Vị trí: phát triển về ổ bụng, hố chậu, hoặc giữa hai lá của dây chằng rộng gây chèn ép vào niệu quản, làm di chuyển ống dẫn trứng buồng trứng - loại này thường được chẩn đoán nhầm là khố
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u ĐỀ TÀI CẤP c o SỎ
Chủ nhiệm đề tài: TS Lê Thanh Tùng
Cấp quản lý: Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định
Nam Định, 2015
Trang 2BÁO CÁO KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u ĐÈ TÀI CẤP c ơ SỞ
1 Tên đề tài: Nghiên cứu hiệu quả điều trị u xơ tử cung bằng phác đồ kết hợp: Mifepriston + Primolut + Nga phụ khang
2 Chủ nhiệm đề tài: TS Lê Thanh Tùng
3 Cơ quan chủ trì đề tài: Truờng Đại học Điều duỡng Nam Định
4 Cơ quan quản lý đề tài: Khoa Y học Lâm sàng
5 Danh sách nghiên cứu viên:
Trang 3DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Trang 4Tóm tắt các kết quả nổi bật của đề tài
Đề tài nghiên cửu “ Nghiên cứu hiệu quả điều trị u x ơ tử cung bằng phác
đồ kết hợp: Mifepriston + Primolut + Nga ph ụ khang’’’ đã cung cấp thêm bằng
chứng về việc kết hợp giữa Tây y và Đông y để điều trị u xơ tử cung Hiệu quả
của phác đồ không quá khác biệt với các phương pháp điều trị nội khoa tiên tiến
và đạt kết quả tốt hơn so với sử dụng Nga phụ khang đơn thuần Sau điều trị có
97,5% đối tượng không còn hiện tượng rong kinh; 95% đổi tượng không có đau
bụng; 82,5% đối tượng có chu kỳ kinh nguyệt đều Phác đồ kết hợp này cũng có
hiệu quả làm giảm kích thước tử cung Tuy nhiên phác đồ không có hiệu quả đối
với những đối tượng có nhân xơ
Với những két quả như trên có thể áp dụng phác đồ này để chỉ định điều trị
cho những đối tượng có u xơ tử cung nhưng không có nhân xơ
v ề tiến độ thực hiện đề tài chậm hơn so với hợp đồng là 6 tháng Do cần
nhiều thời gian để lấy được đúng số mẫu yêu cầu và cần có thời gian đủ dài theo
dõi sau quá trình điều trị để đánh giá chính xác hiệu quả của phác đồ Mặc dù
tiến độ có chậm hơn so với dự kiến nhưng đề tài vẫn thực hiện đúng các mục
tiêu đã đề ra và không phát sinh thêm kinh phí
Trang 5MỤC LỤC
MỰC L Ụ C iv
ĐẬT VẨN Đ Ề 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Đại cương về u xơ tử cung 3
1.2 Một số loại thuốc điều trị u xơ tử cung[7] 10
1.3 Các nghiên cứu về điều trị u xơ tử cung bằng phương pháp nội khoa 10 ~ " Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 15
2.1 Đối tượng 15
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên c ứ u 15
2.3 Thiết kế nghiên c ứ u 15
2.4 Mẩu và phương pháp chọn mẫu 16
2.5 Các biến số nghiên cứ u .16
2.6 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 17
2.7 Tiêu chí đánh giá 17
2.8 Xử lý và phân tích số liệ u 17
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 18
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u 19
3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên c ứ u 19
3.2 Tiền sử bệnh của đối tư ợ n g 20
3.3 Các dấu hiệu của u xơ tử cung 21
3.4 Kết quả điều t r ị 24
Chương 4: BÀN LUẬN 27
4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 27
4.2 Tiền sử đối tượng khoa đối tượng nghiên c ứ u 27
4.3 Các dấu hiệu của u xơ tử cung 28
4.4 Kết quả điều t r ị 30
Chương 5: KẾT L U Ậ N 33
5.1 Các dấu hiệu của U X TC 33
5.2 Kết quả điều t r ị 33
TÀI LIỆU THAM K H Ả O 34
PHỤ L Ụ C 36
Phụ lục 1: Phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứ u 36
Phụ lục 2: Bệnh án nghiên cứu 37
Đánh giá hiệu quả điều trị u xơ tử cung bằng phác đồ kết hợp: 37
Mifepriston + Primolut + Nga phụ khang 37
Phụ lục 3: Dược lý học, dược động học của các thuốc ừong phác đ ồ 39
Trang 6ĐẶT VÁN ĐÈ
Sức khỏe sinh sản đối với phụ nữ có vai trò rất to lớn trong việc chăm sóc sức khỏe Việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời và triệt để các vấn đề sức khỏe sinh sản không chỉ giúp chăm sóc sức khỏe cho người phụ nữ mà còn mang lại nhiều lợi ích cho gia đình và cộng đồng Có rất nhiều vấn đề có liên quan đến sức khỏe sinh sản của phụ nữ cần can thiệp và một trong những vấn đề hay gặp đó là u xơ tử cung[13]
Ư xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính ở tử cung, thường hay gặp ờ phụ nữ trong độ tuổi từ 30 đến 50 tuổi ƯXTC còn được gọi là u xơ cơ tử cung vì được cấu tạo
từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung[7]
Tỷ lệ mắc ƯXTC thay đổi theo từng quốc gia, từng chủng tộc Theo kết quả nghiên cứu trên 600 phụ nữ của tác giả Silva Barbosa tại Bồ Đào Nha năm 2010 cho tỷ
lệ mắc bệnh là 25,8%[9] Trong một nghiên cứu về tỷ lệ mắc UXTC của trên 27 nghìn phụ nữ thuộc 8 quốc gia khác nhau, tác giả Anne Zimmermann và các cộng sự đã có kết quả: tỉ lệ mắc của Italy là 9,8%; Hàn Quốc là 9,0%; Đức là 8,0%; Brazil là 7%[14]:
Trong một nghiên cứu dọc xác định tỷ lệ mắc UXTC của phụ nữ đến khám bệnh tại bệnh viện của Trường đại học Ilorrin Teaching ở Nigeria từ năm 2001-2005, tác giả
A Aiyeyemi và các cộng sự đã tìm thấy có 3% phụ nữ mắc bệnh trong tổng số 15 nghìn phụ nữ đến khám bệnh[8]
Ở Việt Nam chưa có báo cáo chính xác về tỷ lệ mắc u xơ tử cung trong cộng đồng Theo một số tác giả thì u xơ tử cung chiếm tỷ lệ 18 -20% trong tổng số các bệnh phụ khoa, bệnh thường gặp ở phụ nữ từ 35- 50 tuổi[7]
u xơ tử cung nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ để lại những biến chứng hết sức nguy hiểm cho người phụ nữ Chi phí hàng năm cho điều trị UXTC
ở Mỹ là 2,1 tỉ đô la, trong đó 70% là dành cho phẫu thuật cắt tử cung[14] UXTC có thể gây ra đau bụng, rối loạn kinh nguyệt Ở những phụ nữ ừong độ tuổi sinh đẻ thì UXTC có thể ngăn cản sự thụ thai và làm tổ của trửng do đó cũng là một yếu tố nguy
cơ của vô sinh Ở những người có thai mà không phát hiện ra UXTC từ trước thì UXTC có thể sẽ gây ra các biến chứng cho thai nghén, hay gặp nhất là sẩy thai và đẻ non, và các biến chứng trong cuộc đẻ và thời kỳ hậu sản như đẻ khó, thai bất thường, rau tiền đạo [7]
Với mức độ nguy hiểm và hay gặp như vậy, việc phát hiện sớm và điều trị ƯXTC là điều hết sức cần thiết cho sức khỏe người phụ nữ Cho đến nay cỏ rất nhiều phương pháp điều trị UXTC đã được áp dụng Tuy nhiên có thể chia thành 2 nhóm chính: một là điều trị nội khoa (bao gồm loại thuốc Y học hiện đại và các bài thuốc của
Trang 7Y học cổ truyền); hai là điều trị can thiệp phẫu thuật[7].
Phương pháp điều trị nội khoa UXTC hiện nay đã đạt được rất nhiều tiến bộ Ưu điểm của phương pháp này là dễ áp dụng, chi phí thấp, bảo tồn được tử cung điều này rất có giá trị trong trường hợp người phụ nữ còn có nhu cầu sinh đẻ Tuy nhiên hiệu quả của phương pháp này còn nhiều khác biệt giữa các phác đồ điều trị và giữa tác giả khác nhau Đặc biệt chưa có báo cáo nào mô tả hiệu quả của phác đồ điều trị ƯXTC kết hợp giữa Y học hiện đại và Y học cổ truyền Việc áp dụng phác đồ kết hợp này là một hướng đi mới làm cơ sờ cho việc phối hợp giữa Y học hiện đại và Y học cổ truyền
trong việc điều trị hiệu quả ƯXTC Với mục đích như vậy nghiên cứu: “Nghiên cứu
hiệu quả điều trị u xơ tử cung bằng phác đồ kết hợp: Mifepriston + Primolut + Nga phụ khang” đã được tiến hành với mục tiêu:
“Đánh giá hiệu quả kết hợp: Mifepriston + Primolut + Nga phụ khang trong điều trị bệnh u x ơ tử cung“.
Trang 8Chương 1: TỎNG QUAN
1.1 Đại cưong về Ư xơ tử cung
1.1.1 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ[7]
Giả thuyết về nguyên nhân phát sinh UXTC được nêu lên:
Thuyết về virus: virus gây u nhú ở người có thể gây ra khối u tổ chức liên kết ở chuột thực nghiệm
Thuyết về nội tiết: UXTC hay xuất hiện vào thời kỳ hoạt động sinh dục, điều này gợi ý ƯXTC có mối liên quan đến nội tiết
Cường estrogen tương đối: estrogen kích thích tổng họp protein ở tử cung Trong khi có thai, estrogen làm tăng actomyosin, gây quá sản tế bào Bằng thực nghiệm, một
số tác giả đã nhận thấy estrogen liều cao gây ra khối u tử cung Tuy nhiên, nghiên cứu nội tiết ở những phụ nữ UXTC cho thấy nồng độ estrogen trong huyết tương khôns cao Cơ chế trong đó estradiol kích thích sự phát triển của UXTC chưa được sáng tỏ,
có thể do sự rối loạn sự tổng hợp tại chỗ của estrogen hoặc các kháng estrogen là cathecol estrogen các chất này là những dãy của sự chuyến hóa estradiol 17 ß là những chất ức chế và kìm hãm khối u
Vai trò của progesteron, được coi như kháng estrogen bằng cách làm tăng tổng họp các cathecol - estrogen sự suy hụt progesteron làm giảm tổng họp cathecol- estrogen
Vai trò của nội tiết tăng trưởng: ở những phụ nữ có UXTC người ta thấy nội tiết tăng trường tăng cao Thực nghiệm trên súc vật cho thấy GH đồng vận với estradiol có thể làm tăng thể tích tử cung
1.1.2 Giải phẫu bệnh[7]
Đại thể
ƯXTC là một khối u tròn, bầu dục, đặc, mật độ chắc, mặt cắt màu ừắng, giới hạn
rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng, không có vỏ Khối u có cấu trúc là cơ trơn, tuần hoàn nuôi dưỡng ở phía ngoài
Số lượng u, có thể chỉ có một khi đó kích thước to, hoặc có nhiều nhân xơ kích thước nhỏ hoặc vừa phải
Nhân xơ khu trú ờ thân, cổ hay eo tử cung, đối với thành tử cung có thể nhân xơ dưới phúc mạc, ở trong thành tử cung hay dưới niêm mạc
Trang 9Vi thể các hiện tượng thoái hóa
Khối u có thể bị biến đổi thoái hóa do rối loạn vận mạnh động hoặc tĩnh mạch, hoặc do nhiễm khuẩn, do ung thư hóa
Phù do tắc tĩnh mạnh từng phần, khối u mềm, các sợi cơ bị tách ra
Thoái hóa kính, tổ chức liên kết mất đi, thay vào đó là chất kính ưu toan không tế bào Khi tắc mạch hòa toàn khối u thành thoái hóa nhầy hoặc như chất keo
Thoái hóa nhiễm khuẩn, do khối u bị chèn ép hay do cuống bị xoắn, từ đó vi khuẩn tràn ngập vào Khối u sẽ có màu đen
Thoái hóa mỡ, tổ chức liên kết được thay thế bằng các tiểu thùy có mỡ màu vàn£ nhạt Tiếp sau đó là hoại tử hay bị vôi hóa
Hoại tử do rối loạn mạch máu, do tắc mạch gây nhồi huyết Ở phạm vi nhồi huyết nhỏ, khối u sẽ trở thành phù, sợi cơ mất nhân Nhồi huyết lan rộng, khối u như miếng thịt chín, màu đen, chảy ra chất màu hồng
Thoái hóa vôi, kết thúc quá trình của hoại tử hay của thoái hóa mỡ là cabonat, phosphat calcium lắng đọng ờ nhân trung tâm và giữa các sợi cơ Calci hóa có thể ở vùng giữa, hoặc lan tỏa; nắn lúc đó thấy khối u rắn, phát hiện bằng X quang hay siêu âm
Thoái hóa sarcom: tỷ lệ thoái hóa này không cao lắm, bắt đầu ở vùng trung tâm Khối u trờ nên mềm, vùng tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới với những vùng xuất huyết, khó bóc tách, về vi thể có bất thường về tế bào và nhiều nhân chia Nạo sinh thiết có thể phát hiện được khi khối u dưới niêm mạc
1.1.3 Vị trí của u xơ tử cung[7]
Theo vị trí định khu đối với các lớp của tử cung và giải phẫu bệnh có thể phân chia ra các loại UXTC như sau:
Trang 10Ở thẫn tử cung
ư dưới phúc mạc: nằm dưới phúc mạc, ƯXTC có thể có cuống hay không Có khi không có triệu chửng lâm sàng, phát hiện được do biến chứng chèn ép các tạng xung quanh Khối u có thể có kích thước khá lớn Vị trí: phát triển về ổ bụng, hố chậu, hoặc giữa hai lá của dây chằng rộng gây chèn ép vào niệu quản, làm di chuyển ống dẫn trứng buồng trứng - loại này thường được chẩn đoán nhầm là khối u buồng trứng
u kẽ (u trong lớp cơ tử cung): loại này hay gặp nhiều nhất, số lượng cỏ thể cỏ nhiều khối u, kích thước lớn, phát triển từ phần giữa của cơ tử cung, hình tròn và đối xứng, làm biến dạng buồng tử cung Khi phát triển, u có thể lồi vào buồng trứng
u dưới niêm mạc
Thường số lượng có một khối u, loại này hay phối hợp với các bất thường của niêm mạc tr cung Loại này gây nhiều triệu chứng nhất như ra máu bất thường, kinh đau Ư phát triển, làm kín buồng tử cung, niêm mạc bị hoại tử, chảy máu Khi khối u
có cuống, nó qua eo, chui vào ống cổ tử cung và nằm ở âm dạo, gọi là polip buống tử cung
u ở cồ tử cung
Loại này phát triển ờ phần âm đạo của cổ tử cung, ư xơ cổ tử cung phát triển ờ thành sau, tiến về vùng đồ Douglas, gây chèn ép trực tràng Ở thành trước, u xơ phát triển trong hố chậu có thể đè vào bàng quang, niệu đạo Khối u có thể có cuống, bao phủ bởi niêm mạc ống cổ tử cung vươn ra ngoại lỗ cổ tử cung, cổ tử cung như bị xóa, gọi là polip ống cổ tử cung
Trang 111.1.4 Triệu chúng[7]
ư xơ tử cung nhỏthường không có triệu chửng, thường được phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chậm có thai hoặc UXTC được phát hiện trong chương trình phát hiện sớm ung thư phụ khoa hay qua siêu âm khi khám phụ khoa hay khám thai
Triệu chứng cơ năng
Ra máu tử cung: đây là triệu chứng chính, gặp trong 60% trường họp Thể hiện dưới dạng cường kinh Dần dần kinh nguyệt trở lên rối loạn và ra nhiều
về lượng, nhiều cục máu lẫn máu loãng
về số ngày, kinh kéo dài 7-10 ngày có khi còn hơn Khi đó phân biệt giữa cường kinh với băng huyết
Tình trạng toàn thân bị thiếu máu, xét nghiệm huyết dồ cho thấy ảnh hưỏns của UXTC đến sức khỏe của bệnh nhân
Cường kinh, băng huyết là do mấy nguyên nhân sau:
Trong u xơ tử cung, bề mặt buồng tử cung đã tăng hơn nhiều so với bình thường
Bề mặt buồng tử cung càng lớn, huyết ra càng nhiều
Co bóp tử cung trong khi có kinh bị rối loạn
Quá sản niêm mạc tử cung làm niêm mạc rụng kéo dài, cháy máu nhiều
Khối u chèn ép vào đám rối tĩnh mạch ở cơ tử cung, gây chảy máu do tăng áp lực
Khám bụng: phải thông nước tiểu ở bàng quang trước Nắn bụng nhận thấy vùng
hạ vị phồng lên, xác định đáy tử cung, khối u ở giữa, gõ đục, di động mật độ chắc, không xác định được cực dưới của khối u
Đặt mỏ vịt: có thể xuất hiện polip có cuống nằm ở lỗ cổ tử cung Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng: toàn bộ tử cung to, chắc, bờ nhẵn, đều, có khi thấy những khối nổi ữên mặt tử cung, chắc không đau Hoặc có thể thấy cạnh tử cung có một khối u cho cảm giác như một khối u phần phụ Ngón tay di động cổ tử cung thì chuyển động được
Trang 12truyền đến tử cung và khối u xơ tử cung
Thăm trực tràng nếu cần để phân biệt UXTC phát triển về phía sau hay phân biệt với khối u trực tràng
Đo buồng tử cung tuy ít giá trị nhưng có thể cho thấy buồng tử cung dài hơn bình thường
Đo được kích thước của u xơ tử cung: chẩn đoán siêu âm có thể khó khăn ứong trường hợp u nang buồng trứng dính với tử cung, hoặc dị dạng nhưng lại chẩn đoán u
xơ ở đáy, tử cung đổ sau
Chụp buồng tử cung luôn luôn là phương pháp cần thiết nó cho biết các thông tin trực tiếp về khối u, những tổn thương phù hợp như quá sản niêm mạc tử cung, một ung thư thân tử cung phối hợp
1.1.6 Chẩn đoán phân bỉệt[7Ị
u xơ tử cung cần phân biệt với:
Có thai: trước một u xơ tử cung, luôn phải loại trừ có phải là tử cung cỏ thai hay không Phân biệt với có thai bình thường, dọa sảy thai, thai chét lưu Phải tiến hành xét nghiệm phản ứng hCG hay test miễn dịch học Ngay với phụ nữ tiền mãn kinh cũng luôn chú ý đến điều ừên
Trang 13Khối u buồng trứng: khối u buồng trửng biệt lập với tử cung, di động khôi u không làm di chuyển cổ tử cung Chẩn đoán phân biệt giữa khối u buồng trứng với u
xơ tử cung dưới phúc mạc thường khó Trường hợp u buồng trứng nhỏ có thể soi ổ bụng, siêu âm chẩn đoán
Ung thư thân tử cung: tất cả những trường hợp ra máu bất thường ở thời kỳ tiền mãn kinh, cần được loại trừ ung thư thân tử cung Bên cạnh đó ở độ tuổi này UXTC có thể phối họp với ung thư tử cung Các xét nghiệm, hay phương pháp bổ sung như: chụp buồng trứng tử cung, nạo sinh thiết tử cung sẽ cho chẩn đoán chính xác
1.1.7 Tiến triển và biến cỉtứrtg[7]
Nếu khối u nhỏ thì không gây triệu chứng gì đáng kể, sau một hai lần có khối u vẫn không phát triển Hoặc gần đến thời kỳ mãn kinh, khối u ngừng phát triển
Khi các triệu chứng thông thường của UXTC tăng lên thì sẽ dẫn đến biến chứng.Biển chứng chảy máu: hay gặp trong trường hợp u xơ dưới niêm mạc, phối họp với các tổn thương ở niêm mạc Ra máu nhiều lần dẫn đến thiếu máu mạn, nhược sắc, mức độ trầm trọng được xác định qua huyết đồ, hemoglobin
Biển chứng cơ giới: loại biển chứng này do sự phát triển của khối u
+ Chèn ép vào niệu quản đối với khối u trong dây chằng rộng, đưa đến hậu quả ứ đọng bể thận, đái rắt, đái khó
+ Chén ép vào trực tràng gây táo bón trường diễn
+ Chèn ép tĩnh mạch gây phù chi dưới
+ Xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống biểu hiện đau hố chậu dữ dội, kèm dấu hiệu kích thích phúc mạc: nôn, bí trung tiện Toàn thân suy sụy, mạch nhanh, choáng, bụng chướng, đau
Biến chứng nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở ngay khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫn trứng
+ Nhiễm khuẩn ờ ngay khối u, tương đối hiếm xảy ra Ở u dưới niêm mạc, hay polip, thò ra ngoài cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử Bệnh nhân có những cơn đau bụng, sốt bạch cầu tăng toan, toàn thân suy sụy
+ Viêm mạc tử cung: loại nhiễm khuẩn này thường kín đáo, dịch âm đạo nhiều, đục, hôi có thể có mủ khi khối u dưới niêm mạc làm tắc đoạn eo, hay ống cổ tửcung
Trang 14- Biến đổi thoái hóa của UXTC
+ Các loại thoái hóa này đã nêu ở trên như phù, thoái hóa mỡ, kính, vôi hóa hoại tử+ Ưng thư hóa (sarcom) tỷ lệ không cao, chẩn đoán sarcom thường khó về lâmsàng khối u trở lên mềm, ra máu thất thường, kéo dài, toàn thân suy sụy
Biến chứng sàn khoa: chậm có thai, vô sinh, ảnh hường đến sự phát triển của thai nhi trong quá trình mang thai
1.1.8 Điều trị[7]
Phưomg pháp phẫu thuật: là phưong pháp điều trị chủ yếu và triệt dể.
Chỉ định: Ư xơ tử cung to; u xơ tử cung đã gây biến chứng: chèn ép, chảy máu nhiều; ư dưới niêm mạc có cuống; Ư ở cổ tử cung, u mắc kẹt trong tiểu khung
Các phương pháp phẫu thuật:
Bóc tách nhân xơ: tử cung và chức năng của nó vân được bảo tồn Chỉ định: bệnh nhân còn trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ số lượng nhân xơ ít (1-2 nhân xơ), ờ vị trí có thể bóc tách được
Xoắn bỏ nhân xơ qua đường âm đạo: Chi định: với những khối u dưới niêm mạc
có cuống thò ra âm đạo (thường là những polip có chân ờ trong buồng tử cung) Nhược điểm của phương pháp này là dễ tái phát
Cắt tử cung qua đường bụng, đường âm đạo hoặc qua nội soi: là phương pháp điều trị triệt để nhất
Cắt tử cung bán phần: chỉ định đối với khối u to, u gây biến chứng, u dưới niêm mạc, nhiều nhân xơ tập trưng ở thân tử cung
Cắt tử cung toàn phần: chi định đối với khối u ở eo tù cung, u ở cổ từ cung hoặc
u ờ thân có kèm theo tổn thương nghi ngờ ờ cổ tử cung
Phương pháp phẫu thuật bằng các đường mạch máu: nội soi mạch can thiệp, gây tắc mạch cùa khối u
Điều trị nội khoa:
Chỉ định:Bệnh nhân còn trẻ tuổi, còn mong muốn có con; nhân xơ nhỏ kích thước u dưới 5mm, tiến triển chậm, chưa có biến chứng hoặc chỉ có rong huyết; bệnh nhân chờ đợi phẫu thuật
Điều ừị cụ thể: dùng nội tiết liệu pháp
Trang 15- Thường dùng testosteron, tác dụng là giảm những hiện tượng xung huyết do đó giảm ra máu Tuy nhiên không làm khối u nhỏ đi nhưng giảm sự phát ừiển của khối u Đối với những người còn trẻ, nhân xơ tử cung nhỏ, có thể dùng progesteron
1.2 Một số loại thuốc điều trị Ư xơ tử cung[7]
Điều trị ữiệu chứng: thuốc kháng viêm không steroid như ibuprofen (Advil) có thể làm giảm đau vùng chậu do u xơ tử cung
Thuốc kích thích tiết hormon gonatropin (GnRH) có tác dụng ức chế tuyến yên làm cơ thể giảm tiết esừogen Sự sụt giảm nồng độ estrogen trong cơ thể làm giảm kích thước của khối u Loại thuốc này thường được dùng trước phẫu thuật nhàm làm khối u co lại để giảm số lượng máu mất qua quá trình phẫu thuật hoặc cải thiện công thức máu trước phẫu thuật Kích thước của khối u có thể giảm khoảng 50% trong 3 tháng sử dụng thuốc Nhưng khối u có thể phát triển trở lại nếu ngừng điều trị Hạn chế sử dụng cách điều trị này lâu dài vì chúng có những tác dụng phụ gây ra do tình ừạng giảm estrogen trong cơ thể (giống tình trạng mãn kinh do thuốc) như loãng xương, nóng bừng và khô âm đạo
Thuốc kháng hormon: RU - 486 (mifepristone) Loại thuốc này còn cho thấy có tác dụng làm giảm đau vùng chậu, giảm áp lực ở bàng quang, và giảm đau vùng lưng dưới Sử dụng liều thấp để làm giảm kích thước khối u trước phẫu thuật cắt bỏ Thuốc còn có thể giúp tránh không phải phẫu thuật do nó có thể làm thu nhỏ kích thước khối
u Những tác dụng phụ của thuốc do giảm esừogen tương tự như tác dụng phụ của GnRH nhưng có thể ít gặp hơn RƯ - 486 có thể gây sẩy thai do đó cần cẩn trọng khi
sử dụng thuốc nếu muốn có thai
Thuốc kháng Esừogen: các Progestatif, testosteron
Thuốc nguồn gốc thảo dược: Các dược liệu có chứa các saponin cấu trúc dammaran thường có khả năng tăng miễn dịch cơ thể mạnh, giải độc và chống u tốt như: Nga phụ khang, Nhân sâm, Tam thất, Trinh nữ hoàng cung, Giảo cổ lam
1.3 Các nghiên cứu về điều trị Ư xơ tử cung bằng phương pháp nội khoa
Mặc dù các phương pháp điều trị nội khoa không cho kết quả khỏi bệnh hoàn toàn Tuy nhiên các phương pháp điều trị nội khoa lại có vai trò hết sức quan trọng tmg việc trì hoãn tạm thời, hoặc hỗ trợ cho phương pháp phẫu thuật bóc nhân xơ
Tác dụng của thuốc kích thích tiết hormon gonatropin (GnRH)[6J
Rất nhiều nghiên cứu được thực hiện để đánh giá tác dụng của chất đồng vận GnRH trên u xơ tử cung Chất đồng vận kết hợp với receptor của GnRH ,gây nên 2
Trang 16hiệu quả: giai đoạn tăng tạm thời mức gonadotropins và gonadal steroids (giai đoạn đồng vận), sau đó theo sau bởi giai đoạn ức ché lâu dài gonadotropins và gonadal steroid (giai đoạn ức chế), trong vòng 1 - 3 tuần, giai đoạn ức chế hạ đồi bắt đầu và kéo dài trong suốt thời gian điều trị, nhưng tình trạng này sớm hồi phục sau khi ngưng điều trị điều trị đồng vận GnRH đưa đến kết quả như một tình trạng “cắt buồng trứng bằng thuốc” và “mãn kinh bằng thuốc”: bốc hoả, khô âm đạo, đau khớp, nhức mỏi cơ các triệu chứng này sẽ tự biến mất sau khi ngưng thuốc 3 - 6 tháng.
Tác giả Friedman và cộng sự tìm thấy nhân xơ giảm thể tích khoảng 40 - 50% sau 3 -6 tháng điều trị Phần lớn đáp ứng xảy ra trong vòng 12 tuần đầu, và đáp ứng này rất thay đổi và không hằng định, không có yếu tố nào giúp tiên lượng khả năng co nhỏ của tử cung sau khi điều trị [6]
Khi có u xơ tử cung đi kèm rong kinh nhiều thì thông thường GnRH được chỉ định điều trị kèm với sắt vào khoảng 2/3 số bệnh nhân sẽ vô kinh, số còn lại có kinh rất ít Chu kỳ kinh có rụng trứng sẽ trở lại trong khoảng 3 - 2 4 tuần sau lần chích mũi thuốc sau cùng Tác giả Stovall và cộng sự chứng minh rằng GnRH kết hợp với fe cho kết quả khả quan hơn điều trị sắt đơn thuần trong những trường hợp thiểu máu do rong băng kinh Chính nhờ vậy đã giúp giảm thiểu những trường họp thiếu máu trầm trọng phải truyền máu
Điều trị GnRH còn được chỉ định trong những trường hợp chuẩn bị phẫu thuật nhằm làm giảm kích thước tử cung và giảm lượng máu mất cho việc phẫu thuật cắt tử cung hoặc bóc nhân xơ Việc sử dụng GnRH trước phẫu thuật còn giúp tăng tỷ lệ cắt
tử cung ngã âm đạo, giảm cắt tử cung qua ngã bụng Tuy nhiên phương pháp này làm tăng chi phí do sử dụng thuốc
Nhược điểm lớn của GnRH trong điều trị u xơ tử cung là tác dụng phụ, đặc biệt
là nguy cơ làm giảm mật độ xương không hồi phục Vì vậy điều trị không được chỉ định quá 6 tháng Tuy nhiên sau điều trị với GnRH, người ta có thể sử dụng thêm eatrogen + progesterone nhằm kéo dài thời gian tác dụng của GnRH
Chất đối vận GnRH (cetrorelix) hứa hẹn nhiều triển vọng Thuốc cho tác dụng nhanh với khả năng làm giảm kích thước nhân xơ đến 57% sau 14 ngày điều trị Thuốc còn ứong vòng nghiên cứu
Thuốc ngừa thai[6]
u xơ tử cung là một loại u lệ thuộc estrogen, vì vậy người ta rất ngần ngại chỉ định dùng thuốc ngừa thai két họp trong những trường họp này Tác giả Friedman và Thomas chứng minh rằng thuốc ngừa thai chứa ethinyl estradiol 30 - 35 Ịig không làm
Trang 17tăng kích thước u xơ tử cung Vì vậy thuốc ngừa thaỉ liều thấp có thể được dùng để điều trị rong kinh trong u xơ tử cung Các tác giả cũng đã chứng minh thuốc ngừa thai liều thấp làm giảm lượng máu kinh và tăng hematocrit ở những bệnh nhân u xơ tử cung gây rong kinh.
Thuốc đối kháng progesterone
Thuốc đổi kháng progesterone: mifepristone (ru486) có nhiều tác dụng khác nhau: đối kháng progesterone cũng như đối kháng glucocorticoid, nhưng không ức chế buồng trửng Một số tác giả cho ràng thuốc đối kháng progesterone có tác dụng làm giảm u xơ tử cung tương đương với chất đồng vận GnRH mà không làm giảm mật độ xương, tuy nhiên, thuốc làm tăng tỷ lệ tăng sinh nội mạc tử cung lên đến 4,8% Thêm
vào đó, có tỷ lệ phát triển lại nhân xơ sau ngưng điều trị trung bình 9% mỗi tháng, việc
sử dụng thuốc cho điều trị u xơ tử cung còn cần phải nghiên cứu thêm[6]
Trong nghiên cứu về tác dụng của Mifepristone trong điều trị UXTC ở phụ nữ tác giả Engman M và các cộng sự đã kết luận: Có sự sụt giảm đáng kể (P = 0.021) tons khối lượng u xơ trong nhóm sử dụng mifepristone so với nhóm chứng giá trị Điều trị mifepristone làm giảm đáng kể số ngày chảy máu (P = 0,001) và tăns giá trị hemoglobin huyết thanh (P = 0.046) Nồng độ cortisol huyết thanh vẫn không thay đổi, trong khi tăng nhẹ trong nội tiết tố androgen huyết thanh đã được ghi nhận Sinh thiết nội mạc tử cung cho thấy không có thay đổi tiền ác tính hoặc thay đổi trong chỉ số phân bào[12]
Trong một nghiên cứu khác về tác dụng của Mifepristone trong điều trị UXTC ở phụ nữ tác giả Eisinger SH và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm trên 40 phụ nữ bị UXTC Nhóm 1 có 20 người sử dụng liều 5mg; nhóm 2 có 20 người sử dụng liều lOmg Sau 6 tháng điều trị kết quả cho thấy: có 48% đối tượng ở nhóm một
có sự giảm kích thước của khối u; tỷ lệ này ở nhóm 2 là 49% Tỷ lệ vô kinh xảy ra ờ cả
2 nhóm và chiếm tỷ lệ khoảng 50%-60% Nồng độ hemoglobin tăng 2,5 g/dL ờ những đối tượng thiếu máu ở cả 2 nhóm Sự tăng sản điển hình không được ghi nhận trong nghiên cứu này[ll]
Cũng liên quan đến hiệu quả của Mifepristone, tác giả Carbonell Esteve JL và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên một ừăm phụ nữ được chọn ngẫu nhiên và được chia thành 2 nhóm sử dụng mifepristone 5 mg hoặc 10 mg mỗi ngày trong 3 tháng (50 người/nhóm) Siêu âm bụng được thực hiện trước khi điều trị, 45 ngày và sau 3 tháng
để đánh giá khối lượng u xơ và tử cung Nội mạc tử cung mẫu sinh thiết được thực hiện trước và sau khi điều trị Hiệu quả được ước tính bằng tỷ lệ phần trăm giảm của khối lượng leiomyoma và tử cung Sau 90 ngày điều trị kết quả cho thấy có 45% và
Trang 1857% đối tượng giảm khối lượng u ở nhóm sử dụng 5mg và lOmg mỗi ngày Khối lượng tử cung của 2 nhóm cũng giảm tương ứng là 40% và 36% Cải thiện triệu chứng
đã được ghi nhận, và sự phổ biến của các triệu chứng giảm đi đáng kể Không có khác biệt đáng kể trong việc giảm khối lượng và các ữiệu chứng trong các nhóm điều trị, p> 0,05 trong mọi trường hợp Sinh thiết nội mạc tử cung sau điều trị cho thấy tăng sản đơn giản trong 1 của 50 (2,0%) ừong nhóm 10 mg mifepristone[10]
Chất ức chế aromatase (aromatase inhibitors)[6]
Giả thiết cho rằng tế bào u xơ tử cung dưới tác dụng của aromatase có khả năng chuyển androstenendione thành estrone, sau đó chuyển thành dạng hoạt dộng của estrogen - esừadiol (qua 17-hydroxysteroid dehydrogenase type I) thực nghiệm chứng minh rằng estrogen tại chỗ có vai trò quan trọng trong sự phát triển của nhân xơ tử cung, chất ức chế aromatase có khả năng ức chế sự tổng họp estrogen cả trong nhân xơ lẫn trong buồng trứng, do đó có thể được sử dụng để điều trị một số liều cạnh tranh của aromatase inhibitors có thể ức chế hoàn toàn sự sản xuất estrogen trong nhân xơ từ cung, trong khi đó thì sự sản xuất estrogen của buồng trứng chỉ giảm ở mức thấp, điều này dẫn đến lợi điểm trong điều trị: nhân xơ tử cung nhỏ dần mà bệnh nhân khồnơ bị các tác dụng bất lợi của sự thiếu hụt estrogen việc sử dụng aromatase inhibitors còn đang được nghiên cửu và có nhiều hứa hẹn đem lại kết quả tốt đẹp
Tác dụng của các bài thuốc Y học cỗ truyền
Thuốc Crila có nguồn gốc dược liệu, do Công ty cổ phần dược phẩm T.Ư 2 chiết xuất, bào chế từ cây Trinh nữ Hoàng cung Theo PGS-TS Vương Tiến Hòa (Bệnh viện Phụ sản T.Ư), chủ nhiệm đề tài, qua nghiên cứu, việc sử dụng Crila đã cho kết quả khả quan trên 177 bệnh nhân nữ mắc u xơ cổ tử cung, độ tuổi 26-55 số bệnh nhân điều trị
có hiệu quả đạt 79,5%, trong đó, kết quả rất tốt và tốt (kích thước khối u giảm từ 20%
- trên 50%) đạt gần 30% Chi phí điều trị bằng Crila thấp hơn so với thuốc nhập khẩu
có tác dụng tương tự (850.000 đồng so với 3,6 triệu đồng/đợt điều trị) Crila hiện là sản phẩm đã được Bộ Y tế cấp phép lưu hành cho điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt Nghiệm thu lần này là căn cứ khoa học để Bộ Y tế cấp phép cho việc đưa Crila vào điều trị u xơ cổ tử cung ờ nữ giới[3]
Một sản phẩm khác cũng được bào chế từ cây Trinh nữ hoàng cung và đang được
sử dụng rộng rãi hiện nay là Nga Phụ Khang Đây là một sản phẩm bổ sung hay còn gọi là thực phẩm chức năng, giúp tăng cường sức khoẻ buồng trứng và tử cung, dùng
để hỗ trợ điều trị và phòng ngừa các bệnh ở buồng trứng và tử cung như, u nang buồng trứng, đa nang buồng trứng, rối loạn kinh nguyệt, u xơ tử cung Các thành phần dược thảo có tác dụng ngăn ngừa sự phát triển của tế bào khối u, tăng cường hệ miễn dịch
cơ thể, cải thiện các triệu chứng lâm sàng và đặc biệt là do có thành phần 100% từ thảo
Trang 19dược nên sử dụng rất an toàn Sản phẩm này đã được sử dụng hom 8 năm qua tại Mỹ với tên là Healthy Prostate & Ovary cho các trường hợp Ư nang buồng trứng, đa nang buồng trứng, u xơ tử cung, Viêm cổ tử cung, Loạn sản cổ tử cung và Ung thư cổ tử cung với kết quả rất khả quan Thành phần chính gồm: Trinh nữ hoàng cung; Hoàng Kỳ; Hoàng cầm; Khương Hoàng
Mặc dù cho đến nay tại Việt Nam đã có rất nhiều loại thuốc cũng như thực phẩm chức năng sử dụng để điều trị UXTC tuy nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá về hiệu quả của việc két họp sử dụng các loại thuốc tây y với các loại thuốc của y học cổ truyền Chính vì thế mục đích của nghiên cứu này là đi tìm hiệu quả của sự kết họp giữa Y học hiện đại với Y học cổ truyền trong điều trị UXTC
Trang 20Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1 Đối tưọng
Phụ nữ được chẩn đoán mắc UXTC đang sinh sống trên địa bàn tỉnh Nam Định
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cửu từ tháng 02 năm 2014 đén tháng 11 năm 2015
Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám Sản khoa 144 Song Hào
2.3 Thiết kế nghỉên cứu
Nghiên cửu đánh giá trước và sau can thiệp không có nhóm chứng
- Đánh giá trưó’c can thiệp: Tiến hành khám và phỏng vấn đối tượng nghiên cứu
để lựa chọn đối tượng tham gia vào nghiên cứu Đánh giá các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng trước khi tiến hành can thiệp (Phụ lục 2)
- Can thiệp: Các đối tượng được điều trị theo phác đồ
+ Primolut - N: 5mg; ngày uống 1-2 viên (sau ăn), bắt đầu uống khi sạch kinh.+ Mifepriston: lOmg; ngày dùng 1 viên (sau ăn), thời gian dùng trùng với thời gian dùng Primolut - N
+ Nga phụ khang: ngày dùng 4-6 viên chia thành 2 lần (sau ăn), thời gian dùng trùng với thời gian dùng Primolut - N
Dùng thuốc liên tục trong vòng 3 tháng kể cả khi người bệnh có kinh
Có thể dùng thêm các thuốc cầm máu nếu người bệnh bị rối loạn kinh nguyệt; thuốc kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn
Có thể điều chỉnh liều dùng trong từng giai đoạn tùy tình trạng của bệnh nhân
- Đánh giá sau can thiệp: Tiến hành đánh giá lại các chỉ số lâm sàng và cận lâm
sàng sau điều trị là 6 tháng
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ quá trình thực hiện can thiệp điều trị