Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai và một số yếu tố liên quan (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn bệnh viện và hậu quả không mong muốn hay gặp nhất trong hệ ngoại khoa, đồng thời là nguyên nhân chủ yếu làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh tật, gây tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật, là gánh nặng tài chính cho chính bản thân, gia đình và cơ sở Y tế [13]. Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 30% các nhiễm khuẩn bệnh viện, không những kéo dài thời gian điều trị mà còn tăng việc lạm dụng kháng sinh gây tăng tỷ lệ kháng kháng sinh, một trong những vấn đề lớn trong lĩnh vực điều trị cũng như trong hệ thống cộng đồng Y tế toàn cầu [23]. Nghiên cứu thực hiện năm 2008 tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ hiện mắc là 10,5% [23]. Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện cho bệnh nhân. Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần gây kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-15 ngày [11]. Tại 41 nước Đông Nam Á tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ gộp: 7,8% [36]. Tại Anh, chi phí điều trị do nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi 814 - 6.626 bảng, tùy vào loại phẫu thuật và mức độ nặng [24]. Ở Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ hai trong nhiễm khuẩn bệnh viện (02-15%), trong các năm từ 1986-1996 có 16.000 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ. Hậu quả kéo dài thời gian nằm viện 7-10 ngày, tăng tỷ lệ tử vong: 20.000 tử vong/năm, tăng chi phí 130 triệu đô la mỗi năm [31] tăng lạm dụng kháng sinh gây đề kháng kháng sinh [11]. Bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến các yếu tố vi sinh vật gây bệnh, trong đó vi khuẩn là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ [13] và sức đề kháng của bệnh nhân. Nguồn tác nhân gây bệnh có thể là từ chính bệnh nhân, từ môi trường của phòng mổ, từ nhân viên bệnh viện, từ những ổ nhiễm khuẩn kế cận, thiết bị nhân tạo được cấy vào bên trong bệnh nhân và từ những dụng cụ sử dụng trong quá trình phẫu thuật và chăm sóc [11], [24]. Nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai là hậu quả không mong muốn nhưng thường gặp nhất và là một trong những nguyên nhân chính gây bệnh suất và tử suất cho bệnh nhân sau mổ lấy thai hơn sinh ngã âm đạo, trên toàn thế giới [35], [48], [50]. Nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai tăng lên từ 5-15 lần so với sinh ngã âm đạo [47]. Ngày nay, tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng ở tất cả các tuyến bệnh viện trong nước và trên thế giới, việc đề phòng, theo dõi, điều trị nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai còn chưa thống nhất. Trong khi nhiễm khuẩn vết mổ là một trong các bệnh lý của nhiễm khuẩn hậu sản, các nghiên cứu liên quan nhiễm khuẩn vết mổ hiện nay chưa nhiều, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai và một số yếu tố liên quan” Với hai mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai của sản phụ tại khoa Phụ Sản trường Đại học Y Dược Huế. 2. Khảo sát một số yếu tố liên quan trong nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai của đối tượng nghiên cứu.

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC HUẾ

NGUYỄN VĂN THANH

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN

VẾT MỔ SAU MỔ LẤY THAI

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 3

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn 3

1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.3 Tình hình mắc nhiễm khuẩn vết mổ 4

1.1.4 Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ 4

1.1.5 Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ 11

1.2 MỔ LẤY THAI 11

1.2.1 Định nghĩa 11

1.2.2 Chỉ định mổ lấy thai 12

1.2.3 Kỹ thuật mổ lấy thai 15

1.2.4 Săn sóc sau phẫu thuật 16

1.3 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ SAU MỔ LẤY THAI 18

1.3.1 Các công trình nghiên cứu trên thế giới 18

1.3.2 Các công trình nghiên cứu trong nước 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư 21

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích 21

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 21

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 21

2.3.4 Nhân lực 23

2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 23

2.3.6 Tiêu chuẩn đánh giá 26

2.6 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

3.1.1 Đặc điểm tuổi mẹ 32

3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp của sản phụ 32

3.1.3 Đặc điểm nơi cư trú 33

3.2 TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ SAU MỔ LẤY THAI 34

3.2.1 Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai 34

3.2.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo phân loại 34

3.2.3 Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo tuổi thai khi mổ lấy thai 34

3.2.4 Tỉ lệ NKVM theo thời điểm phát hiện nhiễm trùng vết mổ 35

3.2.5 Tỉ lệ NKVM theo số lần mang thai 35

3.2.6 Tỉ lệ NKVM theo chỉ định MLT 36

3.2.7 Tỉ lệ NKVM theo bệnh lý của mẹ trong thai kỳ 37

37

3.2.8 Tỉ lệ NKVM theo triệu chứng lâm sàng 37

3.2.9 Tỉ lệ NKVM theo trị số BC, HC, tiểu cầu và CRP 37

3.2.10 Kết quả nhuộm Gram trong NKVM 38

3.2.11 Tỉ lệ cấy bệnh phẩm trong NKVM 38

3.2.12 Tỉ lệ NKVM theo chủng loại vi khuẩn ( n=6) 39

3.2.13 Kháng sinh đồ trong NKVM 39

3.2.14 Tỉ lệ NKVM theo thời gian điều trị 41

3.2.15 Tỉ lệ NKVM theo kết quả điều trị 41

3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRONG NKVM 43

3.3.1 Đặc điểm cá nhân và thời điểm xuất hiện nhiễm khuẩn vết mổ 43

3.3.2 Đặc điểm thai kỳ liên quan đến thời điểm xuất hiện NKVM 43

3.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời điểm xuất hiện NKVM 44

nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai 44

3.3.5 Các yếu tố thai kỳ liên quan đến thời gian điều trị NKVM (ngày) 45 3.3.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian điều trị NKVM ( ngày) 46

3.3.7 Mối liên quan giữa số lượng hồng cầu và thời gian điều trị NKVM .46

3.3.8 Một số các yếu tố trong NKVM 46

Chương 4 BÀN LUẬN 49

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49

4.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 49

4.1.2 Nghề nghiệp của sản phụ 50

4.2 TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ SAU MỔ LẤY THAI 51

4.2.1 Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai 51

4.2.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo tuổi thai khi mổ lấy thai 53

4.2.3 Tỷ lệ NKVM theo thời điểm phát hiện nhiễm trùng vết mổ 53

4.2.4 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo số lần mang thai 54

4.2.5 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo bệnh lý của mẹ trong thai kỳ 55

4.2.6 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo chỉ định mổ lấy thai 55

4.2.7 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo triệu chứng lâm sàng 56

4.2.8 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo trị số cận lâm sàng 56

4.2.9 Kết quả nhuộm Gram, chủng loại vi khuẩn trong nhiễm khuẩn vết mổ 57

4.2.10 Kháng sinh đồ trong nhiễm khuẩn vết mổ 58

4.2.11 Thời gian điều trị nhiễm khuẩn vết mổ và kết quả điều trị 59

4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRONG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 59

4.3.1 Đặc điểm cá nhân và thời điểm xuất hiện nhiễm khuẩn vết mổ 59

4.3.2 Đặc điểm thai kỳ liên quan đến thời điểm nhiễm khuẩn vết mổ 60

4.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời điểm xuất hiện NKVM 60

4.3.4 Tình trạng hồng cầu liên quan đến thời điểm xuất hiện NKVM 61

4.3.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian điều trị NKVM 62

4.3.7 Tình trạng hồng cầu liên quan đến thời gian điều trị NKVM 62

4.3.8 Một số các yếu tố trong NKVM 62

KẾT LUẬN 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

PHỤ LỤC 75

Bảng 1.1 Các chủng VK gây NKVM thường gặp ở một số PT [13] 5

Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước PT [13] 7

Bảng 1.3 Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [13], [36] 8

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi mẹ 32

Bảng 3.2 Đặc điểm nơi cư trú 33

Bảng 3.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 34

Bảng 3.4 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 34

Bảng 3.5 Tỷ lệ NKVM theo tuổi thai 34

Bảng 3.6 Thời điểm phát hiện NKVM 35

Bảng 3.7 Tỷ lệ NKVM theo chỉ định MLT 36

Bảng 3.8 Tỉ lệ NKVM theo triệu chứng lâm sàng 37

Bảng 3.9 Tỉ lệ NKVM theo cận lâm sàng 38

Bảng 3.10 Kết quả nhuộm Gram trong NKVM 38

Bảng 3.11 Kết quả cấy bệnh phẩm trong NKVM 39

Bảng 3.12 Tỉ lệ NKVM theo chủng loại vi khuẩn 39

Bảng 3.13 Nhạy cảm với kháng sinh 39

Bảng 3.14 Đề kháng với kháng sinh 40

Bảng 3.15 Kết quả điều trị 41

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa đặc điểm cá nhân và thời điểm xuất hiện NKVM 43

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa đặc điểm thai kỳ và thời điểm xuất hiện NKVM 43

Bảng 3.18 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời điểm NKVM (ngày) 44

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa số lượng hồng cầu và thời điểm xuất hiện NKVM (ngày) 45

Bảng 3.20 Các yếu tố thai kỳ liên quan đến thời gian điều trị 45

Bảng 3.22 Mối liên quan số lượng hồng cầu và thời gian điều trị NKVM

46

Bảng 3.23 Thời gian nhập viện trước mổ 47

Bảng 3.24 Thời gian chuyển dạ trước mổ 48

Bảng 3.25 Tính chất của cuộc mổ 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH Biểu đồ 3.1 Biểu đồ đặc điểm nghề nghiệp của sản phụ 33

Biểu đồ 3.2 NKVM theo số lần mang thai 35

Biểu đồ 3.3 NKVM theo bệnh lý của mẹ 37

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ NKVM theo thời gian điều trị 41

Biểu đồ 3.5 Thời gian ối vỡ 47

Hình 1.1: Các đường rạch da trong mổ lấy thai (nguồn “ Sản khoa hình minh họa” Miller/ Callander) 15

Hình 2.1: Máy xét nghiệm sinh hóa tự động ( nguồn phòng xét nghiệm sinh hóa BV Trường Đại học Y Dược Huế) 22

Hình 2.2: Bệnh phẩm đã được lấy để nhuộm Gram và nuôi cấy ( nguồn phòng xét nghiệm vi sinh BV Trường đại học Y Dược Huế) 25

- APSIC (Asia Pacific Society of Infection Control): Hiệp hội kiểm soátnhiễm khuẩn châu Á Thái Bình Dương

- ASA (American Society of Anesthegiologists): Hiệp hội Bác sĩ gây mêHoa Kỳ

- MSAF (Meconium-stained amniotic fluid): Nước ối nhuộm phân su

- PARA: Tiền sử sản khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn bệnh viện và hậu quả khôngmong muốn hay gặp nhất trong hệ ngoại khoa, đồng thời là nguyên nhân chủyếu làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh tật, gây tử vong ở bệnh nhân phẫuthuật, là gánh nặng tài chính cho chính bản thân, gia đình và cơ sở Y tế [13].Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 30% các nhiễm khuẩn bệnhviện, không những kéo dài thời gian điều trị mà còn tăng việc lạm dụng khángsinh gây tăng tỷ lệ kháng kháng sinh, một trong những vấn đề lớn trong lĩnhvực điều trị cũng như trong hệ thống cộng đồng Y tế toàn cầu [23] Nghiêncứu thực hiện năm 2008 tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy tỷ lệ nhiễmkhuẩn vết mổ hiện mắc là 10,5% [23]

Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằmviện cho bệnh nhân Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần gây kéo dài thời giannằm viện thêm 7-15 ngày [11] Tại 41 nước Đông Nam Á tỷ lệ nhiễm khuẩnvết mổ gộp: 7,8% [36] Tại Anh, chi phí điều trị do nhiễm khuẩn vết mổ thayđổi 814 - 6.626 bảng, tùy vào loại phẫu thuật và mức độ nặng [24] Ở Hoa

Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ hai trong nhiễm khuẩn bệnh viện 15%), trong các năm tư 1986-1996 có 16.000 trường hợp nhiễm khuẩn vết

(02-mổ Hậu quả kéo dài thời gian nằm viện 7-10 ngày, tăng tỷ lệ tử vong: 20.000

tử vong/năm, tăng chi phí 130 triệu đô la mỗi năm [31] tăng lạm dụng khángsinh gây đề kháng kháng sinh [11]

Bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến các yếu tố vi sinh vậtgây bệnh, trong đó vi khuẩn là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ [13]

và sức đề kháng của bệnh nhân Nguồn tác nhân gây bệnh có thể là tư chínhbệnh nhân, tư môi trường của phòng mổ, tư nhân viên bệnh viện, tư những ổnhiễm khuẩn kế cận, thiết bị nhân tạo được cấy vào bên trong bệnh nhân và tưnhững dụng cụ sử dụng trong quá trình phẫu thuật và chăm sóc [11], [24]

Nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai là hậu quả không mong muốnnhưng thường gặp nhất và là một trong những nguyên nhân chính gây bệnhsuất và tử suất cho bệnh nhân sau mổ lấy thai hơn sinh ngã âm đạo, trên toànthế giới [35], [48], [50]

Nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai tăng lên tư 5-15 lần so với sinhngã âm đạo [47]

Ngày nay, tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng ở tất cả các tuyến bệnh việntrong nước và trên thế giới, việc đề phòng, theo dõi, điều trị nhiễm khuẩn vết

mổ sau mổ lấy thai còn chưa thống nhất Trong khi nhiễm khuẩn vết mổ làmột trong các bệnh lý của nhiễm khuẩn hậu sản, các nghiên cứu liên quannhiễm khuẩn vết mổ hiện nay chưa nhiều, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“ Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai và một

số yếu tố liên quan”

Với hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai của sản phụ tại khoa Phụ Sản trường Đại học Y Dược Huế.

2 Khảo sát một số yếu tố liên quan trong nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai của đối tượng nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn

- Nhiễm khuẩn (NK): Là sự tăng sinh của các vi khuẩn, vi rút hoặc kýsinh trùng dẫn tới phản ứng tế bào, tổ chức cơ quan hoặc toàn thân, thôngthường biểu hiện trên lâm sàng là hội chứng NK, nhiễm độc

- Nhiễm khuẩn Bệnh viện là NK mắc phải trong thời gian người bệnhđiều trị tại bệnh viện và NK này không hiện diện cũng như không nằm tronggiai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, NKBV thường xuất hiện sau nhậpviện 48 giờ [11]

- Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí PT và nhiễm trùngliên quan đến các khoang cơ thể [40], xương, khớp, màng não và các mô khácliên quan đến cuộc mổ trong thời gian tư khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với

PT không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với PT có cấy ghép bộphận giả (phẫu thuật implant) [13], [36]

1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

Dựa vào cấu trúc của giải phẫu, NKVM được chia thành 3 loại [22]:

- Nhiễm khuẩn vết mổ nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chứcdưới da tại vị trí rạch da

- Nhiễm khuẩn vết mổ sâu gồm các NK tại lớp cân và/ hoặc cơ tại vị trírạch da NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn tư NKVM nông để đi sâu bêntrong tới lớp cân cơ

- Nhiễm khuẩn cơ quan / khoang cơ thể: nhiễm khuẩn xãy ra ở nội tạng

có liên quan đến phẫu thuật [32], [36]

Các loại nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai:

- Nhiễm khuẩn nông: nhiễm khuẩn vết mổ ở tổ chức dưới da

- Nhiễm khuẩn sâu, cơ quan: viêm nội mạc TC, viêm TC, viêm chucung, viêm phúc mạc chậu, viêm phúc mạc toàn bộ [30].

1.1.3 Tình hình mắc nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và

là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được PT trên toàn thếgiới Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau NK tiết niệu bệnh viện Mộtnghiên cứu đã báo cáo tư dữ liệu Mạng lưới an toàn chăm sóc sức khỏe quốcgia (NHSN) tư năm 2006 đến 2008 một tỷ lệ NKVM là 1,9% [58] Tỷ lệngười bệnh được PT mắc NKVM thay đổi tư 2% - 15% tùy theo loại PT.Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người Tuynhiên, sự khác biệt về trình độ, trang thiết bị y tế, điều kiện cơ sở vật chất tácđộng làm thay đổi tỷ lệ NKVM, ở Ý 4,7% đến Scotland: 11,2% và 17% ởQueensland, Úc [64] Tỷ lệ NKVM sau sinh mổ tăng cao ở các nước có thunhập trung bình thấp: Nigeria: 16,2%, Kenya: 19%, Tanzania:10,9% và 9,7%của Việt Nam So sánh tỷ lệ NKVM trên thế giới, ở các nước châu Âu thấphơn nhiều chỉ khoảng 2,9% [58]

Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng

2 triệu người bệnh được PT hàng năm NKVM là loại NK thường gặp nhất,với số lượng lớn nhất trong các loại NKBV Khoảng trên 90% NKVM thuộcloại nông và sâu [13]

1.1.4 Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ

1.1.4.1 Tác nhân gây bệnh

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm Rất ít bằngchứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM Các VK chínhgây NKVM thay đổi tùy theo các nước, các vùng và tưng cơ sở khám chữabệnh và tùy theo vị trí PT [24], tụ cầu vàng và tụ cầu khuẩn là VK chínhthường gặp gây NKVM ở một số PT sạch [3], [13]

Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng làvấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt các chủng VK đa kháng thuốc như: S aureuskháng methicillin [59], VK gram (-) sinh β-lactamases phổ rộng [27], [63] Tạicác cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường

có tỷ lệ VK gram (-) đa kháng thuốc cao như: E coli, Pseudomonas sp, A.baumannii [24] Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạođiều kiện xuất hiện các chủng VK đa kháng kháng sinh gây NKVM, nên cầnkhảo sát thực trạng và qui trình sử dụng kháng sinh tại các khoa trong BV [12]

Anaerobes ; - E coli, Enterococci

Tiết niệu

Mở bụng thăm dò

Vết thương thấu bụng

- E coli, Klebsiella sp.;Pseudomonas spp

- B fragilis và các VK kỵ khí

1.1.4.2 Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền

Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm:

- Vi sinh vật trên người bệnh: Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các

vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh Các vi sinh vật này thường

cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang / tạng rỗng của cơ thểnhư: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu, sinh dục, v.v mà không đượclàm sạch bằng thuốc hay hóa chất diệt khuẩn trước mổ Một số ít trường hợp vi

sinh vật bắt nguồn tư các ổ NK ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâmnhập vào vết mổ và gây NKVM Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi cónguồn gốc tư môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao [13].

- Vi sinh vật ngoài môi trường: Là các vi sinh vật ở ngoài môi trườngxâm nhập vào vết mổ trong thời gian PT hoặc khi chăm sóc vết mổ Các tácnhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn tư:

+ Môi trường khu PT: Bề mặt các phương tiện, thiết bị, lưu thông khôngkhí buồng PT, nước và các phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa [2]

+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị NK

+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Tư bàn tay, trên da, tư đường hô hấp [4]+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổkhông tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhậptheo đường này thường NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng

Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian

PT theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ và trong thời gian chăm sóc vết mổ Hầu hếtcác tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các

mô, tổ chức vùng PT hoặc tư môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ quacác tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp PT[13], vì vậy việc sát khuẩn bàn tay, cánh tay trước khi làm PT thủ thuật làmgiảm khối lượng vi khuẩn trên da của nhóm phẫu thuật rất quang trọng [4]

1.1.4.3 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm

Yếu tố người bệnh

Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:

- Bệnh nhân PT đang mắc NK tại vùng PT hoặc tại vị trí khác ở xa vị trírạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da

- Đa chấn thương, vết thương giập nát

- Bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu không kiểm soát, tạo

thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [2], [13].

- Nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡngtại chỗ [13], [41], [47], [65]

- Suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễndịch [65]

- Béo phì [41] hoặc suy dinh dưỡng [59], [65], [68]

- Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện, nằm lâu trong bệnh viện trước mổlàm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh [6], [11]

- Tình trạng người bệnh trước PT càng nặng thì nguy cơ NKVM càngcao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ, người bệnh PT có điểm ASA 4điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [13]

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không tắm hoặckhông được tắm bằng xà phòng khử khuẩn một lần trước khi PT [1], vệ sinhkhử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình; cạo lông không đúng chỉ định,thời điểm và kỹ thuật [6], [66] Chuẩn bị da trước PT có thể bằng Povidone-Iodine hay Chlorhexidine đều có giá trị như nhau [6], [49]

Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước PT [13]

1 Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân

2 Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 Có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe doạ tính mạng

5 Tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được PT

Yếu tố môi trường

Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:

- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian, không đúng kỹ thuật, khôngdùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa

cồn [4], [59].

