Đánh giá sự tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh suy thận lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa công an tỉnh nam định năm 2018

B Ộ Y T Ế TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIÈU DƯỠNG NAM ĐỊNHBÁO CÁO TỎNG KẾT ĐỀ TÀI NGHIÊN cứu KHOA HỌC CẤP CO SỞ TÊN ĐÊ TÀI ĐÁNH GIÁ S ự TUÂN THỦ CHẾ ĐỘ DINH DƯÕNG CỦA NGƯỜI BỆNH SUY THẬN LỌC MÁU CHU

B Ộ Y T Ế TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIÈU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÁO CÁO TỎNG KẾT ĐỀ TÀI NGHIÊN cứu KHOA HỌC

CẤP CO SỞ

TÊN ĐÊ TÀI

ĐÁNH GIÁ S ự TUÂN THỦ CHẾ ĐỘ DINH DƯÕNG

CỦA NGƯỜI BỆNH SUY THẬN LỌC MÁU CHU KỲ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÔNG AN TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2018

Tên chủ nhiêm đề tài: Đinh Thị Thu Huyền Ngucri hướng dẫn: Phạm Thị Thu Hương Ngưòi tham gia: Nguyễn Mạnh Dũng

Vũ Thị Là Phạm Thị Hằng Nguyễn Thị Lĩn JtUỜNG ĐẠI HỌC ĐIẺÙ DƯỠNG n á m'ĐỊNH

THƯ VIÊN

Nam Định, tháng 12 năm 2018

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ESSI (Social support instrument): Bộ công cụ hỗ trợ xã hội

RABQ (The renal adherence behavior Bộ công cụ tuân thủ chế độ dinh

Key w o s: Dietary compliance AND hemodialy, Renal dietary regime,

Adherence, Social support, Suy thận mạn, Dinh dưỡng người bệnh suy thậnmạn lọc máu chu kỳ

DANH MỰC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3 2 Đặc điểm nghề nghiệp, thời gian lọc m áu 26

Bảng 3 3 Đặc điểm hành vi tuân thủ chế độ nước uống 27

* Bảng 3 4 Đặc điểm hành vi tuân thủ chế độ hạn chế kali, photpho, thuốc 28

Bảng 3 5 Đặc điểm hành vi tuân thù dinh dưỡng liên quan tự chăm sóc 28

Bảng 3 6 Đặc điểm hành vi tuân thủ chế thủ dinh dưỡng trong hoàn cảnh khó khăn của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3 7 Đặc điểm hành vi tuân thủ chế độ hạn chế natri của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3 8 Đặc điểm chung tuân thủ chế độ dinh dưỡng 30

Bảng 3 9 Phân loại mức độ hành vỉ tuân thủ chế độ dinh dưỡng của 31

Bảng 3 10 Đặc điểm hỗ trợ xã hội của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3 11 Mối liên quan giữa giới tính, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân với hành vi tuân thủ chế độ dinh dưỡng 32

Bảng 3 12 Mối liên quan giữa tuổi với tuân thủ chế độ dinh dưỡng 33

Bảng 3 13 Sự khác biệt sự tuân thủ chế độ dinh dưỡng giữa 34

Bảng 3 14 Mối liên quan giữa thời gian lọc máu với tuân thủ chế độ 35

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa trình độ học vấn với tuân thủ chế độ 35

Bảng 3 16 Sự khác biệt tuân thủ chế độ dinh dưỡng giữa các cặp nhóm trình độ học vấn 36 Bảng 3 17 Mối liên quan giữa hỗ trợ xã hội với tuân thủ chế độ dinh dưỡng

37

DANH MỤC CÁC BIỂU, s ơ ĐỒ, HÌNH VẼ DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu thận, đon vị thận và các mạch máu liên quan

MỤC LỤC

ĐẶT VẨN Đ Ề 1

MỤC TIÊU NGHIÊN c ứ u 3

Chương 1 :TÔNG QUAN TÀI LIỆU 4

s 1.1 Tổng quan bệnh suy thận mạn tính 4

1.2 Lọc máu chu kỳ (Thận nhân tạo) 7

1.3 Dinh dưỡng cho người suy thận mạn lọc máu chu kỳ 8

1.4 Tuân thủ chế độ dinh dưỡng và các yếu tố liên quan 10

1.5 Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước 13

1.6 Tóm tắt địa bàn nghiên cứu 15

Chương 2:PHUƠNG p h á p NGHIÊN c ứ u 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.3 Thiết kế nghiên cứu 17

2.4 Cỡ mẫu 17

2.5 Phương pháp chọn m ẫu 17

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 18

2.7 Thước đo và tiêu chuẩn đánh giá các biến trong nghiên cứu 19

2.8 Biến số nghiên cứu 21

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 23

2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 23

2.11 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 24

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u 25

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 25

3.2 Hành vi tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh 26

3.3 Đặc điểm hỗ trợ xã hội của người bệnh 31

3.4 Mối liên quan giữa đặc điểm chung, hỗ trợ xã hội với hành vi tuân thủ

chế độ dinh dưõng của người bệnh 32

Chương 4:BÀN LUẬN : 38

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 38

4.2 Thực trạng tuân thủ chế độ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứ u 40

4.3 Một số yếu tố liên quan đến hành vi tuân thủ chế độ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cửu 42

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 47

KẾT LUẬN 48

KHUYẾN NG H Ị 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO 60 PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN cứu

PHỤ LỤC 2: PHIẾU ĐIỀU TRA'

ĐẶT VÁN ĐÊ

Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng, ảnh hưởng lên sức khỏe của người bệnh, hậu quả dẫn đến ure và creatinin máu tăng cao [2] Bệnh thận giai đoạn cuối (End - stage kidney disease

