Phiếu khai báo tạm trú dành cho người nước ngoài Mẫu NA17 được ban hành kèm theo thông tư số 04/2015/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2015. Mời các bạn cùng tham khảo và tải biểu mẫu!
Trang 1M u (Form) NA17ẫ
Ban hành kèm theo thông t sư ố 04/2015/TTBCA ngày 05 tháng
01 năm 2015 Tên c s l u trúơ ở ư :……… (1)
Đ a ch :………ị ỉ
Đi n tho i: ……… ệ ạ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p T do H nh phúc ộ ậ ự ạ
…………ngày, ……tháng…… năm………
PHI U KHAI BÁO T M TRÚ CHO NGẾ Ạ ƯỜI NƯỚC NGOÀI
Kính g i:………ử
STT H Tênọ
Gi i tínhớ
Sinh ngày, tháng, năm
Qu cố
t chị
Lo i,ạ
s hố ộ chi uế (2)
Lo i, th iạ ờ
h n, s ,ạ ố ngày c p,ấ
c quanơ
c p th th cấ ị ự (3)
Ngày,
c a kh uử ẩ
nh pậ
c nh (4)ả
M cụ đích
nh pậ
c nhả
T m trúạ (t ngàyừ
đ n ngày)ế Nam Nữ
Xác nh n ậ
(C a đ n v ti p nh n) ủ ơ ị ế ậ Đ i di n c s l u trúạ ệ ơ ở ư
(Ký, ghi rõ h tên) ọ Ghi chú:
(1) C s l u trú du l ch, nhà khách, khu nhà cho ng ơ ở ư ị ở ườ ướ i n c ngoài làm vi c, lao ệ
đ ng, h c t p, th c t p, c s khám b nh, ch a b nh, nhà riêng, ho c c s l u trú ộ ọ ậ ự ậ ơ ở ệ ữ ệ ặ ơ ở ư khác theo quy đ nh c a pháp lu t ị ủ ậ
(2): Ghi rõ s , lo i h chi u (ph thông, công v ); ố ạ ộ ế ổ ụ
(3): N u nh p c nh theo di n mi n th th c thì ghi “Mi n th th c”; nh p c nh b ng ế ậ ả ệ ễ ị ự ễ ị ự ậ ả ằ
gi y t khác thì ghi rõ theo th t : lo i gi y t (th th c, th t m trú, gi y mi n th ấ ờ ứ ự ạ ấ ờ ị ự ẻ ạ ấ ễ ị
th c, th ABTC), s , th i h n, ngày c p, c quan c p ự ẻ ố ờ ạ ấ ơ ấ
(4): Ghi ngày, tháng, năm, c a kh u nh p c nh l n g n nh t; ử ẩ ậ ả ầ ầ ấ