Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng laser holmium tại bệnh viện đa khoa huyện phú bình từ tháng 2 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019

Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình từ tháng 2 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019Nhằm các mục tiêu sau:1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân được tiến hành điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser tại khoa Ngoại bệnh viện đa khoa huyện Phú Bình.2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh khá phổ biến trên thế giới, tần suất mắc bệnh chung là 4%, trong số đó sỏi NQ chiếm khoảng 30% trong tổng số sỏi tiết niệu Để giải quyết số lượng bệnh nhân rất lớn này, trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về các phương pháp điều trị, lúc đầu là các phương pháp mổ mở để lấy sỏi Nhưng từ những năm

2-1980, chuyên ngành tiết niệu thế giới đã có những bước đột phá mới trong việc áp dụng khoa học kỹ thuật mới tạo ra các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu tiên tiến, hiệu quả và ít sang chấn Đó là phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể do Forssman và Chaussy

đề xướng vào năm 1980, tán sỏi qua da do Alken thực hiện năm 1981, tán sỏi niệu quản qua nội soi ống cứng do Petez Catro và Martinez - Pineixo tiến hành vào năm

1980 Từ đó đến nay nhiều tác giả đã đề xuất nhiều phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản khác nhau để phá vỡ viên sỏi như: thủy điện lực (Raney và Handler), siêu âm (Huffman), laser (Waston và Wickham), cơ học (Lopatkin) Hiện nay với sự phát triển liên tục của phẫu thuật nội soi đem lại rất nhiều thành công trong điều trị sỏi niệu Phẫu thuật mở đã dần được thay thế bởi phẫu thuật không xâm lấn hoặc ít xâm lấn Đặc biệt sỏi niệu quản hầu như đã được điều trị hoàn toàn bằng các phương pháp tán sỏi

Ở Việt Nam tán sỏi niệu quản qua nội soi đã được thực hiện từ những năm 90 tại một số bệnh viện lớn trong cả nước và đã thu được kết quả tốt với các loại máy tán sỏi sử dụng năng lượng: siêu âm, laser, thuỷ điện lực, xung hơi…

Tại khoa Ngoại Bv Đa khoa huyện Phú Bình từ tháng 2/2018 đã triển khai thực hiện kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Laser Máy tán sỏi là máy Laser Holmium và hệ thống camera và nguồn sáng của hãng Karl-storz với ống soi là ống soi cứng (Rigid) kích thước ống soi 9,5Fr Nó phù hợp với các loại sỏi và mọi vị trí của niệu quản khắc phục được các nhược điểm của phương pháp mổ mở trước đây

Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình từ tháng 2 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019"

Nhằm các mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân được tiến hành điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser tại khoa Ngoại bệnh viện đa khoa huyện Phú Bình

2 Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser

Chương 1 TỔNG QUAN

1 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NIỆU QUẢN

1.1.1 Giải phẫu niệu quản

1.1.1.1 Vị trí, đường đi, kích thước, phân chia niệu quản

Niệu quản gồm 2 ống dẫn nước tiểu từ 2 thận đến bàng quang Mỗi niệu quản dài chừng 25cm, đường kính độ 3mm, thành dày, hẹp, liên tiếp với bể thận ở trên bởi một chỗ thắt hẹp nhẹ Từ đó, niệu quản chạy xuống dưới và hơi vào trong ở trước cơ thắt lưng lớn, đi thẳng xuống eo trên, bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông, rồi chếch ra trước đổ vào đáy bàng quang

Vị trí đối chiếu lên bề mặt là một đường đi từ một điểm ở mặt phẳng qua môn

vị cách mặt phẳng giữa 5cm, hướng gần thẳng đứng xuống dưới, hơi chếch vào trong rất nhẹ, tới củ mu

Đường kính nói chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi: ở chỗ nối với

bể thận, ở chỗ bắt chéo trước các mạch chậu khi qua eo trên và ở đoạn xiên qua thành bàng quang (phần cuối cùng này là đoạn hẹp nhất)

Niệu quản chia làm 3 đoạn:

- Niệu quản đoạn lưng tương ứng lâm sàng là niệu quản 1/3 trên: niệu quản nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2-L3 Đoạn này niệu quản chạy song song cột sống

- Niệu quản đoạn chậu tương ứng lâm sàng là niệu quản 1/3 giữa:

Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên dài 3-4cm Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu ngoài (bên phải) đều cách chỗ phân chia động mạch 1,5cm, cách đường giữa 4,5cm, khi phẫu thuật mốc tìm niệu quản đoạn này chính là ĐM chậu Đây là chỗ hẹp thứ 2 của niệu quản mà sỏi hay dừng lại và chính là điểm niệu quản giữa

- Niệu quản đoạn chậu hông và đoạn thành bàng quang tương ứng lâm sàng là niệu quản 1/3 dưới: Đoạn thành bàng quang chỉ dài 1cm Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang có một đoạn niệu quản đi trong thành bàng quang và kết

thúc bằng 2 lỗ NQ Đây là đoạn hẹp, vị trí hẹp thứ 3 của niệu quản, tương ứng điểm niệu quản dưới và chỉ khám qua thăm âm đạo hay trực tràng

Niệu quản nằm sau phúc mạc, đi cùng song song với niệu quản xuống hố chậu

có tĩnh mạch sinh dục, sau phúc mạc là đại tràng

- Đoạn chậu: dài 3- 4cm có liên quan với:

+ Động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm; Bên phải, niệu quản bắt chéo động mạch chậu dưới chỗ phân nhánh 1,5cm Cả hai niệu quản chỗ bắt chéo động mạch chậu gốc và động mạch chậu ngoài đều cách đường giữa độ 4,5cm, khi tìm niệu quản thì tìm niệu quản bắt chéo động mạch tương đương cách đường giữa hay ụ nhô

+ Phúc mạc: Niệu quản nằm ngay sau phúc mạc, dính vào mặt sau phúc mạc, nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy theo niệu quản, bên trong phúc mạc là đại tràng

- Đoạn chậu hông: dài 12- 14 cm niệu quản chậu hông nằm sát vào thành bên nền chậu hông, chia làm hai khúc: khúc thành và khúc tạng sự liên quan có khác nhau ở nam và nữ

+ Khúc thành: niệu quản thường chạy dọc theo động mạch chậu trong và liên quan với mặt bên trực tràng

* Ở nam: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh Niệu quản bắt chéo ống tinh ở phía sau Ngoài ra, còn hệ thống mạch máu rất phong phú

* Ở nữ: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo, rồi dổ vào phía trước âm đạo và sau bàng quang

Khi quan phần giữa dây chằng rộng, niệu quản từ trong- trên xuống bắt chéo sau động mach tử cung (từ ngoài- sau vượt ra trước vào trong niệu quản để đi vào tử cung)

- Đoạn bàng quang: dài từ 1-1,5cm Niệu quản đi vào thành bàng quang có độ chếch xuống dưới vào trong tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược bàng quang - niệu quản

1.1.1.3 Mạch và thần kinh

- Động mạch: Động mạch niệu quản xuất phát từ nhiều nguồn: động mạch thận, động mạch chủ bụng, động mạch tinh hoàn (hay buồng trứng), động mạch chậu chung, chậu trong, các động mạch bàng quang và tử cung Các động mạch này cho các nhánh, các phần khác nhau của niệu quản trên đường đi của nó Giữa các nhánh này có những nối tiếp dọc phong phú với nhau ở thành niệu quản

- Tĩnh mạch: Dẫn lưu máu trở về cũng đi kèm động mạch và đổ về các mạch tương ứng

- Thần kinh: Xuất phát từ đám rối thần kinh thận và đám rối mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới Qua các đám rối đó, các sợi đến từ các đoạn tủy ngực cuối, thắt lưng I, và cùng II đến IV Các đám rối niệu quản chứa cả các sợi giao cảm lẫn đối giao cảm song chức năng chưa thật rõ Người ta cho rằng, chúng có tính chất cảm giác là chính, vì có thể cắt bỏ mà không ảnh hưởng đến hoạt động cơ 1.1.2 Sinh lý niệu quản

Hoạt động sinh lý của niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang

Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống niệu quản và di chuyển xuống bàng quang với áp lực 25cm H2O Ngày nay, các nghiên cứu đã chứng minh là niệu quản hoạt động như một máy tạo nhịp

Ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận- niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại

và cứ thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới

Co bóp niệu quản là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận Áp lực bên trong niệu quản lúc co bóp chênh lệch nhau khá rõ: từ 20- 30cm H2O ở đoạn thắt lưng; 30- 40cm H2O ở đoạn chậu đến 40-50 cm H2O ở đoạn chậu hông

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH SỎI TIẾT NIỆU

+ Cường chức năng tuyến cận giáp làm tăng Canxi máu và Canxi niệu

+ Bệnh Goute làm tăng acid uric trong máu và nước tiểu

+ Các nguyên nhân khác làm tăng Canxi máu

- Sỏi cơ quan: là những sỏi tiết niệu hình thành ngay trên đường tiết niệu do tổn thương ở các bộ phận ngay trên đường tiết niệu có thể ở bể thận, niệu quản, bàng quang sẽ dẫn tới ứ niệu và tạo ra sỏi:

+ Bệnh tắc nghẽn đường niệu như chít hẹp khúc nối bể thận niệu quản

+ Các túi thừa của hệ tiết niệu như túi thừa bàng quang, túi thừa niệu đạo

1.2.2 Thành phần hóa học của sỏi tiết niệu

Trong sỏi có 90% trọng lượng là tinh thể, 5% là nước, 3% là protoein, 2% là các thành phần khác như cacbonat, citrat, kim loại kiềm [26]

- Sỏi Oxalat canxi (CaOx) gồm: Whewellite và Weddelite, đây là loại sỏi hay gặp nhất, chiếm 60-90 % các trường hợp, có màu vàng hay đen, rắn, cản quang, bề mặt lởm chởm có nhiều gai, hay gặp ở nam giới

- Sỏi Phosphate canxi gồm: Apatite tri calcium phosphate và Brushite calcium hydrogen phosphate, loại này gặp 90% các mẫu sỏi, màu trắng dễ vỡ, kích thước lớn, có nhiều lớp, gặp ở 2 giới có tỉ lệ như nhau

- Sỏi Struvite: Magnesium amonium phosphate, chiếm 5-15%, có kích thước lớn, cản quang, hay gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu với vi khuẩn có men phân hủy ure

- Sỏi Uric: gồm Amoni urat và Natri monohydrate, loại này gặp khoảng 20 %,

có màu nâu, rắn, không cản quang, thường gặp ở nam giới và người cao tuổi

- Sỏi Cystin: loại này chiếm 1-2 % có màu trắng ngà, ít cản quang Ở Việt Nam tất cả các mẫu sỏi được phân tích đều có 2 thành phần trở lên, trong đó thành

phần hay gặp nhất là Canxi Oxalate (tỷ lệ 90,7%) tiếp theo là Canxi phosphate, Struvite, Amoni Urat hay Uric, Cystin [26]

1.2.3 Một số thuyết về sự hình thành sỏi

Có nhiều thuyết nói về cơ chế hình thành sỏi nhưng mỗi thuyết chỉ giải thích được một khía cạnh, một giai đoạn của quá trình hình thành sỏi tiết niệu

1.2.3.1 Thuyết “keo tinh thể ” hay thuyết keo che chở của Butt

Các loại dung dịch trong cơ thể gồm 2 thành phần là các tinh thể và chất bảo

vệ dạng keo (keo che chở)

Các tinh thể như Canxi, Cystin, Acid Uric…luôn có xu hướng kết tụ lắng đọng tạo sỏi, bình thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước tiểu, các chất keo chuyển động va chạm vào làm cho các tinh thể cũng chuyển động

Các chất keo che chở cho niêm mạc đường tiết niệu tiết ra có bản có chất là các cao phân tử như Mucin, mucoprotein, Acid Hyaluronic, Acid Nucleic…các chất keo này chuyển động theo nguyên lí Brown, luôn va chạm vào nhau và va chạm vào các tinh thể làm cho các tinh thể chuyển động theo và không có điều kiện lắng đọng

Do một nguyên nhân nào đó các chất keo che chở giảm về số lượng (nhiễm khuẩn, rối loạn nội tiết ) hay chất lượng (dị vật đường tiết niệu, ứ đọng nước tiểu, kiềm hoá nước tiểu ) làm thay đổi tính chất chuyển động làm cho các tinh thể có điều kiện lắng đọng tạo ra sỏi

1.2.3.2 Thuyết "hạt nhân''

Mỗi viên sỏi đều được hình thành từ một hạt nhân, từ hạt nhân các yếu tố khác như các muối Canxi, Phospho, Magie đến bám vào theo cơ chế điện tích, từ đó sẽ tăng dần kích thước và tạo sỏi

Hạt nhân có thể là: Mảnh dị vật, các tế bào thoái hoá, tổ chức hoại tử, khối máu giáng hoá, những đoạn chỉ không tiêu, những mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu, mảnh kim khí

1.2.3.3 Các tổn thương vi thể tại thận

Klintrarev (1966) cho rằng bệnh ống tiểu quản thận là nguyên nhân tạo sỏi Epstein (1967) nêu lý thuyết về sự rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến những tổn

thương tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm các chất keo tạo ra nhiều "hạt nhân"

để tích tụ các tinh thể hình thành sỏi [26]

Giả thuyết của Randall: Randall (1973) đã đưa ra lý thuyết về những mảng vôi ở biểu mô xoang thận mảng (Tubulin), là sự lắng đọng muối vôi vào những vết chợt loét ở lớp biểu mô đó Theo Randall nếu tháp thận bình thường, nhẵn nhụi thì sỏi khó kết hợp được, ngược lại nếu tháp thận thay đổi, các đài thận bị

lở loét mất tính trơn nhẵn thì các tinh thể bám dính tại sỏi

Từ các tinh thể canxi đầu tiên, sỏi âm thầm phát triển lớn dần Theo B.Doré (1999) thời gian không có triệu chứng kéo dài hàng năm Sau 2 năm chỉ có 29% sỏi rơi ra và di chuyển xuống đường tiết niệu dưới để ra ngoài Tỷ lệ rơi xuống dưới sau 3 năm là 13% và nếu sau 5 năm thì sỏi rất khó tự rơi và thoát xuống dưới

ra ngoài [26]

Sỏi bị kẹt tại chỗ, tích tụ thêm canxi phát triển to dần lên, chít hẹp dần lòng niệu quản, gây nên những cơn đau quặn thận, ứ tắc nước tiểu tăng dần

1.2.3.4 Thuyết tác dụng của Mucoprotein hay thuyết khuôn đúc

Theo Boyce, Baker, Simon thì sỏi tiết niệu loại canxi, uric đều có một nhân khởi điểm hữu cơ mà cấu trúc là Mucoprotein hay còn gọi là Mucopolysaccharid [37]

Mucoprotein là loại protein đặc hiệu giàu Glucide, người bình thường nồng độ Mucoprotein 90 - 120mg/24h, ở bệnh nhân sỏi tiết niệu lên tới 500 -1000 mg/24h

Mucoprotein acid dễ kết hợp với canxi để tạo phức hợp không tan, khởi điểm cho sỏi tiết niệu

1.2.3.5 Thuyết nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn tiết niệu có tương quan tới tỷ lệ xuất hiện sỏi đường tiết niệu Vai trò của yếu tố nhiễm khuẩn trong sự hình thành sỏi do 2 cơ chế

- Tạo ra hạt nhân sỏi: Nhiễm khuẩn tạo ra nhiều tiểu thể (xác vi khuẩn, xác bạch cầu, mảng hoại tử ) để trở thành hạt nhân của sỏi

- Kiềm hoá nước tiểu: Chủng vi khuẩn Proteus, là một chủng thường gâynhiễm khuẩn niệu, có khả năng sinh urease mạnh, men này phân huỷ Urê làm kiềm hoá nước tiểu gây lắng đọng Amoniphosphat và tạo ra các sỏi Struvite

1.2.3.6 Thuyết bão hoà qúa mức

Theo Coe (1980), Elliot (1973), Finlayson (1974) có sự cân bằng động giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi Ở giai đoạn này chưa

có sự kết tinh của tinh thể [40]

Nếu nồng độ các ion dày đặc, tăng lên đến mức bão hoà đạt mức "sản phẩm hoà tan" sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định, sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất Nếu nồng độ các ion tăng lên tới mức đậm đặc, quá bão hoà, đạt đến "sản phẩm tạo thành" sỏi sẽ kết tinh trên một nhân đồng chất ở giai đoạn không ổn định hiệt độ và pH của môi trường tác động lên các giai đoạn trên của quá trình hình thành sỏi

Các nhân sỏi này trôi theo dòng nước tiểu ra ngoài cơ thể hoặc kết tụ với nhau thành từng đám, đặc biệt trong môi trường nhân dị chất có hiện tượng ''chồng xếp'' giữa hai cấu trúc tinh thể gần giống nhau Trong kết quả phân tích thành phần của sỏi tiết niệu đã phát hiện một số thành phần hữu cơ thường gặp, có trong nước tiểu bình thường hay nước tiểu bị nhiễm khuẩn, một số tác giả gọi đó là khuôn đúc 1.3 Vai trò của Canxi trong việc hình thành sỏi tiết niệu

Trong quá trình hình thành sỏi tiết niệu tính chất, tỷ trọng, độ PH nước tiểu đóng vai trò quan trọng, các yếu tố trên được quyết định chủ yếu bởi nồng độ

và tương quan giữa các loại ion muối khoáng có mặt trong nước tiểu

Mặt khác bản chất của sỏi là do các tinh thể muối khoáng lắng đọng tạo thành Như vậy có thể thấy rằng thành phần, nồng độ và mối tương quan tỷ lệ giữa các loại ion muối khoáng có mặt trong nước tiểu, trong đó Canxi có vai trò quyết định trong việc hình thành và phát triển của sỏi và loại sỏi tiết niệu

Sỏi Canxi chủ yếu là 2 loại Canxi Oxalate và Canxi Phosphate, đây là 2 muối không hoà tan trong nước tiểu ở điều kiện cân bằng ion Nguyên nhân chính thường gặp là tăng Canxi niệu, do tăng hấp thụ Canxi ở ruột dưới ảnh hướng của sự tăng 1,25(OH)2D3 trong huyết tương

Hầu hết sỏi tiết niệu được tạo ra từ sự kém hoà tan của muối và một lượng nhỏ protein gây lắng đọng mà Canxi là thành phần chủ yếu [64] Nguyên nhân trực tiếp gây ra sỏi chưa được xác định rõ, nhưng chúng được cho rằng có liên quan tới nhiều nguyên nhân, trong đó sự bất thường nước tiểu được xác định có ở > 95

% tổng số bệnh nhân [57]

Tăng Canxi niệu làm tăng sự bão hoà của các muối tạo sỏi và làm giảm các chất ức chế sự hình thành sỏi trong nước tiểu [75]

Đối với những người có chế độ ăn uống bình thường khi Canxi niệu vượt quá

300 mg/ngày ở nam giới và quá 250 mg/ngày ở nữ giới hoặc vượt quá 4 mg/kg/ngày ở cả 2 giới thì được gọi là tăng Canxi niệu Đối với những người ăn kiêng muối và Canxi (100 mmol/1 và 10 mmol/1) có Canxi niệu trên 200 mg/ngày được coi là có tăng Canxi niệu [57]

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy nhiều bằng chứng về vai trò sinh lý bệnh của tăng Canxi niệu Các nghiên cứu bệnh chứng đã xác định Thiazide là một loại thuốc lợi tiểu làm giảm Canxi niệu có vai trò trong việc ngăn chặn sự tái phát của sỏi [44], [56]

Như vậy, Canxi niệu cao là nguy cơ của sự hình thành sỏi do đó Canxi niệu đóng vai trò sinh lý bệnh quan trọng trong sự hình thành sỏi tiết niệu

1.4 Bệnh lý sỏi niệu quản

1.4.1 Sinh lý bệnh sỏi niệu quản

Phần lớn sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống (80% số trường hợp) Một số sỏi niệu quản được sinh tại chỗ do niệu quản dị dạng: phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn (80%) xuống bàng quang Các sỏi lớn, đường kính trên 1cm, xù xì, có thể dừng lại bất thường, gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn niệu quản[ 22]

Tắc nghẽn niệu quản do sỏi trước tiên gây tăng áp lực trong niệu quản, bên trong bể thận, rồi lan truyền đến ống thận [60] Sỏi cọ xát niệu quản gây tổn thương niệu quản, gây phản xạ co thắt đường dẫn niệu trên, làm ứ đọng nước tiểu và gây ra cơn đau quặn thận

Sỏi niệu quản thường chỉ có 1 viên, đôi khi có 2 viên, có trường hợp xếp thành chuỗi gọi là “chuỗi niệu quản”

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

+ Cơn đau quặn thận dữ dội: cơn đau quặn điển hình, biểu hiện sỏi đang di chuyển trong niệu quản gây co thắt niệu quản Đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lưng vài phút, có khi hàng giờ [23]

+ Đau âm ỉ vùng thắt lưng khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản hoặc khi lao động nặng, vận động nhiều

+ Đái ra máu: có thể nhìn thấy bằng mắt hoặc bằng xét nghiệm

+ Đái rắt, đái buốt: khi có sỏi niệu quản gần bàng quang gây kích thích

- Triệu chứng thực thể:

+ Ấn điểm đau niệu quản thấy đau chói

+ Nếu sỏi gây tắc niệu quản gây biến chứng ứ nước, ứ mủ ở thận sẽ thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận

+ Ngoài ra, còn có thể có sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Chụp niệu quản, bể thận ngược dòng (UPR): có giá trị phát hiện hình sỏi, đặc biệt là sỏi không cản quang, tắc niệu quản, những sỏi niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trùng trước cột sống

- Siêu âm: giúp phát hiện sỏi, siêu âm đo được kích thước sỏi cũng như mức

độ giãn các đài - bể thận [1], [2]

- CT scanner: Những trường hợp sỏi không cản quang chúng tôi tiến hành chụp CT scanner, cho phép đánh giá chính xác số lượng, kích thước, vị trí sỏi và có hay không mức độ ứ nước thận, niệu quản Hơn nữa chụp cắt lớp đa lát cắt giúp xác định tính dễ vỡ và thành phần của sỏi nhờ độ đậm và đặc tính cấu trúc sỏi Một ưu điểm của CT scanner là giúp phát hiện bất thường hệ tiết niệu như là dị dạng bẩm sinh, áp xe thận, u thận…

Nhìn chung, việc chẩn đoán sỏi niệu quản thường phải dựa vào cận lâm sàng, đặc biệt là chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị, UIV và CT scanner ổ bụng 1.4.4 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản

Tại chỗ sỏi niệu quản gây thương tổn cấp tính: niêm mạc niệu quản bị viêm, phù nề, xơ hoá, thành niệu quản dày Đoạn niệu quản phía trên chỗ có sỏi bị giãn to, đài và bể thận cũng giãn to dần, gây ứ nước, ứ mủ thận, mô thận bị phá huỷ Trong khi đó, đoạn niệu quản phía dưới sỏi có thể bình thường nếu viên sỏi chưa ở đấy lâu, nhưng thường bị hẹp lại do viêm nhiễm lâu

- Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ

Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể có một bên hoặc hai bên do sỏi ở một hoặc hai bên

- Vô niệu và thiểu niệu

Vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấp cứu, gặp trong thận độc nhất hoặc sỏi hai bên niệu quản Hiện nay, các tác giả cho rằng khi lượng nước tiểu < 20ml/giờ được coi là vô niệu Joual A và cs (1997) thấy tỉ lệ vô niệu là 52% với sỏi thận cả hai bên Nghiên cứu của Dương Đăng Hỷ (1985) cho thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản hai bên là 12/37 trường hợp (32,5%)

- Suy thận cấp và mạn tính

Suy thận là biến chứng nặng và hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên thận độc nhất

Tác giả Trần Quán Anh nhấn mạnh đến biến chứng này và nhắc nhở phải loại

bỏ sớm sỏi, nguyên nhân gây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận [2]

- Viêm niệu - bể thận - niệu quản do sỏi Tình trạng sỏi ở càng lâu, càng gây tỷ

lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm đài - bể thận - niệu quản trên chỗ tắc của viên sỏi Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho rằng sỏi niệu quản gây tổn thương sớm thận và niệu quản Do đó, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải lấy sỏi sớm trước khi có nhiễm khuẩn

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản

• Với sỏi nhỏ 3-4 mm có thể dùng thuốc , theo dõi 1-2 tuần

• Với các sỏi lớn gây giãn đài bể thận niệu quản, có thể áp dụng nhiều phương pháp điều trị : Tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser hoặc xung hơi, mổ lấy sỏi…

- Phương pháp tán sỏi nội soi laser

Theo sự phát triển của tiến bộ khoa học, nhiều kỹ thuật công nghệ đã được áp dụng vào điều trị bệnh sỏi đường tiết niệu như: tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích, tán sỏi nội soi bằng máy siêu âm, tán sỏi nội soi bằng xung hơi và gần đây người ta áp dụng công nghệ laser vào điều trị sỏi Phương pháp tán sỏi bằng laser tức là người ta dùng năng lượng laser để phá vỡ viên sỏi Cụ thể là sử dụng Holmium laser là hệ thống laser ở trạng thái đặc, được hoạt động với chiều dài sóng

2140 nm Holmium laser được hấp thụ cao trong nước, vì thế khi tán sỏi người ta cho chảy liên tục nước muối đẳng trương trong hệ thống nội soi, laser không gây tổn thương niệu quản, thận khi khoảng cách từ đầu tán laser đến thành niệu quản là hơn 1mm, đầu tán laser với các kích cỡ khác nhau và cường độ phát laser có thể thay đổi giúp cho khả năng phá vỡ sỏi dễ dàng hơn rất nhiều Vì thế phương pháp tán sỏi bằng Holmium laser đang được đánh giá là an toàn, hiệu quả và là lựa chọn hàng đầu của người bệnh

• So với các phương pháp khác, phương pháp tán sỏi bằng laser có những ưu điểm vượt trội :

1 Có thể tán được tất cả các loại sỏi từ các sỏi xù xì, xốp, mềm đến các viên sỏi, nhân sỏi rất rắn

2 Tán được các viên sỏi có kích thước lớn

3 Ít gây tổn thương đến niệu quản, thận, bể thận, tổ chức xung quanh vị trí viên sỏi nằm

4 Thời gian tán sỏi nhanh, trung bình 30 phút

5 Hậu phẫu nhẹ nhàng, sau tán sỏi người bệnh có thể ăn uống ngay

6 Thời gian nằm viện ngắn trung bình 1 – 2 ngày

• Chỉ định của phương pháp tán sỏi nội soi laser

1 Với hệ thống nội soi ống cứng và bán cứng sử dụng năng lượng laser, chỉ định tốt nhất cho các sỏi niệu quản 1/3 dưới và 1/3 giữa Đối với các sỏi niệu quản 1/3 trên do quá trình tán sỏi luôn có dòng nước được bơm vào nên có thể có một số mảnh sẽ di chuyển lên thận, trong những trường hợp này chúng ta sẽ phải kết hợp với tán sỏi ngoài cơ thể để giải quyết hết các mảnh

2 Với hệ thống nội soi ống mềm chúng ta có thể tán được cả các viên sỏi trong thận, bể thận

• Chống chỉ định của phương pháp tán sỏi nội soi laser :

1 Những bệnh nhân có nhiễm trùng đường tiết niệu nặng, với những bệnh nhân này chúng tôi sẽ tiến hành điều trị thuốc kháng sinh chống viêm trước sau đó mới tiến hành tán sỏi

2 Những bệnh nhân có rối loạn đường máu:

- Với những bệnh nhân bị bệnh máu thì phải hội chẩn với các bác sĩ huyết học điều trị ổn định đông máu trước

- Với những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông sau mổ tim mạch thì cần phải hội chẩn với các bác sĩ tim mạch và hồi sức để lựa chọn các loại thuốc thích hợp và các khoảng thời gian thích hợp để tiến hành tán sỏi an toàn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối Tượng nghiên cứu:

Tất cả các bệnh nhân (BN) có sỏi niệu quản được tán sỏi qua nội soi ngược dòng bằng Laser Holmium tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Bình từ tháng 02/2019 đến 10/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Các BN bị sỏi niệu quản có chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng như:

- Điều trị nội khoa hoặc tán sỏi ngoài cơ thể thất bại (với mọi kích thước sỏi)

- Kích thước sỏi > 5mm

- Có bế tắc trên hệ tiết niệu

Chức năng thận còn tốt

Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bất thường về giải phẫu đường niệu không thể đặt được máy soi: hẹp niệu đạo, nang niệu quản, hẹp xơ miệng niệu quản, các phẫu thuật cũ đường tiết niệu

- Mắc các bệnh mạn tính, bệnh toàn thân không đủ điều kiện vô cảm, phẫu thuật

Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Pháp nghiên cứu:

- Mô tả, tiến cứu

Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Tiến hành theo trình tự: hỏi bệnh, khám bệnh, cận lâm sàng, tán sỏi bằng Laser Holmium , theo dõi đánh giá kết quả sau phẫu thuật và các lần tái khám

- Thực hiện tán sỏi theo qui trình sau:

Bệnh nhân: Nằm tư thế sản khoa, gây tê tủy sống

Phương tiện: Hệ thống hình ảnh: nguồn sáng, camera của hãng Karl Storz, Ống nội soi niệu quản cứng, guide các loại, pince lấy sỏi, sonde, rọ Dormia Năng lượng tán: Laser Holmium

Mô tả tình trạng của niệu quản, sỏi, nước tiểu ghi nhận được trong quá trình tiến hành nội soi niệu quản

Tán sỏi: Đặt máy soi vào niệu quản, xác định vị trí sỏi, tiến hành tán vụn sỏi

Xử trí sau tán sỏi: lấy các mảnh sỏi, đặt JJ niệu quản hoặc không

Ghi nhận tai biến, biến chứng trong quá trình thực hiện và sau phẫu thuật Tái khám sau 1 tháng: đánh giá lại triệu chứng lâm sàng, siêu âm Đánh giá kết quả:

Thành công:

- Tốt: tán và lấy hết sỏi, không có tai biến và biến chứng

- Trung bình: tán hết sỏi, có thể còn sót mảnh sỏi vụn trong niệu quản, tổn thương niệu quản ít (trầy xước niêm mạc, chảy máu nhẹ)

- Xấu: tán hết sỏi, tổn thương niệu quản nhiều, có biến chứng nhưng không phải chuyển phương pháp điều trị

Thất bại: không tán được sỏi, tán không hết, sỏi di chuyển lên thận, phải chuyển phương pháp khác

Đánh giá kết quả sau ra viện 1 tháng dựa vào triệu chứng lâm sàng, siêu âm

- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3 Phương pháp xử lý số liệu:

Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 02 năm 2019 đến tháng 10 năm 2019, khoa Ngoại bệnh viện Bệnh viện đa khoa huyện Phú bình đã nhận, theo dõi và điều trị 102 bệnh nhân (BN) bị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng năng lượng Laser Holmium

3 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới:

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi

- Số bệnh nhân từ 51- 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là:27,5%

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là :47 ± 14,69 tuổi

- Tuổi nhỏ nhất là 21 tuổi,lớn nhất là 73 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính

60

42

Nam Nữ

Nhận xét:

- Đa số BN không có tiền sử bệnh lý chiếm 92,16%

- Có 3 BN có tiền sử phẫu thuật tiết niệu trước đó (2,94%), 1 BN có tiền sử chấn thương thận (0,98%),