De cuong 2017 da soan (p2 4 mon chuyen nganh)

Câu 1: các hình thái lâm sàng và xử trí sẩy thai?Trả lời: Các hình thái lâm sàng: - Doạ sẩy thai: thai còn sống chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung o Cơ năng:  Ra máu âm đạo  Tức, n

ĐỀ CƯƠNG TỐT NGHIỆP

NGÀNH Y ĐA KHOA Năm học: 2016-2017

SẢN KHOA

1 Các hình thái lâm sàng và xử trí sẩy thai

2 Các hình thái lam sàng của thai ngoài tử cung

3 U nang buồng trứng : phân loại triệu chứng và chẩn đoán

4 Triệu chứng, chẩn đoán và xử trí rau tiền đạo

5 Chẩn đoán và xử trí vỡ tử cung trong chuyển dạ

6 Suy thai cấp: chẩn đoán và xử trí

7 Nguyên nhân, chẩn đoán và xử trí đờ tử cung sau đẻ

8 Viêm nội mạc, viêm cơ tử cung sau đẻ

9 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán ung thư CTC 10.Chẩn đoán và xử trí viêm am đạo do nấm

122

Câu 1: các hình thái lâm sàng và xử trí sẩy thai?

Trả lời:

Các hình thái lâm sàng:

- Doạ sẩy thai: thai còn sống chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung

o Cơ năng:

 Ra máu âm đạo

 Tức, nặng bụng dưới hay đau lưng

o Thực thể:

 Đặt mỏ vịt: chảy máu từ buồng tử cung

 Khám âm đạo: CTC dài, đóng kín, thân mềm to tương ứng tuổi thai

o Siêu âm: bóc tách một phần nhỏ bánh rau hay màng rau, bờ túi ối đều và rõ, có âm vang của phôi, có tim thai hoặc không.

- Sẩy thai khó tránh:

o Ra máu: máu nhiều đỏ tươi, hoặc kéo dài có khí đến 10 ngày

o Đau bụng: vùng hạ vị, từng cơn tăng dần

o Khám âm đạo: CTC có hiện tượng xoá, hé mở lọt ngón tay, CTC có hình con quay.

- Đang sẩy thai:

o Ra máu âm đạo nhiều, tươi, máu cục

o Đau quặn từng cơn vùng hạ vị.

o Đoạn dưới TC phình to, CTC mở, khối thai có thể lấp ló ở CTC

- Sẩy thai sót rau

o Trước đó có thể có doạ sẩy, đau bụng nhiều hơn, ra máu nhiều hơn, có thể có mảnh mô được tống xuất ra nhưng còn đau, còn ra máu.

o CTC hé mở hoặc đóng kín, Thân TC to hơn bình thường

o Có thể có nhiễm trùng

o Siêu âm có hình ảnh sót rau.

- Sẩy thai băng huyết:

o Ra máu nhiều, máu tươi, choáng mất máu

o Khám âm đạo nhiều máu tươi, máu cục Thường có phần thai thập thò ở CTC hay trong âm đạo.

- Sẩy thai nhiễm khuẩn:

o Ra máu âm đạo kéo dài kèm nhiễm trùng: sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, BC tăng, CRP tăng

o CTC hé mở, âm đạo sẫm màu, hôi Tử cung mềm, ấn đau

Xử trí:

- Doạ sẩy thai:

o Nghỉ ngơi, ăn nhẹ chống táo bón

o Bổ sung sinh tố, Vitamin E, acid folic 300mg/ngày và Vitamin B6

o Thuốc giảm co

o Điều trị nội tiết:

 Progesteron tự nhiên hay tổng hợp phối hợp hoặc không với estrogen Utrogestan 100mg/ngày đến 400mg/ngày Duphaston 10-20mg/ngày

123

 hCG

 Không nên điều trị nội tiết với thai quá 14 tuần

o Sử dụng KS nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn

o Tránh giao hợp cho đến 2 tuần sau ngưng ra máu

- Sắp sẩy và đang sầy hoặc sẩy thai sót rau: Nạo buồng tử cung lấy hết thai và rau phòng băng huyết nhiễm khuẩn.

- Sẩy thai băng huyết:

o Tuyến xã: chuyển tuyến hoặc truyền NaCl 0.9% trong khi chuyển

o Tuyến huyện: hồi sức tích cực bằng truyền dịch và máu Nếu tình trạng cho phép nong CTC, gắp bọc thai, hút hay nạo buồng TC Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin hoặc dùng misoprostol để khống chế chảy máu.

- Mới sẩy không băng huyết:

o Tuyến xã: Kháng sinh, tư vấn ,chuyển tuyến

o Huyện: Siêu âm buồng TC nếu còn sót thì nạo lấy hết tổ chức rau

- Sẩy thai nhiễm khuẩn:

o Kháng sinh, tư vấn, chuyển tuyến.

o Kháng sinh liều cao + oxytocin

o Nạo buồng sau ít nhất 12-24h Tránh thủng TC và nhiễm khuẩn lan toả

o Nhiễm khuẩn nặng (viêm TC toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết) có thể chị định cắt TC

- Sẩy thai liên tiếp:

o Xác định nguyên nhân: định lượng hormone, xét nghiệm Giang mai, yếu tố Rh, Nhiễm sắc đồ, chụp buồng TC

o Mổ bóc nhân sơ, mổ cắt vách ngăn

o Khâu vòng CTC ở trường hợp hở eo

o Điều trị nguyên nhân toàn thân: giang mai, ĐTĐ, viêm thận

o Điều trị nguyên nhân do rối loạn nội tiết: thiểu năng giáp, thiếu hụt estrogen, progesterone ngay

và sớm từ khi mới có thai -> 12 tuần đầu thai kì.

124

Câu 2:Các hình thái lâm sàng của thai ngoài tử cung?

Trả lời:

- Thai ngoài tử cung chưa vỡ:

o Cơ năng:

 Tắt kinh, chậm kinh hay rối loạn kinh nguyệt

 Đau bụng hạ vị, một bên âm ỉ

 Ra huyết: ra ít một, rỉ rả, nâu đen, có khi lẫn màng, không đông

o Thực thể:

 CTC hơi tím, mềm đống kín, có máu đen từ lòng TC

 Tử lớn hơn, mềm nhưng không tương xứng với tuổi thai

 Khối u cạnh TC mềm, bờ ko rõ, di động, chạm đau

o Cận lâm sàng:

 hCG: thấp hơn so với thai nghén bình thường

 Siêu âm: không thấy túi thai trong buồng tử cung, hình ảnh túi thai ngoài tử cung Hình ảnh tụ dịch cùng đồ sau, ổ bụng

 Soi ổ bụng: xác định chẩn đoán và xử trí

- Thai ngoài tử cung vỡ tràn ngạp máu ổ bụng:

o Choáng: vật vã, tay chân lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ

o Cơ năng:

 Tắt kinh, chậm kinh, hay rối loạn kinh nguyệt

 Đau bụng hạ vị đột ngột, dữ dội, có thể gây choáng,ngất

 Ra huyết đen, ít một

o Thực thể:

 Bụng căng, hơi chướng, phản ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp

 Túi cùng sau đầy, ấn đau chói ( tiếng kêu Douglas)

 Di động tử cung rất đau.

- Khối huyết tụ thành nang:

o Toàn thân: da xanh, thiếu máu, mệt mỏi, gầy sút

o Cơ năng:

 Chậm kinh

 Ra huyết đen âm đạo dai dẳng

 Đau hạ vị, trội rồi giảm

o Thực thể:

 Tử cung hơi to, khối u cạnh, trước hay sau TC

o Cận lâm sàng:

 hCG có thể âm (thai chết)

 Chọc dò túi cùng Douglas: máu đen, máu cục

 Siêu âm: Khối cạnh TC

 Ra huyết, ít ( 70% trường hợp)

o Thực thể:

 Thai nông,dưới da bụng, không có co tử cung

 Kích thước TC bình thường, tách với khối thai

Câu 3: U nang buồng trứng: Phân loại, triệu chứng, Chẩn đoán?

 Sinh ra từ nang De Graaf không vỡ vào ngày quy định, tiết estrogen.

 U nhỏ, kích thước thay đổi, dịch trong nang màu vàng, chứa nhiều estrogen

ii U nang hoàng tuyến

 Thường ở người chửa trứng, chorio, do tăng hCG hoặc đang điều trị với hormone sinh dục của tuyến yên liều cao

 Khi khỏi bệnh u biến mất.

iii U nang hoàng thể:

 Sinh ra từ hoàng thể, trong thời kỳ thai nghén khi đa thai

 Chế tiết nhiều estrogen, progesteron

b U nang thực thể: tổn thương thực thể giải phẫu buồng trứng Phát triển chậm không bao giờ mất Kích thước lớn

i U nang bì

 Người trẻ, kích thước nhỏ, cuống dài, chứa tuyến bã,rang tóc, dịch bã đậu nguồn gốc bào thai

ii U nang nước

 Người trẻ, cuống dài, vỏ mỏng, 1 túi, trơn ít dính, dịch trong vàng chanh

iii U nang nhầy

 U to nhất 40-50kg Hay dính Nhiều túi, dịch nhày vàng nhạt hay nâu

2 Triệu chứng:

a Cơ năng:

i U nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, tiến triển nhiều năm, phát hiện tình cờ

ii U nang lớn: nặng bụng dưới, chèn ép tạng xung quanh: tiểu rắt, bí tiểu, bí đại tiện

 Siêu âm ranh giới rõ

 Soi ổ bụng chỉ khi u nang nhỏ, nghi GEU

 Chụp bụng ko chuẩn bị; u nang bì cản quang

 Chụp tử cung vòi tử cung có thuốc: tử cung lệch bên, vòi trứng ôm khối u

3 Chẩn đoán:

a Chẩn đoán xác định: Dấu hiệu thực thể + Cận lâm sàng

b Chẩn đoán phân biệt:

 Có thai: tắt kinh, Tử cung to, mềm, hCG +

 Ứ dịch vòi tử cung

 Thai ngoài tử cung

 U xơ tử cung có cuống

127

 Cổ chướng

 Lách to

 Thận đa nang, u mạc treo

 Bàng quang đầy nước tiểu

Cần khám kỹ, kết hợp lâm sàng sieu âm, hội chẩn ngoại khoa ở trường hợp khó

128

Câu 4 : Triệu chứng, chẩn đoán và xử trí rau tiền đạo

1 Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: Chảy máu âm đạo là triệu chứng chính, thường xuất hiện vào

ba tháng cuối của thai kỳ, đôi khi sớm hơn.

+ Chảy máu thường xuất hiện đột ngột, không có nguyên nhân, không có triệu chứng báo trước.

+ Lượng máu ít trong những lần đầu, có thể tự cầm, sau đó lại tái phát nhiều lần

và lần sau có khuynh hướng nhiều hơn những lần trước và khoảng cách giữa các lần ngắn lại.

+ Máu ra đỏ tươi lẫn máu cục.

- Triệu chứng thực thể:

+ Toàn trạng bệnh nhân biểu hiện tương ứng lượng máu mất ra ngoài Mạch, huyết áp, nhịp thở

có thể bình thường hay thay đổi tuỳ sự theo mất máu nhiều hay ít.

+ Nắn tử cung thường thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc ngôi bất thường.

+ Nghe tim thai: Tình trạng tim thai thay đổi tuỳ thuộc vào lượng máu mất ra ngoài.

+ Siêu âm: xác định được vị trí bám chính xác của bánh rau sớm Phương pháp này an toàn

và có giá trị chẩn đoán cao (độ chính xác 95% với đầu dò đường bụng và 100% với đầu dò đường âm đạo), trước khi có biểu hiện lâm sàng là chảy máu Siêu âm còn giúp theo dõi tiến triển của rau tiền đạo trong thai kỳ.

+ Chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán chính xác rau tiền đạo nhưng đây là một phương pháp tốn kém và phức tạp nên ít được sử dụng rộng rãi như siêu âm.

3 Chẩn đoán phân biệt

3.1 Rau bong non

Thường có hội chứng tiền sản giật - sản giật Máu âm đạo đen loãng, không đông, sản phụ đau bụng nhiều, tử cung co cứng, thai suy nhanh chóng.

3.2 Vỡ tử cung

Thường có dấu hiệu doạ vỡ, thai suy hoặc chết, sản phụ choáng nặng, có dấu hiệu xuất huyết nội.

3.3 Các nguyên nhân khác

Một số nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung (viêm lộ tuyến, polyp, ung thư ), chảy máu

âm đạo Trong khi chuyển dạ chẩn đoán phân biệt với đứt mạch máu của dây rau, máu chảy ra

đỏ tươi, thai suy rất nhanh.

129

4.2 Tuyến huyện và các tuyến chuyên khoa

Nguyên tắc trong điều trị rau tiền đạo là phải dựa vào tuổi thai, phân loại lâm sàng, mức độ chảy máu.

4.2.1 Xử trí rau tiền đạo khi chưa chuyển dạ

- Chăm sóc, theo dõi

+ Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị và dự phòng cho lần chảy máu sau.

+ Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại tối đa.

+ Chế độ ăn uống: đầy đủ dinh dưỡng, chống táo bón.

+ Theo dõi sự phát triển của thai và bánh rau Xác định lại chẩn đoán rau tiền đạo thuộc loại nào, tuổi thai và trọng lượng thai để có biện pháp xử lý cho phù hợp.

+ Làm các xét nghiệm máu như công thức máu, hemoglobin, hematocrit, phân loại máu Chuẩn bị máu tươi để truyền khi cần thiết.

- Điều trị

* Điều trị duy trì: khi thai chưa trưởng thành và mức độ chảy máu không nhiều.

+ Thuốc giảm co tử cung như Spasmaverin, Salbutamol, Magné Sulfate.

+ Nếu chảy máu nặng, hoặc điều trị chảy máu không có kết quả nên chủ động mổ lấy thai

để cầm máu cứu mẹ là chính không kể tuổi thai.

4.2.2 Xử trí rau tiền đạo khi chuyển dạ

- Rau tiền đạo không trung tâm

+ Đa số các trường hợp này có thể sinh đường dưới Khi chuyển dạ nên bấm ối để hạn chế chảy máu Nếu sau bấm ối máu vẫn tiếp tục chảy nên mổ lấy thai.

+ Khi có quyết định cho sinh đường âm đạo cần phải theo dõi sát toàn trạng và các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ, số lượng máu mất và tình trạng thai Nếu toàn trạng mẹ xấu đi do mất máu nhiều, hoặc phát sinh thêm các yếu tố nguy cư khác thì phải mổ lấy thai cấp cứu.

130

+ Sau khi thai sổ, bánh rau thường bong sớm vì một phần đã bị bong trước sinh Chỗ rau bám có thể chảy máu, cần dùng các thuốc co hồi tử cung Nếu không kết quả phải cắt tử cung bán phần thấp.

- Rau tiền đạo trung tâm

+ Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối Trường hợp chảy máu nhiều không kiểm soát được thì có thể buộc động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị để cầm máu Nếu không có kết quả thì phải cắt tử cung bán phần thấp để cầm máu.

4.2.3 Thời kỳ hậu sản

- Theo dõi sát để đề phòng chảy máu thứ phát sau sinh và nhiễm khuẩn.

- Trong thời kỳ hậu sản nếu mẹ thiếu máu nhiều phải truyền máu để bù lại số lượng máu đã mất và uống thêm viên sắt.

- Trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt vì phần lớn là trẻ non tháng

Câu 5: Chẩn đoán và xử trí vỡ tử cung trong chuyển dạ?

Trả lời:

1.Chẩn đoán:

a Chẩn đoán xác định:

- Doạ vỡ tử cung: đau bụng dữ dội, cơn co dồn dập, vòng Bandl hoặc dấu Bandl- Frommel

- Vỡ Tử cung: có dấu doạ vỡ (trừ trường hợp có sẹo vết mổ cũ), đau chói, ra máu âm đạo đỏ tươi, choáng tuỳ vào mức độ mất máu, tim thai (-), sờ thấy phần thai dưới da

- Vỡ tử cung sau đẻ, sau thủ thuật: sau đẻ, bóc nhau nhân tạo ra máu âm đạo nhiều, kiểm soát tử cung hoặc ktra cổ tử cung phát hiện vỡ tử cung

b Chẩn đoán phân biệt:

- Nhau tiền đạo: Ko có dấu doạ vỡ, chảy máu chủ yếu ra ngoài, tim thai có thể mất, không đau bụng, khám có thể thấy bánh nhau

- Nhau bong non: có thể có dấu hiệu tiền sản giật ( protein niệu, phù, huyết áp cao), máu chảy ra

âm đạo không đông, tử cung go cứng như gỗ, tim thai (-), giảm fibrinogen, có thể choáng

2 ĐIều trị:

Tất cả các trường hợp vỡ tử cung đều phải mổ cấp cứu, vừa hồi sức đồng thời

- Hồi sức chống choáng: truyền máu, truyền dịch điện giải

- Phẫu thuật: tuỳ vào tình trạng bệnh nhân, thời gian vỡ, nhiễm khuẩn, vỡ đơn giản hay phức tạp, tuổi, số con sống mà bệnh nhân quyết định bảo tổn hay cắt tử cung

o Khâu phục hồi tử cung: bệnh nhân còn trẻ, nguyện vọng sinh, vết rách ko phức tạp

o Cắt tử cung: bệnh nhân nhiều tuổi, đẻ nhiều lần đủ con, nhiễm khuẩn, vỡ phức tạp

- Trong và sau mổ dùng KS liều cao, phối hợp 2 loại Kháng sinh

Câu 6: Suy thai cấp: Chẩn đoán và xử trí

Suy thai là 1 bệnh lý thường gặp trên Lâm sàng, đặt ra cho những thầy thuốc và nữ hộ sinh cần phải cấp cứu nhanh kịp thời để cứu sinh mạng thai nhi Suy thai là 1 quá trình bệnh lý của tình trạng thiếu oxy của thai nhi khi thai còn nằm trong buồng tử cung Thường có 3 loại suy thai:

- Suy thai cấp tính: sảy ra đột ngột trong quá trình chuyển dạ đòi hỏi phải xử trí cấp cứu (chiếm

ty lệ 37 - 52% các cuộc chuyển dạ)

- Suy thai bán cấp xảy ra xung quanh chuyển dạ

- Suy thai mạn tính là quá trình thiếu oxy sảy ra từ từ trong quá trình mang thai.

1 Chẩn đóan suy thai cấp:

* Lâm sàng:

- Biến đổi tim thai: (bình thường 120 – 160 lần/ phút) Gọi là nhịp tim thai chậm khi tần số < 120l/ph và nhịp tim thai nhanh khi tần số > 160l/ph Người ta thấy rằng với nhịp tim thai từ 160- 180l/ph thì chưa thấy sự tương quan với suy thai, biểu hiện bằng chỉ số APGAR và Ph máu sau sinh.

- Thay đổi tần số tim thai trong và ngoài cơn go: nếu trong cơn go tần số tim thai giảm 1/3 thì phải nghi ngờ có suy thai nhưng yêu cầu để đánh giá chính xác phải nghe tim thai nhiều lần, cả phút.

-Các nguyên nhân làm thay đổi tần số tim thai :

+ Nguyên nhân của nhịp tim thai nhanh

 Bệnh lý tim bẩm sinh của thai.

+ Nguyên nhân của nhịp tim thai chậm

 Thiếu oxy mất bù.

 Chèn ép cuống rốn ( do phản xạ cuống rốn).

 Hạ thân nhiệt.

 Mẹ dùng thuốc.( ức chế β, Magnésium sulfate…)

 Bệnh lý tim bẩm sinh của thai.

 Dị dạng thai.

Khi xuất hiện nhịp tim thai chậm là dấu hiệu cảnh báo cần có thái độ xử trí tích cực

– Thay đổi về nhịp tim thai: khi có suy thai tim thai sẽ không đều.

– Thay đổi về cường độ tim thai: tiếng tim nghe nhỏ, mờ xa xăm.

* Thay đổi nước ối

Ngoại trừ ngôi ngược khi đã lọt, mọi trường hợp có phân su trong nước ối đều cho biết thai đã hoặc đang suy Phân su trong nước ối là tình trạng thường gặp, khoảng 20-23% các cuộc chuyển dạ

đủ tháng có hiện tượng này, nó có thể liên quan đến tình trạng suy thai ở một số trường hợp

Trong trường hợp không có máy theo dõi tim thai liên tục (monitoring), để an toàn có thể coi tình trạng có phân su trong nước ối như là dấu hiệu của suy thai.

+ Nước ối có màu xanh: thể hiện thai có suy trước đây và tạm thời có tiên lượng gần như ối trong,

có khoảng 5% trong số này thai hít nước ối gây ra hội chứng suy hô hấp sơ sinh

+ Nước ối có dải phân su đó là tình trạng bài tiết phân su khi còn trong tử cung biểu hiện của thai suy trong chuyển dạ.

+ Cử động thai ít có giá trị chẩn đoán

* Cận lâm sàng

-Monitoring sản khoa

Mục đích của việc theo dõi nhịp tim thai trước chuyển dạ hoặc trong chuyển dạ là để phát hiện sớm những thay đổi nồng độ oxy ở thai nhi để đề phòng những tổn thương tổ chức hoặc tử vong cho thai nhi, đặc biệt khi có chuyển dạ Nhịp tim thai phải được xem xét trong một bối cảnh lâm sàng cụ thể như tuổi thai, tình trạng mẹ, những đánh giá khác về thai nhi, việc sử dụng

thuốc v.v cần phải theo dõi nhịp tim thai có hệ thống.

+Nhịp tim thai bình thường trên Monitoring sản khoa:

 Nhịp tim thai cơ bản 120-160 l/phút

 Có ít nhất hai nhịp tăng trong 10 phút

 Dao động nội tại 5-25 l/phút

 Không có nhip giảm

+Khi thai suy, nhịp tim thai trên Monitoring có thể biểu hiện:

 Nhịp tim thai cơ bản dưới 120 hoặc trên 160 lần/phút

 Dao động nội tại dưới 5 nhịp/phút, kéo dài trên 30 phút

 Xuất hiện nhịp giảm chậm, giảm kéo dài và nhịp giảm biến đổi:

+ Dip I: (Phát hiện nhịp tim thai chậm và sớm) Nhịp chậm nhất rơi trùng với đỉnh Cơn co tử cung hay chênh lệch với đỉnh Cơn co tử cung dưới 20giây Dip I xuất hiện khi PXa đầu thai nhi bị chèn ép nhiều và liên tục, có thể làm giảm lưu lựong tuần hòan não và dẫn đến suy thai Khi Cơn co tử cung hết thì nhịp tim thai trở vẻ bình thường.

+ Dip II: (nhịp tim thai chậm muộn) Nhịp tim thai chậm nhất xuất hiện sau đỉnh Cơn co tử cung

từ 20 - 60giây Dip II liên quan đến tình trạng thiếu oxy của thai do Cơn co tử cung.

+ Dip biến đổi: nhịp tim chậm nhất khi trùng với đỉnh cơn co, khi k trùng (có thể sớm hay muộn) k tuân theo bất cứ một quy luật nào Thường gặp trong trường hợp dây rốn bị chèn ép (sa dây rốn, dây rốn ngắn).

– Soi ối(Khi ối chưa vỡ): Có thể kiểm tra màu sắc của nước ối ngay giai đoạn đầu của chuyển dạ

bằng phương pháp soi ối Bình thường nước ối trong hoặc có lẫn ít chất gây Nước ối xanh hoặc lẫn phân su là có biểu hiện của suy thai Ngày nay soi ối ít được sử dụng

– Đo pH máu da đầu

+ Bình thường pH lúc bắt đầu chuyển dạ 7,29 ± 0,05 duy trì trong suốt cuộc chuyển dạ nếu không

có suy thai.

+ Khi cổ tử cung mở hết pH giảm nhẹ 7,28 ± 0,05

+ Khi rặn sổ giảm còn 7,23 ± 0,06

+ Có mối liên hệ giữa nhịp giảm muộn và pH với chỉ số APGAR xấu, khi pH <7,25 là nghi ngờ nếu pH < 7,20 là bệnh lý.

Hiện nay xét nghiệm này hầu như không còn được sử dụng.

 Nằm nghiêng trái để hạn chế việc tử cung chèn ép vào các mạch máu lớn ở bụng

 Truyền dịch: nên theo dõi huyết động của mẹ, nếu thấp thì bù dịch để giúp cải thiện nội môi cho thai Có thể dùng Ringers lactat, Natribicarbonat 4,2%, nếu nhịp tim thai trở lại bình thường

có thể theo dõi tiếp Không nên sử dụng dung dịch Glucôza truyền cho mẹ để hôì sức thai vì sẽ làm tăng nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh ngay sau đẻ

 Cho kháng sinh khi có biểu hiện nhiễm trùng, hạ sốt khi sốt trên 38,5 0

2.2 Sản khoa

 Tìm kiếm các nguyên nhân gây suy thai để có hướng xử trí thích hợp

+ Nếu cơn co mạnh, dày thì cho thuốc giảm co (No-spa, Buscopan…) Nếu đang sử dụng ôxytoxin thì ngừng sử dụng hoặc làm giảm tốc độ truyền ôxytoxin Việc sử dụng ôxytoxin trong chuyển

dạ là nguyên nhân số một gây suy thai cấp trong phần lớn các trường hợp.

+ Sa dây rốn: nếu cuống rốn còn đập thì cho mẹ nằm mông cao, lấy gạc tẩm dung dịch Natri Clorua 0,9% ấm để bọc cuống rốn, chuyển mổ lấy thai cấp cứu.

+ Nếu không tìm được nguyên nhân, điều trị suy thai không kết quả thì tuỳ điều kiện mà mổ lấy thai hoặc đặt forceps nếu đủ điều kiện (đầu lọt, thai sống, không có bất tương xứng đầu chậu) + Nếu nước ối đặc phân su, nên mổ lấy thai.

3.Dự phòng

 Theo dõi chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện sớm suy thai và can thiệp lấy thai

ra kịp thời

 Đánh giá đúng tình trạng bệnh lý của mẹ và thai

 Theo dõi liên tục tim thai 15-30 phút/lần phù hợp với chuyển dạ

 Điều chỉnh cơn co cho phù hợp với giai đoạn chuyển dạ

 Nếu có điều kiện nên theo dõi tim thai liên tục với Monitoring sản khoa, phát hiện sớm các nhịp tim thai bất thường.

Câu 7: Nguyên nhân, chẩn đoán và xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung.

1 Nguyên nhân:

Đờ tử cung có thể xaỷ ra ở những trường hợp sau:

- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật

- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài.

- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to

- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh

- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung - Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng

- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ Halothane(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng ôxytôxin không liên tục sau khi sổ thai

Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:

- Đờ tử cung còn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc

- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên.

Phải xử trí khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi sức

- Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng,

ép tử cung bằng hai tay - Thông tiểu để làm rỗng bàng quang

- Làm sạch lòng tử cung: Lấy hết rau sót, lấy hết máu cục

- Tiêm 5-10 đơn vị ôxytôxin tiêm bắp hoặc tiêm vào cơ tử cung, nếu tử cung vẫn không co thì tiêm bắp Ergometrine 0,2mg(cũng có thể truyền tĩnh mạch để có tác dụng nhanh hơn )

- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch ôxytôxin 5-10 đơn vị trong 500 ml dung dịch glucoza 5%

- Truyền dịch chống choáng

- Trong 2 giờ đầu mỗi 15 phút xoa đáy tử cung một lần, kéo dài trong 2 phút cho đến khi có cảm giác tử cung co cứng thành khối dưới tay.

