Bài giảng Hở van động mạch chủ - BS. Phạm Minh Dân

Bài giảng Hở van động mạch chủ - BS. Phạm Minh Dân trình bày giải phẫu van động mạch chủ; bệnh sinh van động mạch chủ; ước lượng độ nặng của hở chủ; đánh giá độ năng hở chủ trên siêm âm tim; diễn tiến tự nhiên của hở chủ mạn; điều trị và theo dõi hở van động mạch chủ.

BỆNH VIỆN BÀ RỊA CHƯƠNG TRÌNH SINH HOẠT KHOA HỌC

Bs Phạm Minh Dân

Khoa Nội Tim Mạch-Lão Học

Tháng 8/2015

GIẢI PHẪU VAN ĐMC

GiẢI PHẪU VAN ĐMC

GIẢI PHẪU VAN ĐMC

GIẢI PHẪU VAN ĐMC

- Thông liên thất phần phễu

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

BỆNH SINH

BỆNH SINH Aortic regurgitation: hở van ĐMC

Diastolic regurgitation: phụt ngược thì tâm trương

LV volume: thể tích thất trái Stroke volume: thể tích tống máu

Ao diastolic pressure: huyết áp tâm trương

Effective stroke volume: thể tích tống máu hiệu quả

LV mass: thể tích cơ thất trái Systolic pressure: huyết áp tâm thu

LVET: thời gian tống máu thất trái

LV dysfunction: suy thất trái Myocardial O2 consumption: tiêu thụ oxy cơ tim

Myocardial O2 supply: oxy cung cấp cho cơ tim

Diastolic time: thời gian tâm trương

LVEDP: áp lực thất trái cuối tâm trương

Myocardial ischemia: thiếu máu

cơ tim

LV failure: suy thất trái.

LÂM SÀNG

• Đầu gật gù theo nhịp tim (de Musset sign)

• Mạch nảy mạnh và chìm nhanh (mạch

Corrigan)

• Lưỡi gà đập theo nhịp tim (Muller sign)

• The Quincke sign: ấn móng tay thấy gianh giớivùng trắng-hồng thay đổi theo nhịp tim

• Khoảng huyết áp rộng: tăng huyết áp tâm thu

và giảm huyết áp tâm trương, thậm chí về

Zero

LÂM SÀNG

• Mỏm tim đập rộng

• Nghe tim: âm thổi tâm trương

• Âm thổi tâm thu do tăng thể tích tống máu

• Triệu chứng của suy tim trái

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HỞ CHỦ TRÊN SIÊM ÂM TIM

American Society of Echocardiography

TIÊU CHUẨN NHẸ VỪA NẶNG

CỔ DÒNG HỞ (CM) <0.3 0.3-0.6 6+ ĐƯỜNG KÍNH HỞ

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HỞ CHỦ MẠN

• Hở chủ trung bình và nặng khi chưa có triệu

chứng thường dung nạp tốt qua nhiều năm.

• Theo dõi 251 bn tuổi TB 61, tỉ lệ sống sót sau 10 năm khoảng 94% với hở chủ nhẹ và khoảng 69% với hở chủ nặng.

• Một theo dõi khác với độ tuổi TB là 39 có hở chủ nặng không triệu chứng và EF bình thường thấy tỉ

lệ tử vong <1%/năm, 45% bệnh nhân không triệu chứng với EF bình thường trong 10 năm Tỉ lệ tiến triển thành suy CNTT dưới 6%/năm

• Khi đã có triệu chứng lâm sàng, diễn tiến xấu

đi nhanh chóng

• Thời gian sống trung bình nếu

Suy tim xung huyết: 02 năm

HỞ CHỦ CẤP

• Khó dung nạp

• Bệnh nhân xấu đi nhanh chóng: suy tim cấp

THỜI KÌ ĐỊNH NGHĨA GIẢI PHẪU

HỌC VAN ĐMC

HUYẾT ĐỘNG QUA VAN

HẬU QuẢ HUYẾT ĐỘNG TRIỆU CHỨNG

A Nguy cơ hở van

Van hai mảnh, van cứng, bệnh xoang vành hay động mạch chủ lên

Không hoặc có dấu

B Hở van tiến triển

Calci hóa nhẹ tới vừa van ĐMC hai mảnh, giãn xoang vành hoặc thay đổi hậu thấp, Osler van

Siêu âm tim: Hở nhẹ-vừa Chụp mạch: hở 1+

đến 2+

Phân suất tống máu bình thường.

Thất trái giãn nhẹ hoặc không giãn

Siêu âm tim: Hở chủ nặng Chụp mạch: hở 3+

≥ 50mm

không

Có thể làm chỉ định điệm tâm đồ gắng sức để chẩn đoán xác định

D Hở van nặng

Có triệu chứng

Van ĐMC vôi hóa, van hai mảnh, giãn xoang vành hoặc ĐMC lên, thay đổi hậu thấp hoặc thủng van do sùi

Siêu âm tim:

Hở chủ nặng Chụp mạch: hở 3+

Khó thở khi gắng sức, đau ngực hay suy tim sung huyết

ĐIỀU TRỊ

• NỘI KHOA:

• Khi hở chủ nặng không triệu chứng, vai trò của điều trị nội khoa chưa được chứng minh

• Hạ huyết áp đối với bệnh nhân có tăng huyết áp

vì THA làm tăng phân suất phụt ngược

• Hở chủ nhẹ, vừa và nặng nhưng thất trái giãn ít

và EF bình thường tham gia hoạt động gắng sức bình thường

• Hở chủ nặng có giảm khả năng gắng sức và/hoặc giảm CNTT thất trái không nên gắng sức

THEO DÕI SIÊU ÂM TIM

• Hở chủ nhẹ tới vừa: 1-2 năm/lần

• Hở chủ nặng, không triệu chứng, CNTT thấttrái bình thường: mỗi 6 tháng

• Nếu như cần đánh giá động mạch chủ lên thìlàm thêm chụp CT cản quang hoặc MRI mạchmáu

ĐIỀU TRỊ

• Điều trị nội khoa:

• Class I

• 1 Treatment of hypertension (systolic BP >140 mm Hg) is

recommended in patients with chronic AR (stages B and C), preferably with dihydropyridine calcium channel blockers or angiotensinconverting enzyme (ACE) inhibitors/angiotensin-

receptor blockers (ARBs) (84, 89) (Level of Evidence: B)

• Hạ huyết áp được chỉ định trên bệnh nhân hở chủ giai đoạn

B và C với các thuốc sau đâu

- Chẹn kênh Calcium nhóm Dihydropyridine

- Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể Angiotensin

Điều trị nội khoa:

• Class IIa

Medical therapy with ACE inhibitors/ARBs and beta blockers is

reasonable in patients with severe AR who have symptoms and/or LV dysfunction (stages C2 and D) when surgery is not performed because of

comorbidities (90, 91) (Level of Evidence: B)

ƯCMC/UWCTT và ức chế Beta nên chỉ định cho bệnh nhân hở chủ

có triệu chứng hoặc suy chức năng thất trái khi phẫu thuật không thực hiện được vì có bệnh đi kèm

CAN THIỆP NGOẠI KHOA

• Thay van được chỉ định khi bệnh nhân có

triệu chứng của hở chủ nặng liên quan tới suy chức năng thất trái

CHỈ ĐỊNH NHÓM I

2 AVR is indicated for asymptomatic patients with

chronic severe AR and LV systolic dysfunction (LVEF

<50%) at rest (stage C2) if no other cause for systolic

dysfunction is identified (92, 94-96).(Level of

Evidence: B)

Thay van được chỉ định khi bệnh nhân hở chử nặng không triệu chứng nhưng có suy chức năng

thất trái (EF<50%) khi nghỉ (giai đoạn C2) nếu không

có lí do khác giải thích được tình trạng suy giảm EF

• Thay van ĐMC được chỉ định cho BN hở chủ

nặng có phẫu thuật tim khác

CHỈ ĐỊNH NHÓM IIa

• 1 AVR is reasonable for asymptomatic patients with severe

AR with normal LV systolic function (LVEF ≥50%) but with

severe LV dilation (LV end-systolic dimension [LVESD] >50 mm

or indexed LVESD >25 mm/m2) (stage C2) (97-99) (Level of Evidence: B)

• Thay van ĐMC nên được chỉ định cho bệnh nhân hở chủ

nặng không triệu chứng có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (LVEF≥50%) nhưng kích thước thất trái giãn lớn

(ĐKTTCTT>50mm hoặc ĐKTTCTT>25mm/m 2 )

CHỈ ĐỊNH NHÓM IIa

• 2 AVR is reasonable in patients with moderate AR (stage B) while undergoing surgery on the ascending aorta, coronary artery bypass graft (CABG), or mitral

valve surgery (Level of Evidence: C)

• Thay van ĐMC nên được chỉ định ở bệnh

nhân hở chủ vừa (giai đoạn B) khi có phẫu

thuật động mạch chủ lên, mạch vành, thay van hai lá.

CHỈ ĐỊNH NHÓM IIb

• 1 AVR may be considered for asymptomatic patients with

severe AR and normal LV systolic function at rest (LVEF ≥50%, stage C1) but with progressive severe LV dilatation (LV

enddiastolic dimension >65 mm) if surgical risk is low (Level of

Evidence: C)

• Thay van ĐMC có thể được cân nhắc cho bệnh nhân hở chủ

nặng không triệu chứng có chức năng tâm thu thất trái bình thường (GĐ C1) nhưng có thất trái giãn lớn

(ĐKTTCTTr>65mm) nếu nguy cơ phẫu thuật thấp

ĐOẠN B

VAN ĐMC CƠ HỌC

VAN ĐMC SINH HỌC

CHỈ ĐỊNH

PHẪU THUẬT

CHỐNG ĐÔNG SAU PHẪU THUẬT

• Van sinh học: aspirine

• Van cơ học:

ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

TÀI LiỆU THAM KHẢO

• BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF

CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015

• 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of

Patients With Valvular Heart Disease: Executive