Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Eleuteri và CS nuôi dưỡng trẻ sơ sinh mắc bệnh nặng bằng axit amin và glucose qua đường tĩnh mạch thấy trẻ tăng cân tốt và được xuất viện trong tình trạng ổn định [27].. Tuy nhiên, nghiê

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM TRUNG KIÊN

Thái nguyên năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là: Tòng Thị Thanh, học viên lớp cao học K19, chuyên ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Tòng Thị Thanh

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới người thầy của tôi: PGS.TS Phạm Trung Kiên - người thầy đã hết lòng dạy dỗ, hướng dẫn, giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

Ban Giám đốc, Trung tâm Nhi Khoa và các Khoa - Phòng liên quan của Bệnh viện Trung Ương Thái nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu này

TS Nguyễn Bích Hoàng - Giám đốc Trung tâm Nhi khoa, Trưởng Khoa Nhi Sơ sinh - Cấp cứu; Tập thể bác sỹ và nhân viên Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo (bộ phận Sau đại học), Bộ môn Nhi, các Bộ môn, các thầy giáo, cô giáo của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Cao đẳng Y

tế Sơn La đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi vô cùng biết ơn gia đình đã luôn động viên, tạo điều kiện và là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong cuộc sống cũng như trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tác giả luận văn

Tòng Thị Thanh

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

oximeter: độ bão hoà oxy của hemoglobin máu động mạch đo qua mạch

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số khái niệm 3

1.2 Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh 3

1.2.1 Nhu cầu năng lượng 3

1.2.2 Nhu cầu dịch 3

1.2.3 Nhu cầu protid 4

1.2.4 Nhu cầu glucose 5

1.2.5 Nhu cầu lipid 5

1.2.6 Nhu cầu vitamin, điện giải và yếu tố vi lượng [13], [43] 5

1.3 Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch 5

1.3.1 Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM một phần) 6

1.3.2 Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn 6

1.3.3 Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch [7], [11] 7

1.3.4 Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch 7

1.3.5 Đường nuôi dưỡng tĩnh mạch 10

1.3.6 Biến chứng nuôi dưỡng tĩnh mạch [11] 10

1.3.7 Theo dõi 12

1.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch 12

1.5 Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch của một số tác giả 12

1.5.1 Trên thế giới 12

1.5.2 Tại Việt Nam 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 16

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 16

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 17

2.2.4 Định nghĩa các biến số, chỉ số nghiên cứu 19

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.2.6 Phương tiện, vật liệu nghiên cứu: 23

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 23

2.4 Đạo đức nghiên cứu 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh được NDTM 24

3.2 Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch 29

Chương 4: BÀN LUẬN 36

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 50

KẾT LUẬN 51

KIẾN NGHỊ 52

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh 3

Bảng 1.2 Nhu cầu dịch trong những ngày đầu tiên của trẻ 4

Bảng 3.1 Cân nặng và tuổi thai khi vào viện 24

Bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng chính trước nuôi dưỡng 25

Bảng 3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng chính 26

Bảng 3.4 Thời gian nằm viện 27

Bảng 3.5 Phân bố năng lượng trong thành phần dinh dưỡng 27

Bảng 3.6 Cách nuôi dưỡng và đường dùng dịch 28

Bảng 3.7 Tuổi thai và thời gian nuôi dưỡng 28

Bảng 3.8 Phương pháp điều trị kết hợp khác 29

Bảng 3.9 Thời điểm và lượng sữa nuôi ăn qua đường tiêu hóa 29

Bảng 3.10 Năng lượng trung bình cung cấp 29

Bảng 3.11 Thay đổi cân nặng sau ND theo tuổi thai và cân nặng khi vào viện 30

Bảng 3.12 Mức tăng cân trung bình sau nuôi dưỡng theo tuổi thai 31

Bảng 3.13 Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo tuổi khi vào viện 31

Bảng 3.14 Thay đổi cân nặng sau ND theo chỉ định và cách ND 32

Bảng 3.15 Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo thời gian nuôi dưỡng 32