- ESKD) là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng đang ngày gia tăng Ước tính trên thế giới có 10% dân số bị ảnh hưởng bời bệnh suy thận mạn tính và có hàng triệu người chết mỗi năm do không có điều kiện điều trị [22]

Theo dữ liệu của Hiệp hội Thận học Thổ Nhĩ Kỳ (2016), tại Thổ Nhĩ Kỳ liệu pháp lọc máu chu kỳ là hình thức điều trị thay thế thận phổ biến nhất (77,3%) [53] Tại úc, cứ 7 người ở độ tuổi trên 25 thì có 1 người bị bệnh thận mạn tính và bệnh thận mạn tính đã chiếm tới gần 10% số ca tử vong trong năm

2006 và hơn 1,1 triệu ca nhập viện trong năm 2006 - 2007 [26]

Ờ Việt Nam ngày càng có nhiều người bệnh suy thận mạn tính được điều trị bằng lọc máu chu kỳ, theo số liệu thống kê, tổng số người bệnh suy thận đang lọc máu chu kỳ của cả nước tính đến đầu năm 2010 trên 16000 người Phần lón người bệnh đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn và bắt đầu lọc máu với tình trạng dinh dưỡng kém do hội chứng ure máu cao, kèm theo một chế độ ăn kiêng đạm kéo dài trước đó [13] Theo tác giả Nguyễn Hữu Dũng, Việt Nam hiện có khoảng hơn 8.000 trường hợp suy thận mạn mới được báo cáo mỗi năm Trên toàn quốc, có khoảng 6.000.000 người bệnh suy thận (chiếm 6,73% tổng dân số

cả nước), trong đó có khoảng 800.000 người bệnh đang ở giai đoạn cuối (chiếm 0,09% dân số cả nước) Trên thực tế, tỉ lệ này có thể cao hơn và dự báo sẽ tăng mạnh do già hóa dân số của quốc gia [25],

Dinh dưỡng là vấn đề quan trọng đối với người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ Người bệnh có chế độ và thành phần dinh dưỡng hàng ngày hợp lý nhằm góp phần kiểm soát các rối loạn do bệnh lý gây ra như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, suy tim, thiếu máu đồng thời phải đảm bảo dinh dưỡng để người bệnh có đủ năng lượng thực hiện các lần lọc máu Sự không tuân thủ dinh dưỡng của người bệnh với phác đồ điều trị làm suy yếu hiệu quả của việc chăm

sóc y tế, dẫn đến sự tiến triển không thể đoán trước của bệnh và khả năng biến chứng cao hơn (Jin G và cs, 2008) [33] Theo Chan và cs (2009) người bệnh lọc máu không tuân thủ chế độ ăn và nước uống có thể tuổi thọ ngắn hơn [20] Theo

Hệ thống dữ liệu thận Hoa Kỳ (United States Renal Data System, 2009) [55],

• Năm 2007, tại Mỹ số người bệnh suy thận mạn tính tăng lên đến 527.283, trong đó có 368.544 người bệnh lọc máu

• Tổng chi tiêu cho chăm sóc người bệnh ESKD trong năm 2007 là 35.3

sự tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ

Vì vậy, nhóm nghiên cứu tiến hành làm nghiên cứu: Đánh giá tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Đa khoa Công An tỉnh Nam Định năm 2018.

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

1 Mô tả thực trạng tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa Công An tỉnh Nam Định năm 2018

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa Công

An tỉnh Nam Định năm 2018

Chưong 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh suy thận mạn tính

1.1.1 Cấu trúc và chức năng

Thận là cơ quan có chức năng ngoại tiết sản xuất ra nước tiểu để duy trì thăng bằng nước, điện giải và đào thải một số chất độc Ngoài ra, thận còn có chức năng nội tiết tiết ra Renin (điều hòa huyết áp), erythropoietine (tạo hồng cầu) [15]

Cầu thận được cấu tạo bời hai phần: cầu thận và nang Bowman, cầu thận được cấu tạo bởi lưới mao mạch cuộn thành hình cầu (cuộn mao mạch

đó hấp thu lại những chất có ích tại ống thận.

Lọc: Được thực hiện ở cầu thận, với các lỗ đường kính khoảng 40A' cho qua các phân tử nhỏ ra khỏi huyết tương (ure, acid uric, các acid )

Tái hấp thu: Thực hiện ở ống thận Các chất cần thiết trước đó bị lọc ra từ cầu thận sẽ được tái hấp thu: Hấp thu lại toàn bộ (acid amin, glucose ) hoặc hấp

thu một phân (như Na, nước )

Bài tiết: Ngoài cách được đào thải bằng lọc, một số chất còn được bài tiết thêm ở ống thận: Kr, K+, NH4+, acid hữu cơ thơm

1.1.2 Bệnh suy thận mạn

Định nghĩa

Theo bước đầu đánh giá kết quả điều trị bệnh của Hội thận quốc gia Mỹ NKF-DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of The National Kidney Foundation (NKF)): “Bệnh thận mạn là tổn thương thận kéo dài > 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc và chức năng của thận, có hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận, biểu hiện bằng bất thường về bệnh học hoặc các xét nghiệm của tổn thương thận (bất thường xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc hình ảnh học thận) hay độ lọc cầu thận < 60 ml/phúƯ1.73 m2 da > 3 tháng có hay không kèm tổn thương thận” [46],

Cơ chế bệnh sinh: Thuyết nephron nguyên vẹn [10]

