Bài giảng Điều trị xơ gan – Võ Thị Mỹ Dung

Bài giảng Điều trị xơ gan – Võ Thị Mỹ Dung bao gồm đại cương, chẩn đoán, phân loại, điều trị và tiên lượng bệnh xơ gan. Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chi tiết hơn nội dung nghiên cứu.

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

Classification of cirrhosis

– Stage 1 & 2: compensated cirrhosis

– Stage 3 & 4: decompensated cirrhosis

· stage 1: no varices, no ascites

· stage 2: varices, no ascites

· stage 3: ascites, varices (  )

· stage 4: bleeding, ascites (  )

D’Amico G Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators In: Groszmann

RJ, Bosch J, editors Portal hypertension in the 21st century Dordrecht: Kluwer; 2004 p.147–154

ĐIỀU TRỊ

 Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống Không có trị liệu nào



chữa lành xơ gan hoặc

phục hồi mô sẹo ở gan

Điều trị nhằm



làm chậm tổn thương gan ngăn ngừa biến chứng

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

9

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

NHU CẦU DINH DƯỠNG

11

Nhu cầu dinh dưỡng

0,4-1,2 0,4

40-50 30-40

25-40 20-35

Chế độ ăn

· Xơ gan không biến chứng:

chế độ ăn đủ năng lượng & đạm

· Có ứ dịch: hạn chế natri, giảm muối ăn

- lý tưởng: 2 g muối/ngày

- vừa phải: 4,6-5,2 g muối/ngày

- dùng muối kali, có thể gây ↑ kali máu

· Hạn chế nước: hạ natri máu do pha loãng

· Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn

· Bổ sung vitamin

ĐIỀU TRỊ BÁNG BỤNG

14

Điều trị báng bụng

 Thuốc lợi tiểu

− bắt đầu cùng với hạn chế muối

− sử dụng đến khi kiểm soát báng bụng

− ngừng khi creatinine máu tăng

− mục tiêu: giảm cân

Thuốc lợi tiểu

Lựa chọn thuốc lợi tiểu

 1 thuốc lợi tiểu: Spironolactone

- Báng bụng độ 2-3, lần đầu

- Na niệu >30 mEq/L: Spironolactone

 2 thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu

 Spironolactone (kháng aldosterone)

▪ tăng liều dần mỗi lần 100 mg/7 ngày

- kiểm soát giảm cân

- liều tối đa 400 mg

- theo dõi tác dụng phụ

▪ tác dụng phụ:  K+ máu, nữ hóa vú

Lợi tiểu quai: Furosemide



- 20-40 mg/ngày, uống 1 lần, sáng

- tăng liều dần mỗi lần 40 mg

- liều tối đa 160 mg/ngày

- phối hợp: Spiro/Furo = 100:40

- tăng bắt giữ Na ở ống lượn xa, góp

Thuốc lợi tiểu

 Giữ kali: Amiloride, Triamterene

− nếu bị nữ hóa tuyến vú & đau

 Thải kali: Bumetanide

− 0,5 đến 2 mg/ngày, uống

− phối hợp Spironolactone

Thuốc lợi tiểu

Phối hợp kháng viêm nonsteroid



▪ giảm tác dụng lợi niệu

▪ tăng nguy cơ suy thận Biến chứng

Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém

- khó chữa với thuốc lợi tiểu

- không dung nạp được tác dụng phụ

· biến chứng

- rối loạn chức năng tuần hoàn

- rối loạn chức năng thận

- bệnh não gan

- chảy máu, dò…

Điều trị báng bụng

- kém hiệu quả

- không cải thiện sống còn

Chọc tháo dịch báng lượng lớn

VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN

TỰ PHÁT (NGUYÊN PHÁT)

28

 Lâm sàng

Xơ gan báng bụng kèm

VPMNKNP: không có dấu hiệu nhiễm trùng

VPMNKNP

Chẩn đoán VPMNKNPCận lâm sàng



Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐN)

trong dịch báng > 250 / mm 3

BCĐN dịch báng

Cấy dịch báng

10-20% trường hợp nhuộm gram phát hiện vi khuẩn

Kháng sinh theo kinh nghiệm

- Ceftriaxone 1-2 g tiêm mạch/ ngày

- Cefotaxime 1-2 g tiêm mạch/ 6-8 giờ

- Cefotaxime 1 g tiêm mạch/ 12-24 giờ

Điều trị VPMNKNP

▪ Ofloxacin uống 400 mg hai lần/ngày

▪ Chọc dò dịch báng kiểm tra

- thời điểm: sau 48-72 giờ

- lâm sàng không cải thiện

- điều trị hiệu quả: BCĐNTT  ít nhất 50%

▪ Yếu tố nguy cơ suy thận

- thời điểm chẩn đoán, có chỉ định truyền albumin: 1,5 g/kg cân nặng

VPMNKNP

PHÒNG NGỪA VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN

TỰ PHÁT (NGUYÊN PHÁT)

35

Chỉ định phòng ngừa VPMNKNP

 Sau điều trị VPMNKNP

 Xuất huyết tiêu hóa

 Nguy cơ cao VPMNKNP

- Protein dịch báng <1,5 g/dl

▪ Bilirubin máu >3 mg/dl Creatinine máu >1,2 mg/dl

▪ Natri máu 130 mEq/l

- Protein dịch báng 1 g/dl

Thời gian phòng ngừa VPMNKNP

Sau đợt điều trị VPMNKNP



- không xác định

- hết báng bụng Đang bị xuất huyết tiêu hóa



- 7 ngày Bệnh nhân nguy c

- trong thời gian nằm viện

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

39

tăng ≥50% so với giá trị cơ bản được biết

hoặc giả định trong 7 ngày

SUY THẬN TRONG XƠ GAN

Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù

Tăng kháng trở

mạch máu trong gan

Tăng áp cửa trung bình

Giãn động mạch tạng

 thể tích máu hữu hiệu

1  cung lượng tim

2  thể tích

huyết tương

Phục hồi thể tích tuần hoàn hữu hiệu Suy thận

Xơ hóa gan tiến triển Tăng áp cửa nặng

Nguồn: Gines P, Schrier RW (2009)

Renal failure in cirrhosis N Engl J

Med, 361(13), 1279-1290

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN TRONG XGMB

Xơ gan tăng áp cửa

Giãn động mạch tạng &

Giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu

Giữ natri-nước Co mạch ngoài tạng

Nguồn: Russ KB, Stevens TM & Singal AK (2015) Acute Kidney Injury in Patients with

Cirrhosis J Clin Transl Hepatol,3(3),195-204

Bệnh cơ tim do xơ gan

TTTC giai đoạn 1 TTTC giai đoạn 2 và 3

Theo dõi sát

•

Loại bỏ yếu tố thúc đẩy (ngừng

•

thuốc độc thận, thuốc giãn mạch,

NSAID, giảm/ngừng thuốc lợi tiểu,

Hồi phục Ổn định Tiến triển

HỘI CHỨNG GAN THẬN

44

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT Hội báng bụng quốc tế 1996

HEPATOLOGY January 1996

 Tiêu chuẩn chính (tất cả các tiêu chuẩn chính)

 Độ lọc cầu thận thấp, biểu hiện creatinine máu >1,5 mg/dL hoặc độ thanh thải creatinine 24 giờ <40 ml/phút

 Không: bị sốc, nhiễm khuẩn và mất dịch, điều trị với thuốc độc thận

 Không có sự cải thiện bền vững chức năng thận (giảm creatinine máu <1,5 mg/dL hoặc tăng độ thanh thải

creatinine >40 ml/phút) sau khi ngưng thuốc lợi tiểu và tăng thể tích huyết tương