Bảng 3.16 Thay đổi triệu chứng lâm sàng chính trước và sau ND 33

Bảng 3.17 Thay đổi công thức máu trước và sau ND 34

Bảng 3.18 Thay đổi chỉ số sinh hóa trước và sau ND 34

Bảng 3.19 Thay đổi điện giải đồ, SpO2 trước và sau ND 34

Bảng 3.20 Kết quả điều trị bệnh 35

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ

Biểu đồ 3.1 Chỉ định nuôi dưỡng 25 Biểu đồ 3.2 Thay đổi cân nặng sau nuôi dưỡng 30 Biểu đồ 3.3 Kết quả phương thức nuôi dưỡng 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sữa mẹ là thức ăn lý tưởng và tốt nhất cho sức khỏe và sự phát triển của trẻ nhỏ Tuy nhiên, nếu vì một lí do nào đó trẻ không thể ăn qua đường miệng hoặc hấp thu không đủ các chất dinh dưỡng cần thiết qua đường tiêu hóa, khi đó buộc phải nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch [47], [56] Nuôi dưỡng tĩnh mạch (NDTM) hay dinh dưỡng ngoài ruột là đưa các chất dinh dưỡng bao gồm protein, carbonhydrat, lipid, chất điện giải, vitamin và các yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôi dưỡng cơ thể [20], [40] Nhóm trẻ phải nuôi dưỡng tĩnh mạch phổ biến nhất là trẻ sinh non tháng nhẹ cân hoặc trẻ sơ sinh đủ tháng nhưng bị mắc một số bệnh lý nặng nguy kịch hoặc bệnh đường tiêu hóa [67], [74] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm trên thế giới có hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong và chiếm tỉ trọng cao nhất trong tổng

số tử vong trẻ em dưới 5 tuổi Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là đẻ non, suy hô hấp và các bệnh nhiễm trùng [18], [61] Nhiều biện pháp can thiệp tích cực sớm ngay sau sinh có thể giảm được 2/3 số ca tử vong ở trẻ sơ sinh, một trong số đó là cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ [18], [42]

Trên thế giới, nuôi dưỡng tĩnh mạch đã được áp dụng từ nhiều năm nay, là biện pháp nuôi dưỡng được chỉ định rộng rãi trong việc hỗ trợ điều trị [41] Năm 1975, C Eleuteri và CS nuôi dưỡng trẻ sơ sinh mắc bệnh nặng bằng axit amin và glucose qua đường tĩnh mạch thấy trẻ tăng cân tốt và được xuất viện trong tình trạng ổn định [27] Cũng năm 1975, P Puri và CS nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi trẻ từ sơ sinh đến dưới 5 tháng tuổi thấy tất cả bệnh nhân đều tăng cân tốt [58] Năm 1979, J W Benner và CS nuôi dưỡng tưỡng tĩnh mạch hoàn toàn cho 45 trẻ, thấy 64,4% trẻ tăng cân 18 gam/ngày [46] Tại Mỹ (2009), có 360.000 bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại bệnh viện, trong đó khoảng 33% là trẻ em và trẻ sơ sinh [22] Tác giả Zoe Lansdowne (năm 2015) nuôi dưỡng tĩnh mạch cho 20 trẻ sơ sinh non tháng

bằng axit amin trong 14 ngày đầu sau đẻ, mức tăng cân trung bình đạt 2,97g/kg/ngày, tối đa là 13,82g/kg/ngày [50]

Tại Việt Nam, nuôi dưỡng tĩnh mạch cũng đã được áp dụng từ khá sớm, giúp trẻ đạt được sự tăng trưởng, hỗ trợ hiệu quả điều trị bệnh Nguyễn Thị Hoài Thu (năm 2013) nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn 129 trẻ sơ sinh tại

Bệnh viện Nhi Trung Ương thấy tỷ lệ tăng cân là 72,1% [17] Cũng tại Bệnh

viện Nhi Trung Ương, tác giả Bùi Thị Tho (năm 2014) nghiên cứu nuôi dưỡng nhân tạo 29 trẻ tại khoa hồi sức cấp cứu, đã cứu sống được 13 trẻ, chiếm tỉ lệ 44,8% [16] Năm 2016, Trần Thị Thùy Linh (2016) nuôi dưỡng 50 trẻ sơ sinh non tháng viêm ruột hoại tử, tỷ lệ tăng cân đạt 60% [8]

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, những năm qua cũng đã tiến hành nuôi dưỡng trẻ sơ sinh bằng đường tĩnh mạch Lê Thị Kim Dung và CS (năm 2013) nuôi dưỡng tĩnh mạch 179 trẻ sơ sinh non tháng thấy tỷ lệ tăng cân và ra viện là 64,8% [6] Tuy nhiên, nghiên cứu này mới chỉ tập trung ở trẻ

sơ sinh non tháng và chưa làm rõ mức năng lượng cung cấp hàng ngày cho trẻ cũng như chưa tính toán được tỷ lệ phân bố năng lượng trong các thành phần dinh dưỡng, mức tăng cân trung bình và sự thay đổi các chỉ tiêu dinh dưỡng trước và sau nuôi dưỡng Vì vậy, với mong muốn nâng cao chất lượng chăm

sóc và nuôi dưỡng trẻ sơ sinh, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm trẻ sơ sinh được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017