Thuyết nephron nguyên vẹn (intact nephron theory) của Brỉcker là cơ sở

lý luận về mặt sinh bệnh học của suy thận mạn Các nephron nguyên vẹn có đặc điểm: tương đối đồng nhất về mặt chức năng của cả cầu thận và ống thận, có khả năng đáp ứng về mặt chức năng bao gồm cả chức năng cầu thận và chức năng ống thận Một nephron không còn chức năng của cầu thận hoặc không còn chức năng của ống thận, không còn là nephron nguyên vẹn, và nephron này không còn tham gia vào chức năng thận mà đã bị loại khỏi vòng chức năng Khi bệnh tiến triển thì số lượng nephron chức năng cũng giảm dần, làm thận mất dần chức năng không hồi phục Các nephron nguyên vẹn phải gia tăng cả về cấu trúc và hoạt động chức năng để bù đắp cho sự giảm sút số lượng nephron Gánh nặng hoạt động bù đắp này lại trở thành nguyên nhân gây xơ hóa và làm mất chức năng của nephron Khi số lượng nephron còn chức năng giảm đến một mức độ nào đó, các nephron còn lại không đủ đảm bảo chức năng thận, sẽ làm xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn số lượng nephron còn chức năng tiếp tục giảm dần do tiến triển của bệnh, làm mức lọc cầu thận giảm tương ứng cho tới suy thận giai đoạn cuối

Các giai đoạn bệnh suy thận mạn

Năm 2012, Hội Thận học quốc té KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome 2012) [37],

Giai Đô loc cầu thân • • •

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng đoan• (ml/ph/1,73 m2 da)

2 60-89 Giảm đô loc cầu thân nhe • • • •

3a 45-59 Giảm độ lọc cầu thận nhẹ - trung bình

3b 30-44 Gỉảm độ lọc cầu thận trung bình-nặng

Phương pháp điều trị bệnh suy thận mạn [3]

Điều trị bảo tồn:Khi mức lọc cầu thận > 15ml/phút tương ứng với người

bệnh thận mạn tính giai đoạn từ I đến IV theo Hội thận học Hoa Kỳ (2002)

(KDODQ) Dùng thuốc để điều trị nguyên nhân, triệu chứng như thuốc lợi tiểu,

thuốc hạ áp, thuốc chống thiếu máu, thuốc chống nhiễm khuẩn, thuốc điều trị

các bệnh kèm theo và kết hơp chế độ ăn dinh dưỡng hợp lý

Điều trị thay thế thận: Áp dụng cho người bệnh thận mạn tính giai đoạn

cuối (MLCT < 15ml/ phút) Gồm: Lọc máu (lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng);

Ghép thận Việc lựa chọn biện pháp điều trị thay thế dựa vào các tiêu chí như

nguyên nhân gây bệnh, các bệnh đi kèm, tình trạng tim mạch, điều kiện kinh tế

xã hội, nguyện vọng của người bệnh [3],

1.2 Lọc máu chu kỳ (Thận nhân tạo)

Khái niệm

Lọc máu chu kỳ là dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc

bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể Đào thải

nhanh các chất độc và các sản phẩm chuyển hóa (như ure, creatinin, kali, các

chất có trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình) [3]

Quá trình lọc máu [2]

Đường vào mạch máu

Lọc cấp: Có thể lọc máu chu kỳ bằng đường tĩnh - tĩnh mạch hoặc đường

động - tĩnh mạch Thông thường tiến hành lọc máu bằng đường tĩnh - tĩnh

mạch Catheter được đặt vào tĩnh mạch bẹn, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh

mạch dưới đòn nhằm dễ dàng có đủ lưu lượng máu qua quả lọc

Lọc máu chu kỳ: Người bệnh lọc máu chu kỳ cần có một đường vào mạch

máu Các đường chính vào bao gồm: Fistule động - tĩnh mạch vùng cổ tay và

Pontage động - tĩnh mạch Tốt nhất và thuận lợi nhất là làm Fistule động - tĩnh

mạch

Máu được đưa ra khỏi cơ thể để qua màng lọc rồi lại trở vào cơ thể thành một vòng tuần hoàn khép kín Lưu lượng máu trung bình từ 250 - 350 ml/phút.

Máu được chống đông bằng heparin Liều lượng heparin tùy thuộc vào từng người bệnh, trung bình khoảng 5000 - 7000 đv cho một lần lọc Heparin được đưa vào chủ yếu ngay khi bắt đầu lọc (4000 - 5000 đv) Sau đó được bổ sung thêm trung bình 400 - 600 đv/giờ bằng bơm tiêm liên tục được gắn trên máy hoặc đường dùng ngắt quãng (tiêm thêm 400 - 600 đv cứ sau mỗi giờ) Heparin được ngừng trước khi ngừng lọc 30 phút Có thể thay heparin bằng haparin dạng phân từ thấp khác

Dịch lọc được bơm vào khoang dịch và đi ngược chiều với chiều của dòng máu Tốc dộ dịch 500ml/phút Thời gian lọc: 4h X 3 lần/tuần

Siêu lọc tùy theo từng người bệnh, nhằm đưa người bệnh về trọng lượng khô (cân nặng lý tưởng)

Các biến chứng thường gặp của lọc máu chu kỳ [16]

Biến chứng tim mạch: Bệnh suy tim sung huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tụt huyết áp, đặc biệt ờ người bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, dày thất trái (ở những người bệnh đã có tăng huyết áp trước đó, do chế độ ăn)

Rối loạn tiêu hóa, thiếu máu, các bệnh về xương, viêm dây thần kinh ngoại biên, rối loạn chuyển hóa glucid, lipit, điện giải (tăng kali máu), thiếu hụt vitamin, nhiễm khuẩn

1.3 Dinh dưỡng cho người suy thận mạn lọc máu chu kỳ

Khái niệm: Chế độ dinh dưỡng được định nghĩa là số lượng, tỷ lệ hoặc sự

kết hợp đa dạng của các thực phẩm, đồ uống khác nhau trong ché độ ăn uống và tần suất được tiêu thụ [39] Nhu cầu năng lượng của người bệnh lọc máu chu kỳ cao hơn so với người bình thường cả trong những ngày không lọc máu, những ngày lọc máu nhu cầu năng lượng cần cao hơn khoảng 10% - 20% do tình trạng

dị hóa, mất dinh dưỡng qua cuộc lọc máu [39]

Vai trò chất đạm: Người bệnh lọc máu chu kỳ nhu cầu cao hơn người bình thường l,2-l,4g/kg/ngày nhằm duy trì cân bằng nitơ cho những ngày không lọc máu [39].

Vai trò và nhu cầu nước hàng ngày: Nhu cầu nước hàng ngày của người bệnh cần phải theo dõi cẩn thận để tránh phù [39] Công thức tính lượng nước uống hàng ngày = lượng nướe tiểu 24h + lượng dịch mất bất thường (sốt, nôn, tiêu chảy ) + 300 -500 ml Lượng nước uống trong ngày bao gồm cả lượng dịch truyền, lượng nước uống thuốc, uống canh và uống sữa [11]

Vai trò điện giải: Người bệnh lọc máu chu kỳ cần hạn chế muối và kali để ngăn ngừa các biến chứng Lượng muối ăn khoảng 2g/ngày Hạn chế thực phẩm

có nhiều photpho và hạn chế thức ăn có kali khi kali máu > 5mmol/l [11]

Nhu cầu canxi trong giới hạn 2000 mg/ngày và tăng cường canxi trong khẩu phần l,4g - l,6g; Hạn chế photpho tối đa trong khoảng 800-1000 mg/ngày

[11].

Vai trò chất béo: Người bệnh lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình thường để đề phòng biến chứng rối loạn mỡ máu [39], phải đảm bào 20% -30% tổng nhu cầu năng lượng [11]

Vai trò chất đường - bột cho người bình thường từ 55% - 65% Người bệnh lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình thường, nếu cho lượng Glucid quá nhiều sẽ gầy tăng đường máu [39]

Các vitamin tan trong nước thường bị giảm thấp ở người bệnh, do bị mất nhiều qua lọc và giảm hấp thu qua khẩu phần Người bệnh lọc máu chu kỳ bổ sung uống vitamin c, B l, B6, B I2, E, acid Folic, sắt, kẽm, viên uống Ketosteril

để chống thiếu máu [11]

Thực phẩm nên dùng [11]

Thực phẩm chứa đạm có giá trị sinh học cao như lòng trắng trứng, cá, thịt

bò, thịt lợn nạc, tôm và các thực phẩm từ sữa giàu Protein, ít Natri, ít Kali, Photpho; Nguồn chất béo nên lấy từ dầu thực vật (dầu đậu nành, dầu vừng ); Chất đường bột từ gạo, mỳ, khoai, sắn ; Thực phẩm ít kali như táo, lê, vú sữa,

quýt, xoài chín, bí đao, bí đỏ, bầu, su su, mướp ; Thực phẩm chứa nhiều can xi như hải sản

Thực phẩm hạn chế dùng hoặc không dùng [11]

Thức ăn có nhiều muối: Dưa cải chua, kim chi, thịt kho, cá kho, mắm cá, trứng vịt muối, khoai tây chiên, gia vị có nhiều muối như mì chính, muối ăn; Thức ăn có nhiều photpho như sữa chứa-nhiều photpho, ca cao, chocolate, phomat, cua, sò, lòng đỏ trứng, thịt rừng, các loại trái cây khô, thức ăn khô như tôm khô, thịt bò khô, nội tạng như gan, óc ; Thức ăn có nhiều kali như các loại rau dền, rau muống, mồng tơi, bắp cải, nấm rơm, củ cải trắng, đậu côve, su hào Trái cây như cam, nho, chuối, bưởi nhãn, lựu, sầu riêng, chanh, mít Các loại hạt khô như đậu phông, hạt dẻ, hạt điều, cà phê

1.4 Tuân thủ chế độ dinh duỡng và các yếu tố liên quan

1.4.1 Tuân thủ chế độ dinh du’ô'ng

Các biện pháp đo lưòng

Để đánh giá sự tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ có một số bộ công cụ được sử dụng: Bộ công cụ The dialysis diet and Fluid non-adherence questionnaire (DDFQ) của Vlaminck H (2001) [57], bộ công cụ The end - stage renal disease adherence questionnaire (ESRD - AQ) của Youngmee Kim (2010) [58], bộ công cụ The renal adherence bhavior

questionaire (RABQ) của Helena Rushe and Hannah M McGeet (1998) [28]

Trong đó,

Bộ công cụ DDFQ của Vlaminck (2001): Gồm bốn câu hỏi (Trong 14

ngày vừa qua, mấy ngày ông/bà không thực hiện chế độ ăn theo hướng dẫn?

