VIRUS ARBO (VI SINH) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

 Đáp ứng tái nhiễm:  Đã có đáp ứng sơ nhiễm nếu sống trong vùng dịch sốt xuất huyết Dengue có thể bị nhiễm tiếp theo bởi các type huyết thanh khác của virus Dengue thì sẽ xảy ra đáp

VIRUS ARBO

Louis, viêm não ở ngựa, viêm não ở Nga

(mùa xuân & mùa ha)ï, sốt ở Tây sông Nile Nhóm virus truyền qua loài gặm nhấm gồm có Hantavirus, sốt Lassa, sốt xuất huyết ở

Nam Mỹ

Virus tăng trưởng trong mô tế bào động vật tiết túc, nhưng không gây bệnh Một số virus Arbo tồn tại trong tự nhiên bằng cách truyền qua trứng loài tiết túc.

Khoảng 100 virus Arbo gây nhiễm ở người,

nhưng không phải tất cả đều gây bệnh

Người là ký chủ tai nạn &ø không có vai trò quan trọng trong sự tồn tại hay chu kỳ truyền bệnh của virus, ngoại trừ bệnh sốt vàng và sốt xuất huyết.

Trong tự nhiên, động vật có xương sống bị

truyền virus qua trung gian muỗi và ve.

2 KHẢ NĂNG GÂY BỆNH:

Ba hội chứng:

1 Sốt và có thể kèm theo phát ban, diễn tiến lành tính

2 Viêm não tỉ lệ tử vong cao

3 Sốt xuất huyết, có thể diễn tiến nặng và gây tử vong

Rhabdoviridae, Arenaviridae và Filoviridae.

* Lan truyền rộng, gây thành dịch theo chu kỳ,

3-4 năm một lần Phần lớn ở vùng Đông Nam Á

& Tây Thái Bình Dương Ở Việt Nam, bệnh sốt

xuất huyết xuất hiện năm 1960 và số mắc, số tử vong gia tăng liên tục vào những năm gần đây Là một trong những bệnh dịch gây mắc & tử vong cao nhất cho trẻ em Việt Nam

* Hai dịch sốt xuất huyết được biết là dịch ở

Indonesia & Cairo năm 1779, nhưng đầu năm 1944 mới xác định được virus gây bệnh

* Virus Dengue đầu tiên được tìm ra từ thế chiến thứ II từ những binh lính đóng quân ở Calcuta,

New guinea &Hawaii Virus Dengue đầu tiên được

phân lập là DEN-1 và DEN-2 Sau đó, Hammon tìm

ra hai type huyết thanh khác là DEN-3 và DEN-4 ở Manila năm 1956.

* Đến nay, rất nhiều virus Dengue được phân lập

ở nhiều nơi trên thế giới nhưng đều thuộc bốn type huyết thanh đã phân loại.

Trước đây, người ta nghi ngờ dịch Dengue lây

truyền qua trung gian truyền bệnh, nhưng sau này đã chứng minh vector truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti.

1 Nhân: RNA, sợi đơn, cực dương

2 Capsid: hình khối, 20 mặt

3 Màng bọc: lipoprotein

Các virion trưởng thành chứa ba loại protein

cấu trúc:

1 Protein lõi C: trọng lượng phân tử 13kDal tạo nên cấu trúc hình khối bao bọc lấy nhân ARN

2 Protein màng M: gồm hai loại:

Protein tiền màng (pr M) có trọng lượng phân tử 19-20 KDal

Protein màng M có trọng lượng phân tử

7-8KDal, gắn với lớp lipid của màng tế bào

3 Protein vỏ E: trọng lượng phân tử 55-60 KDal, bao lấy phần lõi Protein vỏ E kết hợp với thụ thể, gây ngưng kết hồng cầu và tạo kháng thể trung hòa trong đáp ứng miễn dịch bảo vệ.

Ngoài ba loại protein cấu trúc, còn có bảy

loại protein không cấu trúc (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5) Chức năng của các ptotein không cấu trúc hiện nay vẫn còn chưa rõ.

Hình 9.1 Caáu truùc virus

Dengue

prM E

Protein cấu trúc Protein khơng cấu trúc

khơng-M M

NS3

Hình 9.2 Sơ đồ bộ gen

virus Denguec

2.2 Sức đề kháng:

Virus Dengue bị tiêu diệt ở nhiệt độ

trên 56oC, tia cực tím, Formalin, Ether

Bảo quản tốt nhất ở nhiệt độ -70oC 2.3 Kháng nguyên:

Virus Dengue có bốn type huyết thanh:

DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4 Kháng thể của bốn type huyết thanh này

có phản ứng chéo với nhau.

2.4 Tính chất nuôi cấy - Gây bệnh thực nghiệm

Virus Dengue có thể nuôi cấy trên não chuột bạch mới đẻ, muỗi trưởng

thành, tế bào Vero, tế bào LLC-MK2 2.5 Trung gian truyền bệnh

Chủ yếu là muỗi Aedes aegypti Ngoài

ra, còn có muỗi Aedes albopictus,

Aedes polynesiensis

3 SINH BỆNH HỌC:

 Có ba giả thuyết chính:

1 Thúc đẩy nhiễm trùng phụ thuộc kháng thể

2 Độc lực của virus Dengue

3 Cơ chế sinh bệnh học miễn dịch

1. Thúc đẩy nhiễm trùng phụ thuộc kháng thể:

 Đáp ứng sơ nhiễm:

 Nhiễm virus Dengue lần 1, xảy ra đáp ứng

kháng thể sơ nhiễm IgM xuất hiện rất sớm - ngày 5 của bệnh, tăng cao nhất trong 2 tuần, sau đó giảm dần IgG xuất hiện muộn và ở mức tương đối thấp

 Đặc trưng của đáp ứng sơ nhiễm là IgM

tăng cao, còn IgG ở mức thấp.

 Đáp ứng tái nhiễm:

 Đã có đáp ứng sơ nhiễm nếu sống trong

vùng dịch sốt xuất huyết Dengue có thể

bị nhiễm tiếp theo bởi các type huyết thanh khác của virus Dengue thì sẽ xảy ra đáp

ứng tái nhiễm

 Đặc trưng của tái nhiễm, kháng thể IgG

xuất hiện sớm và tăng cao trong 2 tuần lễ, còn kháng thể IgM ở mức tương đối thấp.

Hình 9.3 Sự xuất hiện theo thời gian của virút, kháng thể IgM và IgG ở người

nhiễm virút Dengue.

 Sự thúc đẩy nhiễm virus phụ thuộc kháng

thể:

 Theo Halstead, biểu hiện nặng của nhiễm virus

Dengue (sốt xuất huyết Dengue/ shock sốt xuất huyết) xảy ra ở những trường hợp tái nhiễm virus Dengue do vai trò của kháng thể tăng

cường Trẻ nhũ nhi mặc dù bị sơ nhiễm virus

Dengue, nhưng vẫn có nguy cơ cao bị sốt xuất

huyết Dengue/ shock sốt xuất huyết như ở trẻ lớn bị tái nhiễm.

 Khi sơ nhiễm, kháng thể tạo ra không đủ khả

năng trung hòa chéo, do đó, vẫn có khả năng tái nhiễm với một type huyết thanh virus Dengue khác Chính kháng thể tăng cường của lần sơ nhiễm sẽ kết hợp với virus Dengue tái nhiễm

tạo phức hợp miễn dịch Chính phức hợp miễn dịch này làm tăng khả năng thực bào của

bạch cầu đơn nhân.

 Khi virus Dengue được đưa vào bên trong bạch cầu

đơn nhân, nó sẽ nhân lên mạnh mẽ dẫn đến nhiều tế bào bị nhiễm nhanh hơn Hiện tượng

này sẽ hoạt hóa các tế bào lympho gây độc tế bào.

 Các tế bào lympho gây độc sau khi được hoạt

hóa sẽ làm ly giải bạch cầu đơn nhân bị

nhiễm Bạch cầu đơn nhân bị nhiễm sau khi chết sẽ giải phóng ra các hóa chất trung gian

 Các tế bào lympho T sẽ kích thích giải phóng

các cytokine Chính hóa chất trung gian và

cytokine gây ra thất thoát huyết tuơng và biểu hiện xuất huyết trong sốt xuất huyết Dengue/ shock sốt xuất huyết.

3.2 Độc lực của virus Dengue:

 Theo giả thuyết này, biểu hiện lâm sàng

của sốt Dengue, sốt xuất huyết Dengue,

shock sốt xuất huyết có thể do độc tính của các chủng virus Dengue khác nhau

 Có sự khác nhau về cấu trúc giữa các

chủng virus Dengue phân lập từ bệnh

nhân bị sốt Dengue và bệnh nhân sốt

xuất huyết Dengue

 Nồng độ virus trong máu liên quan đến độ

nặng của bệnh Nồng độ virus trong máu cao phản ảnh độc lực của virus Tốc độ

tăng trưởng nhanh của virus góp phần

thúc đẩy biểu hiện sốt xuất huyết

Dengue/ shock sốt xuất huyết.

3.3 Cơ chế sinh bệnh học miễn dịch

3.3.1 Sự sản xuất quá mức cytokine:

 Cytokin là một nhóm phân tử có chức

năng truyền đạt thông tin giữa các tế bào trong và ngoài hệ miễn dịch, đồng thời giúp chúng hoạt động trong một mạng lưới

 Đáp ứng của một tế bào riêng lẻ phụ

thuộc vào cytokine và thụ thể của cytokine mà nó biểu hiện.

 Trong nhiễm virus Dengue, nồng độ cytokine

tăng lên như IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFNγ , TNFα, Sự tăng lên của các cytokine này được xem như các dấu hiệu chỉ điểm ở bệnh nhân sốt xuất huyết Denguye/ shock sốt xuất

huyết.

3.3.2 Giảm tiểu cầu và kháng thể kháng

tiểu cầu:

Sinh bệnh học của giảm tiểu cầu trong sốt

xuất huyết Dengue/ shock sốt xuất huyết vẫn chưa được biết rõ Có nhiều giả thuyết giải thích sự giảm tiểu cầu:

 Virus Dengue ức chế tủy xương nên sự sản

xuất tiểu cầu bị giảm

 DEN-2 có thể kết hợp với tiểu cầu với sự

hiện diện của kháng thể đặc hiệu làm tiêu hủy tiểu cầu và giảm số lượng tiểu cầu

 Hiện tượng đông máu nội mạch lan tỏa và

tiểu cầu bị kết dính ở nội mạc bị tổn thương cũng làm giảm tiểu cầu.

3.3.3 Rối loạn miễn dịch:

 Bệnh nhân nhiễm virus Dengue thường giảm

số lượng bạch cầu hạt và bạch cầu đơn

nhân cùng với sự gia tăng tế bào lympho không điển hình, đồng thời ức chế sự

tăng sinh tế bào T.

3.3.4 Ảnh hưởng của nhiễm virus Dengue trên

tế bào nội mạc:

 Tổn thương thành mạch: đặc điểm của sốt

xuất huyết Dengue/ shock sốt xuất huyết

là sự thất thoát huyết tương Ngoài việc tăng tính thấm thành mạch, virus Dengue có thể gây tổn thương cấu trúc tế bào nội mạc dẫn đến việc giải phóng các cytokine và chemokin như IL-6, IL-8 và RANTES

(Regulated upon avtivated normal T cell

expressed and secreted)

 RANTES: là chemokin có tác dụng thu hút

tế bào lympho và tế bào diệt tự nhiên

đến các vị trí viêm.

3.3.5 Rối loạn đông máu:

Rối loạn đông máu do ba yếu tố:

 Tăng tính thấm thành mạch

 Tiểu cầu giảm

 Các yếu tố đông máu giảm do giảm sự tổng hợp, nhưng lại tiêu thụ nhiều vào quá trình tăng sự đông máu trong nội mạch.

Rối loạn đông máu thường nặng ở trường hợp có shock Đông máu nội mạch lan tỏa và shock là hai quá trình tác động lẫn

nhau.

4 BỆNH HỌC:

Nhiễm virus Dengue có thể từ không có

triệu chứng lâm sàng đến sốt Dengue, sốt xuất huyết Dengue và tử vong do shock sốt xuất huyết.

4.1 Sốt Dengue:

 Chiếm đa số, hay gặp ở trẻ lớn và người

lớn.

 Lâm sàng: sốt, đau đầu, đau cơ, đau khớp,

nổi ban ở da và giảm bạch cầu Có thể

kèm xuất huyết bất thường Bệnh kéo

dài 3-7 ngày, thời gian hồi phục kéo dài.

4.2 Sốt xuất huyết Dengue:

 Thường gặp ở trẻ nhỏ, hiếm gặp ở

người lớn.

 Lâm sàng: sốt cao đột ngột 2-7 ngày Giai

đoạn nguy kịch của sốt xuất huyết Dengue xảy ra tương ứng với lúc sốt giảm hay hết sốt (thường vào ngày 3-5 của bệnh)

 Lúc này tổng trạng bệnh nhân suy sụp

đột ngột với các triệu chứng của trụy tim mạch, lơ mơ, chi lạnh, mạch nhanh nhẹ, huyết áp giảm hoặc kẹp, xuất huyết và shock.

 Shock giảm thể tích và xuất huyết là

nguyên nhân chính gây tử vong trong sốt

xuất huyết Dengue.nội mạch lan tỏa và

shock là hai quá trình tác động lẫn nhau.

5 CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM

5.1 Phân lập virus:

 Lấy máu bệnh nhân vào những ngày đầu

mới mắc bệnh - giai đoạn nhiễm virus huyết Cấy máu vào chai nuôi cấy tế bào để quan sát hiệu quả bệnh học tế bào.

 Phân lập virus xác định type huyết thanh, &

góp phần tiên đoán dịch Phòng thí nghiệm trang bị và kỹ thuật chuẩn.

5.2 Chẩn đoán huyết thanh học:

5.2.1 Phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu:

 Dùng trong chẩn đoán huyết thanh học vì

phản ứng nhạy cảm, dễ thực hiện

 Vì kháng thể ngăn ngưng kết hồng cầu tồn

tại trên 50 năm, nên phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu lý tưởng cho nghiên cứu về dịch tễ học huyết thanh.

 Phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu dựa

trên nguyên tắc là virus Dengue có khả

năng gây ngưng kết hồng cầu và tác dụng này bị ức chế bởi kháng thể đặc hiệu.

 Kháng nguyên được chiết xuất từ não

chuột ổ hoặc tế bào muỗi đã được

gây nhiễm virus Dengue

 Mẫu huyết thanh xét nghiệm tìm kháng

thể ngăn ngưng kết hồng cầu cần xử lý trước khi tiến hành phản ứng để

loại bỏ các chất ức chế và các chất gây ngưng kết không đặc hiệu.

 Kháng thể ngăn ngưng kết hồng cầu

thường xuất hiện vào ngày 5, 6 của

bệnh và hiệu giá kháng thể của mẫu huyết thanh trong giai đoạn hồi phục

thường thấp hơn 1/640 trong sơ nhiễm

Ngược lại, khi tái nhiễm, hiệu giá kháng thể tăng nhanh và đạt từ 1/5.120 đến

1/10.240.

 Nhược điểm của phản ứng ngăn ngưng

kết hồng cầu là không đủ tin cậy để định danh type huyết thanh.

5.2.2 Phản ứng kết hợp bổ thể:

 Được sử dụng rộng rãi trong chẩn

đoán huyết thanh học bệnh Dengue và phản ứng không phức tạp.

 Nguyên tắc: bổ thể bị tiêu thụ trong

phản ứng kháng nguyên – kháng

thể Phản ứng này gồm hai hệ

thống: hệ thống thử nghiệm và hệ thống chỉ thị.

 Kháng thể kết hợp bổ thể xuất

hiện muộn và tồn tại ngắn hơn

kháng thể ngưng kết hồng cầu.

 Phản ứng kết hợp bổ thể có độ

đặc hiệu cao trong sơ nhiễm, nhưng

không đặc hiệu trong tái nhiễm.

5.2.3 Phản ứng trung hòa:

 Phản ứng trung hòa là phản ứng huyết

thanh đặc hiệu và nhạy cảm nhất đối với virus Dengue

 Phản ứng đắt tiền, đòi hỏi nhiều thời

gian và kỹ thuật khó khăn nên không

được sử dụng thường xuyên trong phòng thí nghiệm.

 Phản ứng trung hòa có thể định danh virus

trong sơ nhiễm, nhưng lại hạn chế trong tái nhiễm.

 Do kháng thể trung hòa tồn tại rất lâu,

nên có thể dùng để nghiên cứu về dịch tễ học huyết thanh.

 Phản ứng trung hòa dựa trên nguyên tắc

virus Dengue có khả năng gây ra hiệu quả tế bào học trên nuôi cấy tế bào và virus Dengue bị trung hòa khi có kháng thể đặc hiệu.

 Kháng thể trung hòa tăng cùng lúc hoặc

muộn hơn kháng thể ngưng kết hồng cầu, nhưng sớm hơn kháng thể kết hợp bổ thể và tồn tại trên 50 năm.

5.2.4 Phản ứng miễn dịch hấp phụ gắn men thu

bắt IgG (MAC – ELISA):

 Thử nghiệm Mac ELISA ít nhạy cảm hơn thử

nghiệm ngăn ngưng kết hồng cầu.

 Phản ứng đơn giản, rẻ tiền và dễ thực

hiện.

 Không giống như ba phản ứng huyết thanh

học trên phải lấy máu hai lần để xác định hiệu giá kháng thể còn MAC ELISA có

ưu điểm là chỉ cần lấy máu bệnh nhân một lần

 Kháng thể IgM xuất hiện sớm hơn kháng

thể IgG và tồn tại 60-90 ngày.Vì vậy, ELISA dương tính có ý nghĩa trên bệnh nhân đang bị bệnh hoặc người đã có nhiễm

MAC-virus từ 2-3 tháng trước

5.2.5 Phản ứng miễn dịch hấp phụ gắn men phát

hiện IgG gián tiếp (IgG-ELISA)

Phản ứng ELISA nhận biết sơ nhiễm và tái nhiễm virus Dengue Phản ứng đơn giản, dễ thực hiện, nhưng không thể định danh type huyết thanh virus Dengue gây nhiễm.

5.3 Phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược:

 RT-PCR là thử nghiệm sinh học có độ đặc

hiệu cao và cho kết quả sớm.

6 DỊCH TỄ HỌC

 Bệnh sốt xuất huyết Dengue lưu hành ở

160 nước thuộc Châu Phi, Nam Mỹ, Trung

Đông, Đông Nám Á và Tây Thái Bình

Dương Bệnh đe dọa sức khỏe của 2.5 tỉ

người Mỗi năm có khoảng 50 triệu trường hợp nhiễm virus Dengue, 500.000 ca sốt xuất huyết Dengue, shock sốt xuất huyết và tử vong khoảng 2 5% 95% trường hợp xảy ra ở trẻ em dưới 15 tuổi.

 Miền Nam Việt Nam: dịch sốt xuất huyết

xuất hiện đầu tiên năm 1960, còn miền

Bắc năm 1968 Dịch xảy ra theo chu kỳ 3-4 năm, số người ngày càng tăng và càng về sau dịch xảy ra càng lớn hơn.

 Cả bốn type huyết thanh đều xuất hiện ở

Việt Nam.

 Bốn yếu tố nguy cơ quan trọng nhất liên

quan đến dịch sốt xuất huyết: tình trạng

miễn dịch, chủng virus Dengue, tuổi, yếu tố

di truyền của bệnh nhân hoặc cộng đồng.

 Trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes

aegypti Muỗi có đạc điểm thích đẻ trứng trong nước tù đọng, vật dụng chứa nước.

 Khi trưởng thành, muỗi sống trong nhà.

 Muỗi Aedes polynesiensis cũng là vector

truyền bệnh.

 Bệnh xảy ra quanh năm, bùng phát vào

mùa mưa vì vào mùa mưa nhiệt độ ít nóng hơn, độ ẩm cao, có nhiều nơi thích hợp cho muỗi sinh sản nhiều Muỗi trưởng thành

sống lâu hơn và virus phát triển mạnh hơn.

Hình 9.4 Tình hình nhieãm virus

Denguec

Hình 9.5 Muoãi Aedes

aegypti

7 PHÒNG BỆNH

7.1 Phòng bệnh đặc hiệu:

 Chưa có vacxin Vấn đề khó là tăng sự nhiễm virus phụ thuộc kháng thể sốt xuất huyết Dengue/ shok sốt xuất huyết sau khi tiêm vacxin có chứa cả 4 type

huyết thanh virus Dengue ở người đã có tiếp xúc virus Dengue hoặc sau khi tiêm, bệnh nhân tiếp xúc với virus hoang dại.

 Hướng nghiên cứu mới: phát triển

vacxin tái tổ hợp di truyền.

 Tạo ra một loại vacxin theo phương pháp tái tổ hợp gen hoặc tổng hợp các

polypeptide mang tính miễn dịch cao

 Tạo ra chủng virus vacxin mới, giảm độc lực bằng kỹ thuật tái tổ hợp hoặc kỹ thuật làm biến đổi virus

7.2 Phòng bệnh chung:

 Diệt muỗi Aedes aegypti

chứa nước, khai thông cống rãnh., phun hóa chất diệt muỗi: malathion, Baytex, diệt lăng quăng bằng Malathion, nuối cá bảy màu, cá cảnh.

nuôi cấy tế bào phôi gà Vacxin tạo tình trạng nhiễm không lây lan và không có biểu hiện lâm sàng Nên dùng vacxin cho trẻ trên

1 tuổi,

 Tuyên truyền, giáo dục và huấn luyện về

phòng chống bệnh xuất huyết.

 Cần huy động việc sử dụng các loại phương

tiện thông tin, truyên truyền như tranh,

ảnh để mọi người cùng tham gia phòng

chống bệnh

8 ĐIỀU TRỊ:

Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị triệu chứng và xử trí khi có shock sốt xuất huyết.