Kiến thức, thái độ về vàng da sơ sinh của bà mẹ có con đang điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện sản – nhi tỉnh hà nam năm 2020

SỞ Y TẾ TỈNH HÀ NAMTRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VỀ VÀNG DA SƠ SINH CỦA BÀ MẸ CÓ CON ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN SẢN – NHI TỈN

SỞ Y TẾ TỈNH HÀ NAM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VỀ VÀNG DA SƠ SINH CỦA

BÀ MẸ CÓ CON ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN SẢN – NHI TỈNH HÀ NAM

SỞ Y TẾ TỈNH HÀ NAM

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VỀ VÀNG DA SƠ SINH CỦA BÀ MẸ

CÓ CON ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN

SẢN – NHI TỈNH HÀ NAM NĂM 2020

Chủ nhiệm đề tài: Hoàng Quang Hải; Chu Văn Giang

Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Cao đẳng Y tế Hà Nam

Cơ quan quản lý đề tài: Trường Cao đẳng Y tế Hà Nam

Danh sách nghiên cứu viên: Nguyễn Hữu Thăng

Thư ký: Trần Thị Thu Thủy

Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 03 năm 2020 tháng 10 năm 2020

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

1 Tên đề tài: Kiến thức, thái độ về vàng da sơ sinh của bà mẹ có con đang điều trị tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Sản – Nhi Hà Nam năm 2020

2 Chủ nhiệm đề tài: Hoàng Quang Hải, Chu Văn Giang

3 Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Cao đẳng Y tế Hà Nam

4 Cơ quan quản lý đề tài: Trường Cao đẳng Y tế Hà Nam

5 Danh sách nghiên cứu viên:

- Nguyễn Hữu Thăng

6 Thư ký đề tài: Trần Thị Thu Thủy

7 Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 3 năm 2020 đến tháng 9 năm 2020

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ………. 01

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… 03

1 Đại cương về trẻ sơ sinh…… ……… 03

2 Tổng quan về vàng da sơ sinh……… ….…. 03

2.1 Đại cương về vàng da……… ……… …… 03

2.2 Chuyển hóa của bilirubin trong cơ thể……… 04

2.2.1 Sơ đồ tóm tắt chuyển hóa bilirubin trong cơ thể………… …… 04

2.2.2 Chuyển hóa bilirubin trong bào thai………. 05

2.2.3 Chuyển hóa bilirubin sau khi sinh……… 05

2.2.4 Những yếu tố ảnh hưởng tới chuyển hóa bilirubin……… 05

2.2 Hội chứng vàng da tăng bilirubin tự do……… 06

2.1.1 Nguyên nhân……… ……… ………. 06

2.2.2 Hậu quả của tăng bilirubin tự do……… 12

2.2.3 Điều trị hội chứng vàng da tăng bilirubin gián tiếp………….… 13

2.2.4 Một số điều trị hỗ trợ khác……… 16

2.2.5 Tư vấn cho bà mẹ……… 16

2.3 Hội chứng vàng da tăng bilirubin kết hợp……… 16

2.3.1 Đặc điểm……… ……… ……… ………. 16

2.3.2 Nguyên nhân……… ……… ………. 17

2.4 Đặc điểm của vàng da sinh lý……… … 18

2.5 Vàng da bệnh lý……… ……… …………. 18

2.5.1 Định nghĩa……… ……… ……… 18

2.5.2 Cách xác định vàng da đúng……… … 18

2.5.3 Mức độ vàng da……… 18

3 Một sô nghiên cứu về vàng da sơ sinh đã được công bố………… 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 21

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chon đối tượng nghiên cứu……… … 21

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ……… 21

2.142 Địa điểm và thời gian nghiên cứu……….… 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 21

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu……….… 21

2.2.3 Biến số nghiên cứu……… 22

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu……… 22

2.2.5 Đạo đức trong nghiên cứu……… 22

CHƯƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU……… 23

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu……… 23

3.2 Kiến thức của bà mẹ về vàng da sơ sinh……… … 25

3.3 Thái độ của bà mẹ về vàng da sơ sinh……… 28

3.4 Một số yếu tố liên quan tới kiến thức của bà mẹ về VDSS……… 29

3.5 Một số yếu tố liên quan tới thái độ của bà mẹ về VDSS………… 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……… 33

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu……… … 33

4.2 Kiến thức, thái độ của bà mẹ về VDSS……… 33

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ của bà mẹ về VDSS 35 KẾT LUẬN ……… ………. 37

KIẾN NGHỊ……… ………. 38

TÀI LIỆU THAM KHẢO……… 39

PHỤ LỤC……… ……… … 42

DANH MỤC BẢN

Bảng 3.1 Đặc điểm sinh đẻ 25Bảng 3.2 Kiến thức của bà mẹ về vàng da sơ sinh ……… 26Bảng 3.3 Thái độ của bà mẹ về vàng da sơ sinh ……… 28

da sơ sinh……… ……… ……… ……… ……… ………

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ……… … 23Biểu đồ 3.2 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp …… … 24Biểu đồ 3.3 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn … … 24Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức đúng về về vàng da sơ sinh……… 25Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bà mẹ có thái độ đúng về vàng da sơ sinh……… … 28

TÓM TẮT CÁC KẾT QUẢ NỔI BẬT CỦA ĐỀ TÀI

Mục tiêu: (1) Khảo sát kiến thức, thái độ của bà mẹ có con đang điều trị tại

Khoa Sơ sinh Bệnh Viện Sản – Nhi Hà Nam năm 2020 (2) Tìm hiểu một sốyếu tố liên quan đến kiến thức và thái độ của bà mẹ về vàng da sơ sinh

Phương pháp: Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Đối tượng là 50 bà

mẹ có con đang điều trị tại Khoa Sơ Sinh Bệnh viên Sản – Nhi Hà Nam Thuthập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu và phát phiếu điều tra Các dữ liệuđược phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 với mức ý nghĩa thống kêkhi p < 0,05

Kết quả:

1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Nhóm các bà mẹ < 25 tuổi chiếm 64%, nhóm các bà mẹ ≥ 25 tuổi chiếm36%

- Nghề nghiệp chủ yếu là công nhân viên chiếm 52%

- Trình độ văn hóa ≥ Trung học phổ thông chiếm phần lớn 66%

2 Kiến thức, thái độ của bà mẹ về VDSS

- Trong tổng số 50 bà mẹ thì có 27 bà mẹ có kiến thức không đúng về VDSSchiếm 54% Những kiến thức không đúng của bà mẹ tập trung vào những vấn

đề sau:

+ 64% bà mẹ không nhận thức được là chính con của mình cũng có thể bịvàng da nặng

+ 48% bà mẹ không biết chiếu đèn chuyên dụng tại bệnh viện là biện phápđiều trị hiệu quả vàng da nặng

+ 88% bà mẹ không biết trẻ bị vàng da nặng có thể nguy hiểm đến não

+ 76% bà mẹ hiểu nhầm rằng cho trẻ phơi nắng sáng để điều trị vàng da

3 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ của bà mẹ về VDSS

- Nhóm bà mẹ có trình độ văn hóa ≥ Trung học phổ thông có kiến thức về

VDSS cao hơn nhóm các bà mẹ có trình độ văn hóa < Trung học phổ thôngvới (p<0,05)

- Nhóm bà mẹ có trình độ văn hóa ≥ Trung học phổ thông có thái độ vềVDSS cao hơn nhóm bà mẹ có trình độ văn hóa < Trung học phổ thông(p<0,05)

- Nhóm bà mẹ có kiến thức đạt về vàng da sơ sinh có thái độ tốt hơn nhóm bà

mẹ không có kiến thức về vàng da sơ sinh (p<0,05)

Đánh giá việc thực hiện đề tài đối chiếu với đề cương nghiên cứu đã được phê duyệt

Lý do phải kéo dài …

b Thực hiện các mục tiêu nghiên cứu đề ra:

- Thực hiện đầy đủ các mục tiêu đề ra x

- Thực hiện được các mục tiêu đề ra nhưng không hoàn chỉnh

- Chỉ thực hiện được một số mục tiêu đề ra

- Những mục tiêu không thực hiện được (ghi rõ)

c Các sản phẩm tạo ra so với dự kiến trong bản đề cương:

- Tạo ra đầy đủ các sản phẩm đã dự kiến trong đề cương x

- Chất lượng sản phẩm đạt yêu cầu như đã ghi trong đề cương

- Tạo ra đầy đủ các sản phẩm nhưng chất lượng có sản phẩm chưađạt

- Tạo ra đầy đủ các sản phẩm nhưng tất cả các sản phẩm đều chưađạt chất lượng

- Tạo ra được một số sản phẩm đạt chất lượng

- Những sản phẩm chưa thực hiện được (ghi rõ)

d Đánh giá việc sử dụng kinh phí:

- Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 9.600.000 triệu đồng

- Trong đó Kinh phí sự nghiệp khoa học: 9.600.000 triệu đồng

- Kinh phí từ nguồn khác: ……… triệu đồng

Trang thiết bị đã được đầu tư từ nguồn kinh phí của đề tài (chỉ ghinhững trang thiết bị có giá trị trên 1000 USD)

Stt Tên trang thiết bị Kỹ thuật sử dụng Sản phẩm tạo ra Kinh phí

Toàn bộ kinh phí đã được thanh quyết toán …………

Chưa thanh quyết toán xong ………

Kinh phí tồn đọng………….triệu đồng

Lý do (ghi rõ) ………

Các ý kiến đề xuất: Chủ yếu tập trung vào đề xuất về quản lý

a Đề xuất về tài chính (nếu có).

Cần ghi rõ những ý kiến đề xuất cụ thể như kinh phí cấp phát chậmhoặc yêu cầu về thanh quyết toán chứng từ…

b Đề xuất về quản lý khoa học công nghệ (nếu có).

Cần ghi rõ những ý kiến đề xuất cụ thể như: quyết định phê duyệtchậm, cơ chế quản lý cồng kềnh, nhiều văn bản giấy tờ v.v…

c Đề xuất liên quan đến đề tài (nếu có).

Cần ghi rõ ý kiến đề xuất liên quan đến việc triển khai ứng dụnghoặc phát triển tiếp các nghiên cứu và cần giải thích rõ lý do vì saolại đề xuất như vậy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vàng da sơ sinh (hay hoàng đảm) là tình trạng nồng độ bilirubin (sắc tốmật) trong máu tăng quá cao, do đó thấm vào da và các tổ chức liên kết gâyhiện tượng vàng da và niêm mạc Vàng da là dấu hiệu thường gặp ở trẻ sơsinh và là vàng da sinh lý trong phần lớn trường hợp Tuy nhiên, khi nồng độbilirubin trong máu tăng quá cao vượt quá ngưỡng não của trẻ gây bệnh lýnão do bilirubin Đây là một bệnh lý gây di trứng thần kinh trầm trọng cho trẻ

và là gánh nặng cho gia đình và xã hội [Error: Reference source not found4]

Bệnh lý não do bilirubin là hoàn toàn có thể dự phòng được khi bà mẹphát hiện sớm vàng da và đưa con đến khám và điều trị sớm Ngày nay vấn đề

xử lý tăng bilirubin máu đã được hoàn thiện: nếu trẻ được nhập viện kịp thờithì lựa chọn đầu tiên luôn là ánh sáng liệu pháp do ít tốn kém, không xâm lấn,

ít tác dụng phụ Nếu để muộn có thể phải thay máu và sẽ rất phức tạp và tốn

kém.[Error: Reference source not found5]

Ở các nước phát triển, vấn đề vàng da sơ sinh hiện nay tập trung vàoviệc chủ động tầm soát trẻ có nguy cơ tăng bilirubin nặng trước khi xuất viện,theo dõi tái khám theo lịch và điều trị dự phòng kịp thời bằng chiếu đèn, nhờ

đó tỉ lệ vàng da nặng đã giảm đến mức tối thiểu Trong khi đó tại Bệnh việnSản – Nhi Hà Nam việc tầm soát vàng da cũng mới bước đầu được triển khai

từ năm 2019 Do vậy sự hiểu biết của bà mẹ về vàng da để phát hiện sớm vẫn

là rất quan trọng.[Error: Reference source not found4],[Error: Reference

source not found5]

Đã có một số để tài nghiên cứu khoa học cũng như các chuyên đề vềbệnh vàng da sơ sinh nhưng chưa có chuyên đề hay nghiên cứu nào được tiếnhành trên địa bàn Tỉnh Hà Nam Chính vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề tài:

“Kiến thức, thái độ về vàng da sơ sinh của bà mẹ có con đang điều trị tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Sản – Nhi Hà Nam năm 2020” Với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát kiến thức, thái độ của bà mẹ có con đang điều trị tại Khoa Sơ sinhBệnh Viện Sản – Nhi Hà Nam năm 2020.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thái độ của bà mẹ vềvàng da sơ sinh

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Đại cương trẻ sơ sinh [Error: Reference source not found]

- Thời kỳ sơ sinh: từ khi đẻ đến hết 28 ngày sau đẻ

- Giai đoạn chu sinh: từ 22 tuần thai đến hết 7 ngày sau đẻ

- Tuổi thai được tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng của người mẹ

- Trẻ sơ sinh đủ tháng là trẻ được sinh trong khoảng từ 37 đến 42 tuần (278 ±

15 ngày)

- Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước giới hạn bình thường trong tử cung, có tuổithai dưới 37 tuần và có khả năng sống được Trẻ có khả năng sống được là trẻđược sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc cân nặng ít nhất là 500 gam (WHO)

- Thai già tháng là trẻ được sinh ra sau 42 tuần (>294 ngày)

- Tuổi sau sinh: tính từ ngày trẻ được sinh ra về sau

- Tuổi chỉnh lại (age corrigé) của trẻ đẻ non; tuổi tính phải trừ đi thời gian trẻ

ra đời sớm Tuổi trẻ đủ tháng tính trung bình là 40 tuần

2 Tổng quan về vàng da sơ sinh [Error: Reference source not found],[2]

Bilirubin được tạo ra do sự thoái hóa của hemoglobin trong cơ thể.Bilirubin tự do (còn gọi là bilirubin gián tiếp) không tan trong nước,gây nhiễm độc thần kinh.

Bilirubin kết hợp (còn gọi là bilirubin trực tiếp), tan trong nước, đàothải ra ngoài qua đường thận (nước tiểu), đường mật (phân)

Vàng da tăng bilirubin tự do gặp ở 1/3 số trẻ sơ sinh đủ tháng, 2/3 sốtrẻ sơ sinh đẻ non

2.2 Chuyển hóa của bilirubin trong cơ thể [Error: Reference source not found], [5],[6]

2.2.1 Sơ đồ tóm tắt chuyển hóa bilirubin trong cơ thể

2.2.2 Chuyển hóa bilirubin trong bào thai

Sự thanh lọc Bl trong huyết tương thai nhi do mẹ đảm nhiệm Bilirubin

tự do của thai nhi qua rau thai gắn với albumin của mẹ, đến gan mẹ và đượcchuyển thành bilirubin kết hợp và được thải ra ngoài Chỉ có một phần rất nhỏbilirubin được biến đổi tại gan thai nhi và được chuyển xuống ruột, có trongphân su

2.2.3 Chuyển hóa bilirubin sau khi sinh

Ngay sau khi sinh, trẻ phải tự đảm nhận chuyển hóa bilirubin mặc dùchức năng gan hoạt động chưa tốt, lượng protein thấp, enzyme gluconyl

transferase ít về số lượng và hoạt tính yếu Trong khi đó, hiện tượng tan máutăng ở trẻ sơ sinh do đời sống hồng cầu ở trẻ sơ sinh ngắn (30 ngày).

2.2.4 Những yếu tố ảnh hưởng tới chuyển hóa bilirubin

- Albumin máu giảm: trẻ đẻ non, trẻ suy dinh dưỡng bào thai ảnh hưởng tớikhả năng gắn của bilirubin với abumin huyết thanh, làm tăng bilirubin tự dotrong máu, thấm vào tổ chức mỡ dưới da, các phủ tạng chứa nhiều lipid, nhất

là não

- Tình trạng thiếu oxy nặng (ngạt), rối loạn toan kiềm làm tổn thương tế bàogan, ảnh hưởng tới khả năng tổng hợp enzyme glucuronyl transferase, gây ứcchế chuyển hóa bilirubin tự do thành biluirubin kết hợp

- Một số thuốc có ái lực với abumin huyết thanh hoặc với Bl làm giảm khảnăng gắn của hai chất này với nhau như heparin, cafein, làm tăng Bl tự dotrong máu

2.2 Hội chứng vàng da tăng bilirubin tự do [Error: Reference source not

found], [5]

2.2.1 Nguyên nhân

2.2.1.1 Do sản xuất quá nhiều

a Tiêu huyết tiên phát

Là những bệnh bẩm sinh, nguyên nhân do rối loạn cấu tạo hồng cầulàm cho đời sống hồng cầu giảm Tuy nhiên những bệnh này không có biểuhiện rõ rệt trong giai đoạn sơ sinh

- Bất thường về cấu tạo màng hồng cầu: bệnh minkowsky Chaffard, di truyềntrội, nhiễm sắc thể thường, vàng da nặng, sớm, Thiếu máu, lách to, có tiến sửgia đình Hồng cầu nhỏ hình cầu, sức bền hồng cầu giảm, có thể gặp cô đặcmáu.

- Thiếu hụt các enzym hồng cầu:

Thiếu G6PD: di truyền lặn, liên kết giới tính Vàng da sớm với thiếumáu và tăng tế bào võng Hay gặp ở những người vàng da, da đen hoặc miềnĐịa Trung Hải

Thiếu pyruvatkinase: vàng da với thiếu máu, lách to và thiếu máu nặng.Thường gặp ở người da vàng với thức ăn chủ yếu là ngô

- Bất thường trong tổng hợp Hb: thalassemia, thường ít gặp trong giai đoạn sơsinh

Là hiện tượng tiêu huyết do miễn dịch đồng loại, đặc thù ở lứa tuổi sơsinh và là nguyên nhân chính gây vàng da tăng bilirubin tự do trầm trọng, cókhả năng đe dọa tính mạng trẻ.

Bất đồng nhóm máu mẹ - con gây tan huyết chủ yếu bất đồng nhómmáu ABO và Rhesua (Rh)

* Bất đồng nhóm máu hệ ABO

- Cơ chế: bất đồng nhóm máu hệ ABO xảy ra khi mẹ có kháng thể antiA, anti

B chống lại kháng nguyên A, B của hồng cầu con

Bình thường các kháng thể tự nhiên anti A, anti B trong huyết thanhngười là những IgM nên không qua được rau thai Nếu một lý do nào đó làmtổn thương màng đệm của bánh rau, làm hồng cầu con sang tuần hoàn mẹ, cơthể mẹ sẽ sản xuất ra các kháng thể A hoạc B là các TgG qua được rau thai,vào tuần hoàn của con gây vỡ hồng cầu

- Lâm sàng:

Bất đồng nhóm máu hệ ABO có thể xảy ra từ con thứ nhất

Vàng da sáng màu xuất hiện từ ngày thứ 2 sau đẻ, tăng nhanh từ mặtxuống đến thân và các chi

Thiếu máu không rõ rệt trên lâm sàng

Nếu huyết tán nhiều, vàng da tăng nhanh mà không được điều trị kịpthời sẽ có các triệu chứng bất thường về thần kinh như tăng trương lực cơ, tứchi duỗi cứng, xoắn vặn

- Xét nghiệm:

Công thức máu bình thường, Hb giảm nhẹ

Bilirubin toàn phần và tự do tăng cao

Test Coombs trực tiếp âm tính hoặc dương tính nhẹ.

- Chẩn đoán:

Tất cả trẻ sơ sinh đều được theo dõi màu sắc của da ngay từ sau khisinh Khi thấy vàng da xuất hiện sớm và tăng nhanh phải đưa trẻ tới cơ sở ytế

Trước một trẻ vàng da kiểu tăng bilirubin tự do (vàng sáng), vàng đậmcần phửi xét nghiệm nhóm máu mẹ-con, bilirubin toàn phần và gián tiếp Nếu

có bất đồng nên làm hiệu giá kháng thể Trong khi chờ đợi kết quả phải chođiều trị bằng liệu pháp ánh sáng

- Diễn biến:

Nếu được điều trị sớm, bilirubin sẽ giảm nhanh, bilirubin tự do sẽ thànhbilirubin kết hợp, rồi dần trở về bình thường khồng để lại hậu quả gì Nhưngnếu phát hiện muộn, bilirubin tự do ngấm vào tế bào não thì điều trị khôngmang lại kết quả gì vì trẻ sẽ tử vong và để lại di chứng bại não

* Bất đồng nhóm máu Rh

- Cơ chế:

Tan máu xảy ra khi mẹ có hồng cầu Rh(-) và có con có hồng cầuRh(+) Số người có hồng cầu Rh(-) ở Việt Nam rất ít.

Khi bánh rau bị tổn thương, hồng cầu con Rh (+) có kháng nguyên Dqua rau thai vào tuần hoàn máu mẹ Mẹ sẽ sản xuất ra kháng thể kháng D làTgG qua rau thai trở lại tuần hoàn máu con gây tan huyết Mức độ sản xuấtkhàng thể phụ thuộc vào số lượng hồng cầu con vào tuần hoàn mẹ

Kháng nguyên D là kháng nguyên có khả năng gây phản ứng miễn dịchmạnh, kháng thể D tồn tại trong máu mẹ giảm dần, nhưng lần tiếp xúc sau vớikháng nguyên D thì kháng thể D tăng rất nhanh và ngày càng mạnh hơn Vìvậy vàng da tan máu do bất đồng Rh có thể xảy ra từ đứa con đầu nếu lượngkháng thể cao, hoặc mẹ đã tiếp xúc với hồng cầu Rh(+) do truyền máu, vớinhững đứa trẻ càng về sau, tan máu xảy ra càng nặng có thể gay thai chết lưuhoặc đẻ non

Đối với thể nặng, trẻ bị tan huyết ngay từ trong bào thai, nên trẻ đẻ ra

đã thấy vàng da đậm, thiếu máu, gan, lách to, trẻ có thể bị phù, suy tim phùbánh rau Những trường hợp này thường là những đứa con sau của các bà mẹ

có hồng cầu Rh(-) và không được tiêm phòng, trẻ thiếu máu và có nhiều hồngcầu non trong máu ngoại biên

+ Thể tăng nguyên hồng cầu máu (erythroblate): trẻ thiếu máu và có hồng cầunon trong máu ngoại biên.

Test Coombs trực tiếp dương tính

2.2.1.2 Thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzyme kết hợp

a Thiếu các enzyme glucuronyl transferase

* Các bệnh bẩm sinh, di truyền:

- Bệnh gilbert: di truyền trội, vàng da tăng bilirubin gián tiếp nhưng nhẹ,không đe dọa tính mạng trẻ Chẩn đoán dựa vào sinh thiết gan.

- Bệnh Crigler Najar: di truyền lặn là bệnh rối loạn toàn bộ men trong quátrình tổng hợp của gan Vàng da xuất hiện sớm, nặng, có thể gây vàng danhân não

* Các bệnh thứ phát:

- Đẻ non, thấp cân do gan chưa trưởng thành: vàng da dễ gây dễ gây vàng danhân não, nhất là trên trẻ có cân nặng khi đẻ thấp, giảm abumin máu, hạ thânnhiệt, hạ đường máu, suy hô hấp, toan máu

- Tổn thương gan do ngạt, nhiễm khuẩn, nhiễm độc gây ức chế sản xuất cácenzyme gan

- Sữa mẹ: do chất pregnan 3α 20β diol kích thích enzyme lipoproteinlapasegây ức chế tổng hợp protein Z của ligandin làm tăng bilirubin tự do Tác dụngcủa chất pregnan trên sẽ mất đi khi sữa mẹ bị đun nóng tới 560C Chất này sẽhết dần đi trong sữa mẹ sau 4-6 tuần sau đẻ

Trên lâm sang thấy da trẻ vàng mức độ nhẹ hoặc vừa nhưng kéo dài tới2-3 tuần sau đẻ Trẻ vẫn bình thường, phát triển tốt Bilirubin máu ít khi tăngcao trên 20 mg% (340 µmol/l)

Chỉ chẩn đoán vàng da do sữa mẹ khi thấy pregan 3α 20β diol trongsữa mẹ, hoặc loại trừ các nguyên nhân khác gây vàng da

b Thiếu protein Y-Z

Do đẻ non, ngạt chẩn đoán xác định nhờ sinh tiết gan

c Do tái tuần hoàn ruột gan

Do thiếu các chủng vi khuẩn, đường tiêu hóa bị cản trở làm bilirubinkết hợp khi qua ruột bị enzym β glucuronidase phân hóa trở lại thành bilirubin

tự do tái hấp thu vào máu qua tuần hoàn ruột gan Ngoài vàng da, trẻ có cáctriệu chứng đào thải chậm hoặc ít phân su

d Một số nguyên nhân khác chưa rõ cơ chế:

- Thiểu năng tuyến giáp bẩm sinh

- Galactose huyết bẩm sinh

- Trẻ có mẹ bị đái tháo đường

2.2.2 Hậu quả của tăng bilirubin tự do

2.2.2.1 Vàng da nhân não

Là tai biến nguy hiểm nhất của hội chứng vàng da tăng bilirubin tự do,khi lượng bilirubin trong máu tăng cao (20mg% hoặc 340 µmol/l hoặc thấphơn ở trẻ đẻ non, ngạt, hạ đường máu) sẽ thấm vào các tổ chức có chứa nhiềulipid Bilirubin gây độc tế bào não và hủy hoại tế bào thần kinh bằng cách ứcchế các enzyme nội bào Các tế bào thần kinh của các nhân xám trung ương(thể vân, đồi thị) bị nhuộm vàng, để lại các di chứng thần kinh nặng nề mặc

dù triệu chứng vàng da sẽ giảm dần

Trên lâm sàng thấy trẻ li bì, bỏ bú, các phàn xạ sơ sinh giảm hoặc mất,trương lực cơ giảm, thở chậm dần hoặc tăng trương lực cơ toàn thân, ngườiưỡn cong, có các vận động bất thường, các chi xoắn vặn, khóc thét, co giậtngừng thở dài, hôn mê và tử vong

Một số trẻ sống sót thường mang các di chứng vận động và tinh thầnnặng nề như bại não, mù, liệt

2.2.2.2 Hội chứng mật đặc

Xảy ra sau vàng da tăng bilirubin tự do không được điều trị hoặc trongkhi điều trị Da vàng xỉn, phân bạc màu Tăng bilirubin trong máu, chủ yếu làbilirubin kết hợp.

Điều trị bằng thuốc lợi mật

2.2.3 Điều trị hội chứng vàng da tăng bilirubin gián tiếp[6]

Tất cả các trẻ sơ sinh đều phải được theo dõi màu da hàng ngày Nhữngtrường hợp trẻ có vàng da sớm, vàng đậm, tăng nhanh, phải được điều trị kịpthời với nguyên tắc giảm nhanh bilirubin tự do trong máu bằng nhiều phươngpháp kết hợp và điều trị nguyên nhân nếu được

2.2.3.1 Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn)[7]

Là phương pháp điều trị rẻ tiền, có tác dụng tốt, dễ áp dụng Chỉ địnhcho tất cả trẻ vàng da tăng bilirubin tự do trên 15 mg% (225 µmol/l ) do bất

cứ nguyên nhân nào

Chỉ định chiếu đèn phụ thuộc vào mức độ tăng bilirubin tự do, cânnặng và ngày tuổi của trẻ

Bảng khuyến cáo của Hội Nhi khoa Mỹ về chỉ định điều trị tăng bilirubin tự do ở trẻ sinh đủ tháng hoặc gần đủ tháng (35-36 tuần tuổi) Pediatrics 2004, 114: 297-316

Bilirubin toàn phần (µmol/l ) Tuổi

(giờ)

Có nguy cơ Không nguy cơ Có nguy cơ Không nguy cơ

200260290330340

270330380410430

* Có nguy cơ: bất đồng nhóm máu mẹ-con, ngạt, suy hô hấp, toan máu

Trong trường hợp trẻ đẻ non, thấp cân thì chỉ định chiếu đèn sớm hơn

Thay đổi tư thể trẻ 2h/lần

Chiếu đèn liên tục đến khi bilirubin tự do giảm dưới mức chỉ địnhchiếu đèn

- Tác dụng phụ của chiếu đèn: Sốt, mất nước (nhu cầu dịch tang 25%), damẩn đỏ, da hồng, ỉa chảy

2.2.3.2 Thay máu

- Chỉ định thay máu khi bilirubin tự do tăng cao trên 20mg/l (340µmol/l ) dobất cứ nguyên nhân gì để tránh bilirubin ngấm vào tế bào não

- Chọn máu để thay: tốt nhất là máu tươi hoặc lấy dưới 3 ngày

Bất đồng ABO: hồng cầu rửa O, huyết tương của nhóm AB

- Nếu máu chống đông bằng ACD thì trong quá trình thay máu dung heparin

150 đơn vị/kg và gluconat calci 10% 1ml/100 ml náu thay (calci sandor0.6875 g: 1,5 ml/100 ml máu thay)

Dùng kháng sinh trong vòng 3-5 ngày sau thay để tránh nhiễm khuẩn

- Biến chứng:

Trụy tim mạch do tốc độ thay quá nhanh

Tắc mạch do cục máu đông hoặc ít

Hạ nhiệt độ, hạ đường huyết

Rối loạn điện giải: tăng kali, natri, giảm calci

Rối loạn thăng bằng kiềm toan

Giảm tiểu cầu

Nhiễm khuẩn

Tử vong

2.2.4 Một số điều trị hỗ trợ khác

- Truyền dung dịch glucose 10%

- Truyền abumin: khi abumin máu <30g/j, tỷ lệ bilirubin toàn phần/abumin >8

- Tăng chất thải ruột bằng cách cho trẻ ăn sớm

- Clofibrat: dùng cho trẻ có nguy cơ vào lúc 48 giờ tuổi

- VD xuất hiện muộn, ngày càng tăng

- Thay đổi màu phân (vàng dẫm hoặc bạc màu) và nước tiểu vàng sẫm

- Các triệu chứng khác: xuất huyết dưới da, ngứa da, gan to, lách to

- Hẹp đường mật trong gan

- Hội chứng mật đặc

- Viêm xơ đường mật

- Bệnh túi mật

2.3.2.2 Tại gan

- Tổn thương tế bào gan

+ Viêm gan không rõ nguyên nhân (viêm gan tế bào gan to)

+ Viêm gan do nhiễm trùng: Herpes, Cytomegalovirus, Rubella, Toxoplasma,Syphilis, Coxsackie virus, Echovirus typ 14 và 19, Listeria

+ Viêm gan do nhiễm độc: nhiễm khuẩn huyết (do E.coli, Salmonella,Pneumococus, Proteus), tắc ruột, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, hoại tử tế bàogan, thiếu máu cục bộ

- Xuất hiện sau ngày thứ 3

- Dùng ngón tay ấn nhẹ lên da trong 2 giây rồi bỏ ra, làm như vậy có thể nhìn

rõ màu da và tổ chức dưới da

2.5.3 Mức độ vàng da [Error: Reference source not found4]

DỰA VÀO

- Thời gian xuất hiện vàng da:

+ Vàng da xuất hiện sớm <24 giờ tuổi

+ Vàng da xuất hiện sau 3 ngày: phổ biến

+ Vàng da xuất hiện muộn (14 ngày trở đi)

- Theo tốc độ tăng bilirubin: tăng bilirubin nhanh > 0.5 mg/dl/giờ.

- Tình trạng trẻ: các dấu hiệu đi kèm như có cơn ngừng thở, li bì, nôn, búkém, thân nhiệt không ổn định, co giật, tăng trương lực cơ, xoắn vặn

- Các yếu tố thuận lợi:

+ Trẻ đẻ ngạt gây thiếu oxy máu

+ Theo ngày tuổi sau đẻ

Ngày 2 Cánh tay và cẳng chân Vàng da nặng

Ngày 3 trở đi Bàn tay và bàn chân Vàng da nặng

3 Một số nghiên cứu khảo sát về vàng da sơ sinh đã được công bố [Error:

Reference source not found3],[Error: Reference source not found6],[Error: Reference source not found7]

- Khảo sát của Võ Thị Tiến năm 2010 cũng cho thấy chỉ 33,9% các bà mẹ đãđược nghe về VD SS; 35,5% biết là có thể có hại và 30% biết là có nh hưởngđến não Khi trẻ VD, 41% cho tắm nắng và 12,4% cho uống thuốc [16]

- Nghiên cứu của Nguyễn Lệ Bình trên các bà mẹ có con VD ở BV Nhi đồng

1 và Nhi đồng 2 năm 2007 ghi nhận 52% không biết VD có thể là bệnh lý;

58% tin không cần đưa con đi khám khi trẻ VD trong đó 17,7% cho trẻ phơinắng [13].

- Nghiên cứu của Lê Minh Quí năm 2006 cho thấy 87 trẻ VD cần thay máu,73,3% số trẻ đã được nằm trong buồng tối; và 80,9% trẻ đã có triệu chứnglâm sàng của bệnh lý não do bilirubin lúc nhập viện[17]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chon đối tượng nghiên cứu

- Bà mẹ đẻ con thứ nhất ≤ 3 ngày tuổi đang nằm điều trị tại Khoa Sơ sinhBệnh Viện Sản-Nhi Hà Nam

- Bà mẹ đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bà mẹ không hợp tác tham gia nghiên cứu

- Bà mẹ có con đang trong tình trạng nặng, tiên lượng xấu

- Bà mẹ có con đang điều trị vàng da

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Sơ sinh Bệnh viện Sản – Nhi Hà Nam

- Thời gian từ tháng 3 đến hết tháng 10/2020

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp: mô tả cắt ngang

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu: cơ mẫu thuận tiện

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Phỏng vấn

- Phiếu điều tra

2.2.3 Biến số nghiên cứu

- Các nhóm biến số về thông tin chung của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giớitính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tiền sử thai kỳ, cân nặng lúc sinh

- Nhóm biến số về kiến thức, thái độ của bà mẹ

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0

2.2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện, Khoa SơSinh Bệnh viên Sản – Nhi Hà Nam

- Bà mẹ đồng ý tham gia nghiên cứu

- Thống kê giữ liệu khoa học, chính xác

- Nghiên cứu nhằm nâng cao sức khỏe cộng đồng không nhằm mục đích nàokhác Với bệnh nhân tham gia nghiên cứu: thái độ tôn trọng, đặt phẩm giá vàsức khỏe của đối tượng nghiên cứu lên trên mục tiêu nghiên cứu, đảm bảo cácthông tin do các đối tượng cung cấp được giữ bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi (n=50)