RỐI LOẠN nước điện GIẢI, TOAN KIỀM (nội KHOA)

Điều hoà cân bằng thẩm thấu: Chủ yếu do cơ chế tiết ADH và cơ chế khát: - Kích thích tiết ADH: tăng P thẩm thấu và giảm V ngoại bào - Kích thích trung tâm khát: t ăng P thẩm thấu, n

RỐI LOẠN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI

TOAN KIỀM

5%

Uống, chuyền

Khoan

g huyết tương

Phổi Da Tiêu

285 mosmol/l

Điều hoà cân bằng thẩm thấu:

Chủ yếu do cơ chế tiết ADH và cơ chế

khát:

- Kích thích tiết ADH: tăng P thẩm thấu

và giảm V ngoại bào

- Kích thích trung tâm khát: t ăng P

thẩm thấu, ngoài ra còn do gi ảm V

ngoại bào.

Điều hoà V ngoại bào:

V ngoại bào chủ yếu do Na + quyết định

- Qua trung gian Aldosterone và th ận

Điều hoà cân bằng Ion:

Na+: đã nêu trên

K+: liên hệ mật thiết với Na+ và

pH ngoại bào

liên hệ với chức năng thận

Ca2+: được điều hoà thông qua

PTH

Điều hoà cân bằng kiềm toan:

MẤT NƯỚC NGOẠI BÀO

ĐỊNH NGHĨA:

Giảm thể tích khoang ngoại bào

(kẽ+mạch)Mất Na tương đương mất nước nên

Bilan Na luôn âm tính

Nồng độ thẩm thấu ngoại bào bình

MẤT NƯỚC NGOẠI BÀO

NGUYÊN NHÂN:

- Ngoài thận: (Na niệu < 20 mmol/24 giờ)

Mất qua đường tiêu hoá

Mất qua da, niêm mạc

- Mất qua thận:

+ Bệnh lý thận: bệnh thận kẽ, STM gđ cuối + tiết thực hạn chế muối nhiều, STC gđ tiểu nhiều

+ Bệnh lý ngoài thận: Lợi tiểu thẩm thấu (ĐTĐ), Tăng Ca máu, suy thượng thận cấp, thuốc LT

- Mất nước vào khoang thứ 3: VFM, VTC, tắc ruột

MẤT NƯỚC NGOẠI BÀO

SINH LÝ BỆNH:

- Mất nước và muối theo tỷ lệ đẳng

trương

- Chỉ có giảm thể tích dịch ngoại bào

- Không có thay đổi về nồng độ thẩm thấu

MẤT NƯỚC NGOẠI BÀO

MẤT NƯỚC NGOẠI BÀO

Cận lâm sàng:

- Không có XN phản ánh khoang ngoại bào

XN ở khoang nội mạch:

- Tăng Protid máu

- Tăng Hct (mà không có dấu xuất

MẤT NƯỚC NGOẠI BÀO

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN:

Bối cảnh bệnh, t/c lâm sàng, lượng Na niệu Mất nước - điện giải ngoài thận:

Thiểu niệu

Na niệu < 20 mmol/24h

Urê niệu/ Urê máu > 10

Creatinin niệu/Creatinin máu >40

Thẩm thấu niệu > 500 mosmol/l

Cô đặc nước tiểu

MẤT NƯỚC NGOẠI BÀO

Mất nước-muối do thận:

- Lượng nước tiểu bình thường

hoặc tăng (>1000 ml/24h)

- Na niệu tăng >20 mmol/24h

- Urê niệu/ Urê máu < 10

- Creatinin niệu/Creatinin máu <20

(nước tiểu không bị cô đặc)

MẤT NƯỚC NGOẠI BÀO

Ứ NƯỚC NGOẠI BÀO

Ứ NƯỚC NGOẠI BÀO

- Nguyên nhân ngoài thận:

+ Suy dinh dưỡng+ Giãn mạch ngoại biên nhiều

Ứ NƯỚC NGOẠI BĂO

Sinh lý bệnh: phù là hậu quả của:

- ↓ P keo nội mạch.

- ↑ P thuỷ tĩnh nội mạch: suy tim, suy

thận.

- Phối hợp nhiều cơ chế:

Suy tim: ↑ P thuỷ tĩnh, thận ↑ tái hấp thu nước, muối

Ứ NƯỚC NGOẠI BĂO

LS: + Phù:

+ Dấu ứ nước lòng mạch: THA, OAP.

+ Tăng cân.

CLS: thường nghèo nàn

+ Loãng máu: không hằng định

+ Không có XN CLS nào phản ảnh V khoang kẽ.

∆ ng/nhân: dựa vào bối cảnh xuất hiện và tr/chứng lâm sàng

Ứ NƯỚC NGOẠI BĂO

Điều trị:

- Điều trị tr/chứng: ăn ↓ muối (<2g/24h) +

↓ nước.

- Nghỉ ngơi khi phù nhiều

- Sử dụng lợi tiểu nếu cần:

+ Lợi tiểu quai Furosemide, Bumetamide + Thiazides

MẤT NƯỚC NỘI BÀO

5.1 Định nghĩa:

↓ V ngoại bào+ ↑ thẩm thấu máu > 300 mosmol/l

Biểu hiện chủ yếu là ↑ Na máu

= 285 mmol/l

MẤT NƯỚC NỘI BÀO5.2 Nguyên nhân:

5.2.1 Mất nước nội bào có tăng Natri máu:

- Mất nước mất bù: Qua da, hô hấp, thận, tiêu hoá

- Cung cấp nhiều Na: trong hồi sức, TNT

mê

5.2.2 Mất nước nội bào nhưng không tăng Na

máu:

- ADH được điều hoà bởi:

+ Thay đổi P thẩm thấu huyết

tương

+ Thể tích lòng mạch

+ Cơ chế khát

+ Khát: đôi lúc rất dữ dội

+ Niêm mạc khô: đặc biệt mặt trong của má + HC uống, tiểu nhiều nếu nguyên nhân do

MẤT NƯỚC NỘI BÀO

Chẩn đoán xác định:

Triệu chứng CLS:

+ Thẩm thấu huyết tương > 300 mmol/l

+ Na máu > 145 mmol/l

+ Uống hoặc qua sonde dạ dày

+ Truyền dung dịch Glucose 5% hoặc 2,5%.

