BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG TYP1 ở TRẺ EM (NHI KHOA)

Tăng glucose máu và ceton niệu trong khi điều trị do không tiêm đều, đủ liều duy trì... Insulin tác dụng nhanh – Các dẫn chất tác dụng nhanh có thể tiêm ngay trước bữa ăn vì không chỉ l

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP1 Ở

TRẺ EM

Dịch tễ học và bệnh nguyên

Bệnh khá phổ biến ở nhiều nước trên thế giới

Cao nhất ở Bắc Âu tiếp đến ở Tây Âu Bắc Mỹ) Châu Á (Nhật bản, Hồng kông 2/100000)

Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi.

Tuổi xuất hiện bệnh cao nhất từ 10-14 tuổi,

tiếp đến 4-6 tuổi, trẻ <1 tuổi hiếm gặp

Dịch tễ học ĐTĐ typ 1

10.4 19.7

88%

38.2 44.2

16%

38.2 44.2

16%

1.1 1.7

59%

1.1 1.7

59%

13.6 26.9

98%

13.6 26.9

91%

81.8 156.1

91%

18.2 35.9

97%

18.2 35.9

97%

Bệnh nguyên

Đái tháo đường typ 1 do tế bào  tụy bị phá huỷ đưa đến thiếu hụt insulin hoàn toàn

Nguyên nhân do miễn dịch trung gian tế bào

Yếu tố di truyền : HLA-DR3- HLA-DR4

• Các yếu tố môi trường

Nhiễm virus: kháng thể chống lại virus gây tổn thương luôn các tế bào  tiểu đảo tuỵ

Nhiễm virus Rubella

Enterovirus

Coxsackie nhóm B

Cytomegalovirus,

Virus bại liệt, virus cúm,

Epstain- Barr virus…

Yếu tố dinh dưỡng:

Viruses can cause beta-cell damage

and diabetes in mammals

- ?

Giai đoạn tiền triệu:

Trước khi có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ trong nhiều tháng hay nhiều năm

Biểu hiện bởi các kháng thể kháng các kháng nguyên của tế bào tiểu đảo tụy Langerhans Các kháng thể này thường được sử dụng như là các chỉ điểm tiên báo nguy cơ mắc bệnh

Các chỉ điểm miễn dịch

Các kháng thể kháng tế bào tiểu đảo

( IA) có nồng độ cao > 20 UI JDF phản ánh nguy cơ mắc bệnh từ 40 -60%

trong 5-7 năm sau.

Khi có nhiều kháng thể miễn dịch nguy

cơ mắc bệnh càng cao

Kháng thể GAD kết hợp với IA2 thì nguy

cơ mắc bệnh > 70% trong 5 năm

Kháng thể IAAs tăng cao cũng có giá trị tiên báo.

Các chỉ điểm di truyền

Một số chỉ điểm di truyền nguy cơ cao

HLA DR3 – DQA1* 0501- DQB1* 0201 HLA DR4 – DQA1* 0301 – DQB1* 0302.

Một số chỉ điểm di truyền nguy cơ thấp

HLA DR2 – DQA1*0102 – DQB1* 0602

Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh đái

tháo đường

Ở trẻ nhỏ ĐTĐ thường khởi bệnh một cách đột ngột, cấp tính bởi một hội chứng đái nhiều - uống nhiều và

nhiễm cetone.

Một số ít trường hợp bệnh khởi phát

từ từ với các triệu chứng biểu hiện sau nhiều tháng

Đái dầm mới xuất hiện hoặc kéo dài.

Đau bụng có thể có nôn mửa

Chậm tăng cân hay sụt cân

Mệt mỏi, cáu gắt.

Học lực giảm sút

Bệnh ngoài da tái diễn

Các khó khăn trong chẩn đoán:

Trẻ nhỏ có các triệu chứng mơ hồ

Tăng thông khí :chẩn đoán nhiễm trùng hô hấpĐau bụng hay nôn mửa : chẩn đoán như các đau bụng cấp hay viêm ruột thừa

Đái dầm, đái nhiều : chẩn đoán như nhiễm

trùng đường tiểu

Uống nhiều : được chẩn đoán là do thói quen hay là cuồng uống

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 1:

– Có các triệu chứng bệnh đái tháo đường +

Glucose huyết tương khi làm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).

– Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l

(126mg/l ) Đói được định nghĩa không có calori đưa vào trong vòng 8 giờ

– Glucose máu sau 2h làm nghiệm pháp tăng đường huyết ( 1,75g glucose / kg uống với 200ml nước (tối đa 75gr) ≥ 11,1 mmol/l ( 200mg/dl ).

Nhóm trung gian với các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của glucose máu lúc đói

(FPG– fasting plasma glucose) được định nghĩa

đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán.

Nhóm trung gian với các tiêu chuẩn sau:

– Nếu dùng X.N tăng đường máu để chẩn đoán,

glucose huyết tương sau 2 giờ (Glu2h)

– Glu 2h < 7,8 mmol/l (140mg/dl ) = Dung nạp

glucose bình thường.

– 7,8 mmol (140 mg/l)  Glu2h < 11,1mmol/l

(199mg/dl ) : Rối loạn dung nạp glucose

– Glu2h  11,1 mmol/l (200mg/dl) : Tạm thời chẩn đoán đái tháo đường , nhưng cần xác định chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán

Các biến chứng của ĐTĐ

Các biến chứng cấp tính

ĐTĐ có hôn mê

Hạ đường máu là biến chứng hay gặp nhất:

Glucose máu < 3,3 mmol/l.(0,6 g/l)

Tăng glucose máu và ceton niệu trong khi điều trị do không tiêm đều, đủ liều duy trì

Psychological Aspects of Counter-Regulation

BehaviourReaction

Glucose

Attention Awareness

Preparedness Readiness

Glucose Insulin

GlucagonEpinephrineCortisol

Recognition Identification

Symptoms

Emotions

Motivation

Situation

Các biến chứng muộn của ĐTĐ

ĐIỀU TRỊ

Điều trị

Bảo đảm Glucose máu ở mức bình thường hay gần như bình thường

Phòng ngừa các đợt hạ đường máu nặng

Đề phòng nhiễm toan -ceton máu

Hạn chế các biến chứng của ĐTĐ nhất là biến chứng của mạch máu và thận.

- ?

Old Devices for s.c Insulin Administration I

Insulin syringes

Choice and Convenience

B1

AsnCysTyr

Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ile Ser

B1

AsnCysTyr

Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ile Ser

A21[Gly]

B-chain A-chain

S

B31[Arg]

B32[Arg] Thr

Glu Lys

Val Phe

Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ile Ser Cys Gln Glu Val Ile Gly Asn Cys Tyr Lys Pro

Thr Tyr Phe PheArg Gly Glu Gly

Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Asn Gln Leu His

B1

A21

A1 B29

C14  fatty  acid  chain (Myris tic  acid)

Thr

Cys

Asn

Tầm quan trọng của liệu pháp insulin:

– Trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên mắc bệnh đái tháo đường typ 1

phụ thuộc vào insulin để sống sót

– Điều trị insulin phải được bắt đầu sớm nhất ngay sau khi

chẩn đoán (trong vòng 6 giờ nếu có cetone niệu) để tránh sự mất cân bằng chuyển hóa và nhiễm toan cêtone.

Nguyên tắc điều trị insulin:

– Điều trị liều insulin vừa đủ trong suốt 24 giờ cho các nhu

cầu cơ bản.

– Nồng độ insulin trong huyết tương đạt cao nhất để đáp ứng

hiệu quả tăng glucose máu sau các bữa ăn.

Insulin tác dụng nhanh

– Các dẫn chất tác dụng nhanh có thể tiêm ngay trước bữa ăn

vì không chỉ làm giảm sự tăng glucose máu sau bữa ăn mà cả làm giảm nguy cơ hạ glucose máu ban đêm khi ngủ.

– Các dẫn chất tác dụng nhanh có thể được sử dụng khi mắc

các bệnh kết hợp có thể dẫn tới tăng glucose máu và nhiễm cêton.

– Phương thức sử dụng thông thường nhất là tiêm trước bữa

ăn hay kết hợp với insulin chậm

– Phương thức được hay sử dụng nữa là truyền tĩnh mạch

chậm trong nhiễm toan cêton hay là kiểm soát ĐTĐ trong khi phẫu thuật.

Insulin tác dụng trung gian

– Các insulin tác dụng trung gian được dùng theo sơ đồ tiêm 2

lần trong ngày hay tiêm trước khi ngủ

– Có 2 typ chủ yếu được sử dụng là insulin isophane NPH và

insulin tinh thể của acetate kẽm – IZS.

– Insulin isophane NPH được sử dụng rộng rãi cho trẻ em vì có thể trộn hòa chung với insulin hòa tan hay tác dụng nhanh trong cùng bơm tiêm, chai dịch truyền hay chung cartouche

mà không có phản ứng tương tác.

– Khi trộn hòa chung insulin nhanh với insulin chậm, gây phản

ứng mạnh với kẽm làm mất đi phần lớn hoạt tính tác dụng nhanh.

– Insulin trộn sẵn chỉ được dùng với bơm tiêm.

– Insulin trộn sẵn có thể giảm số lần tiêm được điều chỉnh khi chế độ tiết thực có vấn đề

Điều trị

Insulin liệu pháp

Tiêm 2 mũi / ngày : Thường sử dụng Mixtart TM 30/70 Buổi sáng tiêm 2/3 liều trong ngày, buổi chiều 1/3 liều Tiêm 30 phút trước các bữa ăn sáng và chiều.

Cách cho insulin tích cực:

Tiêm 3lần / ngày : Hỗn hợp insulin nhanh + insulin bán chậm (Mixtard 30/70)

Tiêm 4 lần/ngày, tiêm Insulin nhanh trước 3 bữa ăn

chính và Insulin bán chậm hay chậm trước khi đi ngủ

Vị trí tiêm :

Mặt ngoài cánh tay, mặt trước-ngoài đùi , quanh rốn

trên ngoài của mông.

Vị trí tiêm phải thay đổi liên tục

Short-acting insulin injection

Intermediate-acting insulin injection

Common Insulin Regimens

Điều trị ĐTĐ có hôn mê

Nguyên tắc trong 2 giờ đầu

PH > 7,2 và HCO3 từ 12-15 mmol/l : dừng bồi phụ kiềm

Chống toan bằng Bicarbonate làm giảm Kali máu

Bồi phụ nước điện giải:

Sử dụng Insulin nhanh truyền tĩnh mạch liên tục (ACTRAPID)

Theo dõi glucose máu mao mạch / 30 phút

Glucose niệu, cetôn niệu /mỗi lần tiểu

Tình trạng ý thức,

Vào giờ thứ 2 sau điều trị: đường máu, điện giải đồ, ure- creatinin, Ph,HCO3, Canci máu

Điều trị ĐTĐ có hôn mê

Nguyên tắc 2 -24 giờ

NaCl 0,9% + KCL 1,5,gr/l.

– Không làm giảm quá nhanh Glucose máu:

trong 2 giờ đầu glucose máu không được giảm quá

Kali máu hay ECG

Chú ý dấu tăng kali máu.

Điều trị ĐTĐ có hôn mê

Nguyên tắc trong 24 giờ tiếp theo:

Chỉ định Insulin tiêm dưới da :

– Các dấu hiệu lâm sàng tốt lên

– Bệnh nhân uống được, có thể giảm lượng dịch truyền – pH máu >7,3

– Glucose máu về bình thường.

Đề phòng tăng glucose máu: không được ngưng Insulin truyền tĩnh mạch cho đến 60 phút sau lần tiêm Insulin dưới da đầu tiên

Theo dõi điều trị

• Theo dõi nồng độ glucose máu:

• Glucose máu được đo vào thời điểm trước khi ăn hay khi đói, sau bữa ăn và trước khi ngủ

• Phát hiện kịp thời hạ đường máu.

• Tạo thuận lợi để xử trí tăng glucose máu.

• Cho giá trị tin cậy để đánh giá đáp ứng với liều insulin điều trị, chế

độ ăn và hoạt động thể lực

• Theo dõi glucose niệu:

• Glucose niệu phản ánh mức độ glucose máu trong những giờ trước

đó, phụ thuộc vào ngưỡng glucose của thận, thường 9 – 10 mmol/l ở trẻ em,

• Ít có tương quan với mức độ glucose máu Không có khả năng phát hiện hạ glucose máu

• Ít có giá trị trong các cơn tăng glucose máu

Theo dõi điều trị

Theo dõi ceton niệu:

Các chỉ định cụ thể:

Bệnh nhân có bệnh kèm theo với sốt và hơặc nôn mửaGlucose máu > 15 mmol/l ở trẻ bệnh

Có những đợt lơ mơ, ngủ gà

Đau bụng hoặc thở nhanh

Phát hiện thiếu insulin ban đêm

Theo dõi điều trị

Theo dõi HbA1c :

– Glucose liên kết với các phân tử của hemoglobine phản ánh mức độ glucose máu trong 6 – 12 tuần trước đó

– HbA1c được đánh giá là phương pháp tốt nhất để đánh giá kiểm soát liên quan đến biến chứng vi mao mạch

– HbA1c được định lượng tốt nhất là 4 – 6 lần trong năm với trẻ nhỏ và 3 – 4 lần với trẻ lớn,

Diabetes, 44:968-983, 1995

Team members: Diabetes Nurse Educator

Diabetes Nutrition Specialist Diabetes Exercise Specialist

Mental healthSpecialists Knowledgeable aboutChronic illness/Diabetes

School staff