Bài viết trình bày đại cương, cơ chế bệnh sinh của ngứa, sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác ngứa, các trung gian hóa học. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết hơn nội dung kiến thức.
Trang 1CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA NGỨA
BSNT Nguyễn Thị Tuyến, PGS.TS Trần Hậu Khang
ĐẠI CƯƠNG
Ngứa (pruritus hay itching) là một triệu chứng
phổ biến trong các bệnh lý về da, đó là cảm giác
làm cho con người thấy khó chịu và muốn gãi Tất
cả mọi người đều biết cảm giác này Nó là hiện
tượng đa chiều như một phức hợp cảm giác, cảm
xúc và nhận thức Ngứa không chỉ gặp trong các
bệnh lý về da mà còn trong rất nhiều bệnh lý khác
như bệnh lý hệ thống các cơ quan khác trong cơ
thể (gan, thận, máu, nội tiết), bệnh lý thần kinh
hay các rối loạn về tâm lý Ngứa bao gồm thể cấp
tính và mạn tính (kéo dài trên 6 tuần), với ngứa cấp
tính vai trò kích thích chủ yếu của histamin, ngược
lại trong ngứa mạn tính cơ chế khá phức tạp Ngứa
có thể bắt nguồn từ da hoặc từ hệ thần kinh trung
ương thông qua các trung gian hóa học của máu
và thần kinh với cơ chế phức tạp
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Ngứa trong các bệnh lý da khởi đầu thường
do viêm da, khô da hay các tổn thương khác và
được truyền bởi sợi thần kinh C (C nerve fibers)
như trong viêm da cơ địa, ghẻ, phản ứng côn trùng
đốt Ngứa cũng là hậu quả của những chất trung
gian hóa học đặc biệt hoặc những kích thích vật lý
như kích thích từ sợi len Ngứa sinh từ da có nguồn
gốc từ những đơn vị Re không đặc hiệu ở vùng
thượng bì và vùng lân cận giữa thượng và trung
bì Ngứa do các bệnh lý hệ thống có thể là kết quả
của sự mất cân bằng giữa hệ thống µ- và κ-opioid
hoặc do sự thay đổi của nồng độ các interleukin
(IL) và neuropeptid như ngứa trong bệnh gan mạn
và suy thận mạn Ngứa do bệnh lý thần kinh có thể do bệnh lý ở bất kỳ vị trí nào trên đường dẫn của dây thần kinh như sau herpes zoster, bệnh thần kinh… Ngứa do tâm lý như chứng ám ảnh
sợ ký sinh trùng, trầm cảm… Tuy nhiên, hai hoặc nhiều loại ngứa có thể cùng tồn tại và trong nhiều trường hợp nguyên nhân ngứa vẫn còn chưa biết
rõ đặc biệt khi không có tổn thương da
Cơ chế bệnh sinh của ngứa rất phức tạp với sự tham gia các sợi thần kinh tiếp nhận và dẫn truyền cảm giác, các trung gian hóa học gây ngứa cũng như các yếu tố liên quan khác
1 Sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác ngứa
Vai trò tiếp nhận kích thích và dẫn truyền cảm giác ngứa được các tế bào/sợi thần kinh C đảm nhận đó là các sợi thần kinh myelin hóa bao gồm sợi không nhạy cảm với cảm giác xúc giác, sợi nhạy cảm với xúc giác-nhiệt độ và các sợi không phân loại được Các sợi này được phân bố ở thượng bì và các nhú trung bì Tiếp theo là các tế bào thần kinh cảm giác ở hạch cạnh sống rồi đến các tế bào thần kinh đặc hiệu nhận biết cảm giác ngứa ở tủy sống,
bó gai đồi thị trên não Trên các tế bào thần kinh tại mỗi vị trí trên con đường dẫn truyền đều có các receptor của các trung gian hóa học gây ngứa như histamin, các protease, IL 31, neurokinin 1…
2 Các trung gian hóa học
Cả những chất trung gian ngoại vi và trung ương đều có vai trò quan trọng trong ngứa Các chất trung gian ngoại vi gây ngứa bao gồm
Trang 2histamine, các proteinase, chất P (substance P),
yếu tố phát triển thần kinh (nerve growth factor–
NGF), các ilterleukin và các prostanoid Các trung
gian hóa học trung ương bao gồm các opiate và
neuroadrenaline
Histamine là một trung gian viêm, được tổng
hợp trong tế bào mast của da và được dự trữ trong
các hạt của tế bào này Nó được giải phóng khi
những tế bào này đáp ứng với các kích thích có
hại Histamine gây ngứa bằng cách gắn vào các
receptor H1 và gây nên đáp ứng nhanh chóng vì
thế nó dường như không có vai trò duy trì đáp ứng
ngứa Phản ứng ngứa do Histamine có thể được
tăng cường bởi prostanoid E1 Histamine là trung
gian gây ngứa chính giới hạn trong các bệnh về da
như mày đay cấp và mạn, mastocytosis (mày đay
sắc tố), phản ứng do côn trùng đốt, phản ứng dị
ứng thuốc Thuốc kháng histamine H1 thường có
hiệu quả trong những bệnh này
Các proteinase cũng được tế bào mast ở
trung bì của da sản xuất bao gồm 2 loại là tryptase
và chymase Sự gần gũi về không gian giữa các tế
bào mast ở trung bì với các sợi thần kinh hướng
tâm C cho phép liên hệ chức năng gây ngứa bởi
tryptase Tế bào mast được hoạt hóa giải phóng
tryptase sẽ hoạt hóa receptor PAR-2 (protease
activated receptor 2) ở đầu tận cùng của sợi thần
kinh C Sợi C được hoạt hóa sẽ truyền tín hiệu về
hệ thần kinh trung ương gây cảm giác ngứa Thêm
vào đó, sự hoạt hóa dẫn đến giải phóng tại chỗ
các neuropeptide bao gồm chất P với vai trò tăng
cường ngứa Trong các nghiên cứu dùng siêu thẩm
tách da cho thấy mật độ của tryptase và receptor
(PAR-2) tăng cao gấp 4 lần trong viêm da cơ địa
Hơn nữa, hoạt động của các proteinase cũng thấy
trong hầu hết các chất dị ứng và nhiễm trùng da
do tụ cầu - cả hai yếu tố này đều đã được biết có vai trò làm nặng bệnh viêm da cơ địa và ngứa
Chất P là một neuropeptide phân bố rộng
khắp ở thần kinh ngoại vi và trung ương và được cho là làm tăng cường cảm nhận ngứa Chất P được tổng hợp ở thân tế bào của các sợi thần kinh C và
là căn nguyên gây giãn mạch, tăng tính thấm của mạch Vài nghiên cứu thấy rằng chất P tăng trong bệnh nhân viêm da cơ địa so với nhóm chứng và liên quan có ý nghĩa với hoạt động của bệnh Chất
P cũng có vai trò gây giải phóng các hạt từ tế bào mast khi ở nồng độ cao, tuy nhiên, ở nồng độ thấp
nó có thể hoạt hóa receptor neurokinin 1 của tế bào mast dẫn đến tăng tính nhạy cảm của các tế bào này và tăng cường sản xuất TNF-α
Các petid opioid là những chất dẫn truyền
thần kinh chủ yếu có cả ở thần kinh trung ương
và ngoại vi có vai trò gây ngứa Opioid sinh ngứa
có thể thông qua hai con đường: thứ nhất, bằng cách làm tế bào mast ở da giải phóng các hạt, thứ hai bằng cách trực tiếp ảnh hưởng đến sinh ngứa
ở thần kinh trung ương và ngoại vi thông qua hoạt hóa các receptor µ-opioid Morphine và các chất chủ vận receptor µ-opioid nội và ngoại sinh được biết là căn nguyên gây ngứa phổ biến Sự cảm nhận về ngứa được thay đổi bởi các opiate nội sinh thông qua các receptor opiod trung ương Ngứa nói chung có thể là kết quả của sự mất cân bằng giữa hệ µ- và κ-opioid: sự hoạt hóa các receptor µ-opioid gây cảm giác ngứa, ngược lại receptor κ-opioid làm ức chế ngứa trên cả thần kinh trung ương và ngoại vi
Yếu tố phát triển thần kinh (nerve growth
factor - NGF) là một tiền chất của neurotrophin – một yếu tố có vai trò điều hòa sự phát triển và chức năng của các tế bào thần kinh Tăng nồng độ NGF
Trang 3ở thượng bì có liên quan với sự tăng sinh của các
đầu mút tận cùng thần kinh ở da và điều hòa làm
tăng các neuropeptide NGF không chỉ cần thiết
cho sự sống và tái sinh của các tế bào thần kinh
cảm giác mà còn kiểm soát đáp ứng của những tế
bào này với các kích thích bên ngoài Có liên quan
có ý nghĩa giữa nồng độ NGF trong huyết tương
với hoạt động của bệnh viêm da cơ địa
Các prostanoid làm tăng cường tác dụng gây
ngứa do histamine ở da Chỉ các tế vào thần kinh
ngứa mà đã bị kích thích bởi histamine mới bị tăng
cường kéo dài tác dụng bởi prostanoid
Các interleukin: vai trò và ảnh hưởng của các
IL gây ngứa vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ
Trong viêm da cơ địa, vài cytokine gây ngứa như
IL-2 và IL-6 Ức chế sự sản xuất IL-2 trong điều trị
viêm da cơ địa bằng cyclosporine và các chất điều
biến miễn dịch như tacrolimus và pimecrolimus
giúp giảm ngứa Tăng nồng độ IL-31 ở bệnh nhân
viêm da cơ địa và sẩn cục đã chỉ ra vai trò đặc biệt
của cytokine này trong vài trò gây ngứa
Hình 1: Cơ chế gây ngứa ở da
(Nguồn JDDD - Journal of the German Society of
Dermatology 2011)
3 Các yếu tố khác
Sự tác động qua lại của gãi và ngứa: ngứa
và gãi tương tác qua lại lẫn nhau trong cả ngứa
cấp và mạn Khởi đầu, ngứa có thể là một cơ chế
để loại bỏ những vật ký sinh trên da, tóc Việc gãi
đi gãi lại trong ngứa mạn tính như trong viêm da
cơ địa hay vảy nến gây tổn thương da và là nguyên nhân gây tiết các neuropeptide và opiate từ đó có thể làm tăng thêm ngứa
Alloknesis là một hiện tượng mà trong đó các
kích thích thường vô hại lại gây ra ngứa Alloknesis gần giống như là allodynia (đau do những kích thích mà bình thường không gây đau) Loại ngứa này thông qua các đơn vị thụ thể cơ học cũng như
sự hoạt động liên tục của sợi thần kinh C hướng tâm và được xem như đáp ứng nhạy cảm của hệ thần kinh trung ương Alloknesis là phổ biến trong viêm da cơ địa, đổ mồ hôi hoặc các kích thích cơ học nhẹ liên quan với mặc những đồ len sẽ làm nặng ngứa
Sự lan truyền của ngứa trên da: chỉ có một
số mô ngoại vi là nơi mà ngứa có thể xuất hiện là
da, màng niêm mạc và giác mạc Một điều rất thú
vị là các thần kinh ở lớp sâu của trung bì lưới và
mô mỡ dưới da không truyền ngứa và các bệnh lý
da viêm như panniculitis gây đau nhưng lại không gây ngứa Người ta thấy rằng các đơn vị receptor của ngứa nằm chủ yếu ở thượng bì Các tế bào keratin biểu lộ nhiều trung gian thần kinh, tất
cả chúng đều xuất hiện gây nên cảm giác ngứa Những chất đó bao gồm: opioid, protease, chất P, NGF, neurotrophin 4, và các receptor tương ứng của chúng Các tế bào keratin cũng có các kênh cổng điện áp adenosine triphosphate và các receptor adenosine tương tự như sợi thần kinh
C và những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng các
tế bào keratin có thể hoạt động như các receptor của ngứa
Trang 4TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Sonja Ständer, Ulrike Raa, Elke Weisshaar
et al Pathogenesis of pruritus JDDG 2011; 6:
456-464
2 Gil Yosipovitch, Aerlyn G Dawn, Malcolm
W Greaves Pathophysiology and Clinical Aspects
of Pruritus In: Fitzpatrick’s Dermatology in General
Medicine, 7th Edition 2008
3 Ständer S, Weisshaar E, Mettang T at al
Clinical classification of itch: a position paper of
the International Forum for the Study of Itch Acta
Derm Venereol 2007; 87: 291–4
4 Greaves MW Pathogenesis and treatment
of pruritus Curr Allergy Astham Rep 2010; 10: 236–42
5 Ständer S, Siepmann D, Herrgott I et
al Targeting the neurokinin receptor 1 with aprepitant: A novel antipruritic strategy PLOS one 2010; 5: e10968
6 Grimstad O, Sawanobori Y, Vestergaard C
et al Anti-interleukin-31-antibodies ameliorate scratching behaviour in NC/Ngamice: a model of atopic dermatitis Exp Dermatol 2009; 18: 35–43
7 Raap U, Wedi B, Kaap A, Ständer S Pruritus and Urticaria Hautarzt 2010; 61: 737–42
KẾT LUẬN
Ngứa là một triệu chứng rất phổ biến trong
các bệnh lý da liễu, hơn thế nữa nó cũng là một
triệu chứng trong bệnh lý các cơ quan khác cũng
như bệnh lý của thần kinh hay tâm thần Ngứa, đặc biệt là ngứa mạn tính ảnh hưởng lớn đến cuộc sống của người bệnh Hiểu biết thêm về cơ chế bệnh sinh giúp mang lại những cách tiếp cận mới trong điều trị và quản lý ngứa