Tuy nhiên nếu sau khi xoa bóp tử cung, tiêm ôxytôxin hoặc Ergometrin nhưng máu tiếp tục chảy

và mỗi khi ngừng xoa tử cung lại nhão, phải nghĩ đến đờ tử cung không hồi phục, lập tức chỉ định can thiệp phẫu thuật (buộc hai động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần )

- Tuyến xã: Nếu không cầm máu được thì mời tuyến trên hỗ trợ hoặc chuyển tuyến trên

- Tuyến huyện: Xử trí như trên, nếu không cầm máu được thì mổ cắt tử cung bán phần

4 Dự phòng

Trong trường hợp chuyển dạ kéo dài hoặc tử cung bị giãn quá mức do thai to, đa ối, các trường hợp con rạ đẻ nhiều lần nên:

- Theo dõi cuộc đẻ bằng biểu đồ chuyển dạ

- Tiêm bắp 10 đơn vị ôxytôxin khi vai trước sổ hoặc ngay sau sổ thai nhưng phải chắc chắn rằng không còn thai thứ 2

- Xử trí tích cực giai đoạn III bao gồm: tiêm ôxytôxin, kéo nhẹ dây rốn có kiểm soát và xoa tử cung

- Misoprostol 200 mcg x 2 viên đặt trực tràng sau sổ rau.

Câu 8: Viêm nội mạc- viêm cơ tử cung sau đẻ.

Viêm nội mạc- viêm cơ tử cung là 2 trong 8 hình thái nhiễm khuẩn hậu sản xảy ra trong tai biến sản khoa

1 Viêm nội mạc tử cung

Đây là hình thái nhẹ, thường gặp, nếu không điều trị kịp thời có thể đưa đến các biến chứng.

+Thuốc co hồi tử cung

+Kháng sinh đường tiêm

+Nong cổ tử cung trong trường hợp bế sản dịch

+Cấy sản dịch, sau đó điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ

+Nạo buồng tử cung nếu có sót rau, tốt nhất sau khi đã dùng kháng sinh 24 giờ

2 Viêm cơ tử cung

Đây là hình thái hiếm gặp, thường xảy ra sau viêm nội mạc tử cung không được điều trị kịp thời và tích cực Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị

Những biến chứng có thể xảy ra là viêm phúc mạc và nhiễm trùng máu.

- Triệu chứng

+ Sốt cao 30-40 độ C, biểu hiện nhiễm trùng nặng

+ Sản dịch hôi thối, ra máu lẫn mủ

+ Tử cung to mềm và nắn đau

- Điều trị

+ Cấy sản dịch, điều trị theo kháng sinh đồ

+ Dùng kháng sinh đường tiêm liều cao, phổ rộng, và phối hợp 2-3 loại kháng sinh ( Beta-lactam, Aminosid, Metronidazole)

+ Thuốc co hồi tử cung ( oxytoxin)

+ Nâng cao thể trạng, bù nước và điện giải, truyền máu nếu cần thiết

+ Nạo kiểm tra buồng tử cung trong trường hợp sót nhau

+ Cắt tử cung trong các trường hợp nặng

+ Phát hiện sớm, điều trị tích cực các trường hợp nhiễm khuẩn sinh dục trước và sau đẻ.

Câu 9: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán ung thư cổ tử cung

Triệu chứng

+Các thương tổn tiền lâm sàng:

Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn Khi khám âm đạo - cổ tử cung bằng

mỏ vịt có thể thấy cổ tử cung trông giống như bình thường hoặc có vết loét trợt, một vùng trắng không điển hình hoặc tăng sinh mạch máu

+Các thương tổn rõ trên lâm sàng:

Bệnh nhân thường đến khám với triệu chứng ra máu âm đạo bất thường giữa kỳ kinh, ra máu sau giao hợp, hoặc khí hư hôi, lẫn máu, có thể phối hợp với tình trạng cơ thể suy kiệt.

Khám mỏ vịt hiện diện một khối sùi , dễ chảy máu khi chạm vào Khi bôi Lugol vùng tổn thương không bắt màu (nghiệm pháp Schiller âm tính) Một số trường hợp muộn hơn cổ tử cung sẽ biến dạng, loét sâu hoặc cổ tử cung bị mất hẳn hình dạng Sinh thiết được thực hiện ở cả vùng lành và vùng bệnh lý Ngoài ra, cần phải đánh giá mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư vào các túi cùng âm đạo, nền dây chằng rộng, bàng quang, trực tràng và các vùng kế cận.

Cận lâm sàng

+Tế bào âm đạo: Giúp phát hiện các thay đổi ở mức độ tế bào theo hướng tiền ung thư hoặc ung

thư Tiêu bản được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou và xếp loại theo danh pháp Bethesda

2001 bao gồm:

Các thay đổi tế bào biểu mô lát:

ASCUS (bất điển hình tế bào lát có ý nghĩa không xác định).

LSIL (tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp).

HSIL (thương tổn trong biểu mô lát mức độ cao).

Ung thư.

Các thay đổi tế bào biểu mô trụ:

AGUS (bất điển hình tế bào tuyến có ý nghĩa không xác định).

AIS (ung thư trong liên bào biểu mô tuyến).

Ung thư.

+Soi cổ tử cung:

Không chuẩn bị: tổn thương dạng sùi hoặc loét, bề mặt dễ chảy máu, nhiều mạch máu tăng sinh Chứng nghiệm Hinselmann (chứng nghiệm axít axêtic): Khi bôi acid acetic 3%, vùng tổn thương trở nên trắng đục, có thể có hình chấm đáy hoặc hình lát đá.

Chứng nghiệm Schiller: Bôi dung dịch Lugol 3%, vùng tổn thương không bắt màu nâu.

Ngoài các thương tổn trên, cần phải xác định vùng chuyển tiếp.

+Sinh thiết: Được lấy từ vùng chuyển tiếp và vùng nghi ngờ, cho phép khảo sát mô học một cách

chính xác và đầy đủ.

+Chẩn đoán hình ảnh:

Để giúp đánh giá đầy đủ mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư, có thể chỉ định một số thăm dò sau: siêu âm, chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), cộng hưởng từ hạt nhân (MRI).

*Các giai đoạn lâm sàng

Phân loại theo FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique).

Giai đoạn Ia: Ung thư xâm lấn chỉ được xác định trên vi thể Tất cả các tổn thương đại thể thậm chí với xâm lấn nông thuộc ung thư giai đoạn Ib, xâm lấn giới hạn đến mô đệm sâu tối đa 5mm và không rộng hơn 7mm.

Giai đoạn Ia1: Xâm lấn mô đệm sâu không quá 3mm và không rộng quá 7mm.

Giai đoạn Ia2: Xâm lấn mô đệm sâu hơn 3mm, nhưng không quá 5mm và lan rộng không quá 7mm.

Giai đoạn Ib: Tổn thương lâm sàng khu trú ở cổ tử cung hoặc tổn thương tiền lâm sàng lớn hơn giai đoạn Ia.

Giai đoạn Ib1: Tổn thương lâm sàng có kích thước không quá 4cm.

Giai đoạn Ib2: Tổn thương lâm sàng có kích thước lớn hơn 4cm.

Giai đoạn II: Ung thư lan lên khỏi cổ tử cung nhưng chưa lan rộng đến thành chậu.

Ung thư xâm lấn âm đạo nhưng chưa lan đến 1/3 dưới.

Giai đoạn IIa: Không có xâm nhiễm nền dây chằng rộng.

Giai đoạn IIb: Có xâm nhiễm rõ ràng nền dây chằng rộng.

Giai đoạn III: Ung thư lan đến thành chậu Khám trực tràng, không thấy có khoang trống không có ung thư giữa khối u và thành chậu Khối u lan xuống 1/3 dưới âm đạo Tất cả các trường hợp thận ứ nước hoặc thận câm đều thuộc giai đoạn III trừ khi do nguyên nhân khác gây ra.

Giai đoạn IIIa: Không lan đến thành chậu nhưng xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo.

Giai đoạn IIIb: Lan đến thành chậu hay thận ứ nước hoặc thận câm.

Giai đoạn IV: Ung thư lan khỏi vùng chậu hoặc có bằng chứng lâm sàng xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng.

Giai đoạn IVa: Lan đến cơ quan lân cận.

Giai đoạn IVb: Lan đến cơ quan xa.

Câu 10: Chẩn đoán và xử trí viêm âm đạo do nấm

Viêm âm đạo do nấm là bệnh do nhiễm một loại nấm có tên là Candida (chủ yếu là Candida albicans) Chiếm khoảng 20% các trường hợp viêm âm đạo Có các yếu tố thuận lợi như dùng kháng sinh nhiều ngày, đái tháo đường, có thai, bệnh tự miễn, mặc quần quá chật, hoặc thay đổi các sản phẩm dùng cho vệ sinh phụ nữ

-Chẩn đoán:

+ Triệu chứng:

Bệnh nhân thường ngứa nhiều.

Khí hư có màu trắng đục như váng sữa, không hôi, nhiều hoặc ít

Có thể kèm theo đi tiểu khó, đau khi giao hợp

+Khám:

Âm hộ - âm đạo viêm đỏ, có thể bị xây xước nhiễm khuẩn do gãi, trường hợp nặng bị viêm cả vùng tầng sinh môn và đùi bẹn Khí hư thường nhiều, màu trắng như váng sữa, thành mảng dày dính vào thành âm đạo, ở dưới có vết trợt đỏ

+Xét nghiệm:

Soi tươi hoặc nhuộm gram tìm nấm men Nuôi cấy ở môi trường Sabouraud

Chứng nghiệm Sniff (Whiff test) (-)

Đo pH< 4,5

-Điều trị:

Có thể dùng một trong các cách sau

+Vệ sinh âm đạo, quần áo lót sạch, phải được phơi nắng hoặc là trước khi dùng

+Không giao hợp trong thời gian điều trị

+Itraconazole (Sporal) (100mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày +Fluconazole 150mg uống 1 viên duy nhất

+Miconazole hoặc Clotrimazole 200mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên trước khi đi ngủ x 3 ngày +Clotrimazole 500mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên duy nhất +Econazole 150 mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên vào âm đạo khi đi ngủ x 2 ngày

+Nystatin 100.000 đơn vị, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên vào âm đạo trước khi đi ngủ trong 14 ngày liên tục (kể cả những ngày có kinh)

Tỷ lệ tái phát 15%

NHI KHOA

1 Lâm sàng và xét nghiệm bệnh bạch cầu cấp

2 Hãy trình bày các bước đánh giá ban đầu khi tiếp cận trẻ bị giảm tri giác

3 Hãy trình bày điều trị trẻ béo phì

4 Chẩn đoán lâm sàng, xác định, chẩn đoán viêm màng não mủ ở trẻ em

5 Trình bày đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng của hội chứng thận hư đơn thuần ở trẻ em

6 Theo dõi trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV

7 Điều trị cơn suy thượng thận cấp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

8 Nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán suy hô hấp ở trẻ sơ sinh và phân loại suy

hô hấp theo WHO năm 2013

9 Các biện pháp loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể qua đường tiêu hóa

10 Chẩn đoán VNTMNT theo tiêu chuẩn DUKE cải tiến

Câu 1: Lâm sàng và xét nghiệm bệnh bạch cầu cấp

Biểu hiện lâm sàng bệnh bạch cầu cấp:

Bạch cầu cấp là bệnh tăng sinh ác tính những tế bào gốc gọi là leucoblast: non, chưa biệt hóa hoặc biệt hóa rất ít Sự tăng sinh này ở tủy xương thể hiện bằng 2 hội chứng:

- Hội chứng tăng sinh u: tăng leucoblast (thâm nhiễm phủ tạng)

- Hội chứng suy tủy: ức chế sự trưởng thành của tế bào máu bình thường

Đặc điểm lâm sàng trong thời kì toàn phát:

 Sốt nhẹ và hội chứng nhiễm trùng:

- Sốt cao hay dao động Có thể tìm thấy hoặc không tìm thấy các ổ nhiễm khuẩn

- Sốt có thể không do nhiễm trùng

- Có tình trạng suy nhược toàn thân

 Hội chứng thiếu máu

- Thiếu máu có đặc điểm là không hồi phục, thiếu máu thường xuất hiện cấp hoặc bán cấp mức độ

thiếu máu tùy thuộc vào thời gian và mức độ tiến triển của bệnh

 Hội chứng xuất huyết

- Nguyên nhân xuất huyết là do giảm tiểu cầu nên có các hình thái xuất huyết như: chấm, mảng

xuất huyết Đôi khi xuất huyết màng não, võng mạc.

- Xuất huyết có thể từng đợt hoặc kéo dài gây tử vong

- Xuất huyết không tương xứng với mức độ thiếu máu

 Hội chứng thâm nhiễm

- Tế bào ung thư có thể thâm nhập vào bất cứ cơ quan nào trong cơ thể gây ra các rối loạn về cấu

trúc và chức năng của cơ quan đó gây ra các triệu chứng lâm sàng liên quan như: thâm nhiễm vào hệ thống lympho gây hạch bạch huyết to, lách to, gan to Thâm nhiễm vào các cơ quan khác như thần kinh trung ương, đường tiết niệu, sinh dục, đường tiêu hóa, xương khớp, da, tim mạch,

hô hấp, …

Cận lâm sàng:

 Huyết đồ

- Hồng cầu giảm nhiều, giảm nhanh, bình sắc

- Số lượng bạch cầu thay đổi: tăng, giảm

- Công thức bạch cầu có 2 khả năng:

 Có leucoblast trong máu ngoại vi hoặc không

 Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính luôn giảm nặng thường dưới 20%

- Tiểu cầu giảm < 100.000/ml Các xét nghiệm đông máu cầm máu rối loạn tùy thuộc số lượng

tiểu cầu giảm

 Tủy đồ:

Khi nghi ngờ chúng ta phải cho làm xét nghiệm tủy đồ:

- Tủy giàu tế bào và leucoblast chiếm > 25%

- Một số ít trường hợp tủy nghèo tế bào (thể oligoblastique): 2-3% đối với thể này thường chẩn

đoán rất khó do phải theo dõi và cho làm lại huyết tủy đồ sau 1 tháng để chẩn đoán

- Đặc điểm leucoblast: tế bào rất non, tỷ lệ nhân/ nguyên sinh chất lớn Nhân to, nguyên sinh chất

kiềm bắt màu xanh đậm Có một hoặc nhiều hạt nhân

- Các dòng tế bào máu bình thường như tế bào dòng hồng cầu, dòng bạch cầu trung tính, dòng

mẩu tiểu cầu, giảm sinh nặng đưa đến 2 bệnh cảnh: Sự tăng sinh các tế bào ác tính và suy tủy nặng các tế bào bình thường.

 Các xét nghiệm khác

- Đông máu toàn bộ

- Định lượng acid uric máu: tăng Do nhân bạch cầu thoái hóa làm phóng thích acid uric

Về điều trị cần kết hợp allopurinol để ngăn ngừa sỏi thận urat

- Theo dõi chức năng gan- thận vì thuốc độc.

- Theo dõi tình trạng nhiễm trùng: cấy máu tìm ổ nhiễm trùng

- Chọc dò dịch não tủy để phát hiện tình trạng thâm nhiễm các tế bào leucoblast vào màng não,

trường hợp này chúng ta gọi là viêm màng não do bạch cầu Chẩn đoán là thâm nhiễm thần kinh

tw khi trong dịch não tủy có >5 bạch cầu/mm 3

- Chụp X quang lồng ngực để phát hiện khối u trung thất trong bệnh LA dòng tế bào T

Câu 2: Hãy trình bày các bước đánh giá ban đầu khi tiếp cận trẻ bị giảm tri giác

Bươc đầu tiên trong xử trí bệnh nhi giảm tri giác là đánh giá và nếu cần thì hỗ trợ đường thở, thở

và tuần hoàn, để đảm bảo tình trạng giảm tri giác của trẻ không phải là thứ phát sau thiếu oxy hoặc thiếu tưới máu não để nếu do bệnh lý tại não thì tình trạng trên cũng không xấu đi do thiếu cung cấp máu oxy hóa cho não.

 Đường thở

Đánh giá thông thoáng đường thở bằng “nghe, nhìn và cảm nhận”

Nếu trẻ có thể nói được hoặc khóc khi kích thích đau chứng tỏ đường thở vẫn thông thoáng, bệnh nhân vẫn tự thở tốt và tuần hoàn vẫn đang đảm bảo

Bệnh nhân chỉ phản ứng lại với kích thích đau bằng co, rụt chân tay( điểm P trong thang điểm AVPU) thì đường thở bệnh nhân đang có nguy cơ Nếu có bằng chứng thông khí kém thì tiến hành ngay thủ thuật nâng cằm hoặc ấn hàm rồi đánh giá lại Nếu vẫn chưa có lưu thông khí trong đường thở thì tiếp tục làm thủ thuật mở thông đường thở và tiến hành thổi ngạt cho bệnh nhân.

- Thời gian đầy mao mạch

- Huyết áp: huyết áp tăng cao có thể là nguyên nhân của hôn mê nhưng cũng có thể là hậu quả của

hôn mê.

 Ảnh hưởng của suy tuần hoàn lên các cơ quan khác

- Kiểu thở nhiễm toan (nhanh, sâu, không có dấu co kéo) gợi ý khả năng hôn mê do nhiễm toan

chuyển hóa trong bệnh cảnh đái tháo đường, ngộ độc salicylate hoặc ethylen glycol

- Tím, tái hoặc da lạnh

Theo dõi tần số và nhịp tim, huyết áp và sự chênh lệch nhiệt độ trung tâm và ngoại vi.

Nếu tần số tim >200 lần/ phút ở trẻ bú mẹ hoặc >150 lần/ phút ở trẻ nhỏ hoặc nhịp tim bất thường thì đo điện tâm đồ

 Tình trạng thần kinh

- Đánh giá chức năng thần kinh

- Đánh giá nhanh tình trạng tri giác của trẻ theo thang điểm AVPU

 V (Responds to Voice) : Đáp ứng với lời nói

 P (Responds to Pain) : Đáp ứng với kích thích đau

- Đánh giá kích thước và phản xạ đồng tử: đồng tử co nhỏ gợi ý ngộ độc thuốc phiện và dẫn chất

thuốc phiện, đồng tử giãn gợi ý ngộ đôc amphetamine, atropin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng và một số thuốc khác

- Quan sát tư thế của trẻ: tư thế bóc vỏ hoặc mất não trên 1 trẻ trước đó hoàn toàn bình thường gợi

ý tăng áp lực nội sọ

- Dấu cứng cổ ở trẻ nhỏ hoặc trẻ lớn, thóp phồng ở trẻ bú mẹ gợi ý viêm màng não

- Dấu hiệu co giật: có thể kín đáo, khó phát hiện

 Khám toàn thân

- Đo nhiệt độ trung tâm và nhiệt độ ngoại vi (ngón chân) Sốt là bằng chứng gợi ý nguyên nhân

nhiễm khuẩn (tuy vậy nếu bệnh nhân không sốt thì cũng chưa thể loại bỏ nguyên nhân này) hoặc ngộ độc ecstasy, cocain hoặ salicylate Hạ thân nhiệt gợi ý ngộ độc barbiturat hoặc ethanol

- Tìm dấu hiệu ban trên da: nếu có ban thì cần xác định xem có phải mảng xuất huyết không vì đó

là chỉ điểm của nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu hoặc sang chấn cố ý (trẻ bị ngược đãi)

- Tìm các bằng chứng ngộ độc.

Câu 3: Hãy trình bày điều trị trẻ béo phì

 Nguyên tắc chung

Cơ thể trẻ em luôn tăng trưởng và phát triển, vì vậy trong điều trị BP ở trẻ em không được đặt ra vấn đề giảm cân mà mục tiêu điều trị là giảm tốc độ tăng cân hay tránh tăng cân thêm ở trẻ để đảm bảo sự phát triển chiều cao cho trẻ tự cân đối.

Không được bắt trẻ nhịn đói

Một số trường hợp quá béo cần phải giảm cân thì phải được sự theo dõi và hướng dẫn của bác sỹ dinh dưỡng hay chuyên viên tiết chế, nhằm tránh thiếu hụt các chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển của trẻ

Nguyên tắc chính:

- Điều chỉnh chế độ ăn hợp lý theo nhu cầu khuyến nghị (hạn chế 1 số loại thức ăn nhiều năng

lượn, hay thay đổi một số thói quen ăn uống của trẻ)

- Kết hợp tăng hoạt động thể lực

 Những điều nên làm

- Xây dựng thực đơn khẩu phần ăn cân đối, hợp lý Nên phối hợp nhiều thức ăn trong 1 bữa ăn

Tránh ăn chỉ 1 loại thực phẩm nào đó Khẩu phần ăn vẫn phải đầy đủ các chất dinh dưỡng ở tỷ

lệ cân đối.

- Nếu uống sữa nên uống sữa không đường, trẻ lớn nên uống sữa gầy không nên uống sữa đặc có

đường Trung bình 300ml/ngày, không quá 600ml/ngày

- Chế biến thức ăn: hạn chế các món quay, xào, nên làm các món luộc, hấp

- Nên ăn đều đặn, không bỏ bữa, không để trẻ quá đói vì nếu trẻ quá đói trẻ sẽ ăn “bù” vào các

bữa ăn sau làm cho sự tích mỡ nhanh hơn

- Nên cho trẻ ăn nhiều vào buổi sáng để tránh ăn vặt ở trường; giảm ăn về chiều và tối

- Ăn nhiều hoa quả ít ngọt, rau xanh

- Giảm bớt gạo, thay bằng khoai, ngô là thức ăn cơ bản giàu chất xơ

- Nhai kỹ và chậm khi ăn

Đối với trẻ < 1 tuổi không có sữa mẹ:

- Tránh thêm bất cứ thực phẩm khác(ngũ cốc, đường, ) vào bình sữa của trẻ

- Thể tích mỗi bữa phải phù hợp với tháng tuổi

- Thực phẩm đặc (rắn) không được cho trẻ <4 tháng ăn

- Cháo, bột cần có mức năng lượng thấp Ví dụ: thêm rau, quả không ngọt

- Giảm các thực phẩm có nhiều chất béo khi cho trẻ ăn bổ sung như: bơ phomat, sữa toàn phần

- Bữa ăn của trẻ cần cân đối hợp lý, đáp ứng nhu cầu các chất dinh dưỡng theo tháng tuổi

 Những điều nên tránh

- Không nên uống các loại nước ngọt có gaz

- Hạn chế các loại bánh kẹo, đường mật, kem, sữa đặc có đường

- Tránh cho trẻ nhai kẹo cao su làm cho trẻ lúc nào cũng muốn nhai

- Không nên dự trữ sẵn những loại thức ăn giàu năng lượng như: bơ, phomat, bánh, kẹo, nước

ngọt trong nhà

- Không nên ăn vào lúc tối trước khi đi ngủ

- Hạn chế thêm đường vào thực phẩm, nước uống

 Tăng cường hoạt động thể lực ở trẻ: so với điều trị bằng chế độ ăn thì việc tăng cường hoạt

động thể lực tỏ ra hiệu quả hơn, giúp trẻ phát triển chiều cao và duy trì sức khỏe tốt Nếu trẻ chăm chỉ luyện tập thể dục thể thao , năng hoạt động thì trẻ vẫn có thể ăn được một chế độ ăn gần như bình thường Việc luyện tâp thể dục thể thao thường xuyên giúp trẻ dễ hòa nhập với cộng đồng, tăng cường sức khỏe chống lại bệnh tật.

Các biện pháp giúp trẻ tăng cường vận động:

- Tạo niềm thích thú của trẻ đối với thể thao và đây chính là chìa khóa dẫ đến sự thành công cho

các chương trình rèn luyện thể thao

- Chú trọng những sở thích của trẻ tham gia các môn thể thao dễ dàng gần gũi với cuộc sống: đi

bộ đến trường, chạy, nhảy dây, đá bóng, chơi cầu lông, đá cầu, leo cầu thang…

- Khuyến khích, hướng dẫn trẻ làm công việc ở nhà: lau dọn nhà cửa, xách nước tưới cây, bưng

bê đồ đac,…

- Hạn chế cho trẻ ngồi xem ti vi, video trò chơi điện tử… Không nên bắt trẻ học quá nhiều, nên

tạo điều kiện để trẻ được vui đùa chạy nhảy sau những giờ học căng thẳng.

Câu 4: Chẩn đoán lâm sàng, xác định, chẩn đoán viêm màng não mủ ở trẻ em

 Chẩn đoán lâm sàng

Thường là khó để nhận biết một bệnh nhi VMN trong số rất nhiều trẻ còn bú và trẻ em đến khám vì

1 bệnh có sốt cao Năng lực phần biệt VMN với các trường hợp khác phụ thuộc vào tính nhạy bén lâm sàng và kinh nghiệm của thầy thuốc.

Một số tình huống cần nghi ngờ VMNM:

- Sốt cao + co giật

- Sốt + bỏ bú

- Sốt + thóp phồng (ở những trẻ còn thóp)

- Sốt + rối loạn ý thức (lơ mơ, kích thích, vật vã, lú lẫn…)

- Sốt + có dấu hiệu màng não

- Sôt + có kèm dấu thần kinh bất thường

- Sôt + tử ban dạng hình sao, thường do não mô cầu, có thể kèm nhiễm trùng huyết

- Sốt + nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, vẻ mặt xanh tái (không thấy tiêu điểm nhiễm trùng)

 Chẩn đoán xác định

- Cấy DNT có hiện diện vi trùng Phát hiện vi khuẩn qua PCR trong DNT

- Soi tươi DNT có thấy hiện diện vi trùng

- Kháng thể đơn dòng trong DNT dương tính

- DNT: mở, đục, Protein tăng >0,5g/l, đường giảm < 2,2 mmol/l, tế bào tăng đa số là bạch cầu đa

nhân trung tính (>60%)

 Chẩn đoán phân biệt

Nếu không xác định được vi trùng hiện diện trong DNT thì cần gián biệt loại trừ các VMN do các nguyên nhân khác:

- Viêm màng não do các loại vi khuẩn không gây mủ như: Leptospira, lao, giang mai, bệnh Lyme,

DNT có thể vàng nhẹ, bạch cầu lympho ưu thế, đường không giảm

- Ổ nhiễm trùng cạnh màng não: viêm xương chũm, viêm tai giữa, áp-xe não gây phản ứng màng

não DNT có thể trong, bạch cầu tăng ít, có thể lympho ưu thế, có tiền sử viêm tai mạn, chảy nước tai, đau tai, liệt khu trú, sốt kéo dài khi có áp-xe não

- Viêm màng não do siêu vi (còn gọi là VMN nước trong): quai bị, enterovirus, Arbovirus,

Epstein – Barr virus, Varicella – Zoster,… DNT trong, bạch cầu tăng ít, lymoho ưu thế, đường không giảm, vi trùng không có.

- Lao màng não: tiền sử tiếp xúc lao, chưa chủng ngừa BCG, bệnh sử kéo dài trên 7 ngày, DNT

đa số lynpho, Xquang phổi gợi ý lao, VSS tăng và IDR dương tính.

- VMN do nấm: Candida albicans, Cryptococcus neoformans, hiếm.

- Các bệnh ác tính: Hodgkin, bạch huyết, di căn vào màng não Các vết tích của bệnh gốc đã

được chẩn đoán nay có biểu hiện di căn xuất hiện các triệu chứng thần kinh

- VMN hóa chất: gây tê tủy sống, ngộ độc chì, thủy ngân, hiếm gặp.

Câu 5: Trình bày đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng của hội chứng thận hư đơn thuần ở trẻ em

 Lâm sàng

- Phù: phù toàn thân với đặc điểm phủ trắng, mềm, ấn lõm (dấu Godet dương tính), không đau

Thường phù bắt đầu đột ngột từ mặt lan xuống toàn thân, ngoài ra có hiện tượng phù đa màng nghĩa là có phù ở màng bụng, màng tinh hoàn ở trẻ trai, có thể ở màng phổi, màng tim, màng não, vì vậy khi thăm khám cần chú ý các cơ quan này.

- Đau bụng: là triệu chứng không thường xuyên và không đặc hiệu, có thể do căng màng bụng khi

dịch báng quá nhiều gây đau hoặc do tắc mạch mạc treo, do rối loạn tiêu hóa, viêm phúc mạc tiên phát…

 Cận lâm sàng

Xét nghiệm nước tiểu

- Sinh hóa: Protein niệu> 100ml/kg/24h, protein niệu có tính chọn lọc

- Tế bào: Hồng cầu hầu như không có hoặc chỉ ở dạng vi thể nhẹ và nhất thời Trụ thấu quang

Xét nghiệm máu

- Protid toàn phần giảm nhiều, đa số <40g/l

- Điện di protid máu thấy: Albumin máu giảm nhiều (<25g/l), Alpha 2 globulin và ᵦ globulin tăng,

gama globulin giảm nhiều vào gia đoạn muộn

- Điện di miễn dịch: IgM tăng cao và IgG giảm nhiều, nhất là khi bệnh nặng.

- Lipid và Cholesterol máu tăng

- CTM: hồng cầu giảm, bạch cầu và tiểu cầu có thể tăng

- Tốc độ lắng máu thường rất tăng trong giờ đầu >50mm

- Điện gaiir đồ: Natri, Kali, Calci thường giảm

- Ure , creatinin trong giới hạn bình thường.

Câu 6: Theo dõi trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV

Trẻ sinh ra từ mẹ có huyết thanh dương tính với HIV điều đầu tiên cần xác định trẻ có bị nhiễm HIV không.

Để chẩn đoán sớm lúc này phải sử dụng các kĩ thuật cấy virus, PCR, tìm kháng nguyên p24 cần tiến hành nhiều lần: lúc sinh, lúc 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng tuổi Với 3 kĩ thuật này, câu trả lời có thể xác định được lúc sinh là 50%, lúc 1 tháng là 75%, lúc 6 tháng là 100% Hai điều cần tư vấn lúc này là:

- hoãn tiêm phòng BCG, chờ khi có kết quả chẩn đoán xác định.

- Ngưng bú mẹ là tốt nhất, đề phòng lây nhiễm qua sữa mẹ.

Phải thăm khám định kì, lúc sinh, lúc 1 tháng sau đó 3 tháng một lần đến 18 tháng tuổi Nếu trẻ không bị nhiễm HIV: các thông số miễn dịch, máu đều bình thường, kháng thể IgG-anti HIV từ

mẹ chuyền sang con giảm dần từ tháng thứ 7 sau sinh và mất lúc 18 tháng.

Nếu trẻ bị nhiễm HIV: các thông số sau đây ở trẻ chứng tỏ sự tiến triển của bệnh:

- có bất thường ở công thức máu (thiếu máu, giảm tiểu cầu)

- Tế bào T4 giảm nhanh.

- Tăng gamma globulin máu (đặc biệt là IgA) và tăng beta microglobulin

- Kháng nguyên p24 trong máu dương tính và tăng dần

- Kháng thể IgG-anti HIV trên 7 tháng không giảm mà tăng thêm.

Về lâm sàng: gan lách to, nhiễm khuẩn tái phát, viêm phổi do Pneumocystic carinii hay viêm phổi

kẽ thâm nhiễm lympho, tưa miệng, rồi dần dần xuất hiện các triệu chứng của AIDS thực sự.

Câu 7: Điều trị cơn suy thượng thận cấp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

1 Điều trị cấp cứu:

- Dùng hydrocortisone đường tĩnh mạch: 2mg/kg tiêm TM trực tiếp, sau đó 10mg/kg/24h truyền tĩnh mạch trong các 24h tiếp theo.

- Tiêm bắp acetate desoxycorticosterone (DOC, Syncortyl) liều 2,5 đến 5mg/ngày.

2 Nếu có biểu hiện mất muối nặng:

- Truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl 0.9% 10 đến 20ml/kg trong 20 phút hay trong giờ đầu tùy theo tình trạng huyết động và dung dịch Glucose 5% khoảng 10-15ml/kg/ngày

Bù lượng Na thiếu hụt theo công thức Q = (140 - Na (mmol/l)) x 0,6 x cân nặng (kg)

- Khi sốc nặng có chỉ định Plasma, Dextran

3 Các điều trị hỗ trợ khác

- Trong trường hợp hạ Glucose máu nặng chỉ định tiêm TM chậm dung dịch Glucose 10% 3ml/kg lập lại nếu cần.

- Trong trường hợp nhiễm toan nặng:

+ Chống toan máu: Dung dịch Bicarbonate 4,2% (2ml = 1mmol) tính theo công thức Q = BE x P/3 (kg)

+ Điều trị tăng K + máu khi K + > 7 mmol/l bằng Kayexalate thụt hậu môn 1 đến 2g/kg/ngày hoặc truyền tĩnh mạch dung dịch CaCl2.

+ Không được dùng các dược phẩm có Kali.

Câu 8: Nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán suy hô hấp ở trẻ

sơ sinh và phân loại suy hô hấp theo WHO năm 2013

Nhịp thở < 20l/p hoặc thở ngáp hoặc thở nấc là biểu hiện mức đọ rất nặng.

- Thở không đều với cơn ngưng thở >= 15 giây hoặc ngưng thở ngắn tái diễn

- Ngừng thở: Cơn ngưng thở >= 20 giây được xem là ngừng thở, là biểu hiện mức độ rất nặng.

* Dấu hiệu thở gắng sức: (từ trên xuống cho dễ nhớ nì)

- Cử động đầu khi hít vào

- Tình trạng tím trung tâm là biểu hiện muộn của việc trẻ không nhận đủ oxy.

- Có thể thấy da tái khi trẻ có tình trạng co mạch do tác động của tăng PaO2 hoặc nhiễm toan nặng.

2 Cận lâm sàng

Khí máu động mạch chẩn đoán suy hô hấp khi PaO2 < 60mmHg hoặc PaCO2 > 50mmHg.

3 Phân loại SHH theo WHO 2013:

TST 60-90 TST > 90 và không

RLLN rõ và không thở rên

TST > 90 kèm RLLN

rõ và/hoặc thở rên

Cơn ngừng thở >=20 giây

RLLN rõ và/hoặc thở rên

Tím trung tâm Thở ngáp/ thở nấc

vào

Nhịp thở < 20l/p

Câu 9: Các biện pháp loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể qua đường tiêu hóa

1 Gây nôn hoặc rửa dạ dày: có hiệu quả nếu thực hiện sớm

* Chống chỉ định:

- Trẻ đang co giật

- Hôn mê chưa đặt nội khí quản có bóng chèn

Có thể lập lại sao 30phut nếu cần, tối đa 2 lần.

Cho bệnh nhi uống thật nhiều nước có thể, sau đó kích thích vòm họng gây nôn.

Không dùng dung dịch muối để gây nôn vì nguy cơ tăng Na máu.

b) Rửa dạ dày:

- Có hiệu quả trong 6h đầu, tốt nhất là trong 1h đầu.

- Trẻ thường được đặt sonde dạ dày qua đường miệng, cho trẻ nằm nghiêng (thường bên trái) tránh viêm phổi do hít.

- Rửa với dung dịch NaCl 0,45% hay 0.9% để tránh hạ Na máu.

- Rửa dạ dày với thật nhiều nước, liều lượng khoảng 10 - 15ml/kg/lần (tối đa 300ml/lần) đến khi nước trong, không mùi.

- Tai biến: hít sặc vào phổi, thủng thực quản, chảy máu mũi, rối loạn điện giải.

- Ngộ độc chất ăn mòn, kim loại nặng

- Không có nhu động ruột hoặc có dấu hiệu tắc ruột, thủng ruột hay viêm phúc mạc.

- Không xác định được vị trí sonde dạ dày.

- Mất phản xa bảo vệ đường thở: hôn mê chưa đặt nội khí quản.

3 Thuốc xổ:

Uống Sorbitol 70% tối đa 1g/kg hoặc Sulfate magnesie liều 250mg/kg để gia tăng thải chất độc qua phân.

Chống chỉ định: trẻ < 1 tuổi, bệnh nhi có kèm suy tuần hoàn, suy thận, rối loạn nước điện giải nặng.

Câu 10: Chẩn đoán VNTMNT theo tiêu chuẩn DUKE cải tiến

1 Xác định VNTMNT theo tiêu chuẩn Duke cải tiến:

* VNTMNT chắc chắn:

Tiêu chuẩn mô bệnh học:

- Vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ việc nuôi cấy hoặc xét nghiệm khối sùi ở trong tim, khối sùi làm tắc mạch, hay từ ổ apxe trong tim.

- Tổn thương GPB: có khối sùi hay ổ apxe trong tim.

Tiêu chuẩn lâm sàng:

- Có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc

- 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc

- Có một chẩn đoán xác định khác giải thích được các biểu hiện lâm sàng, hoặc

- Hết các triệu chứng của VNTMNT sau khi dùng kháng sinh trong thời gian <= 4 ngày, hoặc

- Không có bằng chứng bệnh học của VNTMNT khi mổ tim hoặc giải phẫu tử thi, sau khi bệnh nhân đã dùng kháng sinh trong thời gian <= 4 ngày.

- Khi không tìm thấy tiêu chuẩn VNTMNT có thể.

2 Định nghĩa các tiêu chuẩn Duke cải tiến để chẩn đoán VNTMNT

* Tiêu chuẩn chính:

1 Cấy máu dương tính

- Vi khuẩn điển hình gây VNTNMT từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt: Streptococcus viridans,

Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus hoặc Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ nguyên phát, hoặc

- Vi khuẩn có thể gây VNTMNT từ những mẫu cấy máu dương tình một cách dai dẳng: >=2 mẫu cấy máu lấy cách nhau >12h hoặc cả 3 hay đa số trng >=4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau >=1h), hoặc

- Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha 1> 1:800

2 Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc

- Siêu âm tim điển hình:

+ Khối trong tim di động bám trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ, trên đường đi của dòng phụt ngược, hoặc bám trên vật liệu ghép, hoặc

+ Apxe, hoặc

+ Bong một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc

+ Hở van mới xuất hiện.

5 Cấy máu dương tính nhưng chưa đủ thành tiêu chuẩn chính hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng tiến triển do vi sinh vật có thể gây VNTMNT.

HỌC PHẦN: NỘI BỆNH LÝ (2dvht)

1 Chẩn đoán và điều trị cơn hen phế quản cấp nặng

2 Trình bày các yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

3 Chẩn đoán và điều trị phế viêm thùy do phế cầu

4 Trình bày triệu chứng lâm sàng cơn gout cấp, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gout

5 Chẩn đoán xác định theo ACR 1987 và 2010; chẩn đoán phân biệt viêm khớp dạng thấp

6 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt hội chứng thận hư

7 Điều trị suy thận cấp thực thể

8 Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng suy thận mạn

9 Điều trị tăng huyết áp: nêu các bước điều trị tăng huyết áp; trình bày các nhómthuốc, mỗi nhóm ghi một tên thuốc tiêu biểu (chỉ định, chống chỉ định, hàm lượng,liều lượng, tác dụng phụ)

10 Điều trị suy tim mạn tính

11 Rung nhĩ: nguyên nhân, triệu chứng, điều trị

12 Điều trị loét hành tá tràng do Helicobacter pylori

13 Trình bày các biến chứng của xơ gan

14 Trình bày triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt viêm tụy cấp

15 Các thuốc uống điều trị đái tháo đường typ 2: cơ chế tác dụng, mỗi nhóm ghi 1 tên thuốc tiêu biểu (hàm lượng, liều lượng)

16 Điều trị bệnh basedow do thuốc

17 Điều trị triệu chứng, điều trị duy trì và điều trị nguyên nhân một trường hợp hôn mê hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1

18 Trình bày cơ chế tăng áp lực nội sọ

19 Trình bày mối liên hệ giữa các nhóm nguyên nhân gây nhồi máu não và xuất

huyết não Nêu ý nghĩa của mối liên hệ đó trong thực hành

20 Động kinh: Chẩ đoán và nguyên tắc điều trị

Câu 1: Chẩn đoán và điều trị cơn hen phế quản cấp nặng

1.1 Các dấu hiệu của cơn hen nặng:

- Khó thở liên tục không nằm được (phải ngồi ngả ra trước để thở)

- Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, cả khi hít vào và thở ra

- Nói từng từ (khó nói, khó ho)

- Nhịp tim nhanh trên 120 nhịp/phút

- Huyết áp tăng bất thường hoặc xuất hiện dấu hiệu suy tim phải.

- Mạch đảo trên 20 mmHg.

Khi có từ 4 dấu hiệu trở lên: chẩn đoán là cơn hen phế quản nặng

A Xử trí cơn hen phế quản nặng:

1 Xử trí tại chỗ (tại nhà bệnh nhân, tại y tế cơ sở, trên đường vận chuyển):

- Thở ôxy 40-60% nếu có.

- Thuốc dùng ưu tiên hàng đầu là cường bêta-2-giao cảm dạng hít.

+ Salbutamol (Ventolin MDI) bơm họng 2 nhát liên tiếp (khi hít vào sâu) Sau 20 phút chưa đỡ bơm tiếp 2 - 4 nhát nữa Trong vòng 1 giờ đầu có thể bơm thêm 2 - 3 lần nữa (mỗi lần 2 - 4 nhát) Nên dùng buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả của thuốc.

+ Hoặc Terbutalin (Bricanyl) bơm với liều như trên.

+ Hoặc Fenoterol (Berotec) bơm 1 - 2 lần, mỗi lần 2 nhát cách nhau 20 phút.

+ Hoặc Formoterol/ Budesonide turbuhaler 4,5/160g hít 2 nhát mỗi lần, nếu không đỡ có thể nhắc lại sau 10-20 phút, liều tối đa là 8 nhát hít.

+ Trong trường hợp có máy và thuốc khí dung: nên cho bệnh nhân khí dung luôn nếu sau 2 - 3 lần xịt không có kết quả.

- Nếu dùng thuốc cường bêta-2 không đỡ, nên phối hợp thêm thuốc ức chế giao cảm:

Ipratropium (Atrovent) bơm họng 2 nhát.

- Có thể dùng các chế phẩm phối hợp sẵn 2 nhóm thuốc trên: Berodual (fenoterol +

ipratropium) xịt mỗi lần 2 phát, 20 phút/lần; hoặc Combivent (salbutamol + ipratropium) xịt với liều trên.

- Nếu tình trạng khó thở không giảm: Chuyển nhanh đến bệnh viện, trên đường vận chuyển dùng thêm:

+ Dùng salbutamol hoặc terbutaline xịt 8 - 12 phát liên tục vào buồng đệm cho bệnh nhân hít thở.

+ Terbutaline hoặc salbutamol (ống 0,5mg) tiêm dưới da 1 ống.

- Corticoit đường toàn thân:

+ Prednisolone 40-60 mg uống

+ Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch

+ Hoặc Methylprenisolone 40mg tiêm tĩnh mạch.

- Có thể dùng một số thuốc khác trong trường hợp không có sẵn hoặc không đáp ứng các thuốc nói trên:

+ Aminophyllin 5 mg/kg cân nặng cơ thể tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút.

+ Adrenalin 0,3 mg tiêm dưới da Nếu cơn không giảm có thể nhắc lại sau 20 phút với cùng liều trên Không nên tiêm dưới da quá 3 lần, nên thay đổi vị trí tiêm để tránh hoại tử tại nơi tiêm.

2 Xử trí tại bệnh viện: cần rất khẩn trương:

2.1 Thở ô xy mũi 4-8 lít/phút

2.2 Thuốc giãn phế quản:

* Salbutamol (ventoline) hoặc terbutaline (bricanyl) dung dịch khí dung 5mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chưa có hiệu quả

* Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau 3 lần khí dung:

- Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đường uống

- Nếu không đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch:

+ Bricanyl ống 0,5 mg, pha trong dung dịch natri chlorua 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch- nếu có), tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 - 0,2 g/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 phút/lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng liều đến 4 mg/giờ).

+ Hoặc: Salbutamol truyền tĩnh mạch (với liều tương tự Bricanyl) hoặc tiêm dưới da 0,5 mg mỗi 4-6 giờ.

* Nếu không có salbutamol hoặc bricanyl dạng khí dung, có thể dùng salbutamol dạng bình xịt định liều:

- Xịt họng 2 nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu)

- Nếu sau 20 phút không đỡ khó thở: xịt họng tiếp 2-4 nhát Trong vòng 1 giờ đầu có thể xịt thêm 2-3 lần (mỗi lần 2-4 nhát) nếu còn khó thở.

* Nếu không có sẵn hoặc không đáp ứng với salbutamol và terbutaline, có thể dùng các thuốc giãn phế quản khác:

- Adrenalin: (một chỉ định rất tốt của adrenalin là cơn hen phế quản có truỵ mạch): Tiêm dưới

da 0,3 mg Nếu không đỡ khó thở, có thể tiêm dưới da nhắc lại 0,3 mg/mỗi 20 phút, nhưng không nên tiêm quá 3 lần.

Lưu ý: không nên dùng adrenalin ở bệnh nhân già, có tiền sử bệnh tim hoặc bệnh

mạch vành, tăng huyết áp.

- Aminophyllin:

+ Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm chậm trong 20 phút Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không quá 1g/24 giờ).

+ Nên dùng phối hợp với các thuốc kích thích bêta-2-giao cảm (salbutamol ).

Chú ý: dễ có nguy cơ ngộ độc (buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) nếu dùng liều quá cao, đặc biệt ở nguời già, suy gan hoặc đã dùng theophyllin trước khi đến viện vì khoảng cách giữa liều điều trị và liều độc gần nhau.

- Magnesium sulphate: tiêm tĩnh mạch 2g

2.3 Corticoid:

- Solumedrol (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch

- Hoặc Prednisolone 40-60 mg uống

- Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch.

* Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần trước khi dừng thuốc Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy).

2.4 Các biện pháp phối hợp:

- Cho bệnh nhân đủ nước qua đường uống và truyền (2 - 3 lit/ngày).

- Kháng sinh: chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophyllin).

- Nếu cơn hen không đỡ nhanh sau khi cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

* Chú ý : đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc và phương tiện cấp cứu tối thiểu trong quá trình vận chuyển bệnh nhân:

+ Thở ô xy

+ Thuốc giãn phế quản

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch

+ Bóng Ambu và mặt nạ - ống nội khí quản và bộ đặt nội khí quản (nếu có).

2.5 Những phương pháp điều trị không nên dùng trong cơn hen nặng:[3]