 Protein niệu ít hơn 500 mg/ngày và không có bằng

chứng của bệnh nhu mô thận hoặc tắc nghẽn đường niệu trên siêu âm

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT Hội báng bụng quốc tế 1996

Tiêu chuẩn phụ (không cần thiết, nhưng cung cấp

bằng chứng hỗ trợ)

 thể tích nước tiểu ít hơn 500 ml/ngày

 nồng độ natri niệu ít hơn 10 mEq/L

 độ thẩm thấu nước tiểu > độ thẩm thấu huyết

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT EASL 2010 & AASLD 2011

mmol/l) sau ít nhất 2 ngày ngừng điều trị lợi tiểu & tăng thể

tích huyết tương bằng albumin – 1 g albumin /ngày/kg P, tối

đa 100 g albumin /ngày

niệu >500 mg/ngày, tiểu máu vi thể (>50 hồng cầu/ quang

trường phóng đại) và/hoặc không có bất thường ở thận trên siêu âm

Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al (2007) Diagnosis, prevention and treatment of

hepatorenal syndrome in cirrhosis Gut 56(9),1310-1318

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT Hội báng bụng quốc tế 2015

 Chẩn đoán xơ gan kèm báng bụng

 Chẩn đoán TTTC theo tiêu chuẩn TTTC của ICA

 Không đáp ứng sau 2 ngày liên tục ngừng thuốc lợi tiểu và tăng thể tích huyết tương với albumin 1 g/kg cân nặng

 Không sốc

 Không sử dụng các thuốc độc thận (NSAID,

aminoglycoside, thuốc cản quang…)

 Không có dấu hiệu của tổn thương thận cấu trúc, như

không có protein niệu (>500 mg/ngày), không có tiểu máu

vi thể (>50 hồng cầu/quang trường phóng đại), thận bình thường trên siêu âm

ICA 2015

thường báng bụng kháng trị lợi niệu

−

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN

ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI

Journal of Hepatology 2010 vol 53; 1135–1145

ĐIỀU TRỊ TƯƠNG LAI

Terlipressin truyền liên tục Terlipressin sau TIPS

Hệ thống hỗ trợ gan ngoài

cơ thể

▪ 1 mg/4–6 giờ tiêm tĩnh mạch, tăng dần đến

2 mg/4–6 giờ sau 3 ngày nếu không đáp ứng

▪ Đáp ứng khi creatinine HT giảm ≥25% so với

trước khi điều trị hoặc <1,5 mg/dl

Giảm đáp ứng khi creatinine HT >

BỆNH NÃO GAN

53

 Hội chứng rối loạn ý thức &

thay đổi hoạt động thần kinh cơ

 Thường xảy ra ở trong suy tế bào gan cấp hoặc mạn hoặc có thông nối cửa chủ

 Cơ chế bệnh sinh còn tranh cãi &

có sự tham gia của nhiều chất trung gian

Bệnh não gan

độ bất thường, run vẫy

Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hung



hăng, run vẫy

Độ IV: hôn mê



Phân độ BNG

Tăng urê huyết

Biểu hiện đa dạng

▪ sóng ba pha, chậm, biên độ cao Định lượng

không nhạy & không đặc hiệu

Chẩn đoán bệnh não gan

 Nhận biết & điều trị

nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy

 Giảm sản xuất – hấp thu NH3 & các độc chất khác từ ruột:

- giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn

- thay đổi vi khuẩn đường ruột

- thay đổi môi trường đường ruột

- làm trống đường ruột

 Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Mục tiêu điều trị BNG

 Cơn cấp: đạm giảm còn 20 g/ngày

Lượng calo >

 25-35 kcal/kg: miệng, tĩnh mạch Nếu hồi phục

− NH 3 , methionine, acid amin thơm

nhuận trường hơn & tăng lượng chất xơ

−

tăng sự hợp nhất &

gây đầy hơi, tiêu chảy & nhiều phân

−

Chế độ ăn trong điều trị BNG

 Neomycin  sản xuất NH 3 đường tiêu hóa

− Liều: 500-1000 mg mỗi 6 giờ

thụt giữ 100-200 mL dung dịch 1%

− Thời gian: 5-7 ngày

− Phối hợp Lactulose có tác động hiệp lực

− 1-3% hấp thu, nguy cơ suy thận & độc tai

Kháng sinh trong điều trị BNG

 rút ngắn diễn tiến bệnh của BNG sau XHTH

Lactulose trong điều trị BNG

Liều đầu:

 15-45 ml uống 2-4 lần/ngày Liều duy trì điều chỉnh để

 Bệnh não gan do bón:

giảm khi đi tiêu trở về bình thường

 Dịch thụt tháo: trung tính hoặc có tính acid

để làm  sự hấp thu NH 3

 Thụt tháo bằng lactulose tốt hơn nước

300 mL lactulose + 700 mL nước nhỏ giọt

 Thụt tháo bằng MgSO 4 : tăng Mg máu

 Thụt tháo với Phosphate an toàn hơn Mg

Thụt tháo trong điều trị BNG

Benzoate natri & L-ornithine-L-aspartate

Benzoate natri làm tăng bài tiết

 L-ornithine-L-aspartate thúc đẩy gan loại NH 3

kích thích hoạt động chu trình urea gan

−

thúc đẩy tổng hợp glutamine

−

− thuốc: uống, tiêm tĩnh mạch

Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Levodopa & Bromocriptine

Bệnh não có thông nối cửa chủ

 Các a-xít amin chuỗi ngắn

Xơ gan

− Các AA chuỗi ngắn , các AA thơm 

− Tỉ lệ AA chuỗi ngắn / thơm 

Truyền dịch AA chuỗi ngắn nồng độ cao

→ kết quả khác nhau, do khác biệt về:

− Thành phần của các dung dịch AA

− Cách sử dụng

− Đối tượng nghiên cứu

Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Điều trị Bệnh não gan

PHÒNG NGỪA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO

VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

72

Thuốc chẹn beta không chọn lọc

ức chế thụ thể beta trên các mạch máu tạng

khoảng

− 1/3 bệnh nhân không dung nạp thuốc

không ngăn ngừa hình thành giãn tĩnh mạch

−

 Dược động học thuốc propranolol

hấp thu nhanh & hoàn toàn

−

đạt nồng độ đỉnh

hoạt tính sinh học tăng khi bị suy gan

Thuốc chẹn beta không chọn lọc

 Tác dụng phụ

−  tập trung, ảo giác, mất ngủ, ác mộng

Thuốc chẹn beta không chọn lọc

Thuốc Liều đầu /

20 mg x 3-4

Phòng ngừa XHTH do vỡ giãn TMTQ

Isosorbide mononitrate (ISMN) tr

cơ chế giảm áp lực trong gan chưa rõ



phối hợp thuốc ức chế beta & ISMN



Phòng ngừa XHTH do vỡ giãn TMTQ

Ghép gan

 Hy vọng duy nhất đối với bệnh xơ gan

Đa số bệnh nhân xơ gan do rượu không đủ

Tiên lượng

Tiên l

· <50% sống 2 năm sau đợt báng đầu

· Sống >10 năm: rất hiếm

· Thời gian sống trung vị

- 2-5 năm: xơ gan có báng bụng

- 6 tháng: báng bụng khó chữa

- 2 tuần: hội chứng gan thận type 1

Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh

Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76%

Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh

Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh

Tiên lượng sống – Nguy cơ phẫu thuật

Child-Turcotte-Pugh

CTP A 5-6 điểm

CTP B 7-9 điểm

CTP C 10-15 điểm Tuổi thọ (năm) 15-20 4-14 1-3

Tử vong chu phẫu (%) 10 30 80

Schuppan D, Afdhal NH Liver cirrhosis 2008

Điều trị Xơ gan

Điều trị nguyên nhân