Ông/bà không thực hiện chế độ ăn theo hướng dẫn ờ mức độ nào? ) nhằm đánh

giá tần suất và mức độ tuân thủ hạn chế nước uống và-hướng dẫn chế độ ăn

kiêng trong 14 ngày vừa qua và bằng các kết quả xét nghiệm Kali, Photpho,

Albumin trong 3 lần gần nhất và mức độ tăng cân của người bệnh trong 1 tuần

vừa rồi [57]

Bộ công cụ ESRD - AQ của Youngmee Kim Ị): Được thiết kế dể đo

lường hành vi tuân thủ điều trị gồm 46 câu hỏi và có 4 phần gồm tuân thủ diều

trị lọc máu (Ông/ bà được điều trị lọc máu mấy lần mỗi tuần? ), tuân thủ điều

trị thuốc (Lần cuối nhân viên y tế nói chuyện về thuốc điều trị với ông/bà khi

nào? ), nước uống (Trong suất tuần vừa rồi, ông/bà đã thực hiện chế độ hạn chế

nước như thế nào? ) và chế độ ăn (Ông/ bà nghĩ như thế nào về kiểm soát chế

độ ăn hàng ngày của mình? ) của người bệnh suy thận lọc máu chu kỳ Trong

mỗi phần đều đánh giá cả kiến thức, nhận thức và hành vi tuân thủ điều trị của

người bệnh [58]

Bộ công cụRABQ của Helena Rushe and Hannah M McGeef (1998):

Đánh gía về tự báo cáo hành vi tuân thủ chế độ dinh dưỡng trong 7 ngày vừa

qua, gồm 4 nội dung (thức ăn, kali, natri và nước uống) (25 câu) của người bệnh

suy thận mạn lọc máu [28]

Tại bệnh viện đa khoa Công an tỉnh Nam Định, một tháng người bệnh suy

thận mạn có lọc máu chu kỳ lấy máu xét nghiệm một lần Vì vậy, bộ công cụ

DDFQ kiểm tra sự tuân thủ chế đô ăn 14 ngày vừa qua dựa vào xét nghiệm cận

lâm sàng của người bệnh là không phù họp Bộ công cụ ESRD - AQ số lượng

câu hỏi nhiều và đánh giá gồm cả kiến thức, nhận thức và hành vi tuân thủ dinh

dưỡng của người bệnh suy thận lọc máu chu kỳ, không phù hợp với đánh giá

hành vi tuân thủ dinh dưỡng của người bệnh Bộ công cụ RABQ: số lượng câu hỏi ít, câu hỏi ngắn gọn, dễ hiểu, phù hợp với nội dung nghiên cứu.

1.4.2 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ chế độ dinh dưỡng

Sự tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu

kỳ phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp (Mun Chan Yoke và cs 2012) [21], Domenico Santoro, 2015 [24]) Trình độ học vấn, kinh tế hộ gia đình, tình trạng hôn nhân (Domenico Santoro, 2015) [24], (Belguzar Kara, 2017) [18] Thời gian lọc máu, hỗ trợ gia đình, hỗ trợ nhân viên

y tế [52], Khả năng tự chăm sóc Mun Chan Yoke và cs (2012) [21] Hỗ trợ xã hội (Dilek EFE và cs, 2015) [23] Trong nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu sẽ tìm hiểu mối tương quan giữa các yếu tố tuổi, giới tính, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, thời gian lọc máu, hỗ trợ xã hội với hành vi tuân thủ dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ

Hỗ trọ’ xã hội

Khái niệm:

Theo Zimet và cs (1988): Hỗ trợ xã hội được định nghĩa là sự nhận thức đầy đủ về sự hỗ trợ từ ba nguồn: Gia đình, bạn bè và những người quan trọng khác [59],

Theo Hilbert-McAllister (2003): Hỗ trợ xã hội được định nghĩa là sự đa dạng của các hành vi giúp đỡ tự nhiên mà cá nhân là người nhận trong tương tác

xã hội: trợ giúp hữu hình (trợ giúp vật chất và hỗ trợ hành vi), tương tác thân mật, hướng dẫn, phản hồi và tương tác xã hội tích cực [29]

Theo Vaglio và cs (2004): Hỗ trợ xã hội là mối quan hệ các cá nhân liên quan đến một hoặc nhiều vấn đề: mối quan tâm về tình cảm, trợ giúp cụ thể, thông tin hoặc đánh giá [56]

Từ nhiều định nghĩa trên, hỗ trợ xã hội có thể định nghĩa là sự nhận thức đầy đủ về hỗ trợ về tình cảm, hỗ trợ thông tin, hỗ trợ hữu hình (hỗ trợ vật chất

và hỗ trợ về hành vi) và đánh giá của cá nhân từ 3 nguồn gia đình, bạn bè và những người quan trọng khác (nhân viên y tế )

Bộ công cụ đo lường:

Bộ công cụ Social support inừ-ument ENRICHD (ESSI) của Mitchell PH

và cs (2003) là bộ công cụ đo lường thông qua tự báo cáo, có 7 câu hỏi gồm hỗ

trạ thông tin, hỗ trợ tình cảm, hỗ trợ hữu hình và đánh giá, tính theo thang điểm Likert 5 điểm từ “1 điểm” đến “5 điểm” tương ứng “luôn luôn không có” đến

“lúc nào cũng có” [45], Bộ công cụ gắn gọn, gồm 7 câu hỏi, nội dung đánh giá đầy đủ về hỗ trợ hỗ trợ thông tin, hỗ trợ tình cảm, hỗ trợ hữu hình và đánh giá, phù hợp với định nghĩa về sự hỗ trợ xã hội trong nghiên cứu này

1.5 Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước

Trong nghiên cứu của Kim Y, Evangelista LS (2010) có khoảng hai phần

ba (68,2%) người bệnh tuân thủ các hạn chế chế độ ăn, nước uống của họ trong tuần trước Hầu hết người bệnh đều nhận thức được tầm quan trọng của các khuyến cáo về chế độ ăn uống (chủ yếu là vì họ hiểu biết về bệnh của họ) (92,1%) Lý do chính việc không tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh là không có khả năng chống lại các loại thực phẩm yêu thích của mình (56,3%) [38]