- Thiết kế buồng PT không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát NK [34]

- Điều kiện khu PT không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệsinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng PT bị ô nhiễmhoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ [2]

- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khửkhuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn [34]

- Nhân viên tham gia PT không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trongbuồng PT làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm [2], [13]

Yếu tố phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật: Thời gian PT càng dài trên một giờ thì nguy cơNKVM càng cao [54], truyền máu làm tăng nguy cơ NKVM Tuy nhiên, khôngnên chậm trễ truyền máu nếu được chỉ định lâm sàng [2]

- Loại phẫu thuật: PT cấp cứu, phẫu thuật phức tạp, PT nhiễm và bẩn cónguy cơ NKVM cao hơn các loại PT khác [13]

- Thao tác phẫu thuật: PT làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức,mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong PT làm tăng nguy cơNKVM [13], [34]

Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVMliên quan tới PT gồm: Phẫu thuật sạch – nhiễm, PT nhiễm và PT bẩn, các PTkéo dài > 2 giờ, các PT ruột non, đại tràng [13]

Bảng 1.3 Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [13], [36] Loại

Nguy cơ (%)

Sạch Là những PT không có NK, không mở vào đường hô 1-5

hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu Các vết thương sạch

được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín Các PT sau

chấn thương kín

Sạch

nhiễm

Là các PT mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết

niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm

bất thường Trong trường hợp đặc biệt, các PT đường mật,

ruột thưa, âm đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ

sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng NK/ không

phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ

5-10

Nhiễm Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới

hoặc những PT để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc PT để

thoát lượng lớn dịch tư đường tiêu hoá Những PT mở

vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có NK, PT tại

những vị trí có NK cấp tính nhưng chưa hoá mủ

10-15

Bẩn Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô

nhiễm phân Các PT có NK rõ hoặc có mủ

> 25

Yếu tố vi sinh vật

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càngcao xảy ra ở người bệnh được PT có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắcNKVM càng lớn [13], [32] Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ởngười bệnh PT là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc,qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [13] Vì thế, chỉ dùng kháng sinh dựphòng trước phẫu thuật khi được chỉ định dựa trên các hướng dẫn thực hànhlâm sàng đã được xác nhận, công bố và tính thời gian sao cho nồng độ diệtkhuẩn của các kháng sinh được đảm bảo trong huyết thanh và các mô trướckhi rạch da [40]

1.1.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC

Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nông, sâu và cơ quan

Nhiễm khuẩn vết mổ nông

Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau PT

Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ

Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ tư vết mổ nông

- Phân lập vi khuẩn tư cấy dịch hay mô được lấy vô trùng tư vết mổ

- Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng,nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau PT hay 01 năm đối với đặtimplant

Và xảy ra ở mô mềm sâu ( cân / cơ) của đường mổ

Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ tư vết mổ sâu nhưng không tư cơ quan hay khoang nơi PT

- Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thươngkhi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt >38°C, đau, sưng, nóng, đỏ

- Abcess hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, PTlại, Xquang hay giải phẫu bệnh [13]

Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan / khoang phẫu thuật

Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đốivới đặt implant và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trư da, cân, cơ, đã xử lý trong

PT, có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ tư dẫn lưu nội tạng

- Phân lập vi khuẩn tư cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay

khoang nơi PT.

- Abcess hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, PT lại,Xquang hay giải phẫu bệnh [13]

1.1.5 Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dàithời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [56] Tại Mỹ,

số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phátsinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu đô la NKVM chiếm 89%nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu Với một số loại PT đặcbiệt như PT cấy ghép các bộ phận thì NKVM có chi phí cao nhất so với cácbiến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác, đồng thời tăng thời gian nằm việntrung bình hơn 30 ngày [24]

Nhiễm khuẩn vết mổ sau PT gây nhiều hệ lụy cho chính người bệnh,người nhà bệnh nhân và hệ thống Y tế Tăng bệnh suất và tử suất cho ngườibệnh, tăng sử dụng kháng sinh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điềutrị, kéo dài thời gian bệnh tật gây tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh [11],[27] Ngoài ra, NKVM cũng liên quan đến cơ sở Y tế: Việc đánh giá khôngchỉ là chất lượng chuyên môn mà còn là chỉ số an toàn cho người bệnh, chỉ sốđánh giá sự tuân thủ thực hành của nhân viên y tế, chỉ số đánh giá hiệu lựctrong công tác quản lý, chỉ số nhạy cảm đối với người dân và môi trường xãhội [11]

nằm trong ổ bụng, hay lấy một thai đã rơi một phần hay toàn bộ vào trong ổbụng do vỡ tử cung [7], [8], [28].

1.2.2 Chỉ định mổ lấy thai

Chỉ định MLT là một vấn đề vô cùng khó và phức tạp Ngoài những chỉđịnh MLT có tính chất tuyệt đối còn nhiều chỉ định MLT mang tính chấttương đối [18] Ngày nay MLT được chỉ định trong những trường hợp màcuộc đẻ ngã âm đạo tỏ ra không an toàn cho mẹ hay thai nhi [8] Vì tính chấtphức tạp, cho nên có rất nhiều kiểu xếp loại các chỉ định MLT, mỗi kiểu phânloại có những ưu điểm và khuyết điểm của nó [28]

- Theo thời điểm xuất hiện chỉ định mổ lấy thai

Chỉ định MLT chủ động: Trường hợp MLT chủ động, cuộc mổ có thểđược tiến hành khi chưa có hay khi bắt đầu có chuyển dạ

Chỉ định MLT trong quá trình chuyển dạ

- Theo tính chất của chỉ định mổ lấy thai

Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối: Chỉ cần một lý do duy nhất này là đủ để MLT.Chỉ định mổ lấy thai tương đối: Là tập hợp những chỉ định, nếu chỉ cómình nó chưa đủ để MLT

+ Làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để thử thách cho đẻ đường dưới nếukhung chậu giới hạn (thai không to).

- Đường ra của thai bị cản trở

+ Khối u tiền đạo: thường hay gặp là u xơ ở eo tử cung hay cổ tử cung, unang buồng trứng, các khối u khác nằm trên đường thai đi ra

+ Rau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm hay rau tiền đạo gây chảymáu nhiều buộc phải mổ cấp cứu để cầm máu cứu mẹ [8], [28]

- Tử cung có sẹo trong trường hợp sau

+ Các sẹo mổ ở thân tử cung: sẹo bóc tách u xơ, sẹo của PT tạo hình TC,sẹo khâu chỗ vỡ, chỗ thủng tử cung, sẹo của PT cắt góc, sưng TC [8]

+ Sẹo của PT mổ ngang đoạn dưới tử cung:

Đã có MLT ngang đoạn dưới tư hai lần trở lên

Lần MLT trước cách chưa được 24 tháng [7], [18]

- Chỉ định mổ vì nguyên nhân của người mẹ

+ Mẹ bị các bệnh lý toàn thân mạn tính hay cấp tính nếu đẻ đường dưới

có thể có nguy cơ cho tính mạng người mẹ (bệnh tim, tăng huyết áp, tiền sảngiật nặng và sản giật)

+ Các bất thường ở đường sinh dục dưới của người mẹ như: chít hẹp âmđạo, tiền sử mổ rò, mổ sa sinh dục

+ Các dị dạng của tử cung như: tử cung đôi, tử cung hai sưng… đặc biệt

là khi kèm theo ngôi thai bất thường [7]

- Nguyên nhân về phía thai

+ Thai bị suy dinh dưỡng nặng hay bị bất đồng nhóm máu nếu không lấythai ra thì có nguy cơ thai bị chết lưu trong tử cung [7]

Ngôi mông mà thai to hoặc có vết mổ đẻ cũ hoặc kèm theo một bấtthường khác [8]

1.2.2.2 Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

Các chỉ định này hầu hết đều là những chỉ định tương đối Cần phải cónhiều chỉ định tương đối để hình thành nên một chỉ định mổ lấy thai [7]

Chỉ định mổ vì nguyên nhân người mẹ

- Con so lớn tuổi là thai phụ con so có tuổi tư 35 trở lên, có thể kèm theohay không lý do vô sinh

- Tiền sử điều trị vô sinh, con hiếm, con quí

Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thai

- Thai to không phải do thai bất thường

- Các ngôi bất thường: ngôi vai, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằmsau Ngôi mông nếu có thêm một yếu tố đẻ khó khác [8]

- Thai già tháng: thường phải mổ vì thai không đủ sức chịu đựng cuộcchuyển dạ

- Chửa đa thai: nếu thai thứ nhất là ngôi mông hay ngôi vai

- Suy thai cấp trong chuyển dạ khi chưa đủ điều kiện đẻ đường dưới [7]

Chỉ định mổ vì những bất thường trong chuyển dạ

- Cơn co tử cung bất thường sau khi đã dùng các thứ thuốc tăng co haygiảm co để điều chỉnh mà không thành công

- Cổ tử cung không xóa hay mở mặc dù cơn go cơ tử cung đồng bộ, phùhợp với độ mở cổ tử cung

- Ối vỡ non, ối vỡ sớm làm cuộc chuyển dạ ngưng tiến triển, sau khi đãtích cực điều chỉnh cơn co tử cung không hiệu quả

- Đầu không lọt khi cổ tử cung đã mở hết mặc dù cơn co đủ mạnh

Chỉ định mổ lấy thai vì các tai biến trong chuyển dạ

- Chảy máu vì rau tiền đạo, rau bong non Trong nhiều trường hợp phảitiến hành mổ lấy thai ngay cả khi thai đã chết [18]

- Dọa vỡ và vỡ tử cung

- Sa dây rốn khi thai còn sống

- Sa chi sau khi đã thử đẩy lên nhưng không thành công [7], [18]

1.2.3 Kỹ thuật mổ lấy thai

1.2.3.1 Chuẩn bị thai phụ

- Được giải thích đầy đủ lý do PT lấy thai, ký giấy cam đoan PT

- Được làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ

- Thông tiểu, lập đường truyền tĩnh mạch, sát khuẩn thành bụng, trảikhăn vô khuẩn sau khi đã được giảm đau [14], [19]

1.2.3.2 Kíp phẫu thuật

- Phẫu thuật viên, người gây tê tủy sống cùng các trợ thủ và dụng cụ viênthực hiện rửa tay ngoại khoa, mặc áo, khẩu trang, đi găng vô khuẩn

1.2.3.3 Giảm đau

- Giảm đau vùng là ưu tiên: tê tủy sống, tê ngoài màng cứng Có thể gây

mê nội khí quản khi giảm đau vùng có chống chỉ định [7], [8], [19], [28]

- Không khuyến cáo gây tê tại chỗ hay gây mê tĩnh mạch

1.2.3.4 Kỹ thuật mổ lấy thai

Hình 1.1: Các đường rạch da trong mổ lấy thai (nguồn “ Sản khoa hình

minh họa” Miller/ Callander)

- Mở bụng: theo đường ngang trên vệ hay đường trắng giữa dưới rốn

- Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung theo đường cong lõm quay lên trên.Bóc tách và đẩy phúc mạc phía bàng quang xuống dưới, chèn gạc ở 2 bên, đặtvan trên vệ che bàng quang, bộc lộ rõ vùng đoạn dưới TC

- Mở ngang đoạn dưới TC ở ngay đoạn eo Mở rộng vết rạch tử cungsang hai bên Trong một số trường hợp phải rạch dọc thân TC để lấy thai như

nhau tiền đạo ở mặt trước đoạn dưới TC hoặc VMĐC dính không vào đượcđoạn dưới [8].

- Lấy thai: Lấy đầu thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu

cả lớp nội mạc tử cung, có thể khâu một hoặc hai lớp [8], [19]

- Phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung hay lớp phúc mạc lá thành để tránhdính ruột sau này [19], giảm nguy cơ nhiễm khuẩn tại cơ TC

- Đóng bụng theo tưng lớp, nếu tổ chức dưới da > 2cm thì nên đóng lớp

mỡ dưới da [34], [41], đóng mỡ dưới da có thể làm giảm biến chứng [55]

1.2.4 Săn sóc sau phẫu thuật

1.2.4.1.Theo dõi sau MLT

Sản phụ sau khi đón về phải được nằm ở phòng thoáng, yên tĩnh, sạch và

ấm, đảm bảo cho sản phụ được nghỉ ngơi

- Theo dõi toàn trạng: Mạch, nhiệt, huyết áp

- Theo dõi tình trạng bụng: Mềm hay chướng, có phản ứng thành bụnghay không

- Ngày đầu sau mổ: Trong 02 giờ đầu theo dõi 15 phút/ lần, giờ thứ 3 đếnhết giờ thứ 6 mỗi giờ 1 lần, tư giờ thứ 7 đến giờ 24 mỗi 3 giờ 1 lần: Các chỉ

số sinh tồn, tình trạng vết mổ có thấm máu băng hay không, go hồi tử cung, ramáu âm đạo, tình trạng bụng, nước tiểu qua sonde [10], [14], [20]

- Tư ngày thứ 2 trở đi: theo dõi các chỉ số sinh tồn, tình trạng vết mổ, gohồi tử cung, sản dịch: mỗi ngày 02 lần [20] Tình trạng sốt của sản phụ, nếu

có đánh giá nguy cơ và nguyên nhân của triệu chứng sốt có thể là do căngsữa, viêm nội mạc TC, viêm cơ TC, NKVM… của nhiễm khuẩn hậu sản vàyếu tố nguy cơ lớn nhất của nhiễm trùng này là MLT [16], [26].

1.2.4.2 Chăm sóc mẹ

- Chế độ ăn: Thực hiện sớm sau mổ, tư lỏng đến đặc dần, đảm bảo cungcấp đủ dinh dưỡng cho mẹ và cho con bú, 6 giờ sau mổ có thể bắt đầu ăn cháoloãng, sau khi trung tiện cho ăn cơm và uống nước bình thường

- Chế độ vận động: Tùy theo phương pháp vô cảm mà có chế độ vậnđộng phù hợp cho sản phụ

+ Gây mê nội khí quản: Thường sau 12 giờ sản phụ tập nghiêng, ngồidậy và đi lại nhẹ nhàng

+ Gây tê tủy sống: Sau 6 giờ tập nghiêng, co duỗi chân tay, sau 24 giờtập đứng dậy và đi lại nhẹ nhàng

- Theo dõi toàn trạng, đánh giá bệnh nhân có sốt hay không ( > 38ºC),nếu có tìm nguyên nhân: Căng sữa, NKVM, viêm nội mạc TC, viêm cơ TC,thậm chí viêm phúc mạc [15], [16], [26], [37]

Những ngày sau vận động nhẹ nhàng, tránh lao động nặng trong thời kỳhậu sản để đề phòng sa sinh dục sau này

- Chăm sóc vết mổ: giữ vết mổ khô, sạch, thay băng hàng ngày hoặc cáchngày tùy tình trạng vết mổ, tốt nhất thay băng khi có dịch thấm băng, dùng kẹpphẫu tích để gắp gạc cầu lau rửa xung quanh vết mổ bằng nước muối sinh lýtheo nguyên tắc tư trên xuống dưới, tư trong ra ngoài, đánh giá vết mổ [5], [17].Hướng dẫn sản phụ cho con bú ngay sau 30 phút kể tư khi trẻ ra đời theocách “ da kề da” hoặc theo tư thế mà sản phụ dễ chịu nhất [10]

Theo dõi go hồi TC, mật độ TC, tình trạng sản dịch: màu sắc, số lượng,mùi Nếu sản dịch ra nhiều có thể đờ TC hoặc viêm nội mạc TC [20], [37]

1.2.4.3 Chăm sóc cho trẻ sơ sinh

Sau mổ lấy thai việc chăm sóc trẻ sơ sinh được thực hiện giống nhưnhững trường hợp sau đẻ, ngay sau khi trẻ ra đời phải làm sạch đường thở, lau

khô ủ ấm, đánh giá chỉ số Apgar, cắt dây rốn muộn, thực hiện da kề da nếuđiều kiện cho phép Tuy nhiên, những trường hợp MLT khi chưa chuyển dạ,thai suy, thai non tháng trẻ dễ bị suy hô hấp do chậm tiêu dịch phổi nên cầnđược theo dõi sát để phát hiện sớm và xử trí kịp thời Tiêm Vitamin K1 đểngưa xuất huyết não, tiêm chủng BCG và viêm gan siêu vi B [21], [29].

1.2.5 Ối vỡ sớm - Ối vỡ non

Ối vỡ sớm Là ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ, trước khi CTC mở hết Ối vỡ non là ối vỡ trước khi có chuyển dạ Nếu một giờ sau khi

ối vỡ mà chuyển dạ chưa tự khởi phát vẫn gọi là ối vỡ non [38]

1.2.6 Suy thai

Suy thai là một quá trình bệnh lý do tình trạng thai thiếu oxy trongmáu hoặc thiếu oxy tổ chức khi thai đang sống trong tử cung, với biểu hiện:thải phân su ra nước ối và thay đổi nhịp tim thai: nhịp tim thai chậm < 120lần/ phút hoặc nhanh > 160 lần / phút hay biểu hiện với những thay đổi vềnhịp tim thai được ghi nhận bằng máy theo dõi nhịp tim thai ( Nhịp giảm biếnđổi lặp lại, nhịp giảm muộn…) [39], nước ối có phân su trong ngôi đầu, cửđộng thai hỗn loạn thường là triệu chứng muộn [9]

Suy thai cấp: Là tình trang suy thai xảy ra đột ngột trong quá trìnhchuyển dạ đưa đến hậu quả giảm lượng oxygen và làm toan máu thai, đe dọađến tính mạng đứa trẻ, nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời [9], [39].Suy thai mạn: Là tình trạng suy thai xảy ra tư tư trong quá trình mangthai, lâm sàng không rầm rộ nhưng dễ chuyển sang suy thai cấp [39]

1.3 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

VỀ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ SAU MỔ LẤY THAI

1.3.1 Các công trình nghiên cứu trên thế giới

Theo Felicia Ketcheson, Christy Woolcott và cộng sự nghiên cứu ở NovaScotia tư 1/1/1997 - 31/12/2012 với kết quả:

Tỷ lệ mắc là 2,43%, tỷ lệ giảm theo thời gian Các yếu tố nguy cơ NK làtrọng lượng cơ thể tư 87,0 kg trở lên, tăng 30,0 kg trở lên trong thai kỳ, viêmmàng ối, truyền máu, điều trị chống đông máu, lạm dụng rượu hoặc ma túy.Phụ nữ sinh đa thai có nguy cơ NKVM cao hơn đáng kể trước khi xuất viện,phụ nữ hút thuốc có nguy cơ NKVM cao hơn đáng kể sau khi xuất viện [47] Theo Tulio Cicero Franco Farreta và cộng sự công bố kết quả:

Tỷ lệ NKVM sau mổ lấy thai là 1.44% trong đó NK nông: 70,9%, 12,6%

NK sâu và 17,7% NK cơ quan hoặc khoang phúc mạc

Các yếu tố nguy cơ độc lập đối với NKVM sau MLT bao gồm: béo phì,tăng huyết áp hoặc tiền sản giật, đái tháo đường, viêm màng ối, vô sinh, thờigian vỡ màng ối đến khi MLT kéo dài, MLT cấp cứu, thiếu dự phòng khángsinh thích hợp, thời gian PT kéo dài và song thai

Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ 30-60 phút không tăng giátrị như sử dụng ngay khi kẹp cắt dây rốn [67]

Theo C P Vijayan và cộng sự: Tỷ lệ NKVM sau MLT là 4,1%, liên quanđáng kể là BMI, tình trạng kinh tế xã hội của bệnh nhân, thiếu máu, tănghuyết áp, đái tháo đường, bệnh thận, sử dụng kháng sinh trước PT, loại PT,thời gian nằm viện trước mổ Ba yếu tố nguy cơ độc lập làm gia tăng nguy cơNKVM sau MLT là: Tình trạng béo phì, các tình trạng rối loạn huyết áp trongthai kỳ và thời gian nằm viện trước khi PT [43]

1.3.2 Các công trình nghiên cứu trong nước

Theo Tống Văn Khải nghiên cứu 2015 tại BV Đồng Nai

Tỷ lệ NKVM trên sản phụ MLT: 2,5%, trong đó:

- Nhiễm khuẩn vết mổ nông: 50% Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: 30%

- Nhiễm khuẩn vết mổ các cơ quan/khoang: 20%

- Số ngày nằm viện trung bình: 12,6 ± 4,2 ngày

- Sử dụng kháng sinh trên sản phụ MLT: 100%

- Nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất: Aminoglycosis 44,9%

- Những sản phụ sinh con so có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn so với

Theo Nguyễn Hữu Thâm và cộng sự:

- Tỷ lệ MLT theo chỉ định: Vết mổ cũ mổ lấy thai chiếm tỉ lệ 28,6%, bấtxứng đầu chậu 21,4%, khung chậu giới hạn chiếm 8,9%, ngôi mông 6,9%,chẩn đoán khác chiếm tỉ lệ 19,7%

- Các yếu tố liên quan trong phẫu thuật: Các sản phụ MLT tập trung chủyếu trong độ tuổi sinh sản tư 18 – 35 tuổi chiếm tỉ lệ cao 89,2%, tuổi dưới vịthành niên là 4,4%, trên 35 tuổi là 6,4% Nghề nghiệp của sản phụ chủ yếu nghềnông chiếm 70,4 %, buôn bán – nội trợ 11,0 %, công nhân, viên chức 13,0 %

- Biến chứng phẫu thuật MLT theo thang điểm Clavien-Dindo: Biếnchứng phẫu thuật chung chiếm tỉ lệ 7,1% [33]

Theo Lê Thị Hồng Vân tại khoa Phụ Sản BV Quân Y 103, với kết quả:

- Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu: 30,07 ± 4,18; con rạ lần 2: 77,9%;

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các thai phụ được mổ lấy thai tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Trường Đạihọc Y Dược Huế tư 01/01/2018 đến 31/07/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

- Tất cả các trường hợp sản phụ bị nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thaitại khoa Phụ Sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế kể tư khi mổ đếnhết 30 ngày sau mổ

- Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư

- Những trường hợp đã mổ lấy thai tư nơi khác chuyển đến

- Những trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản mà không phải là MLT

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trường Đại học YDược Huế

- Thời gian nghiên cứu: tư 01/01/2018 đến 31/07/2019

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích.

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Do đối tượng nghiên cứu tương đối hiếm nên sẽ lấy mẫu thuận tiện vàchọn toàn bộ: tất cả thai phụ thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được chọn lầnlượt cho đến hết thời gian nghiên cứu

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bàn khám phụ khoa

- Ống nghe tim, phổi; máy đo huyết áp bằng tay, ống nhiệt kế

- Thước dây

- Mỏ vịt vô khuẩn, đèn gù.

- Kẹp hình tim vô khuẩn

- Săng vô khuẩn, găng tay tiệt trùng, bông và gạc đắp vết thương vô khuẩn

- Dung dịch sát khuẩn: povidin 10%

- Dung dịch Nacl 0,9%

- Dây garot

- Bơm tiêm 5ml, 10ml vô khuẩn ( dùng 1 lần)

- Đèn cồn

- Ống nghiệm vô khuẩn: dùng lấy máu, lấy bệnh phẩm

- Bình cấy máu chuẩn Bact/ Alert FA 3D 60

- Máy siêu âm

- Máy định danh vi khuẩn Vitek-Compact

- Máy Cell-Dyn 3200

- Máy lắc ABC Labo Coporation Swing Roll Mixer

- Máy đông máu tự động Model Stacompact

- Máy ly tâm kubota

- Máy định lượng tự động các thông số sinh hóa

Hình 2.1: Máy xét nghiệm sinh hóa tự động ( nguồn phòng xét nghiệm

sinh hóa BV Trường Đại học Y Dược Huế)

- Lọ cấy mủ, sản dịch vô trùng

- Các dụng cụ để nhuộm Gram: phiến kính, dung dịch tím Gentian,lugol, cồn 90°, thuốc nhuộm Fucsin và kính hiển vi

- Kháng sinh : Cephalosporin thế hệ 3, nhóm Aminoside, nhóm khángsinh nitroimidazole.

- Các thuốc hỗ trợ:

+ Dịch truyền: Nacl 0,9%, Glucose 5%, Ringerlactate

+ Thuốc hạ sốt: Paracetamol, viên uống hoặc lọ truyền

+ Thuốc chống phù nề: alpha chymotrypsin

2.3.4 Nhân lực

- Người thực hiện nghiên cứu, Bác sĩ và Nữ hộ sinh tại Khoa Phụ SảnBệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

Dựa vào tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng như siêu

âm, xét nghiệm máu cơ bản, CRP, cấy bệnh phẩm để xác định đúng đốitượng nghiên cứu, làm thủ tục nhập viện, hoàn tất khâu hồ sơ bệnh án, điềncác mẫu phiếu điều tra

Tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai

- Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Vết mổ sưng đỏ, đau, có rỉ dịch hoặc mủ,không lan đến lớp cơ, chỉ ở lớp da và tổ chức dưới da; sốt 38-38,5°C, tử cung

go hồi tốt, sản dịch không hôi

- Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn đến lớp cân cơ thành bụng,viêm nội mạc tử cung, viêm cơ tử cung: toàn thân sốt cao >38°C, mệt mỏi, tửcung thu hồi chậm, mềm ấn đau, sản dịch hôi có thể có mủ hoặc dịch đenchảy ra; có mủ chảy ra ngay tại vết mổ ở lớp cân cơ

- Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/ khoang phẫu thuật: Viêm phúc mạcchậu, viêm phúc mạc toàn bộ và nhiễm khuẩn huyết: Biểu hiện sốt cao>39°Crét run hoặc hạ thân nhiệt, sốt kéo dài, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, tử cung

to, có mảng cứng đau khó xác định bờ, cùng đồ đầy đau, đau bụng vùng bụngdưới; buồn nôn, nôn, có thể choáng Trong nhiễm khuẩn huyết thì cấy máu có

vi khuẩn

Các bước và nội dung tiến hành như sau:

- Tiền sử gia đình: Nội khoa, ngoại khoa, các bệnh tật khác

- Tiền sử bản thân: Bệnh lý và phẫu thuật phụ khoa, tiền sử dị ứng, bệnh

lý nội - ngoại khoa

- Tiền sử sản khoa: PARA, mổ sinh, tai biến lúc sinh

- Quá trình bệnh lý lần này:

+ Ngày kinh cuối cùng, quá trình khám thai, các cận lâm sàng đã có.+ Các bệnh lý mắc phải trong thai kỳ: Đái đường thai kỳ, rối loạn huyết

áp trong thai kỳ, giảm tiểu cầu… và cách xử trí

+ Tình trạng nhập viện, thời gian nhập viện (thời gian chờ mổ), thời gianchuyển dạ

+ Tình trạng ối: Vỡ hay chưa vỡ, màu sắc và số lượng nước ối

+ Thời gian ối vỡ

+ Tính chất của cuộc mổ: Cấp cứu hay chủ động

+ Tình trạng thai nhi: Tuổi thai, suy thai hay không, cân nặng

+ Khám vú xem tình trạng căng vú, xuống sữa.

+ Khám bụng: Xem tình trạng đau bụng, phản ứng phúc mạc có haykhông, sờ xem sự thu hồi tử cung, độ chắc của tử cung

+ Kiểm tra chi dưới xem có dấu hiệu của tắc mạch hay không: nóng đỏ, đau

+ Cấy mủ, sản dịch: Gần như cấy máu nhưng trong môi trường thạchchuyên biệt: thạch thường, canh thang, thạch Chapmann

Hình 2.2: Bệnh phẩm đã được lấy để nhuộm Gram và nuôi cấy ( nguồn

phòng xét nghiệm vi sinh BV Trường đại học Y Dược Huế)

2.3.5.3 Điều trị

- Nếu nhiễm khuẩn nông, vết thương không tấy đỏ nhiều, sản phụ gần

như không có triệu chứng rõ ràng, chỉ cần mở vết mổ tháo dịch, thay băng khivết thương có thấm dịch, dùng kháng sinh đường uống.

- Nếu sự nhiễm khuẩn rõ ràng, sản phụ có triệu chứng toàn thân, vết mổsưng tấy: mở vết mổ lấy mủ cấy làm kháng sinh đồ; lấy máu làm CRP, côngthức máu, dùng kháng sinh toàn thân phổ rộng kết hợp ít nhất 02 loại ( Trongkhi chờ kháng sinh đồ), điều trị triệu chứng toàn thân, sau đó dùng kháng sinhtheo kháng sinh đồ Thay băng vết thương khi có dịch thấm băng

- May da thì 2: Khi vết thương khô hết mủ, dịch, tổ chức hạt lên tốt, tiếnhành cắt lọc vết thương và may da thì 2 Một số trường hợp khoảng cách hởvết mổ hẹp và ngắn, tổ chức hạt tốt, xu hướng liền sẹo tự nhiên tốt: không cầnmay da thì 2

2.3.6 Tiêu chuẩn đánh giá

2.3.6.1 Tốt: Triệu chứng toàn thân ổn định: hết sốt, đỡ mệt mỏi, ăn uống

được, giảm đau tức vùng hạ vị, vết mổ giảm dần lượng mủ, tổ chức hạt lêntốt, go hồi tử cung tốt, sản dịch giảm dần hết hôi Tiếp tục điều trị và may dathì hai, ổn định cho xuất viện

2.3.6.2 Xấu: Điều trị nội khoa mà tình trạng toàn thân không cải thiện, vết

mổ mủ nhiều hôi, sản dịch hôi, go hồi tử cung kém, tri giác bệnh nhân ngàycàng xấu, nên xem xét chuyển đổi, kết hợp kháng sinh, can thiệp lọc máu vàcan thiệp ngoại khoa nếu cần

2.3.6.3 Xuất viện

Sản phụ được cho xuất viện sau khi các triệu chứng ổn định, vết mổ maylại hoặc tự liền sẹo tốt

QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Đối tượng thoả mãn tiêu chuẩn mẫu

Mở vết mổ, lấy mủ nuôi cấy, CRP, CTM

Rửa vết thương, chờ kết quả xét nghiệm

Nếu ổn định: tiếp tục liệu trình Nếu không cải thiện

Dùng kháng sinh theo kháng

sinh đồ

THEO DÕI

Theo dõi và xuất viện.

Hẹn tái khám

Triệu chứng Nâng đỡ Kháng sinh toàn thân Điều trị nội khoa

2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

Thông qua các bảng thu thập được soạn sẵn (chi tiết bảng trong phần phụlục) các thông tin về sản phụ cũng như kết quả nghiên cứu được nhận định sẽđược ghi nhận

Địa chỉ bố và mẹ: (biến số định tính) và được phân thành 3 nhóm

- Thành thị - Nông thôn - Miền núi

- Con so: 1 - Con rạ: ≥ 2

Tiền sử gia đình về bệnh nội khoa

- Có - Không

Bệnh lý kết hợp trong thai kỳ: (biến định tính)

- Có (ghi rõ loại bệnh) - Không

Các thuốc điều trị đã dùng trong thai kỳ (biến định tính)

- Có: ghi rõ tên hoặc nhóm thuốc) - Không

Tiếp xúc thuốc lá (biến định tính) trực tiếp hoặc thụ động tư chồng

hoặc người thân trong gia đình

- Có - Không

Nghiện rượu: (biến định tính)

- Có - Không

Thời gian nhập viện cho đến khi phẫu thuật

- < 24 giờ - 24-48 giờ - > 48 giờ

Thời gian ối vỡ

- < 6 giờ 6-12 giờ

- 12-18 giờ > 18h

Thời gian chuyển dạ

Thời gian phẫu thuật

- Màu sắc: Bình thường, sẫm màu, mủ

- Mùi: hôi, không hôi

- Số lượng: Khoảng bao nhiêu khố / ngày:

- Các biểu đồ được vẽ bằng phần mềm Microsoft Excel 2016.

- Số liệu định tính được mô tả bằng tần số (ký hiệu n) và tỷ lệ phần trăm(ký hiệu %) Số liệu định lượng được mô tả bằng các tham số thống kê: trungbình, độ lệch chuẩn (ký hiệu SD), giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất

Phân tích số liệu:

- Sử dụng kiểm định χ2 hoặc kiểm định Fisher khi các giả định của kiểm

định χ2 bị vi phạm để phân tích các yếu tố liên quan đến thời điểm xuất hiệnNKVM.

- Sử dụng kiểm định Mann – Whitney để kiểm định 2 giá trị trung bình

và kiểm định Kruskal – Wallis để kiểm định tư 3 giá trị trung bình trở lênnhằm so sánh thời điểm xuất hiện NKVM và thời gian điều trị NKVM giữacác biến số

- Các phép kiểm định có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05

2.7 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng thông tin để nghiên cứu, đem lạimục đích tốt trong việc điều trị, không gây tổn hại đến người được điều tra

Đề tài đã được thông qua hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh họccủa Trường Đại học Y Dược Huế phê duyệt

Các bệnh nhân đã được tư vấn, đồng ý tham gia nghiên cứu

Các thông tin được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại khoa Phụ Sản Bệnh việnTrường ĐHYD Huế trong khoảng thời gian tư tháng 01/2018 đến tháng07/2019 với 31 sản phụ sau MLT có chẩn đoán NKVM thỏa mãn các điềukiện nghiên cứu chọn mẫu thuận tiện, qua phân tích xử lý số liệu, kết quả cụthể như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Tuổi trung bình của mẫu: 27 ± 5,3 tuổi

- Tuổi nhỏ nhất: 19 tuổi chiếm 3,2%

- Lớn nhất: 39 tuổi

- Chủ yếu tập trung ở lứa tuổi 20-30 tuổi, chiếm 74,2%

3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp của sản phụ