Nâng cao kiến thức phòng bệnh đột quỵ não cho người bệnh tăng huyết áp tại khoa tim mạch bệnh viện bãi cháy

Đột quỵ não là bệnh phổ biến của hệ thần kinh, bệnh xảy ra khi việc cung cấp máu lên một phần não bộ bị đột ngột ngừng trệ, bệnh khá phổ biến hiện nay, có tỷ lệ tử vong và gây tàn phế rấ

B Ộ Y T ẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

C h u y ên ngành: ĐIÈU DƯỠNG NỘI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐÈ TỐT NGHỆP ĐIÈU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

G iả n g v iê n h ư ớ n g dẫn: T h s N g u y ễ n M ạn h D ũ n g

L Ờ I C Ả M Ơ N

Trong quá trình học trình học tập và hoàn thành khóa luận, tôi đã nhận được

sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Khoa Y học lâm sàng- trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định cùng các thầy

cô giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thạc sỹ Nguyễn Mạnh Dũng, người thầy đã giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình aiúp dữ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất Tôi cũng xin cảm ơn tới Ban giám đốc bệnh viện Bãi Cháy, tập thể Khoa Tim mạch- Bệnh viện Bãi Cháy đã giúp đỡ tôi trong thời gian tôi thu thập thông tin

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của tôi - những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận

N gư ờ i làm báo cáo

Hà T hị D ung

L Ờ I C A M Đ O A N

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi Các kết quả trong khóa luận

là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nam Định, ngày 20 tháng 5 năm 2015

N gư òi làm báo cáo

Hà T hị D ung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN Đ È 1

TỎ N G QUAN TÀ I L IỆ U 3

1 Tóm lược giải phẫu tưới máu não 3

2 Định nghĩa và phân loại đột quỵ não 4

2.1 Định n g h ĩa: 4

2.2 Phân loại tai biến mạch não 5

2.3 Yếu tố dịch tễ đột qụy não 5

2.4 Các yếu tố nguy cơ của đột qụy não 6

2.5 Đặc điểm lâm sàng chung của đột qụy n ã o 7

2.6 Cơ chế tổn thương thiếu máu não trong bệnh lý mạch máu não 9

2.7 CÚC xét nghiệm cận lâm sàn g 10

2.8 Chẩn đoán đột qụy não 11

2.9 Điều trị 13

2.10 Dự phòng tai biến mạch máu não 15

2.11 Nâng cao kiến thức cho người b ệnh 16

3 Tình hình mắc đột quỵ trên thế giới và ở Việt N am 19

3.1 Trên thế giới 19

3.2 Tại Việt N a m 19

TH Ự C TRẠ N G CHĂ M SÓC, ĐIÈU T R Ị TĂNG HUYẾT ÁP TẠ I BỆNH VIỆN BÃI C H Á Y 20

GIẢI PH Á P NÂNG CAO KIÉN TH Ứ C CHO N G Ư ỜI B Ệ N H 21

K ẾT LUẬN 23

TÀ I LIỆU T H A M K H Ả O 24

ĐẶT VÁN ĐÈ

Đột quỵ cho tới nay vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết vì lẽ ngày càng hay gặp Đột quỵ não là bệnh phổ biến của hệ thần kinh, bệnh xảy ra khi việc cung cấp máu lên một phần não bộ bị đột ngột ngừng trệ, bệnh khá phổ biến hiện nay, có tỷ lệ

tử vong và gây tàn phế rất cao

Đột quỵ não là một trong các bệnh mạn tính thường gặp và cỏ tỷ lệ tử vong cao Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2005, 12% người bệnh mạn tính bị tử vong là do đột quỵ não và 85% người tử vong là do các bệnh thần kinh mạn tính [9] Đột quỵ não là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hảng dầu trên thế giới, đặc biệt là ở những người lớn tuổi [9] Đột quỵ não cune, là nguyên nhân gây tử vong thứ ba ở Hoa Kỳ và hàng năm có khoảng thêm 500,0000 người bị dột quỵ não [10] Thêm vào dó, đột quỵ não cũng là một trong những vấn đề về sức khoẻ quan trọng và nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ờ hầu hết các nước Châu Âu [9] Hiện nay, tỷ lệ người dân bị đột quỵ não ở các nước đang phát triển cũng nsày một gia tăng [9]

Theo thống kê ở các nước Đông Nam á, đột quỵ não hiện nay đang là nguyên nhân gây tử vong dứng thứ tư ở các nước này với tỷ lệ mắc 415/100,000 người dân ở Việt Nam và 690/100,000 người dân ở Thái Lan [11]

Việt Nam đột quỵ não là một trong mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau ung thư và nhồi máu cơ tim [12] Tỷ lệ người mắc đột quỵ não cũng ngày một gia tăng đặc biệt là ở những người già ở Việt Nam tỷ lệ hiện mắc bệnh dao động từ 104/100000 dân một số quận (ờ Hà Nội) đến 105/100000 dân (Huế), 157/100000 dõn (thị xã Hà Đông), và 409/100.000 dân (TP Hồ Chí Minh) [2] Cùng với tiến bộ

về khoa học kỹ thuật, những tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, và chăm sóc mà tỷ lệ người mắc đột quỵ não được cứu sống và trở về cộng đồng ngày càng nhiều

Những người qua được cơn đột quỵ não gần như phục hồi hoàn toàn chiếm 10%, 25% phục hồi và có những suy yếu nhỏ, 40% trải qua những suy yếu từ trung bình tới nghiêm trọng và cần chăm sóc dặc biệt, 10% cần chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng hoặc các cơ sở chăm sóc dài hạn khác và 15% tử vong ngay sau khi bị đột quỵ [4]

Do đó phòng ngừa bệnh và điều trị đột quỵ là điều cần thiết

T h e o th ố n g k ê c ủ a B ệ n h v iê n B ã i C h áy h à n g năm c ó k h o ả n g hơn 1 00 trư ờng hợ p v à o v iệ n v ì đ ộ t qu ỵ, h ơ n nử a trong số đ ó là n h ồ i m áu n ã o , nếu tính đầy đủ trên đ ịa bàn tỉn h Q u ản g N in h thì c o n s ố b ệnh nhân là rất lớ n di ch ứ n g

để lại sau đ ột q u ỵ là rất n ặn g n ề (nằm liệ t g iư ờ n g , k h ô n g đi lại đ ư ợ c, đời số n g

th ự c v ậ t, ) C hín h v ì v ậ y v ớ i m o n g m u ố n n ân g c a o k iến th ứ c c h o n g ư ờ i bện h tăn g h u y ết áp v ề đ ộ t q u ỵ n ão, tô i tiế n hành làm b á o c á o c h u y ê n đề “Nâng cao kiến thức phòng bệnh đột quỵ não cho người bệnh tăng huyết áp tại khoa Tim mạch bệnh viện B ãi Cháy” v ớ i m ụ c tiêu:

1 Đ á n h g iá thự c trạng k iế n thứ c của n g ư ờ i bệnh tăn g h u y ết áp v ề đột

qu ỵ n ã o

2 Đ ề xu ất cá c g iả i pháp n ân g ca o k iến thức

2

OM r i n trin Itrán 6 mêt)trorÌ8

O M thcng trư ớ c

DMnäotrvdrc

O M vàn trong >d (OM q uỗ t ng ư ợ c M cu b rcrl

O M mc đ ạo (tai trong!

O M :ì?ư nã o tru à c d ư ớ i

OM đốt Sống

O M tùy sóng trư ớ c

O M tiêu r à o sau d ư ớ i (PICAJ

O M tùy sốne sau

- (Tai biến mạch máu não) và (đột quỵ não) là hai tên gọi tương đương nhau

2 Định nghĩa và phân loại đột quỵ não

2.1 Định nghĩa:

Theo tổ chức y tế thế giới, tai biến mạch não (còn được gọi là đột quỵ não - stroke) được định nghĩa là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương khu trú của não, tồn tại trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong trước 24 giờ Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tồn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương

Những trường hợp giảm hoặc mất chức năng não khu trú phục hồi trong vòng

1 giờ được gọi là cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TlA-transient ischemic attack)

mà không gọi là tai biến mạch não Trên thực té, có thể có thể định nghĩa tai biến mạch não một cách đơn giản là các thiếu sót thần kinh cấp tính do nguồn gốc mạch máu

