Bài giảng Quản lý bệnh nhân bị bệnh thận mạn - Hà Phan Hải An

ài giảng Quản lý bệnh nhân bị bệnh thận mạn trình bày định nghĩa, phân loại và các giai đoạn của bệnh thận mạn; đánh giá nguyên nhân bệnh thận mạn; chiến lược quản lý các yếu tố nguy cơ bệnh thận mạn. Mời các bạn cùng tham khảo!

Quản lý bệnh nhân bị bệnh thận mạn

Hà Phan Hải An Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Việt Đức

MED-NEP-VN-0031

Bệnh thận mạn

Dịch tễ

• Bệnh thận mạn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng

• Tần suất mắc và tần suất mắc mới bệnh thận mạn có xu hướng gia tăng trên toàn cầu

The Lancet Seminars; V 379, No

9811, p165–180, 14 Jan 2012 Andrew S Levey et al

Bệnh thận mạn

Định nghĩa, Phân loại và Các giai đoạn

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

1.1.1: BTM là các bất thường về cấu trúc hay chức năng thận tồn tài

>3 tháng, kèm theo ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe (Không xếp

Giảm MLCT MLCT < 60ml/ph/1,73m2 (Phân loại MLCT G3a-G5)

BTM: bệnh thận mạn; MLCT: mức lọc cầu thận; AER: lượng albumin niệu; ACR: tỷ lệ

albumin/creatinin

Đ ỊNH NGHĨA & PHÂN GIAI ĐOẠN THEO KDOQI 2002

Định nghĩa: Tổn thương thận trong thời gian  3 tháng, xác định dựa vào

các bất thường về cấu trúc hay chức năng thận, kèm theo hay không kèm

theo giảm MLCT hoặc

MLCT <60 mL/ph/1.73m 2 trong thời gian  3 tháng, kèm theo hay không

kèm theo tổn thương thận.

Giai

MLCT (ml/ph/1.73 m 2 )

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

K HẢO SÁT VÀ CÁC HỘI NGHỊ VỀ Ý KIẾN TRANH LUẬN

CỦA KDIGO NĂM 2004 VÀ 2006

Giai

MLCT (ml/ph/1.73 m 2 ) Điều trị

D nếu lọc máu

Hai thay đổi cho lọc máu và ghép.

Kidney Int 2005;67:2089 Kidney Int 2007;72:247

Đánh giá bệnh thận mạn

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

1.4.2.1: Đánh giá bối cảnh lâm sàng, gồm tiền sử bản thân &

gia đình, các yếu tố môi trường & xã hội, thuốc, khám LS, KQ xét nghiệm, CĐHA, chẩn đoán mô bệnh học để xác định

nguyên nhân gây bệnh thận (Không xếp loại)

ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN

ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

1.4.3.3: Chúng tôi khuyến cáo rằng các BS LS nên (1B):

• sử dụng công thức ước tính MLCT dựa vào creatinine huyết thanh (MLCT ước tínhcreat) chứ không nên chỉ dựa vào nồng độ creatinin máu đơn độc

• hiểu được các hoàn cảnh lâm sàng có ảnh hưởng tới MLCT ước tính và có thể cho KQ kém chính xác

1.4.3.4: Chúng tôi khuyến cáo các phòng XN lâm sàng phải (1B):

• đo creatinine huyết thanh bằng kỹ thuật đặc hiệu và hiệu chỉnh theo các tài liệu tham chiếu quốc tế và sai lệch tối thiểu so với phương pháp quang phổ bằng phóng xạ pha loãng (IDMS)-là phương pháp tham chiếu chuẩn.

• báo chỉ số MLCT ước tính kèm theo nồng độ creatinine huyết thanh và nêu rõ công thức tính chỉ số này.

ĐÁNH GIÁ MLCT

Công thức CKD-EPI với creatinine năm 2009

141 X min(SCr/κ, 1)α X max(SCr/κ, 1) -1.209 X 0.993Tuổi [X 1.018 nếu

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

P HÂN GIAI ĐOẠN BTM

1.2.1: Chúng tôi khuyến cáo phân loại BTM dựa vào Các nguyênnhân, Giá trị MLCT và Albumin niệu (CGA) (1B)

1.2.2: Phân nhóm nguyên nhân BTM dựa vào việc có hay không

có bệnh hệ thống, các tổn thương mô bệnh học tại thận quan sát

được hoặc phỏng đoán (Không xếp loại)

TIÊN LƯỢNG BTM THEO

GIÁ TRỊ MLCT & PROTEIN

NIỆU:

ĐIỀU CHỈNH THEO JSN

Mô tả và các mức giá trị Protein niệu dai dẳng

PCR <0.15 g/g

PCR 0.15 – 0.49 g/g

PCR >0.49 g/g

Bệnh thận mạn

Các vấn đề cần xử lý

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ, các yếu tố làm

bệnh tiến triển, các nguyên nhân gây tổn thương thận cấp

• Giải quyết các biến chúng

• Chuẩn bị điều trị thay thế thận suy

Bệnh thận mạn

Các vấn đề cần xử lý

• Protein niệu

• Tăng huyết áp

• Stress oxy hóa

• Canxi hóa mạch máu

• Tích lũy độc tố

• Viêm/Các vấn đề miễn dịch

• Phì đại tâm thất trái

• Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu

• Hoạt hóa hệ thống RAAS

• Hoạt hóa hệ thống thần kinh giao cảm

• Rối loạn lipid máu

• Thiếu máu cục bộ

– Tránh các độc tố, hóa chất…: đặc biệt thuốc

không rõ nguồn gốc hay thành phần

– Cân bằng tình trạng dịch

Kiểm soát protein niệu

Nguy cơ tử vong tương đối do bệnh

tim mạch (GFR và các mức protein niệu: nam )

*

0.0 1.0 2.0 3.0

*

*

*

Irie F, Iso H et al Kidney Int 69: 1264-1271, 2006

Protein niệu, GFR giảm và phối hợp cả 2 dấu hiệu này là các chỉ số

tiên lượng tử vong do bệnh tim mạch

Nguy cơ tử vong tương đối do bệnh

tim mạch (GFR và các mức protein niệu : nữ )

Protein niệu đi kèm với tăng tỷ lệ tử vong do bệnh TM

(Nghiên cứu trên quần thể người Nhật (quân Ibaraki)

Mức protein niệu và tần suất mắc mới bệnh thận gđ cuối

theo thời gian

Bệnh thận mạn

Chiến lược quản lý các yếu tố nguy cơ

• Điều trị giảm protein niệu

– Ăn giảm muối

– Ăn giảm protein

– Thuốc ức chế men chuyển angiotensin/ức chế thụ thể AT1

– Thuốc hạ Lipid máu

Kiểm soát huyết áp

Thomson P & al NDT 2009 (2), suppl 2, ii1733

Bệnh thận mạn

Chiến lược quản lý các yếu tố nguy cơ

• Kiểm soát huyết áp

– Đặt HA mục tiêu

– Chế độ ăn: giảm muối, giảm protein

– Thuốc ức chế men chuyển angiotensin/ức chế thụ thể AT1: ưu tiên

HA thông thường (PK) HA ở nhà Tuổi trẻ và trung niên < 130/85mmHg < 125/80mmHg

Kiểm soát thiếu máu

Thiếu máu Tần suất có Hb thấp theo MLCT

KDOQI 2002

Thiếu máu làm tăng nguy cơ tiến triển

bệnh thận và tỷ lệ tử vong

CMS.gov Medicare-coverage-database 16 Mar 2011 Phân bổ chỉ số Hb ở BN bị bệnh thận mạn chưa lọc máu chưa khám chuyên khoa Thận

Bệnh thận mạn

Chiến lược quản lý các yếu tố nguy cơ

• Kiểm soát tình trạng thiếu máu

– Đặt Hemoglobin mục tiêu

– Chế độ ăn: đủ protein (có giá trị sinh học cao)

– Bổ sung sắt, vit B12, A Folic

– Lọc máu đủ (nước siêu sạch, thời gian, vật tư tương thích sinh

Hướng dẫn KDIGO cho điều trị thuốc tạo hồng cầu

 Bắt đầu ESA khi Hb trong khoảng 9 - 10 g/dl

 Hb mục tiêu: 10-12 g/dl

 Hb >12g/dl cho mục tiêu chất lượng cuộc sống

 Điều trị sắt: đến khi ferritin đạt 500µg/l giảm liều ESA hoặc tăngHb

 Đột quỵ, ung thư hoạt động, bệnh sử ung thư, cao huyết áp, huyết khối đường mạch máu: thận trọng

Kiểm soát Ca-P và bệnh xương do

bệnh thận mạn

Ph và nguy cơ tử vong tương đối

Điều trị bảo tồn Tăng phosphat máu

chế phẩm sữa

4,5-5,5mg/dl (1,5-1,8mmol/l)

PTH liên quan đến sự sống còn của

bệnh nhân lọc máu

Chiến lược điều trị cường cận giáp và bệnh lý

xương do bệnh thận mạn

Native Vitamine D

 oral Calcium intake

Kiểm soát đường máu

Bệnh thận mạn

Chiến lược quản lý các yếu tố nguy cơ

• Kiểm soát đường máu

Bệnh thận mạn Quản lý BN giai đoạn cuối

• Xác định chiến lược điều trị:

• Kiểm soát thăng bằng kiềm toan

• Kiểm soát thăng bằng điện giải

• Các biện pháp điều trị bảo tồn và giải quyết biến chứngcủa bệnh thận mạn

• Điều trị giảm nhẹ

• Hỗ trợ tinh thần, xã hội…

CÓ LỌC MÁU HAY KHÔNG?

Bệnh thận mạn gđ 5 ở 129 BN > 75 tuổi

BN >75 t, ĐTĐ, chỉ số bệnh cao, so sánh Lọc máu & điều trị bảo tồn

Chandna SM et al NDT 2011 (26): 1608-1614

• Một số yếu tố nguy cơ và mục tiêu điều trị có thể khác biệt ở giai đoạn chưa điều trị thay thế so với giai đoạn điều trị thay thế

• Lựa chọn phương án điều trị bệnh giai đoạn cuối cần dựa vào từng cá thể.