Chăm sóc bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội i bệnh viện đa khoa tỉnh hà nam

Số liệu thu được từ các nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT là thấp hơn so với thực tế vì các nghiên cứu có thể bỏ sót những bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn sớm do họ không có triệu chứng lâ

VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM

Chuyên ngành: ĐIẾU DƯỠNG NỘI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐÈ TỐT NGHIỆP ĐIẾU DƯÕNG CHUYÊN KHOA CẤP I

Giảng viên hướng dẫn: Th.s Lê Xuân Thắng

THƯỜNG BẠI HỌC ĐIÊÙ DƯỠN 6

NÁM ĐỊNH

THƯVỊỆN

số.-.c'LM

NAM ĐỊNH-2015

LỜI CAM ĐOAM

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo cùa riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chua được áp dụng Báo cáo này

do bản thân tôi thực hiện và tôi xin tự chịu trách nhiệm

Người làm báo cáo Đào Thị Thoả

al- AT :Alpha 1- antitrypsin

al- ACT :Alpha 1- antichymotrypsin

ADRB2 :Beta2 - adrenergic receptor

ALĐMP :Áp lực động mạch phổi

ATS :American Thoracic Societ Hội lồng ngực Hoa kỳ

BCĐNTT :Bạch cầu đa nhân trung tính

BCAT :Bạch cẩu ái toan

BPTNMT :Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease)

CFTR:Cystic fibrosis transmembrane regulator

ERS :European Respiratory Society (Hội Hô hấp châu Âu)

EPHX : Microsomal epoxide hydroxylase

FEV1 :Forced expiration volume in one second (The tích thở ra tối đa giây đầu tiên)

FRC '.Function residual capacity (Dung tích cặn chức năng)

FVC:Forced ventilation capacityn(Dung tích sống thở mạnh)

fef25.75%: Forced expiratory flow from 25% to 75% of the FVC (Lưu lượng thở ratối đa ở nửa giữa của FVC)

MMPs: Matrix metalloproteinase(Metalloproteinase của gian bào)

NE: Neutrophil elastase

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

NHLBỊ: National Heart, Lung and Blood Institute (Viện Tim, Phổi và Huyết học quốc gia)

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO

Sơ đồ 2: Cơ chế viêm trong BPTNMT

Sơ đồ 3: Tư thệ bàn tay đúng khi vỗ lồng ngực

Sơ đồ 4: Tư thế dẫn lưu và vỗ lồng ngực cho Thuỳ trên phổi ờ trẻ lớn

Sơ đồ 5: Tư thế dẫn lưu và vỗ lồng ngực cho Thuỳ dưới phổi ở trẻ lớn

Sơ đồ 6: Tư thế rung

Sơ đồ 7: Tư thế vỗ rung dẫn lưu: Nghiêng trái, đầu thấp

MỤC LỤC

ĐẶT VẨN ĐỀ ; 1

Mục tiêu: 2

Chương 1 3

TỒNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử bệnh và định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.2 Tình hình dịch tễ học của BPTNMT 5

1.2.1 Tình hình dịch tễ BPTNMT trên thế giới 5

1.2.2 Tình hình dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam 8

1.3 Chi phí cho Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 10

1.4 Các yếu tố nguy co của BPTNMT 12

1.4.1 Các yếu tố ngoại sinh (các yếu tố môi trường) 13

1.4.2 Các yếu tố nội sinh (các yếu tố cơ địa) 18

1.5 Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của BPTNMT 24

1.5.1 Phản ứng viêm trong BPTNMT 25

1.5.2 Sự mất cân bằng của proteinase - antiproteinase 28

1.5.3 Sự tấn công của các chất oxy hoá (oxidative stress) 28

1.6 Sinh bệnh học BPTNMT 29

1.7 Lâm sàng - cận lâm sàng - chẩn đoán BPTNMT 31

1.7.1 Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT 31

1.7.2 Cận lâm sàng trong BPTNMT 35

1.7.3 Chẩn đoán BPTNMT * Chẩn đoán xác định 38

1.8 Biến chứng 39

1.9 Điều trị COPD giai đoạn ổn định 39

1.9.2 Giáo dục

1.9.3 Điều trị thuốc 40

1.9.4 Điều trị không dùng thuốc 42

1.9.5 Điều trị dự phòng 42

1.9.6 Điều trị với oxy dài hạn tại nhà 42

1.9.7 Điều trị phẫu thuật 43

1.10 Điều trị đọt cấp COPD 43

1.10.1 Xác định nguyên nhân gây đợt cấp 43

1.10.2 Xử trí 43

1.11 Chăm sóc điều dưỡng 44

1.11.1 Nhận định điều dưỡng 44

1.11.2 Chẩn đoán điều dưỡng 45

1.11.3 Lập kế hoậch chăm sóc 46

1.11.4 Thực hiện chăm sóc 46

1.11.5 Đánh giá chăm sóc 48

Chương 2 49

TỔNG KÉT NỘI DUNG THỤ'C TIỄN 49

2.1 Tổng kết nội dung thực tiễn 49

2.2 Thực trạng vấn đề chăm sóc SI Chương 3 53

GIẢI PHÁP, KIẾN NGHỊ VÀ ĐẾ XUẤT 53

3.1 Giải pháp 53

3.1.1 Kỹ thuật Vỗ lồng ngực: 53

3.1.2 Kỹ thuật Rung lồng ngực 55

3.2 Kiến nghị 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Mỹ, theo Điều tra về sức khỏe Quốc gia lần thứ ba từ năm 1988 -

1994 (The Third National Health and Examination Survey - NHANES III, 1988

- 1994) về tỉ lê mắc BPTNMT bằng bộ câu hỏi, khám lâm sàng và đo chức năng thông khí, kết quả có 23,6 triệu người mắc BPTNMT trong đó có 2,6 triệu người mắc bệnh ở giai đoạn nặng Ước tính mức độ lưu hành cùa BPTNMT vào khoảng 10% dân số Hoa K ỳ[53][61]

Tại Vương quốc Anh (2000) có khoảng 15 - 20% nam trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi có triệu chứng ho và khạc đờm mạn tính, khoảng 3,4 triệu người được chẩn đoán là mắc BPTNMT (bằng 6,4% dân số của Anh và xứ Wales) trong đó có khoảng 4% nam và 3% nữ (lứa tuổi trên 45) được chẩn đoán mắc BPTNMT Bệnh ngày càng có xu hướng tăng lên ờ quốc gia nàyt59’

Ngày nay với tình trạng hút thuốc ngày càng gia tăng, sự già đi của dân số thế giới cùng với sự phát triển cùa nền công nghiệp, đặc biệt ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam) là điều kiện thuận lợi làm cho ti lệ mắc BPTNMT ngày càng gia tăng Ở Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2005), tỷ lệ mắc COPD trong dân cư thành phố Hà Nội là 2%, ở Hải Phòng là 5,65% Như vậy, cứ 100 người dân sẽ có 2 - 6 người mắc COPD Trong lĩnh vực điều trị tại bệnh viện, COPD cũng là bệnh lý chiếm tỷ lệ cao nhất tại các khoa bệnh phổi Tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân mắc COPD vào điều trị hàng ngày chiếm 1/4 số bệnh nhân điều trị tại khoa[3)

Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị lớn như vậy, BPTNMT đang trờ thành mối lo ngại về sức khoẻ của nhiều quốc gia trên thế giới Để có thể ngăn chặn sự diễn tiến của bệnh chúng ta cần phải nhận thức rõ

về gánh nặng bệnh tật, các yếu tố nguy cơ gây bệnh và trên cơ sờ này đề xuất những giải pháp phòng ngừa, quản lý và điều trị BPTNMT

Đa số các bệnh phổi đều có sự tăng tiết chất đờm dãi Loại dịch tiết chứa nhiều vi khuẩn gây bệnh này nếu ứ đọng lâu trong phổi sẽ đặc quánh lại, dính vào thành phế quản Việc vỗ rung ngực giúp đờm dễ thoát ra hơn.

Đờm kích thích niêm mạc phế quản, gây phản xạ ho Ho có tác dụng tống đờm hoặc dị vật ra ngoài Nhưng ho nhiều về đêm lại làm cho người bệnh mất ngủ và mệt mỏi Vì vậy để đưa thật nhiều đờm ra ngoài mà không phải ho bị động chúng ta dùng phương pháp vỗ rung lồng ngực

Phương pháp này giúp cho đường thờ thông thoáng, không khí ra vào phổi nhiều hơn, góp phần tích cực vào việc phục hồi chức năng bộ máy hô hấp Điều trị bằng kỹ thuật vỗ rung lồng ngực, không dùng thuốc là cách giám kinh phí điều trị và rút ngắn thời gian nằm viện của người bệnh Phương pháp này có thể thực hiện rộng rãi ở bệnh viện cũng như ở tại gia đình bệnh nhân Người thực hiện có thể là bác sĩ, điều dưỡng, người nhà người bệnh hoặc chính người bệnh

Từ trước tới nay tại khoa Nội I bệnh viện đa khoa tình Hà Nam chưa có ai nghiên cứu và viết về phương pháp “Vỗ rung lồng ngực” ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vì vậy tôi nghiên cứu chuyên đề “ Chăm sóc bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Nội I bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam”

Sự ra đời của kỹ thuật đo chức năng thông khí vào thế kỷ 20 đã xác định rằng BPTNMT có tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn Năm 1958, hội nghị

ị chuyên đề CIBA đã thống nhất đưa ra thuật ngữ viêm phế quản mạn tính

Ị (VPQMT) và khí phế thũng (KPT)[87]

Thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên được sử dụng ở Mỹ vào năm 1964 để

mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thờ tiến triển từ từ và không hồi phục hoàn toàn[87] Trong khi đó các quốc gia khác ở châu Âu lại sử dụng danh từ viêm phế quản mạn tính (VPQMT) và khí phế thũng (KPT) Theo thời gian thuật ngữ BPTNMT đã được sử dụng rộng rãi và dần thay thế cho cụm từVPQMT và KPT[60] Sự không thống nhất về thuật ngữ của bệnh như vậy

•

trong thời kỳ đầu là một trong những nguyên nhân khách quan làm cản trờ việc thu thập thông tin đầy đủ về BPTNM Hội nghị lần thứ 10 vào năm 1992 của Tổ chức Y tế thế giới đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán

phần, thường phối hợp tăng phản ứng đường thở do VPQMT hoặc KPT gây ra.

- Viêm phế quản mạn tính được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục ít nhất 3 tháng trong một năm và ít nhất trong 2 năm liên tiếp, mà sự ho khạc này không do một bệnh tim hay phổi nào khác gây ra (TCYTTG - 1983) Đây là một định nghĩa có tính chất lâm sàng

- Khí phế thũng (Emphyseme) là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của các khoảng chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận, kèm theo sự phá huỷ các vách phế nang mà không gây xơ hoá Đây là một định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh lý

Năm 1997, Viện Tim mạch, Phổi và Huyết học Hoa Kỳ (National Heart, Lung and Blood Institute - NHLBI) phối họp với TCYTTG đã đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Năm 2001, GOLD đã đưa ra bản khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT và lấy ngày 15 tháng 11 hàng năm làm ngày BPTNMT toàn cầu GOLD cũng đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ gây bệnh trong định nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất và khí độc hại BPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT

là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục

Sự giảm lưu lượng thở này thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất và khí độc hại[58] Hàng năm GOLD đưa ra các bản cập nhật về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT GOLD đã mang lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn toàn diện về bệnh và đưa ra các hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố nguy cơ gây bệnh đã được phát hiện

Gần đây nhất theo định nghĩa của ATS và ERS (2004): BPTNMT là một bệnh cần phải phòng và điều trị, bệnh này đặc trưng bời sự giảm lưu lượng thở không hồi phục Sự giảm lưu lượng thở này thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất và khí độc hại mà nguyên nhân hàng đầu

là thuốc lá BPTNMT tuy chỉ gây tổn thương ờ phổi nhưng nỏ cỏ thể đem lại các

hậu quả mang tính chất hệ thống GOLD (2006) cũng thống nhất dùng định nghĩa này để khái quát về BPTNMT với những hiểu biết ở thời điểm hiện t ạ i ^

tỉ lệ mắc BPTNMT giữa các quốc gia trên thế giới Kết quả của các nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT còn bị ảnh hưởng bởi phương pháp chọn mẫu, sự tham gia của các đối tượng nghiên cứu và chất lượng của kỹ thuật đo chức năng thông khí

Số liệu thu được từ các nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT là thấp hơn

so với thực tế vì các nghiên cứu có thể bỏ sót những bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn sớm do họ không có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT hoặc chì có triệu chứng ho và khạc đờm mạn tính và bệnh chi được chẩn đoán khi người bệnh có các triệu chứng rõ rệt Gần đây, việc áp dụng kỹ thuật đo chức năng thông khí vào chẩn đoán BPTNMT giúp các nghiên cứu về ti lệ mắc BPTNMT tại các qúốc gia cho kết quả chính xác hơn Với lý do trên nên các nghiên cứu

về tỉ lệ mắc BPTNMT trên thế giới với tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh chù yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng thường có số liệu thấp dưới 6%, bởi vì những nghiên cứu này bỏ sót chẩn đoán những bệnh nhân mắc bệnh ờ giai đoạn nhẹ không có triệu chứng lâm sàng hoặc chỉ có triệu chứng ho và khạc đờm mạn tính Ngược lại, một số nghiên cứu chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả đo chức năng thông khí có rối loạn thông khí tắc nghẽn đã đưa

ra kết quả khoảng 25% đối tượng trên 40 tuổi được chẩn đoán BPTNMT1231 [53l

5

Với những lý do trên, các nghiên cứu về tỉ lệ mắc BPTNMT nên được tiến hành trên một nhóm đối tượng đại diện cho quần thể chung, nhóm đối tượng này được thu thập các triệu chứng hô hấp mạn tính, các yếu tố nguy cơ của bệnh nhờ một bảng câu hỏi chuẩn và các đối tượng được đo chức năng thông khí với test hồi phục phế quản để xác định rối loạn thông khí tắc nghẽn (RLTKTN) không hồi phục hoàn toàn.

Một nghiên cứu về BPTNMT (2003) tại 12 nước thuộc vùng Châu á Thái Bình Dương với mục đích ước tính tỉ lệ BPTNMT ở những đối tượng từ

30 tuổi trở lên dựa vào mức độ phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ gây bệnh đã cho kết quả là tỉ lệ mắc BPTNMT rất khác nhau giữa các nước trong đó thấp nhất là 3,5% ở Hồng Kông và Singapore, cao nhất là ở Việt Nam với tỉ lệ 6,7%[91]

Nghiên cứu về BPTNMT tại 05 quốc gia (Braxin, Chile, Mexico, Uruguay và Venezuela) thuộc châu Mỹ Latin (PLATINO - 2005), nghiên cứu được tiến hành ở những đối tượng từ 40 tuổi trờ lên cho kết quà là ti lệ mắc BPTNMT gặp nhiều ở nam, tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn tăng theo lứa tuổi, tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi trên 60 tuổi, tỉ lệ mắc BPTNMT ở lứa tuổi này thấp nhất ở thành phố Mexico với 18,4% và cao nhất là 32,1% ở thành phố Montevideo của Uruguay[55]

Nghiên cứu BOLD (International variation of the prevalence of COPD - 2007) tiến hành tại 12 thành phố khác nhau trên thế giới Nghiên cứu tiến hành trên 9.425 đối tượng từ 50 tuổi trờ lên, các đối tượng nghiên cứu được trà lời bộ câu hỏi để phát hiện các triệu chứng hô hấp mạn tính, tình trạng phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ và tiêu chuẩn chẩn đoán xác định BPTNMT dựa theo tiêu chuẩn của GOLD, kết quả là tỉ lệ nữ mắc BPTNMT cao nhất ờ Cape Town - Nam Phi với 16,7% và thấp nhất ở Quàng Châu - Trung Quốc với 5,1%,

tỉ lệ nam mắc cao nhất ở Cape Town - Nam Phi với 22,2% và thấp nhất ở Reykjavik - Iceland với 8,5%tl7]

Ở Canada (2000) theo kết quả Điều tra sức khỏe Quốc gia có 750.000

người Canada bị VPQMT và KPT Trong đó ti lệ mắc tăng theo tuổi và phân bố như sau: 4,6% cho độ tuổi từ 55 - 64; 5,0% cho độ tuổi từ 65 - 74 và 6,8% cho

độ tuồi trên 75[96]

Tại Cộng hòa Liên bang Đức (1999) có 2,7 triệu người mắc BPTNMT và

có 125.598 ngứời phải nhập viện điều trị vì bệnh này^93l

Tại Tây Ban Nha, một nghiên cứu cho kết quả ti lệ mắc BPTNMT là 9,1%, trong đó tỉ lệ mắc ở những người hút thuốc là 15%, người bỏ thuốc là 12,8% và 4% ở những người không hút thuốc[53]

Một nghiên cứu về BPTNMT tại Nhật Bản trên 12.760 đối tượng cho thấy

tỉ lệ mắc BPTNMT là 3,6%, trong đó nam chiếm 4,5% và nữ chiếm 1,8%, lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất ở nam là 50 - 60 tuổi và lứa tuổi gặp nhiều nhất ở nữ

là trên 60 tuổi[86l

Tại Cộng hoà Czech (2002) có 1.666 người chết vì BPTNMT, tỉ lệ tử vong vì BPTNMT với nam là 21,3/100.000 dân và với nữ là 11,6/100.000 dân, mức độ lưu hành cùa bệnh là 7,7% dân số[52]

Tại úc (2004) BPTNMT là bệnh gây gánh nặng bệnh tật về sức khỏe đứng hàng thứ ba và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư, một nghiên cứu trên toàn quốc cho thấy ti lệ mắc BPTNMT là 3% và tỉ lệ mắc bệnh tăng theo lứa tuổi, với 2,8 % ở những bệnh nhân thuộc lứa tuổi 45 - 54 và 8,8% ở những đối tượng trên 75 tuổi[66]

Trung Quốc là nước có tỉ lệ mắc BPTNMT cao nhất so với các nước khác trong cùng khu vực (26,2/1.000 dân ở nam và 23,7/1.000 dân ở nữ)[93]

Một nghiên cứu gần đây tiến hành ứên 20.245 đối tượng từ 40 tuổi trờ lên sống ở trên 7 tỉnh và thành phố cho kết quả tỉ lệ mắc BPTNMT là 8,2% (trong đó ở nam là 12,4% và nữ là 5,1%) và bệnh nhân BPTNMT gặp nhiều ở khu vực nông thôn, có tiền sử hút thuốc, nhiều tuổi và trình độ văn hóa thấp BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở các thành phố lớn

và là bệnh đứng hàng đầu ở khu vực nông thôn Trung Quốc[97] Theo đánh giá của Hội Lồng ngực Đài Loan (1994) có tới 16% dân số Đài Loan trên 40

tuổi mắc BPTNMT, tỉ lệ tử vong do BPTNMT là 16,16/100.000 dân và BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sáu ở Đài Loan[97].

1.2.2 Tình hình dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam

Ở Việt Nam, nghiên cứu tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ năm

1996 - 2000 trong số 3.606 bệnh nhân điều trị tại Khoa Hô hấp thì ti lệ bệnh nhân đuợc chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi và có 15,7% trong số này được chẩn đoán là tâm phế mạn[l]

Trong vài năm trở lại đây đã có một vài nghiên cứu về dịch tễ BPTNMT trong cộng đồng Theo nghiên cứu điều tra của Nguyễn Quỳnh Loan (2002), ti

lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53%[?1 Nghiên cứu của Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (2005) cho kết quà là tỉ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư có tuổi

từ 40 trở lên ở thành phố Hà Nội là 2%, tỉ lệ mắc bệnh ờ nam là 3,4% và ở nữ

là 0,7%t2] Cũng theo nghiên cứu cùa Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (2006) cho kết quả là tỉ lệ mắc BPTNMT trong dân cư một số tỉnh thành phố phía bắc là 5,1%, trong đó tỉ lệ mắc bệnh ở nam giới là 6,7% và ờ nữ giới là 3,3%[3]

Nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ và c s (2009) về tỉ lệ mắc BPTNMT trên các đối tượng từ 15 tuổi trở lên cho thấy ti lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư là 2,2%; nam giới là 3,5%, nữ giới là 1,1% [8l

1.2.3 Tỉ lệ tử vong và mức độ tàn phế của BPTNMT

Năm 1990, trên thế giới có khoảng 2,2 triệu người chết vì BPTNMT chiếm 8% tổng số người chết do bệnh tật và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sáu trong các nguyên nhân gây tử vongt88] Theo báo cáo của TCYTTG, năm 2000 có 2,74 triệu người chết vì BPTNMT và bệnh là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư, năm 2005 có khoảng 2,9 triệu người chết

vì BPTNMT TCYTTG dự đoán số người mắc BPTNMT sẽ tăng 3 - 4 lần trong thập kỷ này, đến năm 2020 tỉ lệ tử vong sẽ tăng gấp đôi so với năm 1990 và

BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba (sau bệnh tim thiếu máu và bệnh mạch não) Ngày nay ti lệ bệnh nhân tử vong do BPTNMT có xu hướng tăng là do tỉ lệ hút thuốc tăng (nhất là ở các nước đang phát triển), dân

số ngày càng già đi (đặc biệt là ờ các nước phát triển) và số lượng bệnh nhân từ vong do các bệnh khác như tiêu chảy và các bệnh khác liên quan đến HIV có xu hướng giảm[59][88][93]

Tỉ lệ tử vong vì BPTNMT rất khác nhau giữa các quốc gia, ti lệ này dao động từ 10/100.000 dân đến 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2 - 4%

nữ Sự khác biệt này do nhiều yếu tố cấu thành: tiêu chuẩn chần đoán, thói quen hút thuốc, ô nhiễm môi trường hoặc các yếu tố di truyền, mức độ quan tâm đối với bệnh và nguyên nhân tử vong do BPTNMT hay do các bệnh khác phối hợp[59]

Để đánh giá mức độ thiệt hại gây ra do tàn phế và tử vong của bệnh tật một cách chính xác, các chuyên gia thiết kế một phương pháp đo lường thiệt hại bắt nguồn từ đánh giá mức độ tàn phế và tử vong do bệnh tật, đó là chỉ số DALYs (The disability - adjusted life year), DALYs là đơn vị tính số năm còn lại của bệnh nhân sống trong tàn phế và số năm bệnh nhân phải tử vong sớm

vì bệnh tật Năm 1990, một nghiên cứu của TCYTTG đánh giá chỉ số DALYs

do BPTNMT thấy bệnh này đứng hàng thứ 12, năm 1996 BPTNMT được đánh giá gây mức độ tàn phế đứng hàng thứ tám ờ nam và thứ bảy ở nữ và dự đoán đến năm 2020 sẽ tăng lên đứng hàng thứ năm trong số các nguyên gây tàn phế

vì bệnh sau bệnh thiếu máu cơ tim, suy nhược nặng, tai nạn giao thông và bệnh mạch máu não[53) [6I] [69] Đánh giá mức độ tàn phế của BPTNMT cũng gặp nhiều khó khăn do bệnh thường không được phát hiện ờ giai đoạn nhẹ và trung bình, các bệnh phối hợp cũng ành hưởng đến tình trạng sức khỏe chung hoặc ngược lại những bệnh nhân ở giai đoạn nặng tàn phế do BPTNMT nhưng lại có thể bị quy cho các bệnh phối hợp Đánh giá mức độ tàn phế do BPTNMT còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác (ví dụ: tỉ lệ nằm viện do BPTNMT còn phụ thuộc vào khả năng tiếp nhận bệnh nhân điều trị của bệnh viện vì có thể có sự hạn chế

của giường nằm)[53] t61J Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (Global burden of disease study) dưới sự bảo trợ của TCYTTG và Ngân hàng thế giới tiến hành năm 2006 về tỉ lệ tử vong và tàn phế do BPTNMT tại 25 quốc gia cho thấy tỉ lệ tử vong và mức độ tàn phế giữa các nước là rất khác nhau Tỉ lệ tử vong do BPTNMT ở Nhật Bản là 4,4/100.000 dân trong khi đó tỉ lệ tử vong ở Trung Quốc cao gấp gần 30 lần (130,5/100.000 dân)[53l

Tỉ lệ tử vong do BPTNMT ờ Mỹ có xu hướng tăng trong 20 năm qua nhất là ở nữ giới Kể từ năm 1983 đến năm 1993 tỉ lệ tử vons tăng lên 22% và BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư sau bệnh tim mạch, ung thư và đột quỵ Năm 1998, khoảng 662.000 trường hợp BPTNMT nhập viện do đợt cấp (chiếm 1,9% tổng số ca nhập viện) Tỉ lệ bệnh nhân nhập viện

do BPTNMT cũng tăng theo lứa tuổi, bệnh nhân ở lứa tuổi 55 - 65 có số ca nhập viện do BPTNMT là 14,8% trong tổng số ca nhập viện ở lứa tuổi này, lứa tuổi từ 65 - 75 tuổi là 19,9% và trên 75 tuổi là 18,2%[521 Một nghiên cứu ờ

Mỹ vào năm 2000 cho thấy số ca tử vong do BPTNMT ờ nữ giới cao hon so với ở nam giới (nữ là 59.936 người và ở nam là 59.118 người), có 8 triệu lượt người đến khám vì BPTNMT và 1,5 triệu người phải nhập viện cấp cứu vì BPTNMT trong đó 673.000 trường hợp phải nhập viện điều trị[61] Theo một nghiên cứu được công bố ở Canada, trong giai đoạn từ 1980 đến năm 1995 tổng số người chết vì BPTNMT tăng rõ rệt, từ 4.438 người lên

; 8.583 người Trong thời gian này thì ti lệ tử vong ở nam giới khá ổn định (45/100.000 dân) nhưng lại tăng gấp đôi ờ nữ giới (8,3/100.000 dân năm 1980

I và 17,3/100.000 dân vào năm 1995) Người ta dự đoán tỉ lệ tử vong ở nữ giới

do BPTNMT sẽ nhanh chóng cân băng với tỉ lệ tử vong ờ nam giới Trong giai đoạn 1991 - 1992 số người nhập viện vì BPTNMT là 55.782 người so với

Ị 42.102 người ở giai đoạn 1981 - 1982[46]

ị 1.3 Chi phí cho Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Góp phần đánh giá tổng thể về gánh nặng bệnh tật của BPTNMT, các nghiên cứu về chi phí của bệnh đã được tiến hành và kết quà của các nghiên

cứu này rất có giá trị cho chính bản thân bệnh nhân và xã hội Chi phí cho một bệnh nhân bao gồm chi phí cho công tác phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị, phục hồi chức năng và những thiệt hại vật chất do mức độ tàn phế và tử vong của bệnh nhân Để tính đuợc chi phí của BPTNMT phải dựa vào ti lệ mắc bệnh, những ca bệnh mới đuợc phát hiện trong năm và những chi phí cho các

ca bệnh này từ việc chẩn đoán cho đến kết thúc của quá trình bệnh dù rằng bệnh nhân đó tử vong hoặc là vẫn đang tiếp tục đuợc điều trị

Chí phí trực tiếp là những chi phí cho việc phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân BPTNMT trong nghiên cứu Hầu hết các nghiên cứu về chi phí trực tiếp tập trung vào các chi phí điều trị tại bệnh viện, chi phí cấp cứu, chi phí thuốc men và chi phí cho các dịch vụ xã hội Chi phí gián tiếp là chi phí phát sinh do hậu quả của sự tàn phế và tử vong của bệnh nhân do bệnh

Một nghiên cứu đuợc tiến hành ở châu Âu cho thấy chi phí trục tiếp cho điều trị bệnh lý hô hấp chiếm 6% tổng chi phí cho chăm sóc sức khỏe nói chung, trong đó chi phí điều trị cho BPTNMT chiếm tới 56% (36,6 tỉ Euro) tổng chi phí cho các bệnh lý hô hấp[531 Ở Mỹ, năm 2003 chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân BPTNMT là 18 ti USD và chi phí gián tiếp là 14,1 ti USD, năm 2005 uớc luợng chi phí cho một bệnh nhân BPTNMT trong 01 năm là 2.700 - 5.900 USD và chi phí cho các bệnh nhân rất khác nhau, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh[53]

Một nghiên cứu ở Tây Ban Nha (1994) cho thấy chi phí hàng năm cho BPTNMT là 800 triệu USD bao gồm cả chi phí trực tiếp và gián tiếp Chi phí trung bình cho một bệnh nhân từ giai đoạn chẩn đoán bệnh cho đến lúc tử vong là 23.000 USD Chi phí sẽ tỉ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh[59] ở Thụy Điển, một nghiên cứu trên 1.510 bệnh nhân BPTNMT nhận thấy chi phí trung bình cho một bệnh nhân trong 01 năm là 1.876 USD, trong đó chi phí trực tiếp của bệnh nhân thì chi phí nằm viện chiếm 43%, chi phí cho thuốc chiếm 40%, thăm khám và làm các xét nghiệm chẩn đoán chiếm 17% [93l Năm

1996, ở Anh có 73.372 bệnh nhân BPTNMT phải nhập viện điều trị và chi phí trực tiếp xấp xỉ 1.154 bảng hay 2.300 USD/người/năm Cùng với

số ngày nghỉ việc do BPTNMT và di chứng tàn phế từ BPTNMT ở Anh ước tính mất 24 triệu ngày làm việc Tổng chi phí cho bệnh là 846 triệu bảng/năm trong đó 402 triệu bảng (47,5%) chi phí thuốc men, 207 triệu bảng (24,5%) cho điều trị oxy tại nhà, 151 triệu bảng (17,8%) chi phí cho chăm sóc tối thiểu

ở bệnh viện và khoảng 10% tổng chi phí được dùng cho việc chăm sóc ban đầu và trợ cấp xã hội[12* [93] Chi phí hàng năm cho BPTNMT tại úc là

818 - 898 triệu đô la úc Con số này còn thấp hơn nhiều so với thực tế do chưa tính đến tỉ lệ chẩn đoán bệnh và phân loại bệnh còn nhiều sai sót f6ll

1.4 Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT

Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT được chia thành hai nhóm: các yếu tổ nội sinh (ýếu tố chủ thể) và các yếu tố ngoại sinh (yếu tố môi trường) Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT

Yếu tố ngoại sinh (môi

trường)

Yếu tố nội sinh (chủ thể)

Ô nhiễm môi trường và gia

đình

Hen phế quản/tăng đáp ứng đường thở

Tiếp X Ú C khói và bụi nghề

nghiệp

rp A •

Tuôi

Nhiễm khuẩn thời niên thiếu

Điều kiện kinh tế xã hội

- Hút thuốc chủ động

Các số liệu từ nhiều nghiên cứu cho thấy ở những người hút thuốc có các triệu chứng về hô hấp, CNTK không bình thường cao hơn ở người không hút thuốc và tỉ lệ tử vong do BPTNMT ở nhóm bệnh nhân hút thuốc cao hơn

so với nhóm bệnh nhân không hút thuốc Triệu chứng ho, khạc đờm có thể xuất hiện ngay khi bắt đầu có thói quen hút thuốc mặc dù triệu chứng tắc nghẽn đường thở chi xuất hiện sau 20 - 30 năm hút thuốc hoặc sau tuổi 50l57] [l00] Một điều tra quốc gia ờ Mỹ từ năm 1988 đến 1994 về CNTK cho

thấy giới hạn lưu lượng thở biểu hiện ờ 14,2% những người đang hút thuốc, 6,9% ở những người đã bỏ hút thuốc và 3,3% ờ những người không hút thuốc[59] Số liệu từ các nghiên cứu dọc, nghiên cứu ngang và nghiên cứu bệnh chứng tiến hành ở các lứa tuổi khác nhau cho thấy bình thường chi sổ FEV] giảm theo lứa tuổi, chỉ số FEV] ở những người bình thường không hút thuốc giảm 25 - 30 ml/năm bắt đầu từ 25 - 30 tuổi Mức độ giảm chỉ số FEV] hàng năm ở những người hút thuốc nhanh hơn ở những người không hút và ở người hút thuốc nhiều nhanh hơn ở người hút thuốc ít Khoảng 10 - 15% người hút thuốc có mức giảm chỉ số FEVi rất nhanh (150ml/năm - 800ml/năm) ờ những người bỏ hút thuốc sau tuổi 50, CNTK không thể hồi phục được những phần đã mấtt77].

Vai trò của hút thuốc đối với nguy cơ mắc BPTNMT tuỳ thuộc vào tuổi bắt đầu hút, thời gian hút, mức độ hút, phản ứng tương tác với các yếu tố môi trường khác và yếu tố di truyền1591 Khói thuốc chứa một lượng chất ô

xy hóa rất lớn và khi các chất oxy hóa này hoạt động sẽ gây ra quá trình viêm

ở các đường thở lớn, đường thờ nhỏ và nhu mô phổi Quá trình viêm và tình trạng cấu trúc của đường thở và nhu mô phổi bị phá huỷ là nguyên nhân dẫn đến sự tắc nghẽn đường thở Quá trình viêm xảy ra tại đường hô hấp ở cả các đối tượng hút thuốc có chức năng thông khí bình thường1781

Hút thuốc là nguyên nhân chủ yếu của BPTNMT, là yếu tố quyết định quan trọng nhất tới mức độ lưu hành của bệnh ở từng quốc gia, tỉ lệ mắcBPTNMT cao ở những nước đã và đang thịnh hành việc hút thuốc, trong khi

tỉ lệ này thấp nhất ở những nước có tỉ lệ tiêu thụ thuốc lá trên đầu người thấp1591

Một số nghiên cứu dịch tễ học về BPTNMT trong cộng đồng dân cư ờ Hà Nội và một số tinh thuộc khu vực phía Bắc cũng có một số nhận xét cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa hút thuốc với BPTNMT, những đối tượng hút thuốc có mắc các triệu chứng hô hấp cao gấp 3 đến 7 lần so với những đối tượng không hút thuốc, trong nhóm đối tượng mắc BPTNMT thì tỉ lệ người hút thuốc là 65,5% trong đó 54,94% số người hút với số lượng > 15bao/năm,

những đối tượng hút thuốc có nguy cơ mắc BPTNMT cao gấp 2 - 5 lần sovới đối tượng không hút thuốc[2] [3].

- Hút thuốc thụ động

Hút thuốc thụ động cũng là yếu tố nguy cơ đối với BPTNMT Những người sống cùng nhà với người hút thuốc cũng bị lắng đọng khói thuốc lá trong phổi cũng như nồng độ nicotin và carboxyhemoglobin tăng trong máu Những đối tượng hút thuốc thụ động có nguy cơ mắc bệnh như người hút thuốc mức độ nhẹ ở trẻ nhỏ, sự phát triển của phổi cũng bị ảnh hưởng khi chúng

có tiếp xúc với khói thuốc Một nghiên cứu dọc kéo dài 7 năm cho thấy nếu người mẹ hút thuốc thì đứa trẻ sẽ bị giảm mức tăng FEVi là 7% so với dự tính Một nghiền cứu trên 3.914 người trưởng thành không hút thuốc nhưng có hút thuốc thụ động khi còn nhỏ có nguy cơ cỏ triệu chứng tắc nghẽn đường thở cao gấp 1,7 lần so với những người không hút thuốc thụ động[49]

* ô nhiễm không khí (môi trường và gia đình)

Mối liên quan giữa ô nhiễm không khí và BPTNMT vẫn chưa được hiểu đầy đủ Một vài loại khói và bụi (với nồng độ đủ lớn) có thể gây nên tắc nghẽn

và tổn thương cấp và mạn tính ở đường hô hấp[89]

Một nghiên cứu dọc kéo dài trong 7 năm tại Berlin và New Hampshire nhận thấy tì lệ mắc VPQMT và BPTNMT giảm đồng thời với giảm ô nhiễm môi trường Điều này vẫn có giá trị ngay cà khi đã tính tới yếu tố tuổi, sự thay đổi thói quen hút thuốc ở nhóm quần thể nghiên cứu[93] Kết quả của một nghiên cứu

ở Nhật Bản cũng nhận thấy cư dân sống ở vùng ô nhiễm nặng của Tokyo và Yokohama bị hạn chế CNTK hơn so với những vùng ít bị ô nhiễm [86]

Ô nhiễm không khí trong gia đỉnh cũng ảnh hường tới phổi cùa trẻ nhỏ

Sử dụng khí tự nhiên trong nấu ăn cũng gây các bệnh hô hấp và ảnh hưởng tới chức năng thông khí của trẻ mà không phụ thuộc vào tác dụng cùa khói thuốc

do bố mẹ chúng gây ra Sử dụng củi để nấu ăn trong nhà cũng là nguồn gây ô nhiễm1" 1 Một nghiên cứu tại vùng nông thôn ờ Nepal (nơi sử dụng củi để đun) cho thấy ti lệ mắc BPTNMT, KPT và tâm phế mạn cao ở cả nam giới lẫn

* Phơi nhiễm với khói, bụi và hóa chất nghề nghiệp

Đã có nhiều nghiên cứu nhằm xác định mối quan hệ giữa yếu tố nghềnghiệp và BPTNMT, tuy nhiên nghiên cứu mối quan hệ này thực sự khó khăn

do vẫn tồn tại song song các yếu tố thuận lợi khác như: khói thuốc, khói bếpcủi, bếp than Các sai sót mắc phải còn có thể xảy ra trong các nghiên cứu cắtngang vì các công nhân có thể thay đổi công việc (đặc biệt khi người dời sangcông việc khác là những người khoẻ mạnh hoặc những người có bệnh khônglàm việc nữa) Các nghiên cứu dọc (sau khi điều chinh các yếu tố nguy cơkhác) là phương pháp đánh giá tốt, tuy nhiên các nghiên cứu này cần nhiềuthời gian và kinh phí cao để thực hiện Nhiều kết quả nghiên cứu đã khẳngđịnh tác hại của bụi lên chức năng thông khí trong một số nghề[l8) [24' [37) M ộtnghiên cứu trên 8.515 người ở vùng tây và đông Hoa Kỳ (sau khi đã tính tới cácyếu tố nguy cơ khác: thói quen hút thuốc, tuổi, giới .) cho thấynhững người tiếp xúc với bụi, khói, khí độc có ti lệ gia tăng các triệu chứng hôhấp và tình trạng tắc nghẽn đường thở (FEVi/FVC < 0,6)[29] Một nghiêncửu khác ở Na uy cho thấy những người có thời gian làm việc trong môitrường tiếp xúc với quartz, khí metan, bụi nhôm, nghề hàn hoặc amiăng có ti

Ị lệ tắc nghẽn đường thở (FEV,/FVC < 70%, FEV, < 80% so với trị số lýthuyết) tứ 2,3% đến 2,7%[40] Một nghiên cứu dọc kéo dài 9 năm được thực

hiện đôi với công nhân mò than Hoa Kỳ cho thây ảnh hưởng của bụi tương tựnhư 1/2 - 1/3 ảnh hưởng cùa khói thuốc[18] Một nghiên cứu tiến hành trên:

các công nhân làm việc tại mỏ than và mỏ vàng, khi các dữ liệu được hiệu chinh với số người hút thuốc thì công nhân làm việc tại mỏ than và vàng có tỉ lệ mắc

"

1 í

KPT cao hơn so với các công nhân không tiếp xúc với khói bụi[89] Tiếp xúc với bụi amiăng cũng ảnh hưởng tới đường thở nhỏ, công nhân bị bụi phổi amiăng có

ti lệ mắc KPTlà 54%[27][85]

Một số chất hữu cơ cũng được nhận they có ảnh hường tới chức năng của phổi như: bông, hạt ngũ cốc, len Bụi ngũ cốc là một hỗn hợp gồm côn trùng, nấm, vi khuẩn, chất diệt cỏ, diệt côn trùng, lông súc vật và dịch tiết cùa chúng gây ra sự giải phóng histamin và các chất hoạt hoá khác Mặc dù bụi ngũ cốc chỉ gây ra phản ứng dị ứng cấp ở một số ít người nhưng nó thường là nguyên nhân dẫn tới tắc nghẽn đường thờ Một nghiên cứu trên 587 công nhân bốc vác ngũ cốc nhận thấy 288 người có triệu chứng hô hấp và 102 người có rối loạn chức năng thông khí kiểu hạn chế và 16 người có tắc nghẽn đường thở không hồi phục, tỉ lệ các công nhân tiếp xúc với bụi ngũ cốc có các triệu chứng ho, khó thở, giảm nhanh chỉ số FEVi nhiều hơn so với các công nhân không tiếp xúc với bụi ngũ cốc[18l

• Nhiễm khuẩn

Trong mối quan hệ giữa nhiễm khuẩn hô hấp và BPTNMT, các vấn đề sau đây là quan trọng nhất:

• Nhiễm khuẩn thời niên thiếu làm gia tăng nguy cơ mắc BPTNMT

• Nhiễm khuẩn đường hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT làm gia tăng sự suy giảm CNTK

• BPTNMT làm gia tăng tần suất cũng như mức độ nặng của nhiễmkhuẩn hô hấp

Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy viêm phế quàn ở ừẻ em đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi liên quan tới sự bất thường của CNTK và là yếu tố nguy cơ quan trọng của BPTNMT[29] Ở những trẻ bẩm sinh đã có đường hô hấp nhỏ hơn bình thường thì dễ bị nhiễm virus cũng như dễ bị đáp ứng tắc nghẽn đường thở đối với khói thuốc[59] Bệnh nhân VPQMT được tìm thấy có tình trạng giảm IgA và điều đó có thể dẫn đến những bệnh nhân này dễ bị nhiễm khuẩn

hô hấp và tắc nghẽn đường thở Người ta cũng ỶbíTY cá phiảụ Vháru^thp trong

TlUỜNG *Ạ I HỌC ĐIẺÙ BƯƠNC

NẢMĐỊNH

17

THƯ v iệ n

số&Ềẳá -đờm cùa bệnh nhân viêm phế quản mạn tính, điều này cho thấy có tình trạng nhiễm khuẩn mạn tính và giảm hoạt động thanh thải của lông chuyển dẫn đến cho phép tái hấp thu bất thường các kháng nguyên trong đờm[71].

* Khí hậu

Có mối liên hệ giữa đợt cấp BPTNMT và khí hậu (đặc biệt là nhiệt độ và

độ ẩm) Có thể độ ẩm cao đi kèm với nhiễm khuẩn không khí hoặc không khí khô trong thời tiết lạnh làm xuất hiện và nặng lên các triệu chứng hô hấp, số lượng bệnh nhân BPTNMT nhập Khoa cấp cứu cũng tăng lên khi thời tiết lạnh

* Điều kiện kinh tế xã hội

Các nghiên cúư dịch tễ cho thấy nguy cơ mắc BPTNMT gia tăng ở những người có điều kiện kinh tế xã hội thấp Yếu tố về kinh tế xã hội rất khó tách khói các yếu tố liên quan như thói quen hút thuốc, tiếp xúc với khói bụi công nghiệp, hút thuốc thụ động, ăn kiêng, nhiễm khuẩn lúc trẻ[10,] Bên cạnh đó, những đối tượng có điều kiện sống chật chội, dinh dưỡng kém là điều kiện thuận lợi gây

Ị gia tăng nhiễm khuẩn hô hấpí53]

1.4.2 Các yếụ tố nội sinh (c á c yếu tố CO’ đ ịa )

* Yếu tố gen

Hút thuốc được coi là nguyên nhân chính gây BPTNMT Bên cạnh đó, có những bệnh nhân không hút thuốc cũng mắc BPTNMT hoặc có bệnh nhân mắc BPTNMT ngay từ khi còn trẻ Những nghiên cứu quan sát được tiên hành trong các gia đình có người bị BPTNMT và trên những trẻ sinh đôi đã ủng hộ già thuyết về vai trò cùa yếu tố gen trong quá trình phát sinh và phát triển BPTNMT[26]:

- Họ hàng của bệnh nhân BPTNMT có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn

- Có mối quan hệ về CNTK của bố mẹ và con cái, anh chị em ruột

- Ti lệ mắc bệnh BPTNMT giảm đối với những người có yếu tố gen xa nhau

- Có sự tương hợp về mắc bệnh và CNTK giữa anh em sinh đôi cùng trứng nhiều hơn là anh em sinh đôi khác trứng Gen tổng hợp ỏi - antitrypsin Thiếu hụt

ỏi - antitrypsin là yếu tố nguy cơ của BPTNMT về gen đã

được biết tới Thiếu hụt ỏi - AT làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT lên 30 lần Tuy nhiên thiếu hụt protein này chỉ chiếm dưới 1% số trường hợp mắc BPTNMT'48' Chức năng sinh học chính của ỏi-AT là ức chế Neutrophil elastase (NE), vì vậy nó có vai trò bảo vệ sự toàn vẹn cùa phế nang'10' ' ,6' Hai dạng suy giảm thường thấy của ỏi-AT là do kiểu gen s và z được hình thành bởi đột biến điểm thuộc gen ỏi-AT Các bệnh nhân với kiểu gen đồng hợp tử dạng

zz sẽ có suy giảm chức năng thông khí tiến triển rất rõ rệt (ngay cả khi các bệnh nhân này không phải là người hút thuốc)19' '81'

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân BPTNMT có thiếu hụt ỏi-AT thường xuất hiện ở những người có tiền sử hút thuốc ờ độ tuổi 30 - 40 tuổi Nghiên cứu của Larsson trên 246 bệnh nhân mắc BPTNMT thiếu hụt ỏi-AT nhận thấy tuổi thọ trung bình của nhóm có tiền sử hút thuốc là 40 tuổi, trong khi

đó nhóm không hút thuốc là 65 tuổi'47'

Theo ATS (2003) hút thuốc là đồng yếu tố nguy cơ cho sự phát triển cùa BPTNMT ở những đối tượng thiếu hay giảm nặng ỏi-AT Những người thiếu ỏi-

AT có hút thuốc thì tốc độ suy giảm chức năng thông khí tiến triển rất nhanh'9' [13] [74] gị£m FEVi ỳ người giảm ỏi-AT không hút thuốc là 50 - 80

ml/năm và ở người hút thuốc là 100 - 120 ml/năm

Gen tổng hợp alpha- 1-antichymotrypsin

Các đột biến của gen alpha-1-antichymotrypsin đã được tìm thấy và kết quả làm thiếu hụt men alpha-1-antichymotrypsin Có hai kiểu đa hình thường gặp của gen alpha-1-antichymotrypsin dẫn đến thay thế một amino acid (Pro227 —► Ala227) và (Leu55 —> Pro55)'75' Gây giảm nồng độ alpha-1- antichymotrypsin trong máu, các tác giả cho rằng alpha-1-antichymotrypsin làm giảm khả năng bảo vệ phổi chống lại tác hại của khói thuốc'79'

Gen tổng hợp alpha-2 Macroglobuline (A2M)

Gen A2M nằm trên NST số 12 điều khiển các tế bào gan và các đại thực bào phế nang bài tiết ra A2M Nồng độ A2M trong máu giảm sẽ làm tăng nguy

cơ mắc BPTOMT'67'

Gen tổng hợp chất bài tiết từ bạch cầu gây ức chế proteinase

Chất bài tiết từ bạch cầu được xem là yếu tố kháng proteinase mạnh nhất của đường hô hấp do các tế bào biểu mô bài tiết ra Chất này không những kháng proteinase mà còn có tác dụng chống lại vi khuẩn và virus xâm nhập vào đường hô hấp Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng những bệnh nhân BPTNMT có hút thuốc, kèm theo có nồng độ của chất ức chế proteinase giảm trong dịch tiết của phế quản thì tần xuất mắc đợt cấp sẽ tăng lên'791

Các metalloproteinase gian bào (matrix metalloproteinase - MMPs)

Các metalloproteinase gian bào (MMPs) là một nhỏm bao gồm ít nhất

20 enzyme tiêu protein, các enzyme này đóng vai trò quan trọng trong việc sửa chữa và tái tạo tổ chức trong quá trình phát triển và quá trình viêm'44' '561 '641 Một số nghiên cứu trên người và động vật cung cấp những bằng chứng cho thấy MMP-1 (collagenase khoảng kẽ), MMP-12 (elastase ĐTB người) và MMP-9 (gelatinase B) đóng vai trò quan trọng trong quá trình viêm mạn tính của đường thở và phát sinh tình ứạng giãn phế nang Nghiên cứu trên chuột của D’Armiento và cs (1992) nhận thấy những con chuột có sự tăng tiết MMP1 trong phổi do được chuyển đoạn gen MMP1 của người, cũng có các biếnđổi hình thái học tương tự như tình trạng giãn phế nang trên người Mặt khác

những con chuột không có MMP12 thì không thây xuât hiện tình trạng giãn phênang sau khi phơi nhiễm với khói thuốc[76] Những người hút thuốc bị tắc nghẽnđường thở có tình trạng tăng tiết của MMP1 và MMP9 nhiều hơn so với các đốitượng hút thuốc không bị mắc BPTNMT hoặc những đối tượng không hútthuốc'411

Các enzyme chuyển hóa

Tiến trình thủy phân protein ở nhu mô phổi và xơ hóa đường thờ đều là phản ứng của cơ thể đối với các chất độc có trong khói thuốc, sự biến đổi gen do quá trình chuyển hóa và khử độc các chất khí như các hydrocarbon, epoxide và các chất oxy hóa đóng một vai trò quan trọng

+ Gen tổng hợp Epoxide hydroxylase

Microsomal Epoxide hydroxylase (EPHX) là enzyme đóng vai trò quan trọng giúp cho phổi có khả năng chuyển hoá các sản phẩm Epoxide trung gian

có tính hoạt hóa cao và hậu quả là dẫn tới tổn thương phổi[l4] [35] Nghiên cứu của Smith c và cs (1997) nhận thấy hiện tượng chuyển hóa chậm cùa EPHX gặp nhiều ở bệnh nhân giãn phế nang (22%) và BPTNMT (19%) so với nhóm chứng chỉ có 6% (OR = 5)[82] Một nghiên cứu ở Nhật Bản cũng cho thấy hiện tượng chuyển hóa chậm của EPHX do các đột biến ở vị trí 113 thuộc exon 3 và

139 thuộc exon 4 có liên quan tình trạng nặng của BPTNMT(95' [95], Một nghiên cứu gần đây nhận thấy, các genotype của EPHX có liên quan đến tỉ lệ giảm chức năng thông khí ờ người hút thuốc[75l

+ Các yếu tố chuyển Glutathione s

Các yếu tố chuyển Glutathione s (GSTs) là một nhóm các enzyme đóng vai trò quan trọng trong sự khử các hydrocarbon thơm có trong khói thuốc, sự thiếu hụt GSTM1 liên quan với tình trạng giãn phế nang ở những bệnh nhân bị ung thư phổi (OR= 2,1)[36] [36] và liên quan đến tình trạng viêm phế quản mạn tính nặng ở những người hút thuốc nhiều (OR = 2,8)[12]

+ Cytochrome P4501 AI

Cytochrome P4501A1 (CYP1A1) cũng là một enzyme chuyển hóa Đột biến của gen CYP1A1 làm gia tăng mức độ giãn phế nang trung tâm tiểu thùy trên các bệnh nhân ung thư phổi (OR = 2,5)[18] [l9]

Các chất chống oxy hóa

+ Gen tổng hợp Heme oxygenase-1 (HMOX1)

Heme oxygenase là enzyme phân hủy heme thành biliverdin và đượcchứng minh là bảo vệ tế bào chống lại các tổn thương do quá trình oxy hóa

Sự đa hình trong yếu tố kích hoạt gen này được chứng minh là có liên quan tình trạng giãn phế nang ở những người Nhật Bản hút thuốc[62] Các chất trung gian gây viêm

+ Yếu tố hoại tử u a

Tumor necrosis factor ỏ (TNF6) là một cytokine tiền viêm, đóng vai trò

quan trọng trong bệnh sinh của BPTNMT như giải phóng các bạch cầu trung tính từ tủy xương và hoạt hóa chúng Gen TNFỎ có tính đa hình trong đó có dạng đột biến G thành A thuộc promotor cùa gen (TNFỎ G-308A) có liên quan đến BPTNMT[25] Huang s và cs (1997) nghiên cứu trên đối tượng người Đài Loan với các đối tượng được chọn vừa có các triệu chứng viêm phế quản mạn tính trên lâm sàng và có rối loạn thông khí tắc nghẽn nhận thấy ti lệ của gen TNFỎ G-308A gặp nhiều hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhân so với nhóm chứng (OR= 11,1)[39].

+ Protein gắn Vitamin D

Protein gắn Vitamin D là một protein có trọng lượng phân tử 55kDa, protein này đóng vai trò quan trọng trong phản ứng viêm Horne s và cs đã nhận thấy các đối tượng có kiểu gen đồng hợp tử loại 1F có nguy cơ mắc BPTNMT cao[38]

+ Các Interleukin IL-4 và IL-10

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng IL4, IL10 được quy định trên nhiễm sắc thể 5q31-33 có liên quan đến tăng tính đáp ứng của đường thở Theo Hegab

AE và cs (2004) và Seifart c và cs (2005), tính đa hình của gen IL-4 và IL-10

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các bệnh nhân BPTNMT so với người bình thường[33] [77]

+ Cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR)

CFTR tạo thành một kênh chloride tại mặt đỉnh của các tế bào biểu mô đường thở và tham gia vào quá trình kiểm soát dịch tiết của đường thở Một nghiên cứu ở Hy Lạp so sánh 12 bệnh nhân BPTNMT và 52 đối tượng thuộc nhóm chứng cho kết quả là tần số của allele Met trong kiểu gen đa hình (Met470—>Val470) tăng lên ờ nhóm bệnh (71%) so với nhóm chứng (36%y901

Yếu tố làm tăng tính cảm ứng đường thờ Beta2 - adrenergic receptor (ADRB2)

Beta2 - adrenergic receptor (ADRB2) là một trong số các yếu tố nguy

cơ đối với các triệu chứng hô hấp ờ bệnh nhân BPTNMT Sự liên quan giữa

tính đa hình của gen ADRB2 với mức độ đáp ứng của bệnh nhân với các thuốc giãn phế quản và mức độ giảm nhanh của chức năng thông khí đã được biết đếnl42][43J.

* Tăng đáp ứng đường thở

Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơ của BPTNMT[59) Tình trạng nhiễm trùng và tăng đáp ứng đường thở không đặc hiệu có thể làm xuất hiện tắc nghẽn đường thở ở những người hútthuốc Tăng đáp ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ờ nữ nhiều hơn

* Giới tính

Người ta thấy rằng ti lệ mắc BPTNMT ờ nam giới cao hơn so với nữ giới, tuy nhiên khoảng 15 năm trờ lại đây thì tỉ lệ mắc bệnh tăng ờ nữ và kèm theo là

tỉ lệ tử vong do BPTNMT ở nữ tăng nhanh hơn so với nam giới Sự khác nhau

về giới tính trong BPTNMT là kết quả của sự tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giữa nam và nữ về văn hóa xã hội trong thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành Sự khác biệt về giới tính trong chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch có ảnh hưởng đến ti lệ mắc BPTNMT Ngoài ra sự khác biệt này còn liên quan đến sự khác nhau ở mức độ phơi nhiễm và các loại yếu tố nguy cơ khác như khói thuốc, nghề nghiệp và ô nhiễm môi trường[l2]’[46]' [61J

* Tuổi

Trong hầu hết các nghiên cứu dịch tễ học về BPTNMT ng-ời ta nhận thấy

tỉ lệ mắc, mức độ tàn phế, ti lệ tử vong tăng theo lứa tuổi, tỉ lệ mắc bệnh ở nam giới độ tuổi 70 - 74 cao gấp 6 lần so với độ tuổi 55 - 59, ở nữ giới ti lệ mắc tăng bắt đầu từ sau tuổi 55[54] tloo] [101l Tỉ lệ mẳc BPTNMT tăng trong những năm gần

đây là do dân số thế giới ngày càng già và tì lệ tử vong do các bệnh lý tim mạch

và nhiễm trùng cấp giảm[531

1.5 Co' chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của BPTNMT

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp, cho đến nay một số giả thuyết đã được đề cập

- Phản ứng viêm của đường hô hấp

- Sự mất cân bằng của hệ thống proteinase và antiproteinase

- Sự tấn công của các gốc oxy tự do

So đồ 1: Co chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO (2006)lí0).

1.5.1 Phản ứng viêm trong BPTNMT

Khói thuốc và các chất khí độc hại khác gây ra phản ứng viêm tại đường thở của bệnh nhân BPTNMT, hậu quả làm tổn thương, mất tính đàn hồi cùa phổi và tái cấu trúc đường dẫn khí, dẫn đến những thay đổi bệnh lý của BPTNMT[27]f71]

Phản ứng viêm được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm của các tế bảo viêm: ĐTB, BCĐNTT và tế bào lympho T đặc biệt là TCD8 Các nghiên cứu về dòm, dịch rửa phế quàn phế nang và các mảnh sinh thiết phổi cho thấy số lượng các

tế bào này tăng cao ở các vùng khác nhau cùa phổi ở những bệnh nhân mắc BPTNMT1451'631 [65] Nghiên cứu của Kulawik và cs (2003) nhận thấy dịch rửa phế quàn phế nang ở những người hút thuốc cỏ số lượng ĐTB cao gấp 4 đến 5 lần so với những người không hút thuốc và số lượng BCĐNTT trong nhu mô phổi cùa những người hút thuốc cũng tăng hơn[4S1 Các BCĐNTT cũng được tìm thấy trong đờm của bệnh nhân BPTNMT và số lượng các tế bào này sẽ tăng lên

ở giai đoạn bệnh tiến triển Các BCĐNTT tiết ra một số proteinase bao gồm neutrophil elastase (NE) neutrophil cathepsin, neutrophil proteinase-3 Các proteinase này là những elastase huỷ Elastin (Elastin là thành phần chính của các sợi đàn hồi của phổi), các elastase thông qua cơ chế mất cân bằng proteinase

- antiproteinase góp phần huỷ hoại nhu mô phổi và gây tăng tiết chất nhầy mạn tính ĐTB được tìm thấy nhiều ở đường thở, nhu mô phổi và dịch rửa phế quàn phế nang của bệnh nhân BPTNMT, đại thực bào đóng vai trò cộng hưởng trong viêm của BPTNMT bằng cách giải phóng các chất trung gian hóa học và một số proteinase

Các tế bào lympho T, đặc biệt là TCD8 có mặt ở khắp phổi, chúng có thể đóng vai trò trong đáp ứng viêm bằng cách phóng thích ra Perforin, Granzyme

B và TNF-0 gây phá huỷ tế bào biểu mô của phế nang, dẫn đến tình trạng giãn phế n a n g ™

Các tế bào lympho B có nhiều ở tổ chức xung quanh của đường dẫn khí

và trong các nang Lympho chứng tỏ có tồn tại phản ứng viêm do nhiễm trùng tại đường thở ở bệnh nhân BPTNMT[921.

Các tế bào viêm hoạt hoá giải phóng ra nhiều loại chất trung gian hoá học như Leukotrien B4 (LTB4), Interleukin 8 (IL-8), yếu tố hủy hoại U (TNF-Ô)

và một số loại khác Các chất này có khả năng huỷ hoại cấu trúc phổi và/hoặc kéo dài quá trình viêm do BCĐNTT, ngoài ra chúng còn làm cho phản ứng viêm nặng lên bằng cách giải phóng ra các peptid hoá ứng động thu hút các tế bào viêm vào ổ viêm Một số nghiên cứu cho thấy IL-8 là chất gây hoá ứng động đối với BCĐNTT và được chứng minh như là một một yếu tố chỉ điểm để đánh giá mức độ nặng của viêm đường hô hấp Bên cạnh đó TNF-0 gián tiếp làm tăng sinh các chất gây viêm trong đó có IL-8, các proteinase của TBBM đường hô hấp và ĐTB thông qua việc hoạt hoá gen mã cho yếu tố nhân -

kB (NF- kB) Mặt khác TNF-0 còn ức chế sự phát triển của các protein cơ vân,

do đó có thể gặp hiện tượng giảm khối cơ ờ bệnh nhân BPTNMT ờ giai đoạn

n ặ n g [25][26][34]

Một số chất trung gian hóa học khác có liên quan đến phản ứng viêm ờ phổi của bệnh nhân BPTNMT như TGF - õ (transforming growth factor) hay EGF (epidermal growth factor), các chất này kích thích sự tăng trưởng của các

tế bào biểu mô, các tế bào tiết nhày và đóng một vai ừò quan trọng trong quá trình tái cấu trúc đường thở (gây xơ hoá và hẹp đường thờ) ở bệnh nhân BPTNMT[28] [70] Chất Endothelin-1 (ET-1) là một peptid gây co mạch, đặc biệt

là mao động mạch làm giảm quá trình trao đổi oxy ở mao mạch gây nên thiếu oxy máu mạn tính và chúng có tác dụng lên thành mạch, các tuyến nhầy làm tăng tính thấm của thành mạch và tăng tiết nhầy

Sơ đồ 2: Cơ chế viêm trong BPTNMT192*

1.5.2 Sự mất cân bằng của proteinase - antiproteinase

Ở bệnh nhân BPTNMT các proteinase tăng số lượng và được kích hoạt, ngược lại các antiproteinase giảm số lượng và giảm hoạt động tạo ra sự mất cân bằng giữa proteinase và antiproteinase Sự mất cân bằng này là hậu quà của phản ứng viêm tại đường hô hấp do tiếp xúc lâu dài với khói thuốc và các khí độc hại

Antiproteinase giảm hoạt động do bị tấn công bởi các sốc oxy tự do, khói thuốc và những yếu tố nguy cơ khác Sự mất cân bằng cùa hệ thống proteinase - antiproteinase trong BPTNMT theo hướng tăng ly giải protein dẫn tới phá huỷ nhu mô phổi làm mất độ đàn hồi của phổi[84) [92) Hai nhóm enzym tiêu protein là Elastase và Metalloproteinase đóng vai trò quyết định trong việc phá huỷ cấu trúc protein của tổ chức gian bào BCĐNTT sản xuất ra Elastase (là loại proteinase chính gây phá hủy phổi khi có tình trạng thiếu hụt ỏ 1-antitrypsin), Neutrophil Cathepsin G, Neutrophil proteinase-3 ĐTB sàn xuất ra Cysteine,Cathepsin B, L và s và các Metalloproteinase (MMP) khácỊ

(gồm 20 Peptidase nội sinh) cùa tổ chức gian bào, đều có khả năng phá hủy tất

cả các thành phần của tổ chức gian bào Các proteinase này làm thoái hoá

.

Elastin, Collagen Proteoglycan, Fibronectin và những thành phần khác của vách phế nang Một vài proteinase như Neutrophil Elastase và Neutrophil Protease-3 còn gây tăng tiết chất nhầy bằng cách làm phì đại tuyến nhầy, tức

là vừa làm phá huỷ nhu mô vừa làm tăng tiết chất nhầyt84] Các chất ức chế proteinase đóng vai trò rất quan trọng tại đường hô hấp là ỏi-antitrypsine, ỏ2- macroglobuline và õi-anticollagenase ức chế collagenase của bạch cầu

1.5.3 Sự tấn công của các chất oxy hoá (oxidative stress)

Sự tấn công của các chất oxy hóa đóng một vai trò rất quan trọng trong

cơ chế bệnh sinh của BPTNMT Các chất oxy hóa ờ dạng hoạt động (Hydrogen, isoprostane ) được sản xuất ra từ các tế bào viêm như BCĐNTTvà đại thực bào Chúng cũng được tìm thấy trong khói thuốc và các chất khí độc hậi ở những bệnh nhân BPTNMT nồng độ các chất này tăng lên trong