Bài giảng Xuất huyết tiêu hóa cao - BS. Vũ Văn Sang

Bài giảng Xuất huyết tiêu hóa cao cung cấp đến người học định nghĩa, triệu chứng, đánh giá mức độ, điều trị xuất huyết tiêu hóa cao theo từng mức độ; cấp cứu nội và ngoại khoa, cần được cứu chữa kịp thời, chỉ vận chuyển bệnh nhân khi tình trạng bệnh nhân cho phép.

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO

Trình bày: Bs Vũ Văn Sang

1

3 Về kỹ năng

Biết đánh giá đúng mức độ XHTH, theo dõi, chăm sóc, vậnchuyển, cấp cứu và điều trị XHTH theo từng mức độ

2

• XH ở phần trên ống tiêu hóa, từ TQ đến góc Treitz.

• Thường gây ra nôn máu hoặc ỉa máu (85 % XHTH)

• XHTH là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa.

4

ĐẠI CƯƠNG

• Gặp cả nam và nữ, ở mọi lứa tuổi nhưng:

- Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới.

- Tuổi hay gặp là 20-50 tuổi.

• Các yếu tố thuận lợi đưa tới XHTH là:

- Lúc giao thời tiết: Xuân - Hè, Thu – Đông.

- Cảm cúm.

- Dùng một số thuốc: Aspirin, Cocticoit

- Chấn động mạnh tinh thần: Quá bực tức

5

NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH

Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa

Loét dạ dày tá tràng

NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH

Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH

Hội chứng Mallory - Weiss

NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH

K dạ dày, polyp dạ dày

NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH

10

NGUYÊN NHÂN BỆNH SINHChảy máu đường mật

Thoát vị hoành

NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH

TRIỆU CHỨNG HỌC

 Dấu hiệu báo trước

• Đau TV dữ dội hơn mọi ngày, nhất là ở

13

TRIỆU CHỨNG HỌC

 Triệu chứng cơ năng:

tươi, máu cục màu nâu xẫm hoặc đỏ nhạt, có lẫn thức ăn, dịch nhày loãng màu hồng.

• Đi ngoài phân đen : phân nát, lỏng, đen như

bã cà phê, mùi khẳn, số lượng: 100g - 500g, một hay nhiều lần trong ngày.

• Các dấu hiệu khác : hoa mắt, chóng mặt, lo

sợ bệnh, mệt lịm, có khi vật vã, thở nhanh, vã

mồ hôi, đái ít, có khi vô niệu.

14

CẬN LÂM SÀNG

• Hồng cầu giảm: 3,2 T/l; 2,9T/l,1T/l máu.

• Huyết sắc tố giảm: 50; 40; dưới 40 g/l.

• Hematocrit giảm: 30, 20 dưới 20%.

• Hồng cầu lưới tăng nhẹ.

 Các xét nghiệm tìm nguyên nhân:

• Nội soi TQ - DD - TT

• Chức năng gan, men gan, đông máu…

• Siêu âm gan mật, chụp đường mật

CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán vị trí xuất huyết.

2 Chẩn đoán mức độ xuất huyết.

CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán xác định:

• Hội chứng chảy máu

• Nôn ra máu

• Đi ngoài phân đen

• Hoặc vừa nôn ra máu, vừa đi ngoài phân đen

• Hội chứng mất máu cấp

• Hoa mắt chóng mặt

• Da niêm mạc nhợt, vã mồ hôi lạnh, ngất xỉu

• Nếu mất máu nặng, có thể xuất hiện choáng:

- Lơ mơ, chân tay lạnh vã mồ hôi lạnh

- Mạch nhanh nhỏ > 120 lần/phút, HA < 80 mmHg

18

CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán mức độ:

Bảng phân mức độ xuất huyết tiêu hoá

19

Initial Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: From Initial Evaluation up to Gastrointestinal Endoscopy – Cappell MS,

Friedel D - Med Clin N Am 92 (2008) 491–509

Chẩn đoán mức độ:

20

CHẨN ĐOÁN

• Forrest Ia (10-15%):

 Là loại chảy máu nặng, chảy máu động mạch.

 Nguy cơ chảy máu tái phát cao (70-85%).

 Tỷ lệ tử vong khoảng 40%.

 Phải cầm máu khẩn cấp để cứu sống BN.

• Forrest Ib, IIa, IIb: tỷ lệ chảy máu tái phát 40-50%

• Forrest IIc, III: tỷ lệ chảy máu tái phát thấp, chủ yếu

điều trị nội khoa

21

CHẨN ĐOÁN

Giai đoạn máu đang chảy

- Mệt lả hoặc đang sốc

- Vẫn nôn máu, ỉa phân đen

- Không có cảm giác đói

- Mạch dao động, HA có xu

hướng hạ

- HA nội soi: ổ loét đang

chảy máu (Forrest I)

Giai đoạn tạm cầm máu

- HA nội soi: ổ loét không

còn chảy máu (Forrest II)

Giai đoạn cầm máu hoàn toàn: phân vàng bình thường

hoặc HA nội soi ổ loét đáy sạch (Forrest III).

22

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG

• Nôn máu hoặc ỉa phân đen khối lượng ít

• Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ 1 lần sau 5 lần liên tục,mạch huyết áp ổn định

• Xét nghiệm: HC-Hb-Hct 2 giờ 1 lần các xét nghiệm lần sau.kết quả HC-Hb-Hct đều tăng lên so với xét nghiệm trước

• Toàn trạng: Bệnhnhân tỉnh táo, dễ chịu, đái nhiều cảm giácđói, thèm ăn

• Không nôn máu nữa, phân đóng khuôn chuyển thành vàng

23

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG

• XHTH mức độ nặng, kéo dài.

• Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ 1 lần sau 5 lần liên túc, mạch, huyết áp dao động.

• Xét nghiệm: HC-Hb-Hct 2 giờ 1 lần, các xét nghiệm lần sau HC-Hb-Hct giảm so với các xét nghiệm lần trước.

• Toàn trạng: vật vã, hoảng hốt, đái ít, vô niệu.

24

- Nằm nghỉ tại gi-ường, ăn nhẹ.

- Theo dõi về lâm sàng và các xét nghiệm hàng ngày.

- Điều trị nguyên nhân.

25

ĐIỀU TRỊ CHUNG

2 Chảy máu vừa và nặng.

 Chế độ hộ lý:

• Bất động tuyệt đối: nằm yên tĩnh, thoáng, đầu thấp,

nghiêng về một bên, thở oxy Theo dõi mạch, huyết

áp, nhiệt độ 1 - 3 giờ 1 lần.

• Chế độ ăn: nhịn ăn trong 24 giờ, sau đó uống sữa

lạnh Khi ngừng chảy máu thì ăn lỏng, mềm Khi đi ngoài phân có màu vàng thì ăn phở, rồi ăn cơm.

• An tĩnh thần kinh: BN cần được nằm ở buồng riêng,

cho các thuốc an thần (Seduxen).

• Tuyệt đối không được vận chuyển bệnh nhân khi chảy máu chưa ổn định.

26

tiền sử THA khi truyền dịch đưa

huyết áp tối đa lên 140mm Hg

27

 Nếu không có máu thì dung dịch

thay thế: Huyết tương khô,

Dextran, HTN, HTM.

 Thuốc cầm máu: transamin…

 Đặt ống thông dạ dày để theo dõi

chảy máu.

 Hồi sức và chống sốc nếu có.

28

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

Do loét dạ dày tá tràng:

 C ầm máu qua nội soi:

- Cầm máu bằng dụng cụ (thòng

lọng; khâu, kẹp cầm máu)

- Tiêm cầm máu: Tiêm quanh vị

trí chảy máu các dung dịch:

- Gây chèn mạch máu (Nacl

9%0, Adrenalin 1/10000).

- Gây xơ (cồn tuyệt đối, Polidocanol,

dung dịch nước muối ưu trương).

29

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

- Nhiệt cầm máu:

• Đốt điện (các loại đầu dò đơn cực, hai cực, đa cực).

• Đốt nhiệt: dùng đầu nóng (Heater prober).

• Đốt bằng laser: dùng laser hồng ngọc (Nd: YAG laser).

 Dùng các thuốc ức chế tiết Acid:

• Nhóm ức chế thụ thể H2:

• Cimetidin 200mg x 4 ống/ngày, tiêm tĩnh mạch.

• Ranitidin (zantac)75mg x3- 4 ống/ngày tiêm tĩnh mạch.

• Famotidin (quamatel) 40mg x 2-3 ống/ngày tiêm tĩnh mạch.

• Nhóm ức chế bơm Proton (PPI): 80/8/40

• Omeprasol (losec) 40 mg x2 lọ/ngày tiêm tĩnh mạch.

• Pantoprasol (pantoloc) 40mg x2lọ/ngày tiêm tĩnh mạch.

• Esomeprasol (nexium) 40mg x2lọ/ngày tiêm tĩnh mạch.

 Cho uống các Antacid dạng gel: Phosphalugel, Maalox, Noigel.

30

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

• Phẫu thuật can thiệp trì hoãn: ổ loét ở vị trí mặt sau tá tràng, phần đứng bờ cong nhỏ, khả năng tái phát lớn.

• Phẫu thuật theo kế hoạch: ổ loét kích thước lớn hơn 2cm, đặc biệt là ở dạ dày.

31

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

Do dãn vỡ giãn TMTQ:

 Chọn lựa hàng đầu là can

thiệp qua nội soi kết hợp

thuốc co mạch tạng.

 Thắt tĩnh mạch thực quản

qua nội soi bằng vòng cao

su hoặc tiêm xơ bằng

dung dịch Polidocanol 2%.

32

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

Dùng các thuốc làm giảm ALTMC, co mạch tạng:

+ Propanolol 40mg x 1-2 ống nhỏ giọt TM, có thể phốihợp với Nitroglycerin 0,5mg x 1viên ngậm dưới lưỡi x 2-3lần/ngày hoặc Isosorbit Mononitrat (Imdur) 60mg x 1viên/lần, pha nước uống x 2lần/ngày

+ Somatostatin (Stilamin) ống 3mg pha với dung dịchNatri chlorua9%0 truyền TM cứ 8 giờ 1 ống hoặc Ocreotide(Sandostatin) ống 0,1mg x 3-4 ống/ngày tiêm tĩnh mạch

+ Vasopressin 10-30 UI hòa với HTN 5% 300ml, truyềnnhỏ giọt TM 40 - 50 giọt/phút hoặc glypressin tiêm tĩnh mạch1-2 µg trong 4 giờ

+ Adrenoxyl 1,5mg tiêm bắp 3-4 ống/ngày

33

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

34

Khi chọn lựa hàng đầu thất bại, cân

nhắc TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt):

- Tê tại chỗ.

- Mở tĩnh mạch cảnh trong.

- Dưới hướng dẫn của SA hay MHQ:

+ Luồn thông đến TM trên gan.

+ Đâm kim từ TM trên gan vào TMC

trong nhu mô gan

+ Luồn dây dẫn Rút kim

+ Nong rộng đường hầm quanh dây dẫn

+ Đặt nòng kim loại.

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

35

Khi TIPS thất bại hay không

thể thực hiện TIPS, cân nhắc

+ Dùng ống ghép (tự thân hay nhân tạo)

nối TMC hay TMMTTT với TMCD, nối

TMMTTT với TMT.

+ Shunt lách (đầu gần)-thận.

a-Shunt cửa-chủ tận-bên (toàn phần), b-Shunt cửa-chủ bên-bên (toàn phần), c-Shunt dùng ống ghép (bán phần):

1-Shunt cửa-chủ, 2-Shunt mạc treo-chủ, 3-Shunt mạc treo-thận.

d-Shunt lách-thận (bán phần).

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

- Ép các vỡ dãn tĩnh mạch bằng

thông có bóng khí là phương

pháp cầm máu tạm, được chỉ

định khi máu đang chảy mà các

phương tiện can thiệp nói trên

thất bại hay chưa thể được triển

khai.

 Đặt sonde Blakemore hoặc

sonde Minnesota.

36

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

 Chống hôn mê gan

+ Giảm tối thiểu sự hấp thu NH3 từ ruột vào máu bằng cách thụt tháo phân, cho uống kháng sinh đường ruột (Neomycin 1 - 2g/ngày) và Lactulose (Dufalac) gói 15g x 3-4 gói/ngày.

+ Cho các thuốc tăng chuyển hoá NH3 thành ure: Arginin 400-600mg/ ngày, Ornithin (Philorpa) 3-4g/ngày theo đường tĩnh mạch.

37

Phác đồ xử trí vỡ giãn TMTQ

38

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

• Truyền máu, truyền dịch song song với điều trị nhiễmkhuẩn đường mật

• Nếu máu không cầm, cần gửi ngoại khoa can thiệp

• Đặt sonde dạ dày và bơm rửa bằng nước lạnh qua sonde

• Dùng thuốc ức chế tiết acid dạng tiêm và uống sucralfat

• Đa số tự ngừng chảy

• Bồi phụ dịch bằng truyền máu và truyền dịch

• Nếu XH liên tiếp và nặng, dùng PP nội soi cầm máu

39

PHÒNG BỆNH

 Dự phòng xuất huyết tiêu hoá:

• Điều trị tốt các nguyên nhân.

• Tránh căng thẳng thần kinh.

• Kiêng r-ượu, thuốc lá.

• Tránh lạm dụng các thuốc giảm đau chống viêm.

40

KẾT LUẬN

nội khoa số một.

thời trong xử lý kì đầu tại tuyến cơ

sở có ý nghĩa rất quan trọng để cứu sống người bệnh.

41

Thank for your

attention!

42