Tai biến mạch não bao gồm xuất huyết tự phát trong não (không do chấn thương) hoặc thiếu máu cục bộ não do giảm dòng máu não, huyết khối, các bệnh lý của mạch máu, bệnh tim hoặc bệnh máu Các trường hợp xuất huyết não hoặc nhồi máu não do nhiễm khuẩn, u não hoặc do chấn thương không được xếp vào tai biến mạch não

Tai biến mạch não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư Các trường hợp tai biến mạch não sống sót cũng có nguy cơ di chứng cao và là gánh nặng lớn cho xã hội và gia dinh

Để điều trị hiệu quả tai biến mạch, cần có sự phối hợp nhịp nhàng nhiều chuyên khoa: hồi sức nội khoa - phẫu thuật thần kinh - chẩn đoán hình ảnh và X-quans can thiệp- phục hồi chức năng

2.2 Phân loại tai biến m ạch não.

Tai biến mạch não gồm hai loại chính: tai biến thiếu máu cục bộ não và tai biến xuất huyết

Trong đó tai biến thiếu máu cục bộ não (chiếm 80% tai biển mạch não)

Tai biến xuất huyết (chiếm 20% số bệnh nhân tai biến mạch não)

2.3 Y ếu tố dịch tễ đột qụy não

Nhìn chung tỷ lệ đột qụy não trên thế giới vẫn còn cao, trong những năm gần dây bệnh có xu hướng gia tăng ở các nước châu Á

- Theo thông báo chung của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ hiện mắc của đột quy là 5 0 0 - 800/100.000 dân [6]

- ở Việt Nam tỷ lệ hiện mắc bệnh dao dộng từ 104/100000 dân một số quận (ở Hà Nội) đến 105/100000 dân (Huế) và 409/100.000 dân (TP Hồ Chí Minh) [6]

- Tỷ lệ tử vong do đột qụy não đứng hàng thứ ba sau ung thư và nhồi máu cơtỉm

- Tỷ lệ tàn phế do đột qụy não đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh

- Theo Graeme J Hankey (2002), đột qụy là bệnh thường gặp đứng hàng thứ

tư trong cơ cấu bệnh thần kinh (sau Migraine, đau đầu do căng thẳng và hội chứng ống cổ tay)

2.4 C ác yếu tố nguy CO’ của đột qụy não

2.4.1 Đ ịnh nghĩa yếu tố nguy CO’ (risk factors)

Yếu tố nguy cơ của đột qụy là những đặc điểm của một cá thể hoặc một nhóm

cá thể, có liên quan tới khả năng mắc đột qụy não cao hơn một cá thể hoặc một nhỏm

cá thể khác không có các đặc điểm đó (Graeme J Hankey, 2002)

- Trong thực té các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não có nhiều, tuy nhiên không dồng nhất cho mọi chủng tộc, mọi quốc gia

- Có những yếu tố nguy cơ có vai trò nguyên nhân (causal risk factors) và gặp với tỷ lệ cao như xơ vữa động mạch não, tăng huyết áp, đái tháo đường ; nhưng cũng có khi các yếu tố dó phối họp với nhau, Sandercock (1989) phát hiện trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của mình mỗi người có trung bình 2,8 yếu tố nguy cơ Nguyễn Văn Chương và cộng sự nghiên cứu trên 150 bệnh nhân cho thấy 72,67% bệnh nhân được xác định là có yếu tố nguy cơ trong tiền sử, trong đó 23,87% số bệnh nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên [3]

- Các yếu tố nguy cơ dược chia thành 2 nhóm: một nhóm gồm các yếu tố không thể tác động dược và một nhóm gồm các yếu tố có thể tác động dược

2.4.2 N hóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được

Các yếu tố không thể tác động thay đổi được gồm: tuổi cao, giới tính nam, khu vực địa lý, chủng tộc, yếu tố gia đình hoặc di truyền Các yếu tố nguy cơ nhóm này

có đặc điểm như sau:

- Lứa tuổi: tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao nhất trong đột qụy

- Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi Tỷ lệ nam/nữ tuỳ theo từng tác giả, từng quốc gia có thể khác nhau, nhưng nói chung dao động từ 1,6/1 đến 2/1 [6]

- Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc đột qụy não cao nhất, sau đó đến người da vàng và cuối cùng là người da trắng

- Di truyền: đột qụy não nằm trong phổ lâm sàng của CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarct and leucoencephalopathy bệnh động mạch não di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường), biểu hiện là nhồi máu

dưới vỏ và bệnh chất trắng não.

2.4.3 N hóm các yếu tố có thể tác động thay đổi đirọc

Các yếu tố có thể tác dộng thay đổi được gồm: tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường,- tăng cholesterol máu, thuốc lá, TIA, Migraine, thuốc tránh thai, nghiện rượu, lạm dụng thuốc, ít vận động, béo phì

- Xơ vữa động mạch não: cần phân biệt hai thuật ngữ:

+ Xơ cứng động mạch (arteriosclerosis) gồm những thay đổi làm dày và cứng thành các dộng mạch lớn và vừa, những động mạch dàn hồi và thành có lớp cơ

+ Xơ vữa động mạch (atherosclerosis) là một dạng của xơ cứng dộng mạch, đặc trưng bởi các ổ hoại tử ở lớp áo trong (intima) và các sản phẩm đạm, mỡ đọng trong thành động mạch đã bị xơ củng

Trong hai thuật ngữ trên, xơ cứng động mạch là thuật ngữ nhái (generic term), còn xơ vữa động mạch là thuật ngữ đúng về ý nghĩa và bàn chất và được sử dụng nhiều hơn

- Tăng huyết áp: dù tăng huyết áp tâm thu, tăng huyết áp tâm trươna hoặc tăng huyết áp tâm thu đơn độc đều là nguy cơ của đột quỵ (Graeme, 2002)

- Bệnh tim mạch: ở bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai

lá, dặc biệt là hẹp hở van hai lá thường tạo cục máu dông, khi nó di trú khỏi tim vào dộng mạch chủ và lên động mạch não gây tắc động mạch não (embolia từ tim dến mạch) Điều kiện thuận lợi để những cục fibrine này rời khỏi tim đi lên não là khi có rối loạn nhịp tim như: rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn

- Tiểu đường: về bản chất tiểu đường là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch não, tim và ngoại vi Bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ mắc đột qụy cao gấp 2,5 - 4 lần nhỏm người có đường máu bình thường

- Hút thuốc: làm nguy cơ đột quỵ tăng gấp 3 lần

- Tiền sử đột quỵ và TIA: các bệnh nhân đã bị đột quỵ thì 3 - 22% sẽ bị tái phát trong năm đầu tiên và 10 - 53% bị tái phát trong vòng 5 năm 30% bệnh nhân có tiền sử TIA sẽ bị đột quỵ trong 5 năm đầu [6],

2.5 Đ ặc điểm lâm sà n g chun g của đột qụy não

2.5.1 K h ỏi ph át

Bệnh khởi phát đột ngột, đây là đặc điểm lâm sàng rất quan trọng của đột qụy não Sau khi khởi phát, các triệu chứng có thể tăng nặng hoặc xuất hiện thêm các

triệu chứng mới (trong trường hợp đột qụy thiếu máu) hoặc các triệu chứng nặng tối

đa ngay từ đầu (trong trường hợp đột qụy chảy máu và tắc mạch)

2.5.2 C ác triệu chứ ng thần kinh khu trú

- Các triệu chứng vận động:

+ Liệt (hoặc biểu hiện vụng về) nửa mặt, nửa người hoặc một phần chi thể Liệt đối xứng (hạ liệt hoặc liệt tứ chi)

+ Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp)

+ Rối loạn thăng bằng

- Rối loạn ngôn ngữ:

+ Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói

+ Khó khăn khi đọc, viết

+ Khó khăn trong tính toán

+ Nói khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp)

- Các triệu chứng cảm giác, giác quan:

+ Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa n°ười).+ Thị giác (mất thị lực một hoặc cả hai bên bên mắt, bán manh, nhìn đôi kết hợp với triệu chứng khác)

- Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay (cần kết hợp với triệu chứng khác)

- Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăn trong việc mô phỏng lại hình như vẽ cái đồng hồ, bông hoa hoặc hay quên

2.5.3 C ác triệu chứ ng thần kinh chung

Rối loạn ý thức, rối loạn cõ vòng, rối loạn thực vật

2.5.4 C ác triệu chứ ng kết hợp khác

- Bệnh xảy ra ở tuổi từ 50 trở lên

- Bệnh nhân có biểu hiện xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, tiểu đường, có bệnh tim

2.5.5 M ột số th ang điểm dùng lư ợng giá các triệu chứ ng

Trong lâm sàng thường sử dụng một số thang điểm đánh giá mức độ của các triệu chứng để lượng giá và ứng dụng trong đánh giá kết quả điều trị cũng như nghiên cửu đột qụy

- Đánh giá mức độ rối loạn ý thửc theo thang điểm Glasgow (Glasgow coma scale hay GCS).

- Đánh giá mức độ liệt của chi theo 5 mức độ (Henry và cộng sự 1984)

I Liệt nhẹ (bại) Sức cơ 4 điểm Giảm sức co, còn vận động chủ động

II Liệt vừa Sức cơ 3 điểm Còn nâng được chi lên khỏi giường

III Liệt nặng Sức cơ 2 điểm Còn co duỗi chi khi có tì

IV Liệt rất nặng Sức cơ 1 điểm Chỉ còn biểu hiện co cơ

V Liệt hoàn toàn Sức cơ 0 điểm Không co cơ

2.6 Co' chế tổn thu'0'ng thiếu m áu não trong bệnh lý m ạch m áu não

Tắc cấp tính một động mạch nội sọ làm giảm lưu lượng máu tới vùng não đo

nó cấp máu Độ nặng của giảm lưu lượng máu tuỳ thuộc vào lưu lượng máu bàng hệ

mà điều này lại phụ thuộc vào vị trí tắc mạch và đặc tính giải phẫu của mỗi người Nếu lưu lượng máu tụt xuống 0 thì mô não sẽ chết trong vòng 4 - 1 0 phút, lưu lượng

< 1 6 - 1 8 ml/lOOg/phút sẽ gây nhồi máu não trong vòng 1 giờ, lưu lượng 18- 20 ml/lOOg/phút sẽ gây thiếu máu não cục bộ mà không gây nhồi máu trừ khi tình trạng kéo dài nhiều giờ tới vài ngày Các thương tổn trên biểu hiện bằng các dạng

- Cơ chế tổn thương não trong thiếu máu cục bộ cấp (Cơ chế tắc mạch- cơ chế lấp mạch não bao gồm: lấp mạch từ tim, lấp mạch từ động mạch tới động mạch, huyết khối tắc mạch, bệnh lý mạch máu nhỏ)

- Cơ chế huyết động: bình thường động mạch bị hẹp, bán tắc nhưng não vẫn hoạt đọng được do tuần hoàn bàng hệ, nhưng khi có giảm áp đột ngột sê gây thiếu máu não cấp

- Cơ chế đột quỵ trong bệnh lý xơ vữa động mạch lớn: mảng xơ vữa có nguy

cơ làm bám dính tiểu cầu tạo thành cục huyết khối, khi có ngưng tim hoặc tụt huyết

áp nghiêm trọng sẽ có nhồi máu não xảy ra ở hai bán cầu trong vùng danh giới giữa các động mạch chính của não.

Vùng tranh tối tranh sáng

Hình 7: Hình mô tả tổn thương não

Lõi ổ nhồỉ máu

2.7.Các xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt chảy máu não

và nhồi máu não có nhiều, sau đây chỉ nêu một vài phương pháp thường được ứng dụng trên lâm sàng.

Xét nghiệm dịch não tủy

Ở các bệnh nhân chảy máu não, dịch não tủy thường có máu, không đông, đỏ đều cả 3 ống nghiệm Các bệnh nhân nhồi máu não, dịch não tủy thường không màu, trong suốt, albumin có thể tăng nhưng tế bào trong phạm vi bình thường Tuy nhiên trong chảy máu não cũng có thể có 10 -15% trường hợp ừong dịch não tùy không có hồng cầu do chảy máu não nhẹ, ở sâu tổ chức não Áp lực dịch não tuỷ thường tăng, nhất là ở trong chày máu não và chảy máu dưới màng nhện.

Chụp cát lớp vỉ tỉnh sọ não

Đây là phương pháp lựa chọn hàng đầu trong chẩn đoán đột qụy não.

- Đối với đột qụy chảy máu: cổ tăng tỷ ừọng trong tổ chức não và/hoặc trong khoang dịch não tuỷ (não thất, các bể não, khoang dưới nhện).

- Đối vớỉ đột quỵ thiếu máu: