Bài viết trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dây thanh dựa trên 30 bệnh nhân ung thư dây thanh ở giai đoạn sớm được cắt dây thanh bằng dao mổ Gold Laser.
Trang 1I ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dây thanh thuộc ung thư thanh quản
Đây là loại ung thư hay gặp ở vùng đầu mặt cổ, với
tỉ lệ 90% là ung thư biểu mô vảy [5] Bệnh thường
gặp ở nam giới, lứa tuổi trung niên, có liên quan
đến rượu và thuốc lá Ở giai đoạn sớm ung thư dây
thanh có biểu hiện triệu chứng duy nhất là khàn
tiếng Chẩn đoán và điều trị sớm sẽ giúp bảo tồn
chức năng thanh quản và tỉ lệ khỏi bệnh cao Theo
kết quả thống kê của các tác giả [2][5]: phẫu thuật
hoặc xạ trị có thể điều trị khỏi trên 85% các trường
hợp Phẫu thuật cắt dây thanh bằng Laser qua đường
miệng đã được sử dụng khá phổ biến trên thế giới
Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm như can thiệp
tối thiểu, không có đường rạch ngoài, khả năng lấy
u cao, ít chảy máu, thời gian điều trị ngắn và chi
phí thấp Tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi đã áp dụng phương pháp phẫu thuật cắt dây thanh bằng dao mổ Gold Laser điều trị ung thư dây thanh giai đoạn sớm trong nhiều năm qua Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp này chúng tôi thực hiện đề tài với 2 mục tiêu:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng và nội soi của ung thư dây thanh giai đoạn sớm
- Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dây thanh bằng dao mổ Gold Laser.
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 30 bệnh nhân (BN) ung thư dây thanh giai đoạn sớm (T1NoMo), được phẫu thuật cắt dây thanh bằng dao mổ Gold Laser tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 4/2008 đến tháng 11 /2011
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT DÂY THANH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Phạm Văn Hữu*, Lê Công Định*
TÓM TẮT
Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dây thanh
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 30 bệnh nhân ung thư dây thanh ở giai đoạn sớm được cắt dây
thanh bằng dao mổ Gold Laser Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp
Kết quả: tuổi trung bình là 56,4 Thuốc lá và rượu là 2 yếu tố nguy cơ chính Khàn tiếng là triệu chứng
duy nhất Tổn thương qua nội soi có 83,34% u sùi trên dây thanh 5 bệnh nhân được phẫu thuật type iii và
25 bệnh nhân được phẫu thuật theo type iV Thời gian mổ trung bình 34,5 phút Sau mổ 86,67% có giọng nói nghe hiểu được, 96,67% có lát cắt rìa âm tính Không có trường hợp nào tái phát u tại chỗ và 100% sống sau 3 năm
Kết luận: phẫu thuật cắt dây thanh bằng Gold laser là một phương pháp an toàn, can thiệp tối thiểu và
đem lại kết quả cao.
Từ khoá: Ung thư thanh quản, cắt dây thanh.
Trang 22 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp
Quy trình nghiên cứu:
- Chụp CLVT, nội soi thanh quản đánh giá tổn
thương trước và trong mổ
- Can thiệp phẫu thuật Cắt dây thanh theo các
thể loại cắt dây thanh (5 loại) bằng Laser của Hội
thanh quản Châu Âu [4]
- Đánh giá chức năng phát âm sau mổ 3 tháng
+ Hỏi và cho điểm theo bộ câu hỏi VHI (Voice
Handicap Index) [3]: gồm 30 câu hỏi, mỗi câu cho
từ 0 đến 4 điểm tùy theo đánh giá chủ quan của BN
về mức độ ảnh hưởng đến khả năng phát âm, cảm
xúc và tâm lý Tổng điểm từ 0-120 điểm, chia làm 4
mức độ: 0-30 nhẹ, 30-60 vừa, 60-90 nặng và 90-120 rất nặng
+ Yêu cầu BN đọc 1 đoạn văn ngắn để đánh giá giọng nói sau mổ theo mức độ nghe hiểu của người nghe bao gồm: hiểu rõ, hiểu 1 phần và không hiểu
- Đánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích ở mức
vi thể bằng mô bệnh học các lát cắt rìa ở phía trước, phía sau và mặt ngoài diện cắt
- Đánh giá tái phát tại chỗ và tỉ lệ sống sau mổ
BN được tái khám định kỳ trong năm đầu 1 tháng khám 1 lần, năm thứ hai 3 tháng khám 1 lần
- Thu thập và xử lý các số liệu thu được trên phần mềm SPSS 15.0
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm lâm sàng
1.1.Tuổi và giới
Bảng 1 Phân bố tuổi và giới
Tuổi (năm) Giới
(n)
Nhận xét: tuổi trung bình là 56,4 tuổi, ít tuổi nhất là 45, nhiều tuổi nhất là 68 Phần lớn bệnh nhân ở nhóm
tuổi 50-59 (66,67%) Tất cả đều là nam giới
1.2 Yếu tố nguy cơ
Bảng 2 Yếu tố nguy cơ
Hút thuốc + uống rượu 17 56,67
Nhận xét: trên một BN có thể nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp Phần lớn có tiền sử hút thuốc (83,33%) và
uống rượu (66,67%), trong đó có 56,67% vừa hút thuốc vừa uống rượu
1.3 Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng
Tất cả 30 BN đi khám vì lý do khàn tiếng và đây cũng là dấu hiệu cơ năng duy nhất khi khai thác bệnh sử
Trang 31.4 Hình thái tổn thương dây thanh qua nội soi thanh quản
Bảng 3 Hình thái tổn thương dây thanh
Tổn
thương U sùi Bạch sản Thâm nhiễm đỏ Giả nang Giả polyp Dạng u nhú Tổng số (N)
Tỉ lệ (%) 83,34 3,33 6,67 3,33 3,33 0 100
Nhận xét: u sùi là hình thái hay gặp nhất chiếm tỉ
lệ 83,34% Ngoài ra một số hình thái khác ít gặp như:
bạch sản, thâm nhiễm đỏ, giả nang và giả polyp
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật
2.1 Loại phẫu thuật
Có 25/30 BN được phẫu thuật cắt dây thanh
bằng Laser type IV Đây là những trường hợp có
hình thái u sùi xâm lấn qua dây chằng thanh âm
đến cơ dây thanh Có 5/30 BN được cắt dây thanh
bằng Laser type II; đây là những trường hợp có tổn
thương chưa vượt qua dây chằng thanh âm
2.2 Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình là 34,5 phút, nhanh nhất là 20 phút và lâu nhất là 50 phút Phần lớn các trường có thời gian phẫu thuật khoảng
30-40 phút
2.3 Biến chứng sau mổ
Không có BN nào bị chảy máu sau mổ Có 5
BN xuất hiện khó thở và phải mở khí quản Những trường hợp này sau 3 ngày thì rút canule Không có
BN nào bị rối loạn nuốt
2.4 Đánh giá chức năng phát âm sau mổ
Bảng 4 Đánh giá chức năng phát âm sau mổ 3 tháng
VHI (điểm) Nghe hiểu
Tổng số (n)
Nhận xét: có 26/30 BN (86,6%) khi phát âm làm cho người nghe hiểu rõ nội dung Không có trường hợp
nào người nghe không hiểu nội dung Tất cả các BN đều có số điểm VHI dưới 60 điểm
2.5 Kết quả mô học lát cắt rìa
Bảng 5 Kết quả mô bệnh học lát cắt vùng rìa
Âm tính 29 96,67 30 100 30 100 Tổng số (n) 30 100 30 100 30 100
Trang 4Nhận xét: phần lớn các trường hợp có kết quả
mô bệnh học vùng rìa sau mổ âm tính Chỉ có 1 BN
kết quả mô học vùng rìa dương tính
2.6 Thời gian theo dõi
Thời gian theo dõi trung bình là 36,34 ± 5,39
tháng, ít nhất là 12 tháng và nhiều nhất là 48 tháng
2.7 Tỉ lệ tái phát tại chỗ và tỉ lệ sống sau 3 năm
Bảng 6 Tỉ lệ tái phát tại chỗ và tỉ lệ sống
sau 3 năm
Kết quả Số ca (n) Tỉ lệ (%)
Tái phát tại chỗ 0 0
Sống sau 3 năm 30 100
Nhận xét: tỉ lệ sống sau 3 năm là 100% Không
có trường hợp nào tái phát u tại chỗ sau 3 năm theo
dõi
IV BÀN LUẬN
1 Đặc điểm lâm sàng
Tuổi và giới: tuổi trung bình là 56,4 tuổi, nhóm
tuổi hay gặp nhất là từ 50-59 tuổi, kết quả này phù
hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đình Phúc [1] Tất
cả các trường hợp trong nghiên cứu này đều là nam
giới Theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Phúc, tỉ lệ
nam/nữ là 17/1
Yếu tố nguy cơ: qua kết quả nghiên cứu, chúng
tôi thấy thuốc lá và rượu là hai yếu tố nguy cơ chính
chiếm tới 83,33% Vừa hút thuốc vừa uống rượu
chiếm tới 56,67% Theo Weisman thì chỉ có 1% ung
thư dây thanh xảy ra ở người không hút thuốc và
nguy cơ ung thư ở người vừa hút thuốc vừa uống
rượu cao gấp 25 lần so với người không hút thuốc
và uống rượu [5]
Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng: tất cả
BN có triệu chứng duy nhất là khàn tiếng và đây
cũng là lý do BN đi khám bệnh Theo tác giả Nguyễn
Đình Phúc thì khàn tiếng bao giờ cũng là dấu hiệu
sớm và duy nhất trong ung thư dây thanh giai đoạn
sớm [1]
Hình thái tổn thương: phần lớn các trường hợp
khi nội soi thanh quản thấy tổn thương dạng u sùi (83,33%) Ngoài ra chúng tôi còn gặp một số hình thái tổn thương khác như: bạch sản (1 BN), thâm nhiễm đỏ (2 BN), giả u nang (1 BN) và giả polyp (1 BN) Kết quả này cho thấy cần phải làm mô bệnh học với tất cả các u lành tính dây thanh để tránh bỏ sót tổn thương ác tính
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật
2.1 Loại phẫu thuật
Chúng tôi sử dụng hướng dẫn phân loại phẫu thuật ung thư dây thanh theo Hội thanh quản Châu
Âu [4] Dựa vào kết quả nội soi thanh quản và mức
độ xâm lấn của u trên CTVT thanh quản có mở cửa
sổ phần mềm để lựa chọn loại phẫu thuật Có 25/30 trường hợp được phẫu thuật type IV, đây là những
BN có u xâm lấn qua dây chằng thanh âm vào cơ dây thanh Tiến hành phẫu thuật cắt toàn bộ dây thanh lấy hết cơ dây thanh đến khoang cạnh thanh môn
Có 5 trường hợp phẫu thuật type III đây là những trường hợp khối u mới xâm lấn lớp biểu mô và chưa vượt quá dây chăng thanh âm Tiến hành phẫu thuật cắt hết dây chằng thanh âm đến cơ dây thanh Nếu đánh giá đúng mức độ xâm lấn và chỉ định type phẫu thuật thích hợp thì sẽ giúp bảo tồn tối đa chức năng thanh quản đồng thời tránh bỏ sót tổn thương u tại chỗ
2.2.Thời gian phẫu thuật
Trước đây khi chưa áp dụng mổ Laser thì phẫu thuật được thực hiện theo phương pháp mở sụn giáp
để cắt dây thanh Thời gian mổ của phương pháp này tối thiểu là 60 phút Từ khi áp dụng mổ cắt dây thanh nội soi bằng Laser thì thời gian mổ trung bình
là 34,5 phút, nhanh nhất là 20 phút và lâu nhất là 50 phút Thời gian mổ ngắn sẽ giúp bệnh nhân hồi tỉnh nhanh, giảm các biến chứng và chi phí
Trang 52.3 Biến chứng sau mổ
Trong nghiên cứu chúng tôi không gặp trường
hợp nào bị biến chứng chảy máu, tràn khí và rối loạn
nuốt sau mổ Có 5 BN khó thở do phù nề vùng diện cắt
làm hẹp khe thanh môn phải tiến hành mở khí quản
Những trường hợp này sau 3 ngày kiểm tra lại thấy
thanh môn thông thoáng đã tiến hành rút canule thành
công Trước đây khi chưa cắt dây thanh nội soi bằng
Laser thì phần lớn các trường hợp trước khi mở sụn
giáp để cắt dây thanh thì phải mở khí quản; điều này
dẫn đến nguy cơ các biến chứng như chảy máu, tràn
khí, khó thở và phải chăm sóc canule hằng ngày Với
phẫu thuật nội soi cắt dây thanh bằng Laser sẽ giúp
phần lớn BN không phải mở khí quản trong mổ
2.4 Đánh giá chức năng phát âm sau mổ
Phần lớn các trường hợp (86,67%) sau mổ 3
tháng BN có thể phát âm mà người nghe có thể hiểu
được nội dung Điều này giúp BN có khả năng giao
tiếp hòa nhập với xã hội, từ đó người bệnh ít có tâm
lý mặc cảm bệnh tật VHI là bộ câu hỏi đánh giá
mức độ ảnh hưởng của phẫu thuật đến khả năng phát
âm, cảm xúc và tâm lý của BN Phần lớn các BN
sau mổ có mức ảnh hưởng từ nhẹ đến vừa (VHI <
60), không BN nào bị ảnh hưởng nặng (VHI > 60)
Như vậy phẫu thuật cắt dây thanh nội soi bằng Gold
Laser giúp bảo tồn tối đa chức năng thanh quản, đặc
biệt là chức năng phát âm
2.5 Kết quả mô bệnh học lát cắt rìa
Ngay trong mổ, sau khi cắt bỏ dây thanh cùng
khối u, chúng tôi tiến hành cắt lại các mảnh tổ chức
vùng rìa ở 3 vị trí: phía trước, sau và mặt ngoài diện
cắt để làm mô bệnh học Kết quả lát rìa cho phép
đánh giá khả năng lấy hết tổn thương ung thư ở mức
độ vi thể và đây cũng là để tiên lượng nguy cơ tái
phát u tại chỗ
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ gặp 1 BN
có kết quả dương tính ở phía mép trước của diện cắt
Trường hợp này được điều trị bổ sung bằng tia xạ
Các trường hợp còn lại có đều kết quả mô học vùng rìa âm tính Điều này cho thấy khả năng lấy hết tổn thương ung thư của dao mổ Gold Laser là rất cao
2.6 Tái phát u tại chỗ và tỉ lệ sống sau 3 năm
Sau thời gian theo dõi trung bình 3 năm chúng tôi thấy tất cả BN đều còn sống, không có trường hợp nào tái phát u tại chỗ Nghiên cứu của Gallo [2] theo dõi 156 BN cắt dây thanh bằng Laser CO2 sau 3 năm tỉ lệ tái phát tại chỗ của Tis, T1a và T1b lần lượt
là 100%, 94% và 91% Tỉ lệ sống sau 3 năm cũng của nghiên cứu này lần lượt là Tis: 83,2% (16,8% còn lại chết do nguyên nhân khác không do u), T1a: 96,5% và T1b: 95,4% Như vậy nếu chỉ định đúng thì phẫu thuật cắt dây thanh cho kết quả kiểm soát u
và tỉ lệ sống là rất cao
V KẾT LUẬN
- Đặc điểm lâm sàng và nội soi của ung thư dây thanh:
Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới, lứa tuổi trung niên Khàn tiếng là triệu chứng xuất hiện sớm và duy nhất ở giai đoạn sớm
Hình ảnh tổn thương qua nội soi chủ yếu là dạng
u sùi trên dây thanh
Nội soi và CLVT là những phương tiện giúp đánh giá chính xác tổn thương để từ đó đưa ra chỉ định phương pháp điều trị thích hợp
- Kết quả phẫu thuật cắt dây thanh bằng dao mổ Gold Laser:
Khả năng lấy u cao ở mức vi thể với tỉ lệ lát cắt rìa âm tính là 96,67%
Giúp bảo tồn tối đa chức năng sinh lý của thanh quản Người bệnh có thể giao tiếp hòa nhập với xã hội gần như bình thường (86,67%) Rút ngắn thời gian mổ, tránh phải mở khí quản cho phần lớn các trường hợp
Tỉ lệ sống sau 3 năm là 100% và không có trường hợp nào tái phát tại chỗ
Trang 61 Nguyễn Đình Phúc (2010) “Yếu tố nguy cơ
và dấu hiệu khàn tiếng trong ung thư thanh quản
giai đoạn sớm T1” Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam
Vol 55 (1), 29-34
2 Gallo A et al (2002).“CO2 Laser Cordectomy
for Early-Stage Glottic Carcinoma: A Long-Term
Follow-up of 156 Cases” Laryngoscope, Vol 54,
45-49
3 Jacobson B.H et al (1997).“The Voice
Handicap index (VHi): Development and
validation” American Journal of Speech-Language Pathology, Vol 6, 66-70.
4 Remade M et al (2000) “ Endoscopic Laser cordectomy A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society” Eur Arch Otorhinolaryngol, Vol 257, 227-231.
5 Weisman R.A et al (2003).“Neoplams of the larynx and laryngopharynx” Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Sugery, Chapter 54, 1270-1313
TÀI LIỆU THaM KHẢO
SUMMaRY
Objective: to study clinical, endoscopic feature
of laryngeal carcinoma and results of cordectomy
Patients & methods: Descriptive study of 30
patients suffering of vocal cord cancer underwent
cordectomy by Gold Laser
Results: mean age was 56.4 Risk factors were
alcohol and smoking Hoarseness was the unique
symtom Endoscopy reveals exophytic lesions of
the vocal cord in 83.3% Type iii cordectomy was
conducted in 5 patients and type iV in 25 patients,
respectively Mean operation time was 34.5 minutes Postoperatively, 86.6% of the patients had understandable voice, 96.7% had clear margin
at the first resection No cases of recurrent tumor and 100% survived after 3 years Conclusions: Cordectomy by Gold Laser is a safe, minimally invasive and effective method in the treatment of laryngeal carcinoma.
Keyword: laryngeal carcinoma, cordectomy.