Mẫu Phiếu lấy ý kiến của khu dân cư về nguồn gốc (Mẫu số 05/ĐK)

Mời các bạn cùng tham khảo Mẫu Phiếu lấy ý kiến của khu dân cư về nguồn gốc (Mẫu số 05/ĐK) dưới đây, nhằm giúp các bạn có thêm biểu mẫu tham khảo trong quá trình học tập và làm việc. Biểu mẫu được biên soạn theo dạng chuẩn giúp người dùng dễ dàng sử dụng.

M u s  05/ĐKẫ ố

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ

Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúcộ ậ ự ạ

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

PHI U L Y Ý KI N C A KHU DÂN CẾ Ấ Ế Ủ Ư

V  ngu n g c và th i đi m s  d ng đ tề ồ ố ờ ể ử ụ ấ

Hôm nay, ngày   tháng   năm   khu dân cư 

………

………

………

(ghi tên thôn, làng,  p, b n, buôn, phum, sóc, t  dân ph ; tên xã, ph ấ ả ổ ố ườ ng, 

th  tr n; tên qu n, huy n, th  xã,  ị ấ ậ ệ ị thành phố thu c t nh)  ộ ỉ đã h p đ  xác đ nh ọ ể ị ngu n g c và th i đi m s  d ng đ t đ i v i th a đ t s    t  b n đ  s  ồ ố ờ ể ử ụ ấ ố ớ ử ấ ố ờ ả ồ ố

…  t i đ a chạ ị ỉ ……… (ghi tên đ a danh n i có  ị ơ đ t ấ ) 

c a ……… ủ (ghi tên và đ a ch  c a ng ị ỉ ủ ườ i 

s  d ng đ t c n xác đ nh) ử ụ ấ ầ ị

Thành ph n cu c h p g m có:ầ ộ ọ ồ

1. Ch  trì cu c h p: Ông (Bà). ……… Trủ ộ ọ ưởng (ho c Phó) thôn, ặ làng,  p, b n, buôn, phum, sóc, t  dân ph ;ấ ả ổ ố

2. Ông (Bà) ……… Đ i di n  y ban nhân dân xã, ạ ệ Ủ

phường, th  tr n;ị ấ

3. Ông (Bà) 

………

……….;

và ……… người (có tên dưới đây) đã t ng c  trú ừ ư cùng th i đi m b t đ u s  d ng đ t vào m c đích hi n nay c a th a đ t ờ ể ắ ầ ử ụ ấ ụ ệ ủ ử ấ nói trên

Cu c h p đã th ng nh t xác đ nh:ộ ọ ố ấ ị

1. Ngu n g c s  d ng th a đ t: ồ ố ử ụ ử ấ

………

………

(ghi c  th : t  khai phá, bao chi m ho c nh n chuy n nh ụ ể ự ế ặ ậ ể ượ ng, nh n  ậ

th a k , đ ừ ế ượ ặ c t ng cho,   t  ng ừ ườ ử ụ i s  d ng đ t nào, vào th i gian nào) ấ ờ

2. Th i đi m b t đ u s  d ng vào m c đích đăng ký, đ  ngh  c p Gi y ờ ể ắ ầ ử ụ ụ ề ị ấ ấ

ch ng nh n t  ngày   tháng   năm … ứ ậ ừ

3. Tình tr ng tranh ch p đ t đai: ạ ấ ấ

………

………

………

(ghi rõ không tranh ch p hay đang tranh ch p s  d ng đ t v i ng ấ ấ ử ụ ấ ớ ườ ử i s  

d ng đ t nào) ụ ấ

Nh ng ngữ ười tham gia cu c h p cùng th ng nh t ký tên dộ ọ ố ấ ưới đây: STT H  và tênọ Đ a ch  thị ỉ ường trú Ký tên 1

2

3

…

Ngày ……. tháng …… năm ……

Xác nh n c a UBND xã, phậ ủ ường, 

th  tr nị ấ

(Ký, ghi rõ h  tên và đóng d u) ọ ấ

Ch  trì cu c h pủ ộ ọ

(Ký, ghi rõ h  tên và ch c danh ọ ứ  

c a ng ủ ườ  ch  trì cu c h p) i ủ ộ ọ