Ứ NƯỚC NỘI BÀO:

- Nặng: truyền NaCl ưu trương

điều chỉnh Na máu < 1 mmol/h,

<12 mmol/24h đầu và <24mmol/48h đầu

TĂNG KALI MÁU:

Triệu chứng:

1 Tim mạch: ECG

- Sóng T cao, nhọn và đối xứng

AV

- Rối loạn dẫn truyền trong thất: QRS giãn

- Nặng: nhanh thất, rung thất và ngừng tim

2 Triệu chứng thần kinh cơ:

TĂNG KALI MÁU-Nguyên

nhân

1 Cung cấp quá nhiều Kali: hiếm

2 Do Kali từ nội bào ra ngoại bào:

- Nhiễm toan chuyển hoá

TĂNG KALI MÁU- Điều

trị:

1 Chất đối kháng màng trực tiếp:

- 10-30ml Gluconat Ca hoặc CaCl2 IV

- Không hiệu quả có thể tiêm nhắc lại sau 5'

2 Đẩy Kali vào nội bào:

- Kiềm hoá: HCO3- , tác dụng trong 15-30'

- 500ml Glucose ưu trương + 10-20 UI Insulin PIV Tăng đào thải Kali:

- Lợi tiểu quai: tác dụng trong 1-4h

- Các Resine trao đổi ion

- Lọc máu ngoài thận.

Điều trị cụ thể

* Tăng K+ nặng (>7 mmol/l) đã rối

loạn ECG:

- Không ngộ độc Digital: Gluconate Ca

IV đợi lọc máu Sau đó tiếp tục

Bicarbonate hoặc Glucose + Insulin

- Có OAP: CCĐ Natri Bicarbonate, dùng Furosemide và Kayexalate chờ lọc

Điều trị cụ thể tăng Kali

HẢ KALI MẠU:

+ Tàng biãn âäü sọng U

+ Kẹo daìi khoaíng QU

HẠ KALI MÁU

2.2 Triệu chứng cơ:

- Chuột rút

- Đau cơ

- Yếu cơ, liệt

- Khi nặng dẫn đến có thể huỷ cơ vân

2.3.Triệu chứng tiêu hoá: bón (do liệt ruột)

HẠ KALI MÁU -nguyên

nhân:

- Nhiễm kiềm chuyển hoá hoặc hô hấp

- Điều trị Insulin trong ĐTĐ.

+ Pheochromocytome

+ Salbutamol, Dobutamin, ngộ độc

HẠ KALI MÁU -nguyên

nhân:

3.Mất quá nhiều Kali:

- Qua đường tiêu hoá: iả chảy, dò ruột

non.

- Qua đường thận:

+ Lợi tiêíu quai và thiazide

+ Tăng tiết tuyến thượng thận, cường Aldosterone

- Bệnh thận kẽ

- Bệnh ống thận do thuốc Amphotericine

B, Aminoside

HẠ KALI MÁU - Chẩn

đoán:

- Chẩn đoán xác định:

Kali máuECG

- Chẩn đoán nguyên nhân: khó

HẠ KALI MÁU - Điều

trị:

- Điều chỉnh K máu dù nguyên nhân gì.

uống:

+ Thức ăn nhiều Kali (trái cây, rau quả) + Uống muối Kali (Kaléoride, Diffu -K )

NHIỄM TOAN CHUYỂN

+ Sau đó suy hô hấp khi nặng

thận,gan

+ Loạn nhịp

NHIỄM TOAN CHUYỂN HOÁ

Điều trị:

1 Nhiễm toan chuyển hoá cấp nặng: (pH < 7,10, HCO3- < 8 mmol/l , có tăng thở bù)

- Tìm và điều trị nguyên nhân

- Thông khí nhân tạo: khi có suy hô hấp.

- Dung dịch NaHCO3:

Lượng HCO 3 - (mmol) = ∆ [HCO 3 - ] × 0,5 ×

P(kg)

Mục đích cấp cứu: pH>7,20 và HCO3- >10

- Lọc máu ngoài thận khi cần

NHIỄM TOAN CHUYỂN HOÁ

Điều trị

2 Nhiễm toan chuyển hoá mạn tính:

- Toan chuyển hoá nguồn gốc ống

thận: cung cấp Bicarbonat hoặc Citrat

Na hoặc K.

Nhiễm toan chuyển hoá có kèm tăng K máu:

NHIỄM KIỀM CHUYỂN

NHIỄM KIỀM CHUYỂN HOÁ

phát.

NHIỄM KIỀM CHUYỂN HOÁ

- Thần kinh cơ: Chwostek, Trousseau (+), yếu cơ

- Xét nghiệm: ↓ K + , ↓ Ca , ↓ Mg , ↓ Phospho máu

pH máu > 7,42; HCO 3-> 27

Thận: tiểu nhiều, khát nhiều, RL cô đặc

nước tiểu

NHIỄM KIỀM CHUYỂN

NHIỄM TOAN HÔ HẤP (PCO2>

NHIỄM KIỀM HÔ HẤP (PCO2 <40

Các rối loạn cân bằng

toan kiềm đơn giản