Kết quả nghiên cửu của Dilek Efe và Semra Kocaoz (2015): Trong số người bệnh tham gia nghiên cứu có 98,3% người bệnh không tuân thủ chế độ ăn

và 95% người bệnh không tuân thủ hạn chế nước uống Tương ứng 90,9%; 33,1%; 51,2%; 57,9%; 42,6% và 41,3% người bệnh đã nhận được thông tin về chế độ ăn uống, tiêu thụ thức ăn muối, thêm muối vào bữa ăn, tiêu thụ thực phẩm hạn chế trong chế độ ăn uống của họ Người bệnh không tuân thủ chế độ

ăn, không tuân thủ các hạn chế nước uống vì các loại thực phẩm họ tiêu thụ

khiến khát nước Nhóm tuổi 21-35 tuân thủ dinh dưỡng cao hcm so với các nhóm tuổi khác (p < 0,05) Không có ý nghĩa thống kê sự khác biệt giữa giới tính, tình trạng hôn nhân và trình độ học vấn với sự tuân thủ chế độ dinh dưỡng [23].

Theo nghiên cửu của H Peyrovi và cs (2010) hầu hết người bệnh (56%) không tuân thủ các hạn chế về nước uống Nồng độ phospho, kali và urê trong máu cao hơn mức dự kiến lần lượt là 25,5%, 5,5% và 4,5% ở mỗi người bệnh Ngoài ra, có mối quan hệ giữa urê máu, kali huyết thanh, nồng độ phospho huyết thanh và tăng trọng lượng cơ thể với trình độ học vấn (p < 0,05) Tuy nhiên, không có mối tương quan thống kê giữa urê máu, kali huyết thanh, nồng

độ phospho huyết thanh và tăng trọng lượng cơ thể với giới tính, tuổi, tài chính tình trạng, tình trạng hôn nhân và thời gian lọc máu (p > 0,05) [27],

Theo nghiên cứu của Maya N Clark và cs (2014) phụ nữ tuân thủ chế độ dinh dưỡng tốt hơn nam giới Chủng tộc, thời gian lọc máu chu kỳ và nhận thức của người bệnh không ảnh hưởng đến hành vi tuân thủ chế độ dinh dưỡng [43]

Theo Kara B (2007): Sự giúp đỡ về chăm sóc và điều trị, chia sẻ các vấn

đề của một ai đó trong gia đình, bạn bè, nhóm người đặc biệt là những yếu tố tạo điều kiện thuận lợi tuân thủ chế độ dinh dưỡng [36] Tác giả Thong và cs (2007) chỉ rằng thiếu sự hỗ trợ xã hội gây ra căng thẳng, lo âu và thay đổi tâm lý Những thay đổi như vậy ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch, có khả năng dẫn đến các vấn đề nguy cơ và cái chết khác [54] Ozturk và cs (2009) đã báo cáo rằng người bệnh lọc máu chu kỳ luôn được hỗ trợ bởi gia đình và họ hàng ít bị tâm thần và dễ chấp nhận chế độ ăn của bệnh hơn [49] Thong và cs (2007) đã tìm thấy người bệnh lọc máu chu kỳ có sự hỗ trợ của bạn bè và gia đình ít đấu tranh với những bất ổn trong chế độ ăn uổng và dễ chấp nhận những thay đổi trong lối sống hơn [54]

1.5.2 Tình hình trong nước

Tại Việt Nam, đề tài nghiên cứu về tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh lọc máu chu kỳ còn rất hạn chế Các nghiên cứu về dinh dưỡng cho người

lọc máu chu kỳ chỉ dừng lại ở việc đánh giá dinh dưỡng hoặc thực trạng tư vấn

dinh dưỡng như:

Nghiên cửu Khảo sát thực trạng dinh dưỡng bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ bằng thang điểm đánh giá toàn diện của Nguyễn An Giang và cs (2013)

[6],

Nghiên cứu Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và khảo sát dịch truyền dinh

dưỡng trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo

bệnh viện e trung ưong của Nguyễn Thị Loan (2013) [12].

Nghiên cứu Nguyễn Thị Vân Anh, Trần Thị Phúc Nguyệt (2008) về

trạng tư vấn dinh dưỡng tại bệnh viện Bạch Mai năm 2008 [1], Và một số

nghiên cứu khác

Nhìn chung, hành vi tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh lọc máu

chu kỳ còn thấp Việc không tuân thủ các phác đồ điều trị có liên quan đến kết

quả điều trị kém như giòn xương, phù phổi và những thay đổi về chuyển hóa có

nguy cơ dẫn đến bệnh tim mạch, dẫn đến sự gia tăng số lần nhập viện và tử vong

(Michelle L Matteson và Cynthia Russell, 2010) [44]

1.6 Tóm tắt địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện đa khoa Công An tỉnh Nam Định địa chỉ tại 162 đường Trần

Đăng Ninh, thành phố Nam Định, là bệnh viện lao động hạng Ba Bệnh viện

gồm 7 khoa, trong đó khoa Nội thận tiết niệu là một trong những khoa phát triển

của bệnh viện Tại khoa có 10 nhân viên chính thức, 10 nhân viên hợp đồng và

có 31 giường bệnh, 30 máy lọc máu nhân tạo thông thường và một máy siêu lọc

cho người bệnh lọc máu Bệnh viện chưa có khoa dinh dưỡng cho người bệnh

Khi nhóm nghiên cứu khảo sát người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ

tại bệnh viện, đa số người bệnh đều nói đã được nhân viên y tế tư vấn về chế độ

dinh dưỡng vào những lần điều trị lọc máu ban đầu, không tổ chức tư vấn dinh

dưỡng định kỳ hàng tuần, hàng tháng Người bệnh thường tự tìm hiểu thêm về

chế độ ăn của mình thông qua các thông tin đại chúng, qua bạn bè và những

người bệnh khác Trong những ngày lọc máu, một số người bệnh mang cơm ở

nhà vào ăn nhưng chủ yếu người bệnh ăn cơm ngoài hoặc mua đồ ăn nhanh để ăn.

Vì vậy, để đánh giá thực trạng tuân thủ chế độ dinh dưỡng và xác định một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh suy

thận mạn lọc máu chu kỳ chúng tôi tiến hành làm nghiên cứu: Đánh giá tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Đa khoa Công An tỉnh Nam Định năm 2018.

Chương 2

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh đang được điều trị lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Đa Khoa Công An tỉnh Nam Định

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Người bệnh 18 tuổi trở lên

Người bệnh đang tham gia lọc máu

Người bệnh tỉnh táo có khả năng trả lời các câu hỏi và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loai trừ

Người bệnh đang nằm điều trị nội trú do các bệnh khác: Xuất huyết tiêu hóa, suy tim nặng

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Tháng 1/2018 đến tháng 5/2018

Địa điểm: Khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa Công An tỉnh Nam Định - NamĐịnh

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu

Chọn mẫu toàn bộ người bệnh đang được điều trị lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Đa Khoa Công An tỉnh Nam Định ừong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 5/2018

Chọn được 210 người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong tổng số 228 người bệnh suy thận lọc máu chu kỳ

Theo khảo sát, hiện tại tại khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa công an tỉnh Nam Định có 228 người bệnh suy thân có lọc máu chu kỳ Đa số người bệnh lọc máu 3 lần/tuần, có một số ít người bệnh lọc máu 2 lần/ tuần Khoa chia người bệnh lọc máu thành 2 nhóm, 1 nhóm lọc máu ngày lẻ trong tuần (thứ 3, thứ 5,thứ 7), 1 nhóm lọc máu ngày chẵn trong tuần (thứ 2, thứ 4, thứ 6), mỗi ngày có ' 4 ca lọc máu, thời gian lọc mỗi ca khoảng 3,5 giờ - 4 giờ.

Dựa vào đặc điểm này, nhóm nghiên cứu tiến hành cách thức chọn mẫu như sau:

- Bước 1: Lên danh sách những người bệnh lọc máu đủ tiêu chí lựa chọn

- Bước 2: Lấy danh sách người bệnh lọc máu chu kỳ chạy theo các ca trong ngày chẵn, ngày lẻ, sau đó đối chiếu lịch lọc máu người bệnh theo ngày chẵn ngày lẻ, rồi thu thập số liệu Đảm bảo mỗi người bệnh phỏng vấn 1 lần Mỗi ngày nghiên cứu viên thu thập số liệu khoảng 2-3 người bệnh/lca, khoảng 8-10 người/ngày

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

Lựa chọn đối tượng đủ điều kiện nghiên cứu theo tiêu chí chọn mẫu

Tiến hành thu thập số liệu khi người bệnh nằm nghỉ ngơi chuẩn bị lọcmáu

Trước khi tiến hành nghiên cứu viên tiếp xúc với người bệnh, giới thiệu bản thân và trình bày lý do cho việc phỏng vấn này

Giải thích ngắn gọn cho người bệnh hiểu mục đích của nghiên cứu cũng như những đóng góp của nghiên cửu cho cộng đồng

Nếu người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu thì ký vào bản đồng thuận.Thu thập số liệu: Bằng phương pháp nghiên cứu viên phỏng vấn người bệnh và điền vào phiếu điều tra, thời gian cho mỗi trường hợp khoảng 30 phút Ngay sau khi điền xong, nghiên cứu viên sẽ kiểm tra lại bộ câu hỏi để đảm bảo tất cả những thông tin liên quan không bị bỏ sót

2.7 Thước đo và tiêu chuẩn đánh giá các biến trong nghiên cứu

Bộ câu hỏi thiết kế sẵn nhằm thu thập các thông tin chung, các thông tin

có liên quan đến hành vi tuân thủ chế độ dinh dưỡng và hành vi tuân thủ ché độ

dinh dưỡng của người bệnh

Bộ câu hỏi gồm:

Phần '1: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu gồm: Tuổi, giới, trình

độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân và thời gian tham gia lọc máu cùa

người bệnh

Phần 2: Sự tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh

Phần 3: Hỗ trợ của xã hội

2.7.1 Đánh giá độ tin cậy và độ đặc hiệu

Độ đặc hiệu:Các bộ công cụ đã được dịch sang tiếng Việt bởi giảng viên

dạy tiếng Anh của trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, nội dung bộ câu hỏi

được đánh giá về độ đặc hiệu thông qua ý kiến đánh giá của bác sỹ trong lĩnh

vực chăm sóc điều trị người bệnh suy thận lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Đa

Khoa Công Am tỉnh Nam Định và chỉnh sửa theo ý kiến của chuyên gia dinh

dưỡng của Viện Dinh dưỡng

Độ tin cậy:Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin thử nghiệm trên 30 đối

tượng và phân tích đánh giá độ tin cậy bằng cronbach’s alpha trên phần mềm

SPSS 20.0

2.7.2 Các bộ công cụ

Hành vi tuân thủ chế độ dinh dưỡng của ngưòi bệnh

Để đánh giá biến số này, nhóm nghiên cứu sử dụng bộ công cụ RABQ

của Helena Rushe and Hannah M McGeet (1998) đánh gía về tự báo cáo hành

vi tuân thủ chế độ dinh dưỡng trong 7 ngày vừa qua gồm 25 câu hỏi, dùng thang

điểm likert, mỗi câu hỏi được đánh giá 5 mức độ từ “luôn luôn không có, ít khi

có, thỉnh thoảng có, hầu như là có, lúc nào cũng có” Bộ công cụ này có 5 phần

[28]:

Hành vi tuân thủ chế độ nước uống: Gồm 11 câu B l, B3, B4, B7, B10, B12, B13, B16, B19, B20, B25.

Hành vi tuân thủ hạn chế kali, photpho và thuốc: Gồm 5 câu B9, BI 1,

B I9, B20, B24 mức điểm tính “ 1 điểm” đến “5 điểm” tương ứng với mức độ từ

“luôn luôn không có” đến “lúc nào cũng có” Các câu B2, B3, B6, B9, B10,

B I4, B I7, B21, B24 mức điểm tính “5 điểm” đến “ 1 điểm” tương ứng với mức

độ từ “luôn luôn không có” đến “lúc nào cũng có”

Sau đó tính điểm, tổng điểm < 50% tổng số điểm là người bệnh tuân thù chế độ dinh dưỡng không đầy đủ, 50% - 75% người bệnh tuân thủ chế độ dinh dưỡng mức độ vừa phải, > 75% tuân thủ chế độ dinh dưỡng đầy đủ trên tổng số

225 điểm [51] Trong đó, tổng số điểm tối đa của tuân thủ chế độ dinh dưỡng; hành vi tuân thủ chế độ nước uống; hành vỉ tuân thủ hạn chế kali, photpho và thuốc; hành vi tuân thủ dinh dưỡng trong hoàn cảnh khó khăn; hành vi tuần thủ dinh dưỡng liên quan đến tự chăm sóc; hành vi tuân thủ natri lần lượt là 225 điểm, 55 điểm, 25 điểm, 10 điểm, 25 điểm, 10 điểm

Nhóm nghiên cứu thu thập thông tin thử nghiệm trên 30 đối tượng và phân tích đánh giá độ tin cậy bằng cronbach’s alpha, kết quả độ tin cậy của bộ công cụ a = 0,811

Hỗ trợ xã hội

Hỗ trợ của xã hội: Sử dụng bộ công cụ Social support instrument ENRICHD (ESSI) Mitchell PHvà cs (2003) gồm 7 câu hỏi, câu hỏi số 7 hỏi về tình trạng người bệnh sống cùng vợ/chồng (Ông/bà hiện tại có sống cùng bạn

đời hoặc vợ/chồng không?) không tính điểm Các câu hỏi từ câu 1 đến câu 6, đánh giá 5 mức độ “luôn luôn không có, ít khi có, thỉnh thoảng có, hầu như là

có, lúc nào cũng có”, tính theo thang điểm Likert từ “1 điểm” đến “5 điểm” [45], Điểm tối đa 30, tổng số điểm đạt từ 5-25 điểm người bệnh nhận được hỗ trợ xã hội chưa đầy đủ, từ 26 - 30 điểm người bệnh nhận được hỗ trợ xã hội đầy đủ [30]

Nhóm nghiên cửu thu thập thông tin thử nghiệm trên 30 đối tượng và phân tích đánh giá độ tin cậy bằng cronbach’s alpha, kết quả độ tin cậy của bộ công cụ a = 0,787

2.8 Biến số nghiên cứu

2.8.1 Nhóm biến số về nhân khẩu học

Tên biến Định nghĩa

Phân loai•

biến

Cách thức đo lường

Cách

thức thập

Giới tính

Là sự khác biệt về mặt sinh học giữa nam giới

và nữ giới

Biếnđịnhdanh

Tỷ lệ người bệnh phân 2 nhóm: Nam

và nữ

Phỏngvấn

Tuổi

Là khoảng thời gian tính từ khi sinh đến thời điểm hiện tại (tính

bằng năm)

Biến rời rạc = 2018 - năm sinh

Phỏngvấn

Trình độ

học vấn

Là lớp/hệ học cao nhất

đã hoàn tất trong hệ thống giáo dục quốc dân mà người bệnh đã

theo học

Biếnthứbậc

Tỷ lệ người bệnh phân 4 nhóm: THCS hoặc ít hơn; THPT;

Trung cấp, Cao đẳng; Đại học, sau Đại học

Phỏngvấn

Nghề Là một việc làm có Biến Tỷ lệ người bệnh Phỏng

r p A 1 • Ẩ

Tên biên Định nghĩa

Phân loai•

biến

Cách thức đo lường

Cách thức thập

nghiệp tính ổn định, đem lại

thu nhập để duy trì và phát triển cuộc sống cho người bệnh [21], [24]

địnhdanh

Biếnđịnhdanh

Tỷ lệ người bệnh phân 2 nhóm: Kết hôn, sống cùng vợ/

chồng; Độc thân góa/ ly dị

Phỏngvấn

Thời gian

lọc máu

Là thời gian tính từ lúc người bệnh bắt đầu lọc máu lần đầu đến thời gian người bệnh tham gia nghiên cứu [21]

Biếnđịnhdanh

= Thời điểm phỏng vấn -thời điểm lần đầu người bệnh lọc

máu

Phỏngvấn

2.8.2 Nhóm biến số về hành vi tuân thủ chế độ dinh dưỡng và yếu tố hỗ trợ

Cách thức đo lường

Cách thức nhập

Biếnphụthuộc

Sử dụng bộ công cụ RABQ của Helena Rushe and Hannah

M McGeet [28]

Phỏngvấn