2 Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở các trẻ sơ sinh

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm

- Thời kỳ sơ sinh: tính từ lúc đẻ ra, cắt rốn đến khi trẻ 28 ngày sau đẻ

- Trẻ sơ sinh đủ tháng: Là trẻ được sinh ra trong khoảng từ 37 - 42 tuần (278 ±

15 ngày) [14]

- Trẻ sơ sinh non tháng: là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong

tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được [15] Trẻ có khả năng sống được là trẻ sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc có cân nặng ít nhất là

500 gam [14]

1.2 Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh

1.2.1 Nhu cầu năng lượng

Ở điều kiện nhiệt độ bình thường nhu cầu năng lượng tối thiểu của trẻ

là 50 - 60 kcal/kg/24 giờ [42],[ 63], [69], để tăng cân 15gam/24 giờ về mặt lý thuyết cần cung cấp thêm 40 - 60kcal/kg/24 giờ Trong đó khoảng 50% dưới dạng lipid, 10% dưới dạng protid, 40% dưới dạng glucid [13]

Bảng 1.1 Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh [13]

Bảng 1.2 Nhu cầu dịch trong những ngày đầu tiên của trẻ [13]

1.2.3 Nhu cầu protid

Ở trẻ sơ sinh, các acid amin thiết yếu cho nhu cầu tăng trưởng nhiều hơn người trưởng thành Việc cung cấp acid amin khoảng 1gam/kg/ngày đảm bảo giữ cân bằng protein, cung cấp 3gam/kg/ngày sẽ làm tăng protein [25], [65] Hàm lượng acid amin nên bắt đầu từ 1,5 - 2,5gam/kg/ngày [15], tăng 1gam/kg/ngày đến khi đạt đến liều 3 - 4gam/kg/ngày [30], [63], [66] Hàm lượng acid amin đạt yêu cầu với trẻ đẻ non là 3,5 - 4gam/kg/ngày [44], [45], [48] Hàm lượng acid amin đủ yêu cầu với trẻ đủ tháng là 3gam/kg/ngày [29], [32], [47]

1.2.4 Nhu cầu glucose

Yêu cầu cơ bản là 4 - 8mg/kg/phút [48], ở trẻ non tháng có thể từ 10 - 12mg/kg/phút, tăng dần 1 - 2mg/kg/phút đến 12mg/kg/phút (18g/kg/ngày) Tốc độ truyền glucose nên thấp hơn 18gam/kg/ngày với trẻ sơ sinh, với trẻ sơ sinh thiếu tháng nên thấp hơn 10gam/kg/ngày [15], [30]

1.2.5 Nhu cầu lipid

Liều lipid tối đa được xác định bởi khả năng chuyển hóa nhũ tương của trẻ

sơ sinh [57] Liều khởi đầu nên là 0,5 - 1gam/kg/ngày để ngăn ngừa thiếu hụt acid béo cần thiết ở trẻ sơ sinh non tháng [45], [70], sau đó tăng dần từng đợt 0,5 - 1gam/kg/ngày cho đến khi đạt liều 3gam/kg/ngày Ở trẻ sơ sinh liều chất béo tối

đa chỉ là 3 - 3,5gam/kg/ngày [51], [28], [36] Ở trẻ non tháng có thể dùng liều 3,5 - 4gam/kg/ngày [28], [30] Tốc độ truyền khoảng 3gam/kg/ngày được dung nạp tốt

mà không có tác dụng phụ [69]

1.2.6 Nhu cầu vitamin, điện giải và yếu tố vi lượng [13], [43]

Nếu bệnh nhân được nuôi ăn tĩnh mạch trên 2 tuần cần bổ sung các yếu

tố vi lượng và vitamin qua đường tĩnh mạch

Điện giải trong dịch truyền thay đổi theo từng trường hợp, tốt nhất là dựa theo kết quả điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp:

NaCl 2 - 4mmol/kg/24 giờ;

KCl 1 - 3mmol/kg/24 giờ;

Calci gluconat 1 - 3mmol/kg/24 giờ

Vitamin tan trong dầu (vitintra): 1ml/kg/24 giờ pha trong dung dịch lipid; vitamin tan trong nước (soluvit): 1ml/kg/24 giờ pha trong dịch truyền

Vi lượng (inzolen): 0,5 - 1ml/kg/ngày

1.3 Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch

Nuôi dưỡng tĩnh mạch hay dinh dưỡng ngoài ruột (PN - Parenteral nutrition) là đưa các chất dinh dưỡng bao gồm protein, carbonhydrat, lipid,

chất điện giải, vitamin và các yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôi dưỡng cơ thể [20], [48], [36]

Nuôi ăn tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng những yêu cầu đặc biệt do những đặc điểm riêng biệt về chuyển hóa ở lứa tuổi này, nhất là ở trẻ non tháng [7]

1.3.1 Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM một phần)

Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể khi trẻ ăn bằng đường miệng khó [14]

* Chỉ định:

- Trẻ có cân nặng <1500gam [54]

- Trẻ 1500gam nhưng không thể ăn qua đường tiêu hóa đủ 130ml/kg/ngày sau 3 ngày [13]

- Sơ sinh đủ tháng không nhận đủ lượng dịch cần thiết trong 3 ngày đầu [59]

- Dinh dưỡng qua đường miệng hoặc dinh dưỡng qua ống thông không đủ nhu cầu, đặc biệt trong suy dinh dưỡng nặng hay stress chuyển hóa nặng [3], [7]

1.3.2 Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn là đưa các chất dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch đảm bảo được toàn bộ việc nuôi cơ thể [13]

* Chỉ định:

- Đẻ non tháng mà không nuôi dưỡng được bằng đường tiêu hóa [13]

- Trẻ đủ tháng không nuôi được bằng đường tiêu hóa [3], [56]:

+ Dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vị rốn, teo thực quản, teo ruột non, tắc ruột phân su, thoát vị hoành, hội chứng ruột ngắn…)

 Suy hô hấp, nhiễm khuẩn nặng

+ Đường tiêu hóa đang bị tổn thương nặng (xuất huyết tiêu hóa nặng, viêm ruột hoại tử…)

+ Rối loạn tiêu hóa nặng (bất dung nạp tiêu hóa nặng, nôn nhiều, bụng trướng nhiều, tiêu chảy kéo dài…)

+ Bệnh lý cần phẫu thuật ngay

+ Bệnh lý toàn thân nặng

+ Liệt ruột

+ Không có ống thông nuôi ăn

1.3.3 Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch [7], [11]

(1) Dịch truyền tĩnh mạch (ml) = nhu cầu dịch (ml) - dịch pha thuốc (ml) - dịch dinh dưỡng tiêu hóa (ml) + dịch cơ thể mất khác (ml)

(2) Đường truyền tĩnh mạch 1: Nhu cầu lipid + multivitamin

(3) Đường truyền tĩnh mạch 2: nhu cầu protid, nhu cầu điện giải, khoáng chất, vi chất và nhu cầu đường

(4) Xác định năng lượng đạt được

1.3.4 Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch

Các thành phần chính trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch bao gồm: acid amin, glucose, lipid, chất điện giải, vitamin, yếu tố vi lượng, nước Trong đó hợp phần cung cấp năng lượng là: acid amin, glucose, lipid; hợp phần không cung cấp năng lượng là các chất còn lại: nước, chất điện giải, vitamin và yếu

tố vi lượng [72], [70]

* Protein

- Protein là một phần quan trọng trong chế độ nuôi dưỡng, chúng là những chất đại phân tử được tạo ra từ 20 acid amin Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch, protein được truyền dưới dạng dung dịch có vai trò quan trọng trong việc cung cấp acid amin để xây dựng cơ thể, là nguồn cung cấp năng lượng khi cần thiết Acid amin bao gồm hai nhóm: thiết yếu và không thiết yếu Một gam protid cung cấp 4 kcalo [1], [37], [64]

- Acid amin cần thiết cho trẻ em: Một số các acid amin trở thành acid amin thiết yếu trong những điều kiện cụ thể, như: histidin trở thành acid amin thiết yếu cho quá trình tăng trưởng ở trẻ em; ở trẻ sơ sinh, tyrosine và cystein

trở thành acid amin thiết yếu trong giai đoạn nhiễm trùng, stress, suy dinh dưỡng; glutamin được xem là acid amin bán thiết yếu [37]

* Glucose

Hỗ trợ nhu cầu năng lượng của trẻ sơ sinh bằng dung dịch glucose truyền tĩnh mạch là một phần quan trọng trong quá trình ổn định Glucose là một trong những nhiên liệu hàng đầu của cơ thể [5], [20] Glucose là nguồn năng lượng chủ yếu cho não trẻ sơ sinh và quan trọng đối với trẻ sơ sinh non tháng [57]

Glucose có nhiều chức năng trong cơ thể như: tham gia tạo hình cơ thể, bảo

vệ cơ thể, nguồn năng lượng chính trong cơ thể Một gam glucose cung cấp khoảng 4kcal năng lượng [7], [44] Nhu cầu năng lượng từ glucose nên chiếm 60

- 70% tổng năng lượng không protein Khi sử dụng nhiều glucose là tăng cơ thể tăng sản xuất CO2 do quá trình oxy hóa glucose; không dung nạp được glucid và tăng đường máu [20] Nồng độ đường truyền TM ngoại biên <12,5%, truyền TM trung tâm có thể đến 25% [1]

* Lipid

Lipid có vai trò sinh lý quan trọng [74], là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh vì chúng cung cấp một nguồn năng lượng có độ thẩm thấu thấp và hàm lượng năng lượng cao trong một đơn vị thể tích [57] Lipid cung cấp một số acid béo cần thiết cho sự phát triển não bộ, võng mạc, hòa tan một số vitamin [24], [59] Một gam lipid cung cấp 9kcal [7], [69] Thiếu lipid có thể dẫn đến suy dinh dưỡng và thiếu protein [57] Từ khi sử dụng nhũ tương lipid tĩnh mạch đã giảm thiểu sự phụ thuộc dextrose như một nguồn năng lượng chất đạm không protein và ngăn ngừa sự thiếu hụt các acid béo cần thiết [53]

Hiện nay nhũ tương lipid 20% được ưu tiên hơn nhũ tương lipid 10% vì hàm lượng phospholipid/triglyceride phù hợp với trẻ sơ sinh [23], [64] Lipid

là dung dịch đẳng trương, an toàn khi truyền TM ngoại biên Tránh pha chung

với dung dịch khác vì dễ gây hiện tượng nhũ tương hóa gây thuyên tắc mỡ Tốt nhất nên truyền một đường riêng hoặc sử dụng chung đường TM với chia

ba, lipid phải ở gần TM nhất nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với các dung dịch khác [1], [7]

* Các chất điện giải [13]

Các chất điện giải đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng định của áp suất thẩm thấu: K+, Mg2+, phosphate là thành phần quan trọng với dịch lỏng trong tế bào, các ion Na+, Cl-, HCO3- là hợp phần không thể thiếu được của huyết tương Các chất điện giải trong tế bào như: kali, phosphate, magne… đặc biệt quan trọng vì nó thường liên kết với nitơ trong các mô của

tế bào hoặc giúp cho sự vận chuyển glucose qua màng

* Các yếu tố vi lượng [11]

Có 7 nguyên tố vi lượng cần thiết cho đời sống hàng ngày là: Zn, Cu,

Fe, Cr, Mn, Iod, Se Các yếu tố vi lượng tuy có hàm lượng rất nhỏ nhưng lại

có vai trò tối cần thiết cho cả người khỏe mạnh và người bệnh Các dưỡng chất vi lượng có nhiều vai trò: Giúp hằng định nội môi; Chức năng điều khiển; Hoạt động chống oxy hóa; Thành phần cấu trúc: một số nguyên tố tham gia vai trò cấu trúc của protein để duy trì hình dạng nếp gấp cần thiết của phần tử protein

* Vitamin [7], [13]

Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài việc bổ sung vitamin là bắt buộc

Có hai nhóm vitamin cần thiết trong cơ thể: vitamin tan trong dầu: A, D, E, K

và vitamin tan trong nước: B1, B2, B3, B5, B6, B12, C, acid folic, biotin Vai trò của vitamin: Tham gia vào cấu tạo enzyme xúc tác cho các phản ứng chuyển hóa của cơ thể: vitamin B1 là coenzym của enzym chuyển hóa glucid, B6 là coenzym của enzyme chuyển hóa axit amin; Làm tăng sức đề kháng, chống oxy hóa, bảo vệ tế bào thần kinh qua đó tham gia bảo vệ cơ thể: vitamin có

vai trò tác động qua lại với các hormon: vitamin C với hormon thượng thận, vitamin A với tuyến giáp, vitamin nhóm B với hormon sinh dục

* Nước

Nước là thành phần quan trọng trong cơ thể để duy trì sự sống, cũng là thành phần quan trọng trong dịch nuôi dưỡng Tổng lượng nước chiếm khoảng 60% thể trọng cơ thể của một người bình thường trưởng thành (ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có tỷ lệ cao hơn khoảng 75 - 80%) [17]

1.3.5 Đường nuôi dưỡng tĩnh mạch

Có hai đường nuôi dưỡng tĩnh mạch: nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi và nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm

* Nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi [1]

Chỉ định: nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian ngắn thường <14 ngày, nuôi bổ sung cho đến khi có thể nuôi qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu cầu, không cần hạn chế dịch; có chống chỉ định hay không thể đặt được catheter tĩnh mạch trung tâm; nhiễm trùng catheter hay nhiễm trùng huyết: cần tránh đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trong vài ngày vì nguy cơ nhiễm trùng tại catheter thứ phát

* Nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm [1], [7]

Chỉ định: nuôi dưỡng tĩnh mạch trong kéo dài (thường quá 14 ngày); Bệnh tim, gan cần hạn chế lượng nước nhập; Không thể lấy đường truyền ngoại biên; Nuôi ăn tĩnh mạch với dịch truyền có áp lực thẩm thấu cao (> 900 mosm/l)

1.3.6 Biến chứng nuôi dưỡng tĩnh mạch [11]

* Liên quan dưỡng chất: Có thể tránh được hầu hết các biến chứng này

bằng cách cung cấp và theo dõi hợp lý các dưỡng chất Ứ mật do dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài có thể phòng ngừa bằng nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu

Tăng đường huyết: Thường gặp trong dinh dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sinh non - nhẹ cân Tăng đường huyết gây tăng áp lực thẩm thấu máu, lợi tiểu

thẩm thấu, mất nước, xuất huyết não và tăng tỉ lệ tử vong trẻ non tháng Tăng đường huyết được xác định khi mức đường huyết >150mg/dl Xử trí bằng cách giảm tốc độ đường mỗi 2mg/kg/phút mỗi 4 giờ Dùng insulin khởi đầu liều 0,01 IU/kg/giờ nếu glucose máu > 180mg/dl, theo dõi đường huyết mỗi giờ và có thể tăng dần insulin tới 0,1 IU/kg/giờ để đạt được hiệu quả Phòng ngừa tăng đường huyết ở trẻ non tháng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần bằng cách cho protid sớm và dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm

- Tăng triglyceride máu

- Ứ mật liên quan dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài khi bilirubin trực tiếp

>2mg/dl, thường xảy ra sau trên 2 tuần dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần Cơ chế: chưa rõ, có thể liên quan các axit amin Chẩn đoán bằng cách loại trừ các nguyên nhân gây ứ mật khác Phòng ngừa: ngưng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần sớm Điều trị hỗ trợ bằng cách dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm, che ánh sáng dung dịch nuôi ăn, giảm axit amin và cho từng đợt

- Bệnh xương do chuyển hóa (osteopenia): liên quan chế độ dinh dưỡng

Ca, P thấp, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, dung lợi tiểu kéo dài, dùng steroid kéo dài Thường biểu hiện rõ rệt sau 6 tuần sau sinh Xử trí: dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm, dinh dưỡng tiêu hóa đầy đủ sớm với sữa mẹ tăng cường hay sữa công thức cho trẻ non tháng giàu Ca, P, cung cấp đầy đủ vitamin D với liều 800 IU/ ngày

- Thiếu vi chất: kẽm và selen được khuyến nghị cho từng ngày đầu trong dinh dưỡng tĩnh mạch, các vi chất khác được xem xét cho sau 2 tuần Lâm sàng và hậu quả tùy thuộc vào loại vi chất thiếu hụt

* Liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm: nhiễm khuẩn catheter, nghẽn, thoát mạch, huyết khối, thuyên tắc phổi… [31], [33]

Theo tác giả Bùi Thị Thanh Hương (2014) nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch tại khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung

Ương (n = 70), cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm là 20% [4]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu (2013) tỷ lệ biến chứng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch là 7,7% (biến chứng nhiễm trùng 1,55%, biến chứng cơ học chiếm 2,88%, biến chứng chuyển hóa chiếm 3,88%) [17]

Theo tác giả V Hoang và cộng sự (2008) thực hiện một nghiên cứu trong 48 tháng số trẻ được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là 396, tỷ lệ nhiễm trùng liên quan đến catheter là 20.9% [68]

1.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch

- Tuổi thai và cân nặng lúc sinh: theo nghiên cứu của Nguyễn Đặng Bảo Minh và cộng sự (2016), 100% trẻ nhẹ cân so với tuổi thai lúc sinh nhẹ cân so với tuổi thai lúc xuất khoa và mức tăng cân trung bình ở trẻ sơ sinh non đạt 11,71 ± 6,15gam/kg/ngày, tỷ lệ tử vong cao ở trẻ có tuổi thai lúc sinh

Năm 1975, M Deitel và cộng sự cung cấp lipid tĩnh mạch ngoại vi cho

23 bệnh nhân trung bình trong vòng 16,5 ngày Một bệnh nhân tử vong do nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật Còn lại các bệnh nhân đều tăng cân và ổn định [52] Tác giả C Eleuteri và cộng sự (năm 1975) nuôi dưỡng tĩnh mạch

bằng axit amin tinh và glucose cho 9 trẻ sơ sinh bệnh nặng, năng lượng trung bình được cung cấp là 120 calo/kg/24 giờ, có 6/9 bệnh nhân hồi phục sau khi nhận nuôi dưỡng, tăng cân sau khi điều trị và được xuất viện trong tình trạng tốt, tác giả chỉ ra rằng việc nuôi dưỡng ngoài ruột mặc dù có nhiều nguy cơ, nhưng có tác dụng tích cực khi không thể ăn bằng miệng [27] Cũng năm

1975 tác giả P Puri và cộng sự nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi trẻ từ sơ sinh (n = 15) cho thấy tất cả bệnh nhân đều tăng cân và không gặp biến chứng [58] Tác giả M Ziengler (năm 1975) thực hiện nghiên cứu đánh giá dịch vụ

hỗ trợ dinh dưỡng tại một Bệnh viện Nhi ở Philadelphia trong vòng 13 tháng

từ năm 1977 đến năm 1979 (n=585), trong đó 385 bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi, 200 bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm Kết quả sự tăng cân đạt được 63% bệnh nhân được truyền tĩnh mạch ngoại vi, 82.5% ở bệnh nhân được truyền tĩnh mạch trung tâm [53]

Tác giả HC Meng và cộng sự (năm 1977) NTTM trẻ sơ sinh non tháng

bị bệnh thời gian nuôi dưỡng trung bình 13,2 ngày, cho thấy cung cấp nitơ dưới dạng tinh thể axit amin (AA) và 100 kcal glucose đạt được sự tăng cân [38]

Tại Mỹ JW Benner và cộng sự (năm 1979) nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn cho trẻ em (n = 45), trong đó có 29 trẻ tăng cân đạt 18gam/ngày, năng lượng trung bình được cung cấp là 98,8 calo/kg/ngày [46] Cũng năm 1979 tác giả G Henze đánh giá nuôi dưỡng bổ sung cho 15 trẻ bệnh bằng sữa mẹ

và glucose cho thấy các thông số lâm sàng và sinh hóa không có dụng bất lợi nào [35]

Năm 1983, MD Reed và CS nuôi dưỡng tĩnh mạch 9 trẻ cấy ghép tủy xương do khối u ác tính, thời gian nuôi dưỡng trung bình 29 ngày, năng lượng cung cấp trung bình là 55,9 ±18,1kcal/kg/ngày [55]

Năm 1987, A Wilson và cộng sự đánh giá 20 bệnh nhân sau phẫu thuật bệnh nặng được nuôi ăn bằng TM ngoại vi, chỉ ra rằng việc nuôi dưỡng hoàn toàn bằng TM ngoại vi mang lại hiệu quả điều trị [21]

Năm 2010, R Heimler và CS thực hiện nghiên cứu so sánh việc bổ sung AA cho trẻ sơ sinh non tháng cho thấy nhóm trẻ được cung cấp AA sớm (từ ngày đầu tiên sau đẻ) đạt được cân bằng nitơ dương tính, nồng độ ure huyết tăng lên đáng kể, nhóm bổ sung AA muộn hơn (vào ngày thứ 4) cân bằng nitơ âm tính [60]

Năm 2015, tác giả Zoe Lansdowne nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh non tháng bằng acid amin trong 14 ngày đầu sau đẻ (n = 20), tăng cân trung bình đạt 2,97g/kg/ngày, với mức tăng cân tối đa là 13,82g/kg/ngày, nhận được tối đa 3,6g/kg/ngày protein Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng việc bổ sung

AA sớm có tác dụng thúc đẩy sự tăng cân cho trẻ trong 14 ngày đầu của cuộc sống [50] Tác giả HE Moyse và cộng sự thực hiện một nghiên cứu phân tích cho thấy việc nuôi dưỡng tĩnh mạch sớm rút ngắn thời gian lấy lại cân nặng sau sinh và góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ sơ sinh [39]

1.5.2 Tại Việt Nam

Năm 2013, Vũ Thị Thanh và cộng sự điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân (người lớn) ghép tế bào gốc tại Bệnh viện Bạch Mai, phối hợp nuôi dưỡng TM và đường tiêu hóa trong hai tuần Kết quả cho thấy sang tuần thứ hai cả hai bệnh nhân đều đạt nhu cầu năng lượng, glucid, lipid, protein theo khuyến nghị và cải thiện triệu chứng lâm sàng [19] Tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương (n = 129), tỷ lệ tăng cân là 72,1%, năng lượng nhận được trung bình 112,85kcalo/ngày, tỷ lệ chuyển sang ăn bằng đường tiêu hóa là 90,7%, kết quả điều trị tốt lên đạt 79,1% [17] Theo nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung và cộng sự nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh non tháng (n = 179) tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ nuôi dưỡng toàn phần chiếm 13,9%,

tỷ lệ tăng cân và ra viện là 64,8%, tử vong và xin về (31,28%), nặng lên và chuyển viện (3,92%) [6] Cũng năm 2013 tác giả Mai Xuân Hiên và cộng sự đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch kết hợp tiêu hóa đối với

bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày tại Bệnh viện 103, cho thấy nuôi dưỡng sớm đường TM kết hợp với tiêu hóa có hiệu quả tốt đối với bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày, nồng độ protein toàn phần và albumin máu tăng sau 7 ngày nuôi dưỡng, và không gặp biến chứng nhiễm khuẩn catheter

và viêm tắc tĩnh mạch [9]

Theo tác giả Bùi Thị Tho (2014) nghiên cứu thực trạng dinh dưỡng và kết quả nuôi dưỡng nhân tạo tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương số trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch là 29 bệnh nhân, tỷ lệ sống là 13/29 bệnh nhân, các thành phần cung cấp năng lượng đều thấp hơn so với nhu cầu khuyến cáo [16]

Nguyễn Thu Minh và cộng sự (2014), khảo sát thực trạng nuôi dưỡng nhân tạo (chủ yếu là phối hợp nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa với NDTM) trên bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy liệu pháp nuôi dưỡng nhân tạo chưa cung cấp đủ năng lượng theo khuyến cáo, năng lượng chủ yếu cung cấp từ nguồn glucid, năng lượng cung cấp từ protid

và lipid còn thấp so với khuyến cáo, chưa cải hiện rõ các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng [12]

Theo tác giả Trần Thị Thùy Linh (2016), nuôi dưỡng trẻ sơ sinh non tháng viêm ruột hoại tử tại Bệnh viện Nhi Trung Ương cho thấy tỷ lệ tăng cân 60%, năng lượng trung bình 64,9±15,38kcal/kg/ngày, các chỉ số lâm sàng được cải thiện tốt hơn, 30/50 bệnh nhân tiến triển tốt và ra viện trong tình trạng ổn định[8]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng: Trẻ sơ sinh được chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

- Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả trẻ sơ sinh có bệnh án nội trú được chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian nghiên cứu đủ các tiêu chuẩn sau:

+ Cân nặng ≥ 1000gam

+ Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết, bệnh án có đầy

đủ các thông tin về cân nặng và tình trạng bệnh lý, có chẩn đoán rõ ràng

+ Các bệnh nhân chỉ chọn vào nghiên cứu 1 lần

+ Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân không theo dõi được, bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng + Trẻ có cân nặng <1000gam

+ Bệnh án không đầy đủ, chẩn đoán bệnh không rõ ràng

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8 năm 2016 đến tháng 9 năm 2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu: cỡ mẫu dự kiến, áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

p.q

n = Z21- α/2

d2Trong đó:

n: là cỡ mẫu tối thiểu cần có p: là tỷ lệ thành công trong một nghiên cứu trước (lấy trong

nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu (2013) tỷ lệ tăng cân sau NDTM là 72,1%) vậy: p = 0,72 → q = 0,28

d: độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07) α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05)

1,962.0,72.0,28

n = = 158

0,072Trong thời gian nghiên cứu có 172 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu

* Cách chọn mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất có mục đích theo mục tiêu nghiên cứu

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Tuổi khi vào viện: là tuổi tính theo ngày sinh từ lúc đẻ đến lúc vào viện

- Tuổi thai: sơ sinh đủ tháng, non tháng

- Cân nặng: Từ 2500gam trở lên là bình thường, từ 1500gam đến dưới 2500gam là nhẹ cân; từ 1000gam đến dưới 1500gam là rất nhẹ cân [13]

- Giới tính: nam, nữ

- Chỉ định nuôi dưỡng: Theo các chỉ định của nuôi dưỡng tĩnh mạch Bao gồm các bệnh lý bệnh nhân mắc dựa vào chẩn đoán vào viện (trẻ sơ sinh non tháng đơn thuần, viêm ruột, viêm phổi và các bệnh khác như: suy dinh dưỡng bào thai, vàng da, dị tật bẩm sinh, phẫu thuật và các bệnh nhiễm khuẩn khác) [1], [7], [13]

- Các triệu chứng lâm sàng chính:

+ Tinh thần

+ Dấu hiệu mất nước

+ Thân nhiệt

+ Đường tĩnh mạch trung tâm

- Lượng sữa nuôi ăn qua đường tiêu hóa, đơn vị ml/ngày

- Thời điểm nuôi ăn qua đường tiêu hóa, đơn vị tính ngày

- Thời gian dùng dịch nuôi dưỡng (ngày)

- Thời gian nằm viện (ngày)

2.2.3.2 Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh

- Năng lượng trung bình chung được cung cấp: là năng lượng trung bình bệnh nhân nhận được trong quá trình nuôi dưỡng, tính từ tổng năng lượng các thành phần dinh dưỡng (glucose, protid, lipid) cung cấp so với nhu cầu cần thiết theo từng đối tượng non tháng và đủ tháng

- Kết quả dùng dịch (đánh giá sau khi ngừng nuôi dưỡng tĩnh mạch): dựa vào kết quả tăng cân của bệnh nhân và sự thay đổi các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm sau nuôi dưỡng tĩnh mạch so với trước khi nuôi dưỡng tĩnh mