vùng này.

* Xương chẩm ở phía sau.

* Xương chẩm thủng ở đáy tạo thành lỗ chẩm

* Lều tiểu não ở phần mái (vách ngán xơ dạng mái che có hai sườn bám vào bờ trên các xương đó và vào rãnh của vảy xương và nóc chẩm hay bờ lớn), phần trước tạo nên khe lều tiểu não (một lỗ khuyết rộng phía sau lưng yên) giới hạn bằng bờ nhỏ của lều

Như vậy hố sau thông xuống dưới với ống sống qua lỗ chẩm và lên trên với các hố bán cầu đại não qua khe lều tiểu não, hố sau hoàn toàn được lấp đầy bằng trục thần kinh: thân não có khoang não thất IV và tiểu não treo ở phía sau thân não[6]

2 1 Thân não Có dạng một thừng dựa trên mảnh trượt, nó gồm ba thành

Các đường dẫn truyền vùng thân não: Các dây thần kinh sọ có nguyên

uỷ thực tại các nhân và thoát ra ở phía trước cầu não (dây vn, in,VI) hoặc phía bên ( dây XI,X,IX,VIII, V)

* Bó tháp (vỏ- gai): ở phía trước, cạnh đường giữa, bắt chéo đường giữa ở phần dưới cùng của hành tuỷ (bắt chéo bó tháp)

* Bó cung trong (dải Reil giữa) của cảm giác bản thể có ý thức và sờ tinh

vi sẽ bắt chéo đường giữa ở phần dưới hành não, đi lên vùng trước và cạnh

giữa, nằm ở mặt sau bó vỏ -gai, tại hành não bó này nhập vào bó gai thị trước

(sờ thô sơ)

* Bó gai thị sau(nhiệt độ và đau): đi lên thân não, ở vị trí sau bên, từ

thừng bên của tuỷ sống

Tưới máu vùng thân não:tưới máu động mạch cho thân não và tiểu não

được đảm bảo dựa trên một mạng lưới động mạch làm nền, hệ thống nền bao

gồm các động mạch sống và thân nền, mạng lưới làm nền này gồm ba nhóm

các động mạch cạnh giữa, các động mạch chu vi ngắn, các động mạch chu vi

dài Trên suốt chiều cao của thân não ta có thể nhận thấy ba vùng động mạch:

vùng giữa và trước (các động mạch cạnh giữa), vùng bên (các động mạch chu

vi ngắn) và một vùng phía sau (các động mạch chu vi dài)[15]

2.2 Tiểu não: là khối thần kinh lớn ở phía sau, nối với ba phần của thân

não bằng ba đôi cuống tiểu não, nó nằm trên các đường vận động, cảm giác,

giác quan quan trọng, đây là đoan não của phối hợp động tác Tiểu não chia

thành ba thuỳ chức năng xếp cạnh nhau từ trước ra sau là: tiểu não nguyên

thuỷ (thuỳ dưới), nằm trên các đường dẫn truyền tiền đình từ nhân tiền đinh

qua các cuống tiểu não dưới, đây là trung tâm của chức năng điều khiển thăng

bằng, tiểu não cổ (thuỳ trước) nhận các đường cảm giác không ý thức, các bó

gai- tiểu não sau các bó gai -tiểu não trước qua cuống tiểu não trên, sau đó các

đường này được chuyển lên các tầng trên qua cuống tiểu não trên do vậy đây

là trung tâm chức năng kiểm soát trương lực, tư thế của các cơ vân khi co chủ

động Tiểu não mới (thuỳ sau) tạo bởi 1/3 sau của tiểu não, phần này nằm trên

đường ngoại tháp chính, phối hợp các vận động chủ động, bán tự động kèm

theo các vận động tự động[6]

2.3 Não thất IV: là hộp hình thoi nằm ở phần giãn ra của các cuống tiểu não trên và dưới, tương úng với phần lưng của hành não và cầu não, phía trên nó tiếp tục ở trong trung não bằng một ống nhỏ thông với não thất III (kênh của trung não) và phía dưới liên tiếp với kênh trung tâm của tuỷ sống, ở phần dưới mái não thất IV có một lỗ thủng - lỗ giữa của não thất IV (lỗ Magenđie), đây là lỗ duy nhất lưu thông giữa các ngăn não thất tiết dịch não - tuỷ ở sâu và ngăn dưới nhện hấp thụ dịch não - tuỷ ở nông.

Giữa trục thần kinh và thành hố có các màng não

* Màng cúng: là màng bảo vệ, lát hố sau, sát với các chỗ lồi lõm thường dính vào đó tạo nên lều hố sau hay lều tiểu não

* Màng nhện: màng thanh mạc trơn có hai lá phủ lên màng cứng

* Màng nuôi: màng mạch phủ lên trục thần kinh và sát với các chỗ lồi lõm của bề mặt tổ chức này

2.4 Các khoang dưói nhện: nằm ở giữa màng nhện và màng nuôi, ờ tùng vùng khoang này dãn,ra và tạo thành các bể chứa ít và không rộng:

* Bể tiểu não- hành não: ở phía sau hành não và dưới tiểu não, mở ra lỗ giữa của não thất IV

* Bể góc cầu - tiểu não ở các sườn thân não

* Các bể cầu não và bể liên cuống (bể trước cầu- cuống) nằm phía trước

và giữa tạo nên một khoảng cách giữa thân não và bản trưọt, hai động mạch

sống xuyên qua màng cứng ở lỗ chẩm phía trên các mặt bên hành não chếch

lên mặt trước của trục thần kinh tạo thành động mạch nền: động mạch lớn nằm ở giữa, trong rãnh nền của cầu não, trong bể cầu não

3 GIẢI PHẪU SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO.

3.1 Hệ thống động mạch não.

Não được tưới máu bằng bốn động mạch chính: hai động mạch cảnh

trong và hai động mạch đốt sống

Động mạch cảnh gốc bên phải bắt nguồn từ chỗ phân đôi của động mạch

không tên, động mạch cảnh gốc trái xuất phát từ quai động mạch chủ Mỗi

động mạch cảnh gốc cho hai nhánh là động mạch cảnh ngoài và động mạch

cảnh trong Động mạch cảnh trong đi vào hộp sọ cho hai nhánh tận là động

mạch não trước và động mạch não giữa, trên đường đi trước khi phân nhánh

nó cho một nhánh bên duy nhất là động mạch mắt

Hai động mạch sống đi xuyên qua màng cứng để hợp thành động mạch

thân nền và cho nhánh tận là động mạch não sau

Mỗi bán cầu của não được tưới bởi hai nhánh tận của động mạch cảnh

trong là động mạch não trước, não giữa và động mạch não sau là nhánh tận

của động mạch thân nền Mỗi động mạch tận đều có hai khu vực tưới máu:

khu nông (vỏ não) và khu sâu (trung tâm), hai khu vực này độc lập nhau và

không có mạch nối bàng hệ tạo thành vành đai ranh giới dưới chất trắng gọi là

vùng tới hạn, đây thường là khu vực của nhồi máu não lan toả

3.2 Hệ thống cấp máu cho vùng hố sau.

3.2.1 Động mạch đốt sống:là một trong năm nhánh của động mạch

dưới đòn,ở bên trái và phải giống nhau, xuất phát từ đoạn đầu của động mạch

dưới đòn đi lên trên trong các lỗ mỏm ngang của sáu đốt sống cổ Đoạn này

động mạch nằm gần với các đĩa đệm liên đốt và có thể sẽ bị ép nếu có thoát vị

đĩa đệm đoạn cổ, khi lên đến hộp sọ động mạch uốn quanh sau khối bên của

đốt đội để chui vào lỗ chẩm, đến bờ thấp của cầu não nhập với động mạch

cùng tên bên đối diện tạo thành động mạch thcân nền Động mạch đốt sống có

các nhánh bên như sau:

đi dọc hai bên rãnh giữa sau tuỷ sống, tách ra các nhánh nối vào động mạch rễ

và được tăng cường từ các đoạn tuỷ

Như vậy động mạch đốt sống tham gia cấp máu cho hành não thòng qua các nhánh trực tiếp từ động mạch đốt sống và các nhánh (của nhánh) động mạch tiểu não dưới sau

Do hai động mạch đốt sống chập vào nhau (nhưng cũng có khi chỉ có một động mạch đốt sống hoặc một bên to một bên bé), nó nằm ở rãnh giữa phía trước của cầu não, giữa hai dây thần kinh VI ở dưới và hai dûy III ở phía trên, đến bờ trên của cầu não thì chia đôi thành hai động mạch não sau Động mạch nền có một số nhánh nhỏ cho cầu não, cho ống tai trong đi cùng dây VII

và dây thần kinh ống tai trong đến tưới máu cho tai trong, ở khúc tận động mạch này cho hai nhánh: một tưới máu cho tiền đình và một tưới máu cho xoáy ốc Khi bị tắc ở thân chính của động mạch này sẽ bị điếc đột ngột kèm theo chóng mặt và rối loạn chức năng tiền đình của bên đó

Động mạch thân nền cho ba nhánh bên như sau:

* Các nhánh cấp máu cho tiểu não bao gồm: động mạch tiểu não dưới sau, động mạch tiểu não dưới trước và động mạch tiểu não trên

* Các nhánh cấp máu cho cầu não: có hai loại ngắn và dài bò trên mặt trước và bên của cầu não, từ đây cho các nhánh thẳng góc cấp máu cho cầu não

* Các nhánh cấp máu cho trung não: có rất nhiều nhánh tách từ đoạn

cuối của động mạch thân nền, ngay hố gian cuống trong các nhánh này có

một nhánh rất quan trọng nuôi cho nhân dây III và IV

Như vậy động mạch thân nền cấp máu cho cầu não, trung não và tiểu não

Hệ thống cấp máu của vùng hố sau

1 Động mạch tiểũ não sau dưới

mạch não Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch nông và tĩnh mạch trong sâu,

các xoang tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng,

xoang ngang, xoang chẩm, xoang lều, xoang Sigma và xoang hang Các xoang

tĩnh mạch này dẫn lưu máu não đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

3.4 Tuần hoàn bàng hệ của não.

Một trong những cơ chế bảo vệ an toàn tưới máu não là tuần hoàn bàng

hệ, trong nhu mô não tại khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những nhánh mạch nối quan trọng, ngược lại giữa ngoài sọ và trong sọ lại có những mạng nối rất quan trọng, trong những trường hợp có sự tắc mạch kể cả các mạch lớn vùng cổ cũng không gây nên triệu chứng lâm sàng Có ba mức

độ khác nhau ở mạng nối này là:

Mứcl: kết nối giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua động mạch võng mạc trung tâm

Mức 2: kết nối giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống-thãn nền qua đa giác Willis

Mức 3: tại tầng nông của bề mặt vỏ não, các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và hệ mạch đốt sống- thân nền vùng vỏ hình thành một mạng nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não, mạng này được coi là nguồn tưới máu

bù quan trọng giữa các động mạch não trước và não giữa, não giữa và não sau, não trước và não sau

4 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO.

4.1 Định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới [57]

“Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh thường là khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”

4.2 Phân loại bệnh mạch máu não.

Phân loại quốc tế lần thứ X-(1992)

1.60: Chảy máu dưới nhện

1.61: Chảy máu trong não

1.62: Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương

1.63: Nhồi máu não.

1.64: Tai biến mạch máu não không xác định là nhồi máu hay chảy máu 1.65: Tắc và hẹp động mạch trước não không gây nhồi máu

1.66: Tắc và hẹp động mạch não không gây nhồi máu

1.67: Các bệnh mạch máu não khác

1.68: Các rối loạn tuần hoàn não trong các bệnh phân loại ở phần khác.1.69: Di chứng của bệnh mạch máu não

5 NGUYÊN NHÂN CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO.

5.1 Chảy máu não.

• Chảy máu não do tăng huyết áp

• Chảy máu não nguyên nhân không xác định

• Vỡ túi phình động mạch

• Vỡ túi dị dạng động- tĩnh mạch

• Các bệnh gây chảy máu não như bạch cầu cấp, giảm fibrin, giảm tiểu cầu, suy tuỷ, tan sợi huyết, bệnh ưa chảy máu

• Sang chấn sọ- não và tai biến mạch máu não sau chấn thương sọ não

• Chảy máu não tiên phát hoặc thứ phát

• Chảy máu do nhồi máu động mạch hoặc tĩnh mạch não

• Chảy máu não do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch

• Các nguyên nhân hiếm gặp: dùng thuốc giãn mạch, sau gắng sức và căng thẳng tâm lý, sau chụp mạch não

5.2 Nhồi máu não.

• Tắc mạch: xơ vữa động mạch, viêm động mạch, các bệnh về máu

• Lấp mạch: thường là cục máu từ tim, các mảnh vữa xơ

• Co thất mạch: sau chảy máu dưới nhện, nhức nửa đầu

6 Cơ CHẾ CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃ0.[3]

6.1 Chảy máu não.

* Thuyết cơ học của Charcot và Bouchard (1868) cắt nghĩa chảy máu não là do vỡ các túi phổng kê (túi phồng vi thể) Túi phồng này thường thấy ở động mạch bèo- vân, các động mạch này cĩ một nhánh tận (nhánh xiên của động mạch não giữa) phải chịu áp lực cao nên dễ bị thối hố fibrin và hyalin

từ đĩ làm giảm tính đàn hồi thành mạch, khi huyết áp tăng cao sẽ bị vỡ ra, động mạch này cịn được giọi tên là “ động mạch của chảy máu não” hay dộng mạch Charcot

* Thuyết khơng vỡ mạch của Rouchoux (1884) Thuyết này đối lập vĩi thuyết trên, nĩ giải thích hiện tượng chảy máu là do thốt hồng cầu qua thành mạch Theo tác giả này trước khi cĩ chảy máu não đã cĩ hiện tượng tắc nghẽn mạch gây nhồi máu não, đến giai đoạn sau khi tuần hồn được tái lập máu lại chảy vào chính mạch máu đã bị tắc trước đĩ, nhưng vì đã cĩ một giai đoạn nằm trong khu vực khơng cĩ máu nuơi dưỡng nên thành mạch bị hư hại, vì thế hồng cầu thốt ra ngồi gây nhồi máu - chảy máu

Nhận xét về hai thuyết này Boudouresques (1970) cho rằng thuyết Rouchoux đã xố nhồ ranh giới giữa chảy máu và nhồi máu vì đĩ chỉ là hai giai đoạn của một hiện tượng Thuyết này cịn là cơ sở cho chỉ định phẫu thuật nối mạch và điều trị chống đơng trong nhồi' máu nã Tuy cĩ những điểm khác nhau trong hai thuyết trên nhung lại cĩ những điểm thống nhất rất quan trọng là yếu tố thành mạch bị vỡ do các túi phồng vi thể, hậu quả của thối hố do tăng huyết áp và thành mạch kém chất lượng để thốt bào hồng cầu

6.2 Nhồi máu não.[36]

Theo Cambier J và cộng sự, cơ chế thiếu máu não cục bộ do xơ vữa động mạch gây hẹp lịng mạch trên 70% hoặc do cục tắc được hình thành từ rung nhĩ đơn thuần (trong thực tế ít gặp) Cơ chế hình thành thiếu máu não cục

bộ thường do phối hợp (cơ chế huyết khối - tắc mạch) hoặc do giảm lưu lượng tưới máu phía trên nơi tắc mạch (cơ chế huyết động)

6.2.1 Co' chế huyết khối tắc mạch.

Huyết khối hay gặp nhất là trên chỗ phân đôi của động mạch cảnh

trong, hình thành mảng xơ vữa tại nơi tổn thương thành mạch do sự đổi hướng

của dòng chảy xoáy, cục tắc bong ra từ nơi bị huyết khối đến gây tắc ở bất kỳ

nhánh nào của động mạch Huyết khối được hình thành do sự kết tập tiểu cầu

có liên kết lỏng lẻo dễ bị tan ra, đó là nguyên nhân của tai biến thiếu máu não

thoáng qua hoặc nhồi máu nhiều ổ Huyết khối hình thành từ hồng cầu, sợi tơ

huyết kết hợp với tiểu cầu thường bền vững hơn, làm hẹp, tắc các dộng mạch

lớn gây hội chứng thần kinh khu trú nặng và kéo dài

6.2.2 Cơ chế huyết động do giảm lượng máu toàn thể hoặc cục

Lưu lượng máu bình thường là 54ml /lOOg não/phút, nếu lưu lượng này

giảm đột ngột bằng 50% lúc bình thường sẽ có rối loạn hô hấp và ngừng thở,

bệnh nhân sẽ tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời

7 CÁC YẾU TỐ NGUY c ơ TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO.

• Tăng huyết áp động mạch

• Tăng lipid máu

• Tăng đường máu

• Nghiện thuốc lá

• Các bệnh tim

• Nghiện rượu

• Dùng các thuốc tránh thai

• Tiếng thổi động mạch cảnh và hẹp động mạch cảnh không triệu chứng

• Tai biến thiếu máu não thoảng qua

• Các yếu tố nguy cơ khác

8 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA TAI BIẾN MẠCH IviAU INMƯ

8.1 Nhồi máu não.

Các triệu chứng của nhồi máu não phụ thuộc vào vị trí của ổ nhồi máu não,

trên lâm sàng có đặc điểm chung là nhanh chóng tiến tới tối đa các dấu hiệu về

thần kinh và sau đó giảm đi, có thể do bớt phù nề não hoặc có sự tưới bù hồi phục

phần chu vi của ổ nhồi máu

Dựa vào các triệu chứng thần kinh có thể SU}' đoán dược thiếu máu ở hệ

cảnh hay hệ sống- nền (tính chất khu trú, cục bộ theo từng nhánh bị tắc)

Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh: bao gồm các triệu chúrt2 của tổnthương động mạch não giữa, động mạch não trước và động mạch mạch mạc trước

Nhồi máu não hệ động mạch sống- bao gồm các triệu chứng của nhồi

máu não của động mạch não sau, động mạch bên của hành tuỷ và nhồi máu tiểu não

8.2 Chảy máu não.

Trên lâm sàng có các biểu hiện chung như sau:

Cách khởi bệnh: đa số khởi bệnh đột ngột nhưng cũng có thể khởi bệnh tăng

dần trong một vài giờ

Các triệu chúng khởi phát: thường gặp là nhức đầu, nôn, rối loạn ý thức, có thể

có các cơn động kinh, kèm theo là các biểu hiện thần kinh khu trú như liệt nửa

người, dấu hiệu tiền đinh, tiểu não, màng não nếu tràn máu vào khoang dưới nhện

8.3 Tai biến mạch máu não vùng hố sau.[18]

Theo thống kê tai biến mạch máu não vùng than não, tiểu não chiếm tỷ lệ

khoảng 10-15% của tai biến mạch máu não nói chung Riêng chảy máu cầu não

chiếm khoảng 9% các trường hợp chảy máu não theo mổ tử thi

8.3.1 Nhồi máu vùng hố sa u :thường gặp tổn thương động mạch bên của

hành tuỷ, gây nên hội chứng Wallenberg:

• Hội chúng tiểu não một bên: chủ yếu là rối loạn tĩnh trạng do tổn thương

cuống tiểu não dưới

• Hội chúng tiền đình: chóng mặt, nôn, rung giật nhãn cầu do tổn thương

nhân tiền đình

* Ở bên đối diện: mất cảm giác nửa người, mất cảm giác đau, nóng, lạnh

còn cảm giác sâu

Nhồi máu tiểu não: triệu chứng nhức đầu, nôn, chóng mặt và hội

chúng tiểu não, có thể là một cấp cứu vì ép vào thân não hoặc ép vào não thất

IV gây tràn dịch não cấp tính

8.3.2 Chảy máu não vùng hố sau: chiếm khoảng 10-20% tổng số chảy

máu trong não, hay gặp ở tiểu não và cầu não

* Chảy máu cầu não: loại này rất nặng nhưng tỷ lệ không cao và thường

là biến chứng của tăng huyết áp ác tính, v ề lâm sàng bệnh nhân hôn mê rất

sâụ, liệt tứ chi xuất hiện sau ít phút, hay có các cơn co cứng mất não đặc biệt

là đồng tử co rất nhỏ (lmm) còn phản ứng với ánh sáng Các phản xạ như nhìn

phối hợp ngang khi quay đầu (hiện tượng mắt búp bê), phản xạ bơm nước lạnh

vào tai đều mất, bệnh nhân hay có cơn ngừng thở, huyết áp tăng cấp tính, vã

mồ hôi Các trường hợp này tử vong rất nhanh trừ một vài trường hợp ổ chảy

máu giới hạn ở nắp cầu não, nếu chảy máu có kích thước lớn gây tử vong

nhanh trong bệnh cảnh liệt tứ chi, rối loạn nhịp thở, thân nhiệt, nhịp tim, giãn

đồng tử, nếu chảy máu ở bên: gây hội chứng giao bên ở cầu não kèm liệt chức

năng liếc ngang Một số trường hợp chảy máu rất nhỏ thì có thể chỉ gây rối loạn cảm giác hoặc vận động thuần tuý.

* Chảy máu tiểu não: thường là chảy máu ở bán cầu tiểu não môt bên, ít gặp tổn thương thuỳ giun Chẩn đoán khó vì các triệu chúng nghèo nàn: nhức đầu, nôn, loạng choạng, rất ít khi có rối loạn vận động và cảm giác, có thể có nhìn một hoá hai, nếu có rối loạn ý thức nặng nề phải nghĩ đến tràn dịch não cấp tính do chèn ép vào kênh Sylvius

9 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG sử DỤNG TRONG CHAN đ o á n

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO VÙNG H ố SAU.

9.1 Chụp cát lớp vi tính sọ não.[13]

Năm 1971, Hounsíield đã phát minh ra phương pháp chụp cắt lớp vi tính Đến 1973, J.Ambrose là người đầu tiên ứng dụng chụp cắt lớp vi tính vào chẩn đoán các bệnh trong sọ, chụp cắt lớp vi tính não đã giúp cho việc chẩn đoán phàn biệt nhánh chóng chảy máu não và nhồi máu não hơn nữa nó còn xác định được vị trí, kích thước vùng tổn thương, góp phần vào việc điều trị, tiên lượng tai biến mạch máu não tốt hơn

Tỷ trọng của cấu trúc não được tính theo đơn vị Hounsíield (HU) như sau:

Trong chảy máu não hình ảnh chụp cắt lớp vi tính não cho thấy vùng tăng tỷ trọng đồng đều, ổ tăng tỷ trọng này sau hai tuần có thể thấy giảm dần

tỷ trọng và có khi đồng tỷ trọng với phần não lành nhưng xung quanh ổ tổn thương các dấu hiệu chèn ép vẫn còn Trong một số trường hợp, sau hai dến bốn tuần hoặc nhiều tháng vẫn còn tồn tại một vùng bao quanh ổ chày máu tăng ngấm chất cản quang Ngược lại trong nhồi máu não có hình ảnh giảm tỷ trọng ở khu vục tưới bởi một mạch máu, tuỳ thuộc thời gian của nhồi máu não mà hình ảnh tổn thưong trên chụp cắt lớp vi tính não có nhũng biến đổi khác nhau:

* Hình giảm đậm của ổ nhồi máu thưòng được phát hiện 24 giờ sau tai biến mạch máu não trên lâm sàng

* Cuối tuần lễ thứ nhất và trong tuần thứ hai sau tai biến mạch máu não hay gặp dấu hiệu choán chỗ, theo nhiều tác giả dấu hiệu choán chỗ xuất hiện

do tình trạng ngộ độc tế bào tại vùng nhồi máu

* Trong tuần thứ ba tình trạng choán chỗ giảm dần, ổ giảm đậm thu nhỏ

và hình thành kén nhũn não có đậm độ dịch, hình teo não cục bộ ở vùng vỏ não tương ứng thường gặp kèm kén nhũn não

Lee (1978) và Pullcino (1980) cho rằng: “ Chụp cắt lớp vi tính não phát hiện được 82-88% nhồi máu não trong tuần lễ thứ hai đến thứ tư sau tai biến mạch máu não, nếu kết hợp lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính não thì chẩn đoán nhồi máu não có thể đạt 100%.”

máu nhỏ vùng hố sau, các hốc não, tổn thương thân não mà chụp cắt lớp không thấy được.

Trong nhồi máu não hình ảnh TI cộng hưởng từ có dấu giảm tín hiệu ở vùng tổn thương tương tự tỷ trọng của dịch não - tuỷ còn hình ảnh tổn thương

ở T2 cộng hưởng từ là tăng tín hiệu Giá trị chẩn đoán hình ảnh của ảnh thì T2 cộng hưởng từ cao hơn của ảnh thì TI cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính não

9.3 Chụp động mạch não.

Chụp động mạch não đặc biệt là chụp mạch mã hoá nền sẽ cho hình ảnh đẹp và cho thấy các tổn thương mạch máu não như hẹp, tắc, bóc tách mạch

9.4 Một số phương pháp thăm dò chức năng khác.

* Siêu âm Doppler mạch cảnh- sống nền để phát hiện hẹp, tắc hoặc vữa

xơ động mạch đoạn ngoài sọ

* Siêu âm Doppler xuyên sọ để phát hiện hẹp tắc và đo được tốc độ dòng máu của các động mạch trong não

* Điện não đồ có giá trị chẩn đoán trong các trường hợp nhồi máu não hoặc chảy máu não ổ lớn, hình ảnh điện não đồ có nhiều sóng chậm lan toả vùng bán cầu tổn thương

* Đo lưu huyết não: thực chất kỹ thuật này là ghi điện trở não, thông qua

đó người ta biết được tương đối chính xác lưu lượng tuần hoàn não ở khu vực

bị bệnh và đánh giá trương lực mạch máu não Lun huyết não được Polzek Marco sử dụng nghiên cứu mạch máu não từ năm 1985, trong nhồi máu não sẽ thấy có hiện tượng giảm lưu lượng tuần hoàn não ở phía bán cầu não bị thiếu máu

9.5 Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác.

9.5.1 Công thức máu toàn phần và độ quánh máu.

* Xác định được độ tăng hồng cầu, tiểu cầu là một yếu tố nguy cơ của nhồi máu não

* Độ quânh cùa mâu (Hct) tiíu biểu cho Hct lă thể tích hồng cầu, nhiều công trình nghiín cứu về tai biến mạch mâu nêo cho thấy trong nhồi mâu nêo chí số Hct tăng cao còn trong chảy mấ nêo thì chỉ số năy giảm.

Bao gồm cholesterol toăn phẩn, HDL, LDL, triglycerid

Nhiều công trình nghiín cún về lipid mâu, vữa xơ động mạch vă tai biến mạch mâu nêo cho thấy có mối tương quan chặt chẽ của hai yếu tố lipid mâu

vă vữa xơ động mạch trong nguyín nhđn của nhồi mâu nêo Tăng cholesterol lúc đói rất có giâ trị trong chẩn đoân vữa xơ động mạch, đđy lă yếu tô' nguy cơ hăng đầu của nhồi mâu nêo

9.5.3 Xĩt nghiệm đường, urí, creatinin.

Góp phần trong tiín lượng vă điều trị tai biến mạch mâu nêo

10 CHẨN ĐOÂN TAI BIẾN MẠCH MÂU NÊO VÙNG Hố SAU.

Chẩn đoân xâc định tai biến mạch mâu nêo.[3], [18],[13],[18]

* Lđm săng: dựa văo tính chất xuất hiện đột ngột câc triệu chứng thiếu sót thần kinh, câc triệu chứng thần kinh khu trú, hướng tới tổn thương vùng hố sau, câc triệu chứng rối loạn ý thức, những yếu tố nguy cơ vă thăm khâm toăn thđn

* Chụp cắt lóp vi tính sọ nêo hoặc chụp công hưởng từ hạt nhđn sọ nêo

để chẩn đoân xâc định loại tai biến chảy mâu hay nhồi mâu nêo, kết hợp với câc thăm dò khâc chụp động mạch nêo vă câc xĩt nghiệm bổ trợ

* Chẩn đoân thể tai biến mạch mâu nêo: dựa văo đặc điểm lđm săng vă hình ảnh X quang

* Chẩn đoân nguyín nhđn dựa chụp mạch nêo qua da, chụp mạch cộng hưởng từ

11 ĐIỂU TRỊ VÀ Dự PHÒNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO VÙNG H ố SAU.

11.1 Điều trị.[3], [20]

Nội khoa: trong giai đoạn cấp chủ yếu là đảm bảo các chức năng sống cho bệnh nhân như: đảm bảo thông khí, chống bội nhiễm, chống phù não, cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, kết hợp dùng một số loại thuốc khi xác định được nguyên nhân

Ngoại khoa: phẫu thuật hút khối máu tụ, phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong của động mạch trong trường hợp vữa xơ động mạch cảnh trong đoạn naoài sọ

và động mạch sống nền

11.2 Dự phòng.

Do chưa có phác đồ điều trị đặc hiệu cho tai biến mạch máu não nên chủ yếu vẫn là dự phòng Năm 1989, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra khuyến cáo chung về phòng bệnh như sau:

*Dự phòng cấp I:

Đó là dự phòng khi chưa xảy ra tai biến: chủ yếu nhằm hạn chế vữa xơ động mạch bằng các biện pháp như chế độ ăn giảm chất mỡ bão hoà, bỏ hút thuốc lá, giữ mức huyết áp ổn định

* Dự phòng cấp II:

Mục tiêu chính của giai đoạn này là phòng chống, thanh toán các yếu tô' nguy cơ, sử dụng thuốc chống đông máu, chống kết dính tiểu cầu, chống yếu

tố nguy cơ chủ yếu là kiểm soát chật chẽ các bệnh nhân bị tăng huyết áp, vữa

xơ động mạch, phát hiện và điều trị các bệnh tim mạch, tiểu đường, điều trị sớm thiếu máu thoảng qua, sừ dụng thuốc chống kết dính tiểu cầu như Aspirin 300-325mg/ ngày hoặc Ticlopidin 200mg/ ngày

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứ u.

Nghiên cứu của chúng tôi gồm 113 bệnh nhân (83 nam và 30 nữ), tuổi

từ 18 đến 82, điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ tháng

1 năm 1999 đến tháng 8 năm 2003 Chẩn đoán xác định là tai biến mạch máu

não vùng hố sau dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và kết quả chụp phim cát lớp vi

tính hoặc cộng hưởng từ hạt nhân sọ não và được làm các xét nghiệm CO' bản

phục vụ chẩn đoán và điều trị

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

Nhũng bệnh nhân được lựa chọn nghiên cứu phải đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn lâm sàìig:

* Dựa vào định nghĩa về tai biến mạch máu não của Tổ chức Y tế Thế giới (1990): “Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức

năng thần kinh thường là khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử

vong trong 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”

* Dựa vào tính chất lâm sàng:

+Bệnh cảnh khởi phát đột ngột

+CÓ các dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú của vùng hố sau

Tiêu chuẩn cận lâm sàng:

* Dựa vào kết quả chụp cắt lóp vi tính sọ não hoặc phim cộng hưởng từ hạt nhân có hình ảnh điển hình của tổn thương chảy máu não hoặc nhồi máu

não vùng hố sau

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

v ề lăm sàng:không đưa vào nghiên cứu những trường hợp sau

- Những trường hợp có bệnh cảnh không phù hợp với định nghĩa tai biến mạch máu não và triệu chứng thần kinh khu trú không phù hợp với tai biến vùng hố sau

- Những trường hợp tai biến do nguyên nhân chấn thương sọ- não, những trường hợp tai biến vùng trên lều có kèm theo tổn thương vùng hố sau

- Những trường hợp không có hình ảnh tổn thương đặc hiệu của chày máu não hoặc nhồi máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ vùng hố sau

- Những trường hợp nghi ngờ về chẩn đoán với các bệnh lý khác

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu.

Dùng phương pháp hồi cứu và tiến cứu

Loại thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, mô tả lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.1 Phương pháp tiến hành.

Chúng tôi thu thập thông tin từ những bệnh án của khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai tại kho Luu trữ của Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai

Chúng tôi trực tiếp thăm khám và làm bệnh án theo mẫu bệnh án (xem phụ lục) tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.2 Các dữ liệu cần thu thập.

Các yếu tô'liên quan đến tai biến mạch máu não:

• Tuổi, giới, nghề nghiệp

• Hoàn cảnh xảy ra tai biến

• Thời gian xảy ra tai biến trong ngày, trong năm

• Thời gian từ lúc bị bệnh đến khi vào Khoa Thần kinh Bệnh viện BạchMai

• Thời gian nằm điều trị nội trú

• Tiền sử bệnh tật (tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, bệnh tim mạch, bệnh tiểu đường, nghiện rượu, hút thuốc lá ), tiền sử gia đình

Tiêu chuẩn đánh giá nghiện rượu:

+ Nam giới uống 60g rượu một ngày tương đương với 200ml bia nồng độ 5% và

180 ml rượu mạnh liên tục hàng năm

+ Nữ giới uống 20g rượu một ngày tương đương 250ml rượu vang hay 60ml rượu mạnh[22]

+ Nghiện thuốc lá: một người hút trên 10 điếu thuốc lá trong một ngày, thời gian hút liên tục trên hai năm [22]

• Các dấu hiệu tiền triệu: choáng váng, chóng mặt, buồn nôn, nôn, nhức đầu, tê

bì nửa người, một số dấu hiệu khác

• Cách khởi phát:

+ Đột ngột tính bằng phút

+ Từ từ tính bằng giờ

• Các triệu chứng khi khởi phát:

+ Ý thức: Tính, lú lẫn, hôn mê

+ Các triệu chứng lâm sàng: nhức đầu, buồn nôn, nôn, co giật, rối loạn cảm giác nửa người, chóng mặt, loạng choạng, liệt vận động, nghẹn, sặc, thay đổi giọng nói, huyết áp khi khởi phát,

• Các triệu chứng thời kỳ toàn phát: chúng tôi trực tiếp thăm khám thực thể một cách toàn diện trên bệnh nhân

• Thăm khám phát hiện các triệu chứng thần kinh: vận động, phản xạ, cảm giác, trương lực cơ, các dây thần kinh sọ não, khám các dấu hiệu tiểu não, tiền đình, dinh dưỡng, cơ tròn, dấu hiệu màng não

Đánh giá tình trạng ý thức dựa theo thang điểm của Glasgow:

Tiên lượng bệnh nhân rất nặng khi Glasgow dưới 7 điểm.

Khám nội khoa toàn diện, đánh giá huyết áp của bệnh nhân khi vào viện

và huyết áp khi khởi phát theo tiêu chuẩn phân loại Tăng huyết áp của Tổ chức Y tế Thế giới và Hội Tăng huyết áp Hoa kỳ lần thứ VII (2003)

Giai đoạn tăng huyết áp

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương

(mmHg)

Giai đoạn trước tăng huyết áp 120-139 hoặc 80-89

Tăng huyết áp giai đoạn 2 > 160 hoặc > 100

Chẩn đoán giai đoạn tãng huyết áp theo bảng phân loại này là lấy số huyết áp tâm thu hoặc tâm trương ở giai đoạn nặng nhất và giai đoạn tăng huyết áp được quy định theo số huyết áp đó

Theo dõi điều trị từ khi vào viện đến khi ra viện, kết quả điều trị, đánh giá mức độ di chứng theo thang điểm của Rankin

Đội: Không di chúng, phục hồi hoàn toàn

Độ II: Di chứng nhẹ, tự sinh hoạt được

-Độ III: Di chứng vừa, sinh hoạt cần người giúp đỡ

Độ IV: Di chúng nặng cần phục vụ hoàn toàn nhưng không cần theo dõi thường xuyên

Độ V: Di chứng rất nặng có rất nhiều biến chứng nặng đòi hỏi phải được chăm sóc theo dõi thường xuyên

Cận lâm sàng:

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, sinh hoá máu (cholesterol, triglycerid, HDL, LDL), đường máu, Urê máu, creatinin, acid uric, nước tiểu, chụp X quang tim phổi

* Tiêu chuẩn đái tháo đường của Tổ chức Y tế Thế giới (1985): đánh giá tăng đường huyết khi kết quả xét nghiệm đường huyết lúc đói trên 7,8 mmol/1 hoặc đường huyết trên 1 lmmol/1 trong hai lần xét nghiệm bất kỳ.

*Đánh giá tăng lipid máu khi nồng độ cholesterol trên 5,2 mmol/1,

triglycerid trong huyết tương trên 2,3 mmol/1 LDL trên 4 mmol/1, HDL dưới 0,9mmol/l

Một sô' trường hợp được làm điện tim, điện não, siêu âm Doppler mạch cảnh - sống nền, siêu âm Doppler xuyên sọ, các xét nghiệm do các bác sĩ chuyên khoa thực hiện và đọc kết quả

Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được chụp phim cắt lớp vi tính sọ- não hoặc chụp cộng hưởng từ hạt nhân sọ- não và do các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc kết quả Thu thập các thông tin sau:

Thời gian từ khi bị tai biến đến khi được chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ.Ghi nhận các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp trên hình ảnh X quang:

+ Vị trí tổn thương vùng của hố sau

+ Kích thước tổn thương theo ba mức độ:

Đường kính ổ tổn thương dưới lcm

2.3 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ VÀ x ử LÝ s ố LIỆU.

Các bệnh nhân được phân thành nhóm theo hình thái của tổn thương: chảy máu não, nhồi máu não, vị trí, kích thước Đánh giá các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh X quang

Các kết quả được thống kê và xử lý bằng các thuật toán thích hợp phục vụ cho mục đích nghiên cứu theo chương trình thống kê Y học EPI-INFO 6.04.Tính số trung bình, so sánh tỷ lệ %

Kiểm định khi bình phương khi so sánh nhiều tỷ lệ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA TAI BIÊN MẠCH MÁU NÃO VÙNG Hố SAU

3.1.1: Tần suất tai biến mạch máu não vùng hố sau theo lóp tuổi

Số bệnh nhân

Nhận xét: Biểu đồ trên cho thấy:

Nhóm tuổi trên 59 chiếm tỷ lệ cao nhất (44,7%) sau đó đến nhóm tuổi từ 40-49 (26,3%) so với các nhóm tuổi khác (P<0,01)

Tỷ lệ tai biến tăng dần lên theo tuổi, cao nhất là nhóm trên 59 tuổi (59,4%) so với các nhóm tuổi khác (P<0,01)

□ Nữ

Biểu đồ 2: Tỷ lệ phân bố của giới.

Nhận xét: kết quả biểu đồ trên cho thấy:

Tỷ lệ bệnh nhân Nam gặp nhiều hơn bệnh nhân Nữ ở cả hai nhóm tai biến nhồi máu não và chảy máu não

Tỷ lệ Nam/ Nữ =2,5

3.1.3 Tần suất tai biến mạch máu não vùng hố sau theo các tháng trong năm.

Nhận xét: đồ thị trên cho thấy:

Tai biến mạch máu não vùng hố sau trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

xảy ra nhiều nhất từ tháng 1 đến tháng 5 (chiếm tỷ lệ 69,2%)

Loại chảy máu não: tai biến xảy ra rải rác trong các tháng, tập trung

nhiều nhất vào tháng 5 (13,2%)

Loại nhồi máu não: tai biến xảy ra nhiều nhất vào tháng 4 (18,9%).

3.1.4 Tần suất tai biến mạch máu não vùng hố sau xảy ra theo giờ trong ngày.

Biểu đồ 4

Nhận xét: biểu đồ trên cho thấy:

Loại tai biến chảy máu não: chủ yếu xảy ra từ 6 giờ đến 19 giờ, trong

đó tập trung nhiều vào thời điểm từ 6-8 giờ và 16-19 giờ so với các nhóm thời gian khác trong ngày (p<0,01)

Loại tai biến nhồi máu não: xảy ra rải rác trong ngày, ít nhất lúc 0-2 giờ, nhiều nhất vào hai thời điểm là 12-15 giờ và 20-23 giờ