Chăm sóc nạn nhân ngộ độc cấp hóa chất bảo vệ thực vật tại khoa cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương

Các thông tin về ngộ độc trên người của các HC BVTV này phần lớn còn rất hạn chế hoặc chưa được ghi nhận trong y văn.. Mặc dù, không phải tác nhân gây ra ngộ độc cao nhất, nhưng tì lệ tử

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIÊU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM VĂN PHƯƠNG

CHĂM SÓC NẠN NHÂN NGỘ Độc CÁP HÓA CHÁT

VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG

Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NỘI NGƯỜI LỚN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP I

Giảng viên hướng dẫn : ThS.BS Nguyễn Thị Tuyết Dương

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIẺÙ DƯỠNG

NAM Đ ỊN H -2 0 1 5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

2.1.1 Khái niệm hóa chất bảo vệ thực vật 22.1.2 Độc tính cùa các HC BVTV nói chung 3

7 PSS (Poissoning Severity Score): phân độ ngộ độc

8 IPCS (International Programme on chemical Safety) : chương trình An toàn hóa học Quốc tế

9 Thời gian nhiễm độc đưa đến cơ sở y tế ban đầu: a

DANH MỤC BẢNG

1 Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi

2 Bảng 4: Phân bố theo nghề nghiệp

3 Bảng 5: Phần bố theo địa dư

4 Bảng 6: Phân bố theo nguyên nhân

5 Bảng 7: Phân bố theo đường nhiễm độc

6 Bảng 8: Thời gian nhiễm độc đưa đến cơ sở y tế ban đầu

7 Bảng 11 Liên quan các HC BVTV với thời gian điều trị

8 Bảng 12 Liên quan các HCBVTV với kết quả điều trị

DANH MỤC HÌNH

1 Hình 1 : Một số HC BVTV được người dân sử dụng

2 Hình 2: Nhận định bệnh nhân tiếp xúc với các HC BVTV

3 Hình 3: Đặt NKQ thông khí cho người bệnh

4 Hình 4: Kỹ thuật rửa dạ dày trong cấp cứu ngộ độc HC BVTV

5 Hình 5: Lọc máu cho bệnh nhân ngộ độc

6 Hình 6: Hồi sức bệnh nhân ngộ độc HC BVTV

7 Biểu đồ 1: Tỷ lệ ngộ độc cấp HC BVTV so với ngộ độc nói chung

8 Biểu đồ 2: Phân bố giới

9 Biểu đồ 9: Tác nhân gây độc

10 Biểu đồ 10 Liên quan ngộ độc với tiền sử bệnh lý tâm thần kinh

1 Mở đầu

1.1 Lý do chọn chủ đề

Hàng năm trên thế giới có khoảng hơn 3 triệu người bị ngộ độc các HC BVTV, khoảng 220.000 người tử vong Tại Trung Quốc, có khoảng 600.000 tấn HCBVTV được sử dụng (loại có đăng ký) trong một năm, trong đó 55,2%

là hóa chất trừ sâu Từ năm 1992 đến 1995 có 214.094 ca ngộ độc HC BVTV

và 22.545 ca tử vong, nguyên nhân hàng đầu (75%) là hóa chất trừ sâu nhóm phospho hữu cơ

Tại nước ta, những năm gần đây cùng với sự phát triển cùa đất nước, các dịch vụ kinh tế thị trường, các loại hóa chất công nhiệp, hóa chất bảo quản và chế biến thực phẩm lưu thông dễ dàng, đặc biệt là các HC BVTV Trong đó không ít các loại HC BVTV nhập lậu, không rõ nguồn gốc, kém phẩm chất, có độc tính cao, cũng tràn vào nước ta Tình trạng ngộ độc cấp HC BVTV đo tai nạn, do tự tử gây nên nhiều lo lắng và quan tâm của dư luận xã hội

