Đánh giá kết quả điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa huyện phú bình

Đánh giá kết quả điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa huyện Phú Bình”. Thời gian từ tháng 62015 đến tháng 62018 với mục đích: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị thủng dạ dày do viêm loét. 2. Đánh giá kết quả khâu lỗ thủng bằng PTNS và phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của bệnh loét

dạ dày tá tràng, chiếm từ 5-10% [8], [26], [29], [32] Đứng hàng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêm phúc mạc ruột thừa Để điều trị biến chứng này, ngày nay các tác giả đều thống nhất cần phải can thiệp ngoại khoa Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày đã được Mikulicz thử nghiệm thực hiện lần đầu tiên năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891 Đã có tác giả

đề xuất cắt TK X phối hợp khâu lỗ thủng nhằm mục đích điều trị triệt căn bệnh loét nhưng kết quả mang lại không được tốt như lý thuyết Cắt dạ dày bán phần tuy điều trị triệt căn bệnh loét nhưng có nhiều biến chứng và làm cho cuộc phẫu thuật cấp cứu trở nên nặng nề hơn, do đó cũng không được áp dụng Ngày nay, hầu hết các trung tâm đều chỉ định phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần, phối hợp với điều trị nội khoa

sau mổ bằng thuốc giảm tiết cộng với kháng sinh diệt trừ Helicobacter Pylori theo

đúng cơ chế bệnh sinh [20], [25], [37]

Phẫu thuật nội soi ra đời đã mở ra một cuộc cách mạng vũ bão trong y học Hàng loạt các cuộc phẫu thuật theo phương pháp kinh điển đã được thay thế bằng phẫu thuật nội soi, trong đó khâu lỗ thủng loét dạ dày đã được áp dụng Năm 1989, Philippe Mouret là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dạ dày tá tràng Sau đó, nhiều tác giả khắp nơi đã áp dụng và báo cáo về lợi ích của phương pháp điều trị này như ít đau, phục hồi sớm, thẩm mỹ, hạn chế được các biến chứng như tắc ruột, nhiễm trùng vết mổ [3], [10], [15]

Tại Việt nam, trong những năm gần đây PTNS khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày

tá tràng đã được áp dụng ngày càng phổ biến ở các BV lớn tại Hà nội, Huế và TP HCM Các báo cáo nghiên cứu đều cho thấy đạt kết quả rất tốt

Tại Bệnh viện Đa khoa Phú Bình, PTNS khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng được áp dụng từ năm 2013 Để hoàn thiện kỹ thuật và nâng cao lượng điều

trị chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị thủng ổ loét dạ dày

2

2

tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa huyện Phú Bình”

Thời gian từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2018 với mục đích:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị thủng

dạ dày do viêm loét

2 Đánh giá kết quả khâu lỗ thủng bằng PTNS và phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả

3

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày:

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực quản

và phía dưới nối với tá tràng; có hình dạng giống cái tù và hay hình chữ J; gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ [23], [24], [52]

Dạ dày được nuôi bởi hệ thống mạch máu phong phú

Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá (từ động mạch gan chung) thông nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch lách tạo thành vòng nối bờ cong lớn

Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau Cả 2 là nhánh của động mạch lách Chúng phân phối máu cho phần trên của dạ dày [24], [52]

1.2 Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày:

- Năm 1884, Mikulicz lần đầu tiên khâu lỗ thủng nhưng thất bại

- Năm 1891, Heusner khâu thủng dạ dày thành công lần đầu tiên

- Năm 1894, Dean khâu thủng tá tràng lần đầu tiên

- Năm 1902, Keetley cắt dạ dày cấp cứu do thủng dạ dày lần đầu tiên

- Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục

- Năm 1989, Philippe Mouret khâu thủng dạ dày qua nội soi ổ bụng lần đầu tiên [5], [6]

1.3 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét dạ dày tá tràng:

Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% và đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày tá tràng Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi bao gồm: Vai trò của acid, vai trò của Helicobacter Pylori

1.3.1 Vai trò của acid chlohydric:

Acid chlohydric không phải là enzym tiêu hóa nhưng đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình tiêu hóa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn từ ngoài vào theo đường thức ăn, thủy phân cellulose của ruột non

4

4

Tuy nhiên khi acid chlohydric tăng tiết hoặc sức đề kháng của niêm mạc dạ dày giảm thì acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy niêm mạc dạ dày [13], [78]

1.3.2 Vai trò của Helicobacter pylori:

Warren và Marshall đã phát hiện ra H pylori từ 4/1982

Tỉ lệ nhiễm H pylori là 95%-100% trong loét tá tràng và 75%- 85% trong loét dạ dày Sự phát hiện này được xem như là một cuộc cách mạng, đem lại sự thay đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị Điều trị tiệt trừ H.pylori thành công không những chữa khỏi bệnh loét mà còn làm giảm tối đa tỉ lệ loét tái phát Sự phát hiện này cũng làm thay đổi cả về chỉ định lẫn phương pháp điều trị bệnh loét

dạ dày tá tràng, cũng như trong biến chứng thủng ổ loét dạ dày tá tràng Riêng trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng tỉ lệ nhiễm H pylori là 80%- 96,5%, [31], [86]

1.3.3 Vai trò của các thuốc giảm đau chống viêm

Nguyên nhân dùng các thuốc gảm đau chống viêm đưa đến loét dạ dày tá tràng 15%- 20% và có thể là nguyên nhân đưa đến biến chứng chảy máu và thủng DD-TT

Việc sử dụng các thuốc giảm đau chống viêm làm phá hủy lớp bảo vệ niêm mạc chống lại acid nội lòng và pepsin, gây sự chậm lành sẹo của những tổn thương ở niêm mạc Khi ngừng sử dụng các thuốc giảm đau chống viêm thì loét có thể không tái diễn nữa, sử dụng thuốc giảm đau chống viêm thì loét dạ dày xảy ra gấp 2 lần loét tá tràng [18], [38], [47]

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ khác:

Vai trò của rượu, thuốc lá, yếu tố di truyền, nhóm máu O [31], [37], [70] Cũng được xem như là yếu tố nguy cơ gây loét

1.4 Dịch tễ học:

1.4.1 Giới:

Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ [37], [40], [57]

Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ nam/nữ là 15/1, trong giai đoạn 1960

và xơ chai là 74% Trần Thiện Trung , trên 115 trường hợp, thủng ổ loét non là 28% và xơ chai là 72%

1.5.2 Vị trí lỗ thủng:

Trong đa số trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong mổ Tuy nhiên, một số ít trường hợp, ổ loét thủng phù nề, co kéo, viêm dính, làm thay đổi liên quan giải phẫu nên khó xác định vị trí

Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây nên viêm phúc mạc, hiếm khi thủng ở mặt sau, nếu ở tá tràng thường dính vào các tạng lân cận, hoặc kèm theo biến chứng chảy máu Trường hợp ổ loét đối nhau, thường gặp

1.5.4 Bờ lỗ thủng:

1.5.5 Xơ chai: bờ lỗ thủng thường rắn và sượng, khi khâu dễ bị rách, dễ

bục [26], [34] Theo Đỗ Đức Vân thủng ổ loét xơ chai chiếm 74% Theo Trần Thiện Trung là 72%

1.5.6 Ổ loét non mềm mại, khâu dễ dàng Theo Đỗ Đức Vân nghiên cứu

trên 2.481 trường hợp, thủng ổ loét non chiếm 26% Theo Trần Thiện Trung nghiên cứu trên 115 trường hợp thủng ổ loét non chiếm 28%

1.6 Chẩn đoán:

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng:

Thường chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng không khó Chỉ với lâm sàng thì cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiên với các triệu chứng sau:

- Bí trung đại tiện: Gặp trong 85% trường hợp Thường ở giai đoạn muộn

do viêm phúc mạc gây liệt ruột [31]

- Sờ nắn:

Bụng gồng cứng như gỗ Trong thủng dạ dày tá tràng, gồng cứng ở mức

độ cao nhất so với tất cả các cấp cứu khác của ổ bụng Co cứng thường xuyên

và ấn rất đau Đây là dấu hiệu rất có giá trị khi bệnh nhân đến sớm [26], [31]

Gõ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao Khi gõ sẽ có mất vùng đục trước gan Đây là triệu chứng tốt nhưng không phải lúc nào cũng phát hiện được dễ dàng [26], [32]

Thăm trực tràng – âm đạo: Đau ở túi cùng Douglas, đây là dấu hiệu của viêm phúc mạc nói chung và là động tác không thể thiếu được khi các triệu chứng ở thành bụng không rõ ràng, khó chẩn đoán

1.6.1.3 Triệu chứng toàn thân:

Nếu nhập viện sớm, bệnh nhân thường không có sốt, mạch, huyết áp gần như bình thường

Nếu bệnh nhân đến muộn, ở giai đoạn phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân có sốt cao, mạch nhanh nhẹ, có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc, môi

khô, lưỡi dơ, có thể hôn mê Tiền sử loét dạ dày tá tràng [27], [32]

8

8

- Xét nghiệm khác:

- Creatimin ,urê: đánh giá trình trạng thận

- Điện giải đồ và Hct đánh giá tình trạng mất nước và điện giải, cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ

X-quang bụng không chuẩn bị:

Trên phim chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng nếu tình trạng bệnh nhân cho phép hoặc ở tư thế nửa nằm nửa ngồi Liềm hơi dưới cơ hoành thấy trong 80-90% trường hợp [31], [32], [51]

Khi nghĩ đến thủng loét DD-TT mà x-quang không có liềm hơi dưới hoành, không được loại trừ chẩn đoán

Siêu âm bụng:

Siêu âm trong cấp cứu được áp dụng rộng rãi trong những năm gần đây

vì dễ thực hiện, rẻ tiền Siêu âm bụng có thể cho thấy những dấu hiệu gián tiếp:

có hơi tự do, dịch trong ổ bụng

1.7 Các phương pháp điều trị:

Nguyễn Đình Hối, điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bao gồm: Điều trị

lỗ thủng và các biến chứng của chúng, kết hợp với điều trị tiệt căn bệnh loét dạ dày tá tràng Trong điều trị thủng có 2 phương pháp chính là phẫu thuật và không phẫu thuật

1.7.1 Điều trị không phẫu thuật:

Phương pháp bảo tồn không mổ được báo cáo thành công lần đầu tiên của tác giả Redwood vào năm 1870, tiếp theo là Wangensteen vào năm 1935

Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục ống thông mũi dạ dày để điều trị thủng dạ dày tá tràng và đã được một số tác giả ủng hộ Phương pháp này làm trống dạ dày, không cho dịch thoát thêm vào ổ bụng và giúp làm lành lỗ thủng mà không giải quyết được tình trạng viêm phúc mạc Chính vì vậy, phương pháp này chỉ áp dụng cho một số trường hợp hạn chế như: bệnh nhân đến sớm, thủng khi đói, lượng hơi tự do trong ổ bụng ít và đòi hỏi phải

9

9

theo dõi thật chặt chẽ

Chỉ định của phương pháp này chưa có sự thống nhất cao của các tác giả

và số liệu cũng không nhiều [33], [34]

1.7.2 Điều trị phẫu thuật:

1.7.2.1 Cắt dạ dày cấp cứu:

Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày tá tràng được dùng để điều trị thủng ổ loét

DD-TT từ năm 1940 Từ đó về sau có nhiều chủ trương điều trị cắt DD-DD-TT để điều trị thủng, và được nối vị tràng theo phương pháp Billroth I, Billroth II Tuy nhiên, cắt

dạ dày cấp cứu là một phẫu thuật lớn, có nhiều tai biến, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và cơ sở vật chất tốt Tỷ lệ tử vong cao (3%) [12], [32]

Trong nước, theo Đỗ Đức Vân (Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội), trên 2.481 trường hợp thủng do loét (1960 – 1990), cắt dạ dày cấp cứu chiếm tỷ lệ 15% Kết quả lâu dài khá tốt là 85%, trung bình 13%, xấu 2% và tử vong của phương pháp là 1,3% [32], [33]

Tỷ lệ tử vong là mối quan tâm hàng đầu khi sử dụng phương pháp này khi cấp cứu

1.7.1.2 Khâu lỗ thủng kết hợp cắt thần kinh X:

- Cắt dây thần kinh X toàn bộ được Dragstedt đề xuất năm 1943

- Cắt dây thần kinh X chọn lọc được Jackson đề xuất năm 1947 và Franckson thực hiện năm 1948

- Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc được Holle và Hart [14], đề xuất năm 1967 Trong hơn 30 năm qua, người ta đã sử dụng phương pháp này để điều trị biến chứng thủng ổ loét DD-TT Tuy nhiên, đây cũng là một phẫu thuật nặng nề, đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và cơ sở vật chất tốt

- Cắt thần kinh X và mở rộng môn vị: theo Đỗ Đức Vân, trong 2.481 thủng loét DD-TT, cắt thần kinh X và mở rộng môn vị là 24/52 trường hợp theo dõi được Kết quả tốt là 83%, xấu 4,5% và tử vong 0% Cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor so với phẫu thuật Hill Baker:

1.7.1.2 Khâu lỗ thủng đơn thuần:

Phương pháp khâu lỗ thủng DD-TT được Mickulicz thực hiện lần đầu

Phương pháp này cũng có nhiều biến chứng, như xì chổ khâu, hẹp môn

vị, áp xe tồn lưu [15], [31]

1.7.1.3 Phẫu thuật nội soi ổ bụng:

Từ năm 1989, sau Philippe Mouret, nhiều tác giả thực hiện thành công phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng Ở Việt Nam, nhiều cơ sở

y tế trung ương cũng như các tỉnh thành đã áp dụng phương pháp này

* Chỉ định:

Phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, việc chọn lựa bệnh nhân phụ thuộc nhiều vào thời gian bắt đầu thủng và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Điều trị bằng phẫu thuật nội soi thích hợp cho những bệnh nhân viêm phúc mạc sớm, theo đa số các tác giả thì thời gian này nên trước 24 giờ

11

11

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành trên 36 BN bị thủng loét dạ dày tá tràng

được chỉ định can thiệp PTNS tại BV Đa khoa huyện Phú Bình từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2018

2.1.1 Tiêu chí chọn bệnh nhân:

Tất cả các BN nhập viện được chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng

2.1.2 Tiêu chí loại trừ:

Tất cả các BN nhập viện được chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng mà

có các yếu tố sau đây đi kèm thì chúng tôi loại ra khỏi lô nghiên cứu:

- Đang có sốc

- Có vết mổ cũ đường giữa

- Có chống chỉ định chung của PTNS

- Đã có kết quả nội soi ung thư dạ dày hoặc hẹp môn vị trước đó

- Đang có xuất huyết tiêu hóa đi kèm

2.1.3 Dụng cụ và phương pháp phẫu thuật:

+ Phương pháp vô cảm: mê NKQ

+ Tư thế BN: nằm ngữa, dang hai tay Trong quá trình phẫu thuật BN sẽ được thay đổi tư thế để tạo thuận lợi cho thao tác BN được dặt sonde tiểu và

sonde mũi dạ dày

12

12

- Tiến hành phẫu thuật:

Thì 1: vào ổ bụng: vào trocar bơm hơi đầu tiên theo phương pháp mở

Trocar đầu tiên 10mm sát trên rốn, camera và bơm hơi vào ngõ này Trocar phẫu thuật chính 10mm ở vị trí HST đường giữa đòn cao hơn mức rốn Trocar cầm nắm 5mm ở vị trí HSP đối xứng với trocar HST Trong quá trình phẫu thuật nếu gặp khó khăn có thể đưa thêm vào trocar 5mm thứ 4 ở vị trí khoảng giữa của trocar rốn và HSP hoặc ở vị trí thượng vi dưới mũi ức

Thì 2: bơm hơi và đưa đèn soi vào: Bơm CO2 vào ổ bụng với áp lực từ

12 mmHg, tạo trường mổ đủ rộng để thao tác mà không ảnh hưởng đến tuần hoàn và hô hấp của BN Đưa camera vào quan sát khẳng định lại chẩn đoán, đánh giá tình trạng nhiễm bẩn trong ổ bụng, kiểm tra gan và tử cung buồng trứng kết hợp (bệnh nhân nữ)

Thì 3: khâu lỗ thủng: chúng tôi dùng chỉ safil 3.0 hoặc 2.0 kim tròn

khâu lỗ thủng 2 lớp mũi rời, lớp thứ nhất móc kim qua từng bờ của lỗ thủng, lớp thứ 2 phủ vùi thanh mạc như mổ hở, có thể khâu đắp thêm mạc nối nếu thấy cần

Thì 4: bơm rửa làm sạch ổ bụng và dẫn lưu: tiến hành bơm rửa bằng nước

muối sinh lý ấm từ trên gan dần xuống Douglas và lấy sạch giả mạc Không có máy bơm hút nên chúng tôi cho nước vào bằng cách treo chai nước rửa trên cao Đặt dẫn lưu bằng ống sonde mũi dạ dày, có thể một hoặc hai dẫn lưu

Dùng camera quan sát lại một lần nữa trước khi đóng bụng kết thúc phẫu thuật

13

13

+ Ống sonde dạ dày được rút bỏ khi BN có trung tiện trở lại + Ống sonde tiểu được rút khi BN hồi tỉnh

+ Các dẫn lưu được rút khi không còn ra dịch bẩn

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu: Vừa tiến cứu vừa hồi cứu mô tả cắt ngang

2.2.1 Nghiên cứu những đặc điểm chung của mẫu:

+ Tuổi

+ Giới tính

+ Nghề nghiệp :

- Không nghề, nội trợ

- Lao động trí óc: viên chức, sinh viên, học sinh…

- Lao động chân tay: công nhân, nông dân, ngư dân…

14

14

+ Tiền sử có dùng thuốc nhóm NSAID: Không; Có: Tên thuốc

+ Có những bệnh lý khác đi kèm: tim mạch, tiểu đường, lao phổi…

2.2.4 Tiền sử gia đình

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:

+ Đánh giá toàn thân:

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ

Tình trạng sốc :Vật vã, mạch nhanh nhẹ, HA tụt…

Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc: Môi khô, lưỡi dơ, vẽ mặt hóc hát

- Đau:

Thời gian đau thượng vị đến lúc nhập viện : chia thành 3 nhóm

Nhập viện trước 6h00’ – 12h, trên 12h

Tính chất đau bụng có điển hình không : Đột ngột dữ dội hay âm ỉ liên tục Điểm khởi đau

Ghi nhận thời điểm xuất hiện cơn đau Tư thế nào để giảm đau

Có đau âm ỉ vùng thượng vị có tính chất chu kỳ trước đó

Đau lần này lúc bụng đói hay no

2.2.5 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng:

X-quang bụng không chuẩn bị, tư thế đứng: Nhằm xác định hơi tự do trong ổ bụng Được áp dụng cho tất cả BN có nghi ngờ thủng DD-TT, chụp

15

15

ngay khi nhập viện

Ghi nhận: Liềm hơi dưới hoành 2 bên

Liềm hơi dưới hoành bên trái Liềm hơi dưới hoành bên phải Không có liềm hơi dưới hoành

Ghi nhận kết quả các tư thế phim khác khi bệnh nhân không đứng được, như hơi tự do trong xoang bụng hay hơi xen kẻ giữa gan và thành bụng Siêu âm bụng: Tất cả BN nghi ngờ thủng DD-TT đều được siêu âm bụng kiểm tra, để đánh giá hơi và dịch tự do trong ổ bụng Ghi nhận hơi, dịch tự do trong ổ bụng

Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đoán phân biệt, tiên lượng điều trị Công thức máu Ghi nhận số lượng HC, BC, CTBC

Nhóm máu, máu chảy, máu đông Đường huyết ECG …

2.2.6 Nghiên cứu về chẩn đoán:

- Chẩn đoán trước mổ: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

- Chẩn đoán sau mổ: dựa vào hình ảnh đại thể trong lúc mổ

2.2.7 Nghiên cứu một số chỉ định kỹ thuật trong điều trị

- Chuẩn bị BN trước mổ :

+ BN nằm đầu hơi cao

+ Tiến hành làm các xét nghiệm khẩn, cần thiết

+ Kháng sinh trước mổ: Cephalosporin thế hệ 3 1g tiêm tĩnh mạch + Đặt sonde dạ dày, hút liên tục

+ Truyền dịch, bù nước, điện giải

+ Vệ sinh vùng mổ

+ Đặt sonde tiểu

+ Giải thích và đả thông tư tưởng cho BN và người nhà BN về công tác điều trị phải làm

- Về phía thầy thuốc: chuẩn bị phương tiện , dụng cụ cần thiết

- Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản với giãn cơ tốt

16

16

- Phẫu thuật nội soi:

Tư thế phẫu thuật viên: Đứng bên trái bệnh nhân

- Chúng tôi thực hiện bơm CO2 ổ bụng với áp lực từ 8 -12mmHg

- Vị trí các lỗ trocar như sau: 10 mm ở bờ dưới rốn

10 mm ở ngang rốn với đường giữa đòn trái

5mm ở ngang rốn với đường giữa đòn phải, cao hơn trái 2cm 5mm ở thượng vị khi cần thiết, giúp vén dây chằng tròn và mặt dưới gan phải lên để bọc lộ mặt trước dạ dày và môn vị

+ Số lượng dịch nhiều, lan toả toàn bộ ổ phúc mạc

+ Thủng trên nền loét non, mềm mại

+ Thủng trên nền xơ chai

+ Thủng trên nền ổ loét sùi, mũn

* Ghi nhận những biến chứng của ổ loét:

+ Thủng kết hợp với chảy máu ổ loét

17

17

+ Thủng kèm hẹp môn vị: Thám sát bằng dụng cụ (hẹp môn vị đưa dụng

cụ qua khó khăn), ghi nhận qua hình ảnh gián tiếp của dạ dày giãn to, đánh giá màu sắc của dịch (đen trong hẹp môn vị)

* Xử lý lỗ thủng:

+ Khâu ở mô lành, cách bờ lỗ thủng 1 cm, cột nơ trong ổ bụng, với vòng

nơ đầu tiên là vòng đôi để không bị lỏng

+ Với lỗ thủng < 5mm mô chung quanh tốt, khâu mũi chữ X hay mũi đơn, có hoặc không đấp mạc nối

+ Với lỗ thủng > 5mm khâu lỗ thủng, mũi đơn, có hoặc không kèm đấp mạc nối

Đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dưới gan và Douglas bằng ống mềm 18F

* Ghi nhận thời gian phẫu thuật (phút)

Ghi nhận những trường hợp chuyển sang mổ hở :

- Sinh hiệu không ổn định trong lúc mổ

- Lỗ thủng ở vị trí bất thường

- Thủng kèm xuất huyết tiêu hóa

- Thủng kèm hẹp môn vị

- Ổ bụng quá bẩn, dự kiến không làm sạch được

- Tổn thương khác không phải thủng DD-TT

* Hậu phẫu:

- Tình trạng tổng quát: M, HA, nhiệt độ hằng ngày

- Mức độ đau : Dùng thước đo độ đau để đánh giá BN được hướng dẫn

: Số 1 là hoàn toàn không đau, số 10 là đau nhất, từ đó BN tự cho điểm mình đau ở mức độ nào trong thang điểm từ 1 đến 10

18

18

- Ghi nhận dịch dạ dày : số lượng, màu sắc qua từng ngày hậu phẫu

- Ghi nhận dịch ống dẫn lưu: số lượng, màu sắc qua từng ngày hậu phẫu

- Ghi nhận thời gian tái lập lại sự lưu thông ruột (trung tiện)

- Thời gian rút sonde dạ dày

- Thời gian rút ống dẫn lưu

- Thời gian nằm viện

- Ghi nhận các biến chứng trong thời gian hậu phẫu (nếu có)

Chảy máu trocar : Băng ép hay khâu lại lỗ trocar

Nhiễm trùng trocar : Cắt chỉ sớm, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

Áp xe tồn lưu : Dẫn lưu

Xì rò chỗ khâu lỗ thủng : Theo dõi phát hiện sớm và mổ lại

- Điều trị nội khoa

+ Bù nước và điện giải, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân ăn lại được

+ Dùng khánh sinh Cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với truyền Metronidazol

+ Dùng thuốc kháng thụ thể H2, hoặc ức chế bơm Proton tiêm ngay sau phẫu thuật

+ Khi bệnh nhân ăn uống trở lại, tự vận động, vệ sinh cá nhân tốt sẽ được xuất viện Ghi lại địa chỉ cũng như số điện thoại để tiện liện lạc với bệnh nhân Hẹn tái khám sau một tuần

2.2.8 Tái khám: Lần 1: sau 1 tuần

- Đánh giá chung: Ăn uống, đại tiện, sinh hoạt

- Khám bụng đánh giá tình trạng vết mổ, tình trạng ổ bụng

Tốt: Hết đau hoàn toàn, ăn uống sinh hoạt bình thường, bệnh nhân có thể

làm việc nhẹ, vết mổ lành sẹo tốt

Trung bình: thỉnh thoảng có khó chịu, Đau nhẹ nhưng không ảnh hưởng

đến đời sống sinh hoạt

19

19

Xấu: Triệu chứng đau, rối loạn tiêu hóa như khó tiêu, đầy bụng, nóng rát sau

thượng vị, bệnh nhân chưa thể tự sinh hoạt được.(tương ứng với Visick IV)

Lần 2: sau 3 tháng

- Đánh giá lâm sàng như lần 1

- Khi cần cho kiểm tra cận lâm sàng:

Nội soi dạ dày đánh giá tình trạng ổ loét, đánh giá môn vị nếu ổ loét còn, thì tiếp tục điều trị nội khoa, nếu có hẹp môn vị thì cho bệnh nhân nhập viện để giải quyết tình trạng hẹp môn vị

2.3 Thu thập và xử lý số liệu:

- Thu thập số liệu qua các bệnh án nghiên cứu cho từng bệnh nhân,

- Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học đơn giản

20

20

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Lâm sàng và cận lâm sàng:

- Số bệnh nhân từ 51-60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là : 27,8%

-Số bệnh nhân có độ tuổi từ 31-40 tuổi và 41-50 tuổi đều chiếm 25%

- Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 48,3 ± 13,5

-Đối tượng là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất :16 BN chiếm tỷ lệ 44,4 %

-Đối tượng là buôn bán chiếm tỷ lệ thấp nhất :13,9 %

-Công nhân chiếm: 25 %,tri thức chiếm : 16,7 %

3.1.3 Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện

Bảng 3.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện

-Số bệnh nhân đến viện muộn sau 12h là 3 BN chiếm 8,3 %

3.1.4 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng