THĂM dò cận lâm SÀNG TRONG BỆNH lý cơ XƯƠNG KHỚP (nội cơ sở)

- Hồng cầu: giảm từ mức độ nhẹ đến trung bình trong các bệnh lý viêm khớp do nguyên nhân tự miễn như VKDT, thường thiếu máu đẳng sắc đẳng bào.- Bạch cầu tăng mức độ nhẹ chủ yếu dòng neut

THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG TRONG BỆNH

LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP

1 Liệt kê đầy đủ những cận lâm sàng cần thiết trong bệnh

lý cơ xương khớp

2 Hiểu rõ phương pháp thực hiện từng cận lâm sàng

3 Đánh giá đúng kết quả từng cận lâm sàng

Mục tiêu

- CLS có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị một số

bệnh lý cơ xương khớp

- Tuy nhiên, các CLS này nên được chỉ định khi thật cần thiết

và việc đánh giá kết quả phải được kết hợp với việc hỏi bệnh

và thăm khám lâm sàng thật kỹ lưỡng.

- Chỉ định một loại xét nghiệm mà hoàn toàn không có triệu

chứng lâm sàng đặc hiệu dễ dẫn đến những kết quả dương tính giả và sai sót trong chẩn đoán

- Có 3 mục đích chính khi chỉ định xét nghiệm:

+ Mục đích để chẩn đoán xác định và phân biệt.

+ Mục đích tiên lượng, đánh giá mức độ bệnh và tổn thương nội tạng.

+ Mục đích theo dõi kết quả điều trị.

Đại cương

I Xét nghiệm đánh giá tình

trạng viêm

- là xét nghiệm thực hiện nhanh và đơn giản nhằm đánh giá mức độ phản ứng viêm của cơ thể.

- PP: đo tốc độ lắng của hồng cầu (mm/h) trong một ống nghiệm chuẩn, phương pháp thường dùng là Westergren.

Chú ý: máu được bảo quản quá lâu trước nghiệm hoặc ống nghiệm chuẩn để

nghiêng sẽ làm tốc độ máu lắng tăng giả.

+ Trong các bệnh lý viêm, hồng cầu có xu hướng dễ kết tụ với nhau làm tốc độ lắng của hồng cầu tăng lên, nguyên do

có thể tăng lượng fibrinogen trong huyết thanh

+ TĐML tăng: các bệnh lý viêm, nhiễm khuẩn , một số bệnh lý ác tính TĐML tăng rất cao trong những bệnh lý như bệnh đa u tủy xương TĐML có thể tăng trong trường hợp thiếu máu hoặc sử dụng một số thuốc chẳng hạn như thuốc hạ cholesterol máu

+ TĐML có thể thấp giả trong một số bệnh lý của hồng

cầu như hồng cầu hình liềm hay hình cầu

- Là một protein trong huyết thanh, được tổng hợp tại gan, bình thường có nồng độ rất thấp và thường tăng trong các phản ứng viêm cấp tính, đặc biệt là viêm do nhiễm

khuẩn Nồng độ CRP thay đổi nhanh hơn so với TĐML trong quá trình bệnh và điều trị.

- PP: CRP thường được đo bằng phương pháp miễn dịch hoặc quang kế laser.

- Đánh giá kết quả:

+ Bình thường: 0.2- 1mg/dl

+ Tăng mức độ nhẹ đến vừa: 1- 10mg/dl, thường gặp trong các bệnh lý viêm như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp gout…

+ Tăng rất cao: > 1mg/dl, thường gặp trong các bệnh lý nhiễm khuẩn.

+ Trong các bệnh lý tự miễn: CRP không tăng hoặc tăng rất ít.

+ Bệnh nhân suy thận có thể tăng CRP.

2 C- reactive protein( CRP)

- Hồng cầu: giảm từ mức độ nhẹ đến trung bình trong các bệnh lý viêm khớp do nguyên nhân tự miễn như VKDT, thường thiếu máu đẳng sắc đẳng bào.

- Bạch cầu tăng mức độ nhẹ chủ yếu dòng neutrophil trong các bệnh lý viêm như VKDT, viêm khớp gout…

3 Công thức máu

II Xét nghiệm miễn dịch

- RF là các globulin miễn dịch kháng lại đoạn Fc của phân tử globulin G(IgG) Các xét nghiệm chuẩn hiện nay chủ yếu xác định kháng thể IgM.

- PP: có nhiều phương pháp định tính và định lượng RF, nhưng chủ yếu dùng phương pháp hấp thụ miễn dịch, ngưng kết hạt latex hoặc quang kế miễn dịch.

- Đánh giá kết quả:

+ 50- 75% bệnh nhân VKDT có RF(+).

+ 3- 5% người bình thường có RF (+).

+ RF có thể tăng trong một số bệnh lý khác:

Bệnh tự miễn, nhiễm virus: rubella, EBV, CMV, viêm gan B C,

Nhiễm khuẩn mạn tính: lao, giang mai, viêm nội tâm mạc, xơ gan, bệnh phổi mạn tính, Các bệnh lý ác tính: u lympho

1 Yếu tố dạng thấp

- Chỉ định khi lâm sàng nghi ngờ VKDT/ BN đã được chẩn đoán

VKDT nhưng sử dụng anti- CCP như 1 yếu tố tiên lượng bệnh.

- PP: Elisa là phương pháp phổ biến nhất.

- Đánh giá kết quả:

+ độ nhạy khoảng 40- 70%, độ đặc hiệu có thể lên đến 98%.

+ những bệnh nhân viêm khớp chưa rõ ràng, anti- CCP (+) là một yếu

tố tiên đoán quan trọng: 90 % những BN này sẽ tiến triển thành

VKDT trong vòng 3 năm.

+ những BN có anti- CCP(+) đa số sẽ có RF(+).

+ những BN có RF(+) và anti- CCP(+): tiên lượng xấu hơn về chức

năng vận động và tổn thương trên X quang.

2 Kháng thể kháng CCP(anti CCP)

- PP: nhuộm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp phổ biến nhất, ngoài ra cũng có thể sử dụng phương pháp Elisa với mục đích định lượng.

- Kháng thể kháng dsDNA(ADN chuỗi kép) đặc hiệu trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống.

+ anti- ds DNA (+) 75% bệnh nhân Lupus, hiếm gặp ở người bình

thường và các bệnh tự miễn khác nên có độ đặc hiệu cao đối với bệnh Lupus ban đỏ hệ thống.

+ hiệu giá kháng thể thường tăng giảm tùy theo mức độ hoạt động của bệnh nên có ích trong việc theo dõi diễn tiến bệnh và kết quả điều trị.

4 Các kháng thể kháng ADN

- Kháng thể kháng histon: (+) 50% BN SLE, 100% BN

Lupus do thuốc

- Các kháng thể kháng phospholipid: bao gồm anti-

cardiolipin, yếu tố chống đông lupus và kháng β2-

glycoprotein (+) 40% BN lupus và có thể liên quan đến tình trạng huyết khối, tắc mạch, xảy thai liên tiếp hoặc thai lưu ở những BN này

5 Một số tự kháng thể khác

- Các kháng thể kháng các kháng nguyên nhân hòa tan: chủ yếu xác định bằng phương pháp Elisa.

+ Anti- Smith (Sm); không nhậy trong lupus (20- 30% dương tính), nhưng rất đặc hiệu cho bệnh lupus( độ nhậy 99%).

+ Anti – ribonuclear (RNP): (+) 30- 40 % bệnh lupus và bệnh

- Kháng thể kháng centromer: xác định bằng miễn dịch huỳnh

quang gián tiếp hoặc Elisa (+) ở 30% BN xơ cứng bì và thường là thể cục bộ.

 Kháng thể kháng Scl-70: (+) ở 30 % BN xơ cứng bì và thường là thể lan tỏa.

 Kháng thể kháng Jo-1: là kháng thể kháng lại histidin tRNA

synthetase, (+) 25 % BN viêm đa cơ.

 Kháng thể kháng Mi-2: (+) 15- 20% BN viêm da cơ và đặc hiệu cho bệnh viêm da cơ.

 Kháng thể kháng tương bào của bạch cầu đa nhân trung tính

(ANCA): có ích trong chẩn đoán một số bệnh viêm mạch

(vasculitis).

- Hệ thống bổ thể là một phần quan trọng trong đáp ứng miễn dịch

dịch thể.

- Các bổ thể bị hoạt hóa bởi các sản phẩm từ vi khuẩn hoặc bởi các

phức hợp miễn dịch

- Trong một số bệnh tự miễn, hệ thống bổ thể bị hoạt hóa quá mức,

dẫn đến tăng sự tiêu thụ của một số bổ thể và giảm nồng độ trong máu.

- Tỷ lệ HLA- B27 trong dân số nói chung khoảng 5-8 %.

III Các xét nghiệm máu khác

1 Axit uric

- 5- 10 % nam giới có tăng axit uric máu không triệu chứng.

- Có ý nghĩa đánh giá và theo dõi mức độ tăng axit uric máu ở

những bệnh nhân gout cần điều trị.

-Những bệnh nhân ung thư, đặc biệt là các bệnh máu ác tính khi

được dùng hóa trị liệu liều cao cũng cần theo dõi axit uric máu.

-Tăng axit uric máu không có nghĩa là bệnh gout, ngược lại một số

bệnh nhân gout nhất là gout cấp có thể axit uric máu bình thường.

-Tăng axit uric máu đơn thuần không cần thiết phải điều trị trừ khi

quá cao (> 760 mmol/l ở nam, > 700mmol/l ở nữ) có nguy cơ gây tổn thương thận.

2 Các xét nghiệm khác: công thức máu, canxi, canxi ion hóa, vitamin D, đạm máu, men cơ cũng cần thiết trong chẩn đoán một

số bệnh lý cơ xương khớp như loãng xương, viêm da cơ- viêm đa cơ…

IV HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ CƠ

XƯƠNG KHỚP

- Là chỉ định đầu tiên cho những bệnh nhân có triệu chứng tại khớp

-Mục đích: chẩn đoán, theo dõi diễn tiến bệnh và hiệu quả điều

trị

-Ưu điểm: phương pháp rẻ tiền, sẵn có và không xâm lấn

-Nhược điểm: do độ nhậy thấp đối với sự tương phản mô mềm

nên nó không quan sát trực tiếp được hình ảnh viêm mô hoạt dịch, tổn thương sụn khớp, phù tủy xương, dây chằng quanh khớp.

-Ứng dụng: phát hiện dấu hiệu bào mòn xương và hẹp khe khớp

trong bệnh VKDT, hình ảnh tăng thấu quang, lún xẹp đốt sống trong bệnh loãng xương.

1 X quang qui ước

THK gối TH CSTL

- Phát triển từ những năm 1970.

- Được ứng dụng rộng rãi trong hầu hết các chuyên khoa ngành X

quang và đã dần thay thế phương pháp chụp X quang qui ước.

- Những lợi thế của CT so với X quang qui ước:

+ Có độ tương phản tốt hơn, thể hiện hình ảnh ở mặt cắt ngang và

có khả năng tái tạo lại hình ảnh ở nhiều mặt phẳng khác nhau + CT giúp quan sát rõ hơn những khớp có giải phẫu phức tạp và cấu trúc mơ hồ không rõ ràng như xương cùng cụt, khớp ức đòn…

2 Chụp cắt lớp điện toán

- Nhược điểm: độ nhạy cho sự tương phản giữa các mô mềm

kém không đủ để quan sát những cấu trúc bên trong khớp.

- Ứng dụng: lượng giá trước phẫu thuật những bệnh nhân

thoái hóa khớp có chỉ định phẫu thuật

+ Trong phẫu thuật thay khớp vai và khớp háng toàn bộ, CT giúp đánh giá cấu trúc ổ chảo, ổ cối trước phẫu thuật

+ CT còn giúp đánh giá một số bệnh lý bẩm sinh như dính khớp cổ chân, bất thường xương bánh chè, trật khớp háng bẩm sinh, xoắn xương chày…

- MRI sử dụng các xung tần số radio và phạm vi sóng từ mạnh để tạo hình ảnh.

-MRI có thể cho thấy được hình ảnh xương, sụn và mô

mềm quanh khớp cùng lúc do nó có độ tương phản cao

giữa các mô mềm

-Ứng dụng:

+ chẩn đoán viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm

+ phát hiện tình trạng viêm màng hoạt dịch có hay không

có chất cản từ, dấu hiệu bào mòn xương trong VKDT chưa

có biểu hiện trên phim X quang, dấu hiệu phù tủy xương-

là dấu hiệu quan trọng báo hiệu bào mòn xương trong

tương lai

3 Chụp cộng hưởng từ

- Ưu điểm: không xâm lấn, rẻ tiền, di chuyển được và

không nhiễm tia

- Nhược điểm: không xuyên thấu được xương nên xương

và những cấu trúc sâu trong xương bị mờ không quan sát được và việc đánh giá cấu trúc trong khớp cũng bị giới hạn, nó phụ thuộc vào khả năng tiếp cận của sóng siêu âm; chỉ có một số mô như sụn khớp, mô hoạt dịch

và dây chằng trong khớp có thể quan sát được

- Ứng dụng:

+ quan sát được tình trạng rách, viêm cũng như sai vị trí của gân cơ, đánh giá được chức năng của gân cơ

4 Siêu âm

+ cho thấy hình ảnh nang Baker, viêm bao hoạt dịch và hạch

+ hướng dẫn để chọc dịch khớp, sinh thiết, tiêm thuốc

corticoid nội khớp

+ chẩn đoán viêm khớp dạng thấp dưới lâm sàng Siêu âm Doppler có hay không có chất cản âm có thể đánh giá hoạt tính của tình trạng viêm bao hoạt dịch trong VKDT bằng cách đánh giá sự thay đổi của hệ thống mạch máu ở màng hoạt dịch

Ngoài ra còn có một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp nhấp nháy phóng xạ, PET là những phương pháp kỹ thuật cao hơn nhưng chưa được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng

V DỊCH KHỚP

- Mục đích: nhằm đánh giá màu sắc, độ nhớt, đếm số lượng và công thức tế bào, nhuộm Gram, nuôi cấy, xét nghiệm PCR tìm vi khuẩn và tìm các vi tinh thể.

- là xét nghiệm bắt buộc trong chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn.

- Đếm số lượng bạch cầu (BC) đa nhân trong dịch khớp rất quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân của viêm khớp là do nhiễm khuẩn hay

do vi tinh thể

+ Số lượng BC< 2000x 10 9 /L thường là tràn dịch không do viêm Tràn dịch khớp do viêm thường có số BC 2000- 50.000 x 10 9 /L

Viêm khớp nhiễm khuẩn thường có số BC > 50.000 x 10 9 /L.

+ Một số trường hợp viêm không nhiễm khuẩn số lượng BC có thể tới 75.000- 100.000 x 10 9 /L trong viêm khớp nhiễm khuẩn BC thường

>100.000 x 10 9 /L

+ Khi tìm vi tinh thể nên sử dụng dịch khớp mới chọc và dùng kính hiển vi phân cực.

Bình thường

Nhóm I ( không viêm)

(Viêm)

Nhóm III( nhiễm khuẩn)

Nhóm IV(dịch máu)

Vàng / màu mủ trắng xanh

Questions ???