Hình 1: Một số HC BVTV được người dân sử dụngCác HC BVTV này đa dạng về chủng loại và số lượng Độc tính trên người rất khác nhau Các thông tin về ngộ độc trên người của các HC BVTV này phần lớn còn rất hạn chế hoặc chưa được ghi nhận trong y văn Các trang thiết

bị chuẩn đoán và thuốc giải độc đặc hiệu vẫn còn là vấn đề tồn tại trong điều kiện cơ sở bệnh viện ta hiện nay

Mặc dù, không phải tác nhân gây ra ngộ độc cao nhất, nhưng tì lệ tử vong

do ngộ độc cấp HC BVTV đứng hàng cao nhất so với các loại ngộ độc khác Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ tử vong của ngộc độc cấp

HC BVTV là 2,83% chiếm 29,79% số ca tử vong của các bệnh nhân ngộ độc nói chung

Tỉnh Hải Dương là một tỉnh có nền nông nghiệp phát triển Các hóa chấtbảo vệ thực vật có vai trò rất lớn trong việc tăng năng suất, chất lượng cùanhiều loại cây trồng, phát triển kinh tế nông nghiệp của đất nước Tuy vây, việc

có sẵn và sử dụng rộng rãi, nhất là khi chưa được kiểm soát tốt các HC BVTVbên cạnh các lợi ích lại luôn là các mối nguy cơ cho sức khỏe con người Tìnhtrạng người bệnh bị ngộ độc cấp các HC BVTV cũng rất phức tạp, cùna tro natình cảnh ngộ độc HC BVTV nói chung của cả nước

Đây là các thách thức mới cho công tác phòng chống, điều trị và chămsóc người bệnh ngộ độc HC BVTV tại tỉnh Hải Dương

Do vậy, tôi thực hiện chuyên đề này nhằm mục tiêu:

2 Nội dung chuyên đề

2.1.Tổng quan tài liệu

2.1.1 Khái niệm hóa chất bảo vệ thực vật

HC BVTV là những hợp chất độc nguồn gốc từ nhiên hoặc tổng hợp hóa học được dùng để phòng và trừ sâu, bệnh, cỏ dại, chuột hại cây trồng và nông sản HC BVTV gồm nhiều nhóm khác nhau, gọi theo nhóm sinh vật sinh vật

hại, như hóa chất trừ sâu dùng để trừ sâu hại, hóa chất trừ bệnh dùng để trừ bệnh cây Trừ một số trường hợp còn nói chung mỗi nhóm hóa chất chỉ có tác dụng đối với sinh vật gây hại thuộc nhóm đó.

Hóa chất bảo vệ thực vật nhiều khi còn được gọi là thuốc trừ dịch hại và khái niệm này bao gồm cả thuốc trừ sâu các loài ve, vét, rệp hại vật nuôi và thuốc trừ côn trùng y tế, thuốc làm rụng lá cây, thuốc điều hòa sinh trường cây trồ n g

2.1.2 Độc tính của các HC BVTV nói chung

- Các HC BVTV sử dụng hàng ngày bao gồm rất nhiều loại hóa chất với các độc tính khác nhau

- Các HC BVTV có độc tính cao lại dễ chuyển hóa và đào thải, tác hại chủ yếu là do tiếp xúc trong thời gian ngắn, cấp tính

- Các HC BVTV có độc tính thấp hơn có khuynh hướng tích lũy trong cơ thể, tác hại chính là do tiếp xúc lâu dài dù với liều lượng nhỏ

- Cũng có khi được đào thải nhanh chóng nhưng nếu tiếp xúc với liều nhỏ, kéo dài gây các hậu quả lâu dài cho cơ thể

Ngoài hoạt chất là HC BVTV, hậu quả với sức khỏe còn do các phụ da, dung môi, chất độn, và các thành phần khác cấu thành lên sản phẩm HC BVTV Nhiễm độc cấp tính khá dễ nhận ra, còn các loại tác hại do tiếp xúc lâu dài với liều thất thường khó phân biệt Đặc biệt rất khó phát hiện ảnh hường của sự hấp thu đều đặn lượng HC BVTV tồn lưu trong thực phẩm

2.1.2.1 Độc tính của HC BVTV với con người và động vật máu nóng

- Hầu hết các loại HC BVTV đều độc với con người và động vật máu nóng, tuy nhiên mức độ gây độc của mỗi loại hoạt chất có khác nhau Người ta chia HC BVTV thành 2 loại gồm:

+ Chất độc, nồng độ, mức độ gây độc của mỗi nhóm chất phụ thuộc vào lượng thuốc xâm nhập vào cơ thể Khi chưa đến liều chí tử, cơ thể không bị tử vong và thuốc dần dần được chuyển hóa, thải trừ ra khỏi cơ thể.

Ví dụ các hợp chất trừ sâu nhóm pyrethroid, nhiều hợp chất phospho hữu co, carbamate,

+ Chất độc tích lũy gồm nhiều hợp chất clo hữu cơ, các hợp chất chưa asen, chì, thủy ngân, có khả năng các biến đổi dần dần có hại cho cơ thể sổng

- Các yếu tố ảnh hưởng đến độc tính :

+ Mức độ nghiêm trọng của các tác hại do tiếp xúc với một HC BVTV phụ thuộc vào liều lượng, đường xâm nhập, HC BVTV khỏ hoặc dễ hấp thu, loại tác dụng, chất chuyển hóa, sự tích lũy và khả năng tồn lưu trong cơ thể

+ Độc tính của HC BVTV còn tùy thuộc tình trạng sức khỏe của người tiếp xúc Tình trạng kém dinh dưỡng và mất nước có thể làm tăng sự nhạy cảm với độc tính củaHC BVTV

2.1.2.2 Độc tính với môi sinh

Sử dụng HC BVTV có liên quan trực tiếp với môi trường đất và nước Theo một số nghiên cứu thì khi phun thuốc cho cây trồng có trên 50% số lượng thuốc phun ra bị rơi xuống đất, chưa kể phương pháp bón phân trực tiếp vào đất Ở dưới đất, thuốc có thể tồn tại lâu, gây độc cho các sinh vật có lợi cho đất

và nước, xâm nhập vào nguồn nước ngầm và gây độc lâu dài

2.1.3 Các nguy cơ gây ngộ độc HC BVTV

Số lượng các loại HC BVTV được sử dụng tăng hàng năm vì rất cần thiết

để diệt các loại côn trùng phá hoài mùa màng, bảo vệ cây trồng, tăng sản lượng thu hoạch

Cùng với sự phát ứiển của công nghiệp hóa chất, sự mở cửa của đất nước, nhiều loại hóa chất trừ sâu mới đã được cập nhật vào nước ta theo nhiều con

đường trong thời gian gần đây, các hóa chất này ngày càng gây ngộ độc cho người dân.

Các HC BVTV có ở mọi nơi, tại các cơ sở sản xuất, trên thị trường, cánh đồng, thậm chí trong từng gia đình người nông dân Hiện nay trên địa bàn tỉnh Hải Dương đã có rất nhiều cửa hàng và đại lý bán các HC BVTV, chưa kể rất nhiều địa điểm buôn bán nhỏ Các hoạt động buôn bán có mặt ờ khắp nơi trên địa bàn cả nước với những con người có trình độ hiểu biết khác nhau

Người dân có xu hướng ưa dùng các HC BVTV có độc tính cao, rẻ tiền (thường

là nhập lậu) nên nguy cơ cao với sức khỏe

Trình độ dân trí thấp, còn thiếu các phương tiện thông tin đại chúng hoặc hoạt động chưa hiệu quả

Các quy định, điều luật về quản lý, sử dụng an toàn hóa chất thường không được tuân thủ chặt chẽ

Số lượng và số lần sử dụng HC BVTV cho mỗi vụ mùa thường gấp 2 - 4 lần so với hướng dẫn sử dụng hóa chất Phần lớn người nông dân không sử dụng hoặc thiếu các trang thiết bị bảo vệ khi sử dụng hóa chất hoặc không biết về các tác hại của HC BVTV

Khí hậu nóng, ẩm, điều kiện thuần lợi cho HC BVTV gây độc cho người sử dụng

Ngoài ra, do các HC BVTV có sẵn và sử dụng rộng rãi cho nên con người cố ý

tự tử hay vô ý ( trẻ nhỏ, bệnh nhân tâm thần) bằng HC BVTV bằng đường uống

PPHC là một hoá chất trừ sâu được sử dụng rộng rãi nhất cũng là loại gây nênbệnh cảnh ngộ độc nặng nề nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất.

- Trên hô hấp : gây co thắt và tăng tiết phế quản, ức chế trung tâm hô hấp

- Trên tim mạch : ở nút xoang và nút n h ĩ, gây nhịp tim chậm, bloc nhĩ thất,

ức chế trung tâm vận mạch, làm giảm cung lượng tim gây truy mạch

- Trên thần kinh : gây co giật thớ cơ, tăng than nhiệt, hôn mê kèm theo cogiật

- Bệnh cảnh lâm sàng là hội chứng cường Cholin mà nổi bật nhất là hội chứng Muscarin

* Carbamate

- Các hoá chất như: fenobucarb, aldicarb,

- Triệu chứng ngộ độc: tương tự như ngộ độc phosphor hữu cơ nhưng thường hồi phục nhanh hơn

* Clo hữu cơ ( hydrocarbon có do, chlorinated hydrocarbon)

- Các hoá chất ví dụ như DDT, lindane, endosulfan,

- Cơ chế: Tác dụng lên màng sợi trục thần kinh, kích thích các tế bào thần kinh ở cả trung ương và ngoại vi Ngoài ra con làm cơ tim dễ nhạy cảm với các catecholamine nên dễ xuất hiện loạn nhịp thất như nhịp nhanh thất, rung thất

- Triệu chứng ngộ độc: nổi bật là các triệu chứng thần kinh, co giật xuất hiện rất nhanh, giật cơ, vật vã kích thích, hồn mê và các biến chứng toan chuyển hoá, tiêu cơ vân, suy thận Có thể loạn nhịp tim

* Pyrethroid

- Là một trong các hoá chất trừ sâu thường được dùng nhất

- Bao gồm pyrethroid type I ( như Permethrin, Phenothrin, Pyrethrin) và pyrethroid type II ( có chứa các nhóm thế cyanua, như Cypermethrin, Deltamethrin, Fenvalerate)

- Triệu chứng ngộ độc: tuỳ thuộc vào type của pyrethroid

+ Type I gây ra “hội chứng run” : run nặng, tăng phản xạ, hoạt hoá hệ giao cảm, tê bì ở vùng da tiếp xúc, tăng thân nhiệt và thường gây phản ứng dị ứng

+ Type II gây “hội chứng thần kinh trung ương”, thường nặng hon: Tăng tiết nước bọt, run biên độ lớn, tăng trương lực cơ duỗi, tăng phản xạ mức độ vừa, hoạt hoá hệ giao cảm, múa vờn - múa giật, co giật, phù phổi cấp, hôn

mê, tê bì (ở vùng da tiếp xúc)

* Nereistoxin

- Là một hoá chất trừ sâu mới được đưa vào sử dụng trong những năm gần

đây, được sử dụng nhiều trong nông nghiệp để trừ sâu cho lúa, cây ăn quà và hoa màu

- Nereistoxin là tên hoạt chất và được đóng gói thành nhiều sản phầm với những tên thương mại khác nhau như: Shachongshuang, Netoxin, Vinetox, Shachongdan, Apashuang, Binhdan, Taigion, Tungsong, Colt, Dibadan, Hope,

- Chúng gây độc theo nhiều đường: qua da, tiêu hoá, hô hấp

+ Giãn mạch toàn thân: có thể thấy da mặt, ngực đỏ

+ Tim mạch: tụt huyết áp thường sớm và nặng nề do phối hợp cả giảm thể tích tuần hoàn, giãn mạch và nhiễm toan Có thể thấy nhịp nhanh xoang, rung

thất, xoắn đỉnh Nếu qua được 2-3 ngày có thể xuất hiện suy tim, nguy cơ phù phổi cấp.

+ Hô hấp: suy hô hấp do co giật, liệt cơ, sặc phổi,

+ Rối loạn đông máu, chảy máu: giảm tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin giảm, sợi huyết giảm

Các biến chứng: tiêu cơ vân, suy thận cấp, xuất huyết ở nhiều nơi

2.I.4.2 Hoá chất diệt cỏ loại Paraquat

- Paraquat được sử dụng trong nông nghiệp ở nhiều nước với mục đích diệt cỏ

- Tên thị trường: Glamoxone, Cyclone, Surefire, Prelude

- Paraquat gây độc cho cơ thể chủ yếu qua đường uống ngoài ra nó có thể xâm nhập qua da do tiếp xúc hoặc do hít qua đường hô hấp nhưng khả năng ngộ độc qua hai con đường này thấp

- Liều lượng thuốc liên quan với biểu hiện lâm sàng:

+ Với liều > 40mg/kg cân nặng thường tử vong trong vòng 1 giờ đến vài ngày+ Với liều 20 - 40mg/kg cân năng gây ngộ độc mức độ trung bình tiến triển kéo dài với thương tổn các cơ quan, tiên lượng sống phụ thuộc vào mức độ tổn thương các cở quan này

- Các triệu chứng sớm tại hệ tiêu hoá:

+ Ngay sau khi uống bệnh nhân thấy cảm giác đau rát miệng họng thực quản như bỏng, đau bụng cơn

+ Trường hợp nặng có thể nôn máu, tổn thương loét thực quản dạ dày

+ Khám thấy tổn thương tại niệm mạc miệng đỏ rực, phù nề, vùng họng hầu phù nề đỏ có thể có giả mạc nuốt rất đau, khi ấn lên vùng thượng vị bệnh nhân rất đau

Biểu hiện tại hệ hô hấp:

Suy hô hấp: là dấu hiệu nặng, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong cho bệnh nhân Ngộ độc nặng tổn thương phổi có thể dẫn tới ARDS, biểu hiện bằng tình trạng suy hô hấp tiến triển nhanh, tím tái

Biểu hiện tại thận:

+ Thiểu niệu, vô niệu xảy ra sớm là dấu hiệu tiên lượng nặng, đây là biểu hiện

sớm của suy thận cấp

+ Khi có biểu hiện lâm sàng suy thận cấp cần tìm tổn thương phổi, vì suy thận cấp là biểu hiện của ngộ độc nặng

Biểu hiện tại gan:

Thưong tổn gan tùy thuộc vào mức độ ngộ độc, ngộ độc nặng có biểu hiện vàng

da, gan to, mềm ấn đâu, kèm theo các triệu chứng suy sụp tế bào gan: rối loạn đông máu, suy gan cấp

Biểu hiện tim mạch:

Gây loạn nhịp tim, giảm cung lượng tim, giảm huyết áp, tụt huyết áp

Biểu hiện tại thần kỉnh trung ương:

Tùy mức độ có thể hốt hoảng, vật vã, nặng có thể hôn mê do phù não

2.I.4.3 Thuốc diệt chuột

- Triệu chứng ngộ độc cấp Strychnin:

+ Thần kinh: Co giật liên tiếp, co cứng, nằm duỗi cứng, ngửa đầu, ưỡn cổ giống như tình trạng mất vỏ, cứng hàm Bệnh nhân vẫn có thể tỉnh táo giữa

2 cơn duỗi cứng và co giật Bệnh nhân lên cơn co giật có thể tử vong nhanh chóng do ngạt thở, sặc phổi, ngừng tim, chết não

+ Tiêu hóa: Nôn mửa

+ Tổn thương thận: tiêu cơ vân cấp do co giật, tắc ống thận, hoại tử ống thận cấp, vô niệu, suy thận cấp

+ Tim mạch: tụt H A ,, suy tuần hoàn, rối loạn nhịp tim

+ Toàn trạng: co giật, hôn mê

+ Ngộ độc phosphua kẽm trên 1 g gây hôn mê, sốc nặng, tử vong trong 6 - 1 2 giờ

* Natri fluuoroacetat và fluoroacetamid

- Natri fluuoroacetat và fluoroacetamid là thuốc diệt chuột được sử dụng từ đầu những năm 90, do nhập từ Trung Quốc sang

- Triệu chứng lâm sàng của ngộ độc cấp fluuoroacetat và fluoroacetamid

+ Tim mạch: Trụy mạch là dấu hiệu thường gặp Nhịp nhanh, hoặc loạn nhịp kiểu ngoại tâm thu thất đến ngoại thâm thu nhịp đôi

+ Hô hấp: Có thể suy hô hấp và phù phổi cấp

+ Thần kinh - cơ: Thường gặp co giật, hôn mê, ảo thanh, rối loạn tiền đình, lẫn lộn, co giật kiểu động kinh toàn thể Co cứng cơ, co cứng chân kiểu bàn đạp

+ Tiêu hoá: Buồn nôn, nôn là dấu hiệu rất thường gặp, có thể gặp ỉa chảy

2.1.5 Các khó khăn và thách thức

- Ngày càng có nhiều loại HC BVTV được đưa vào sử dụng, gây ngộ độc nhiều hơn trong hoàn cảnh các thông tin về các hoá chất này trong y văn còn rất ít dẫn tới việc xác định và xử trí ngộ độc khó khăn

- Người dân không biết về các hoá chất mới, thường nhầm lẫn với các thương phẩm truyền thống như Wofatox, Monitor (hoá chất trừ sâu phosphor hữu cơ) dẫn tới thông tin bệnh sử ít tin cậy hơn Các cán bộ y tế thường nhầm lẫn trong chẩn đoán và xử trí ngộ độc các HC BVTV truyền thống như phosphor hữu cơ, Carbamate

- Việc xét nghiệm độc chất còn rất khó khăn, do thiếu trang thiết bị và các nhân lực có trình độ

- Việc đánh giá các hậu quả lâu dài của các HC BVTV trên con người còn rất hạn chế

2.2 Tổng kết nội dung thực tiễn

2.2.1 Đặc điểm dịch tễ của ngộ độc cấp HCB VTV

- Xác định hóa chất gây ngộ độc

+ Nhập viện: a < 1 giờ (rửa dạ dày có hiệu quả nhất)

+ Nhập viện : (1 < a < 3) giờ (rửa dạ dày còn hiệu quả tốt)

+ Nhập viện : (3 < (X < 6) giờ (rửa dạ dày còn hiệu quả)

+ Nhập viện : a > 6 (rửa dạ dày không còn hiệu quả)

- Mối liên quan của các HC BVTV với thời gian điều trị và kết quả điều trị

* HCBVTV với thời gian điều trị

+ Chuyển tuyến trên

+ Xin về chưa rõ kết quả

2.2.2 Đánh giá các nội dung thực tiễn

Bao gồm tất cả các của các bệnh nhân được chẩn đoán là ngộ độc cấp HCBVTV, vào khoa cấp Cứu tại Bệnh Viện đa khoa tỉnh Hải Dương từ 02/2015-4/2015

2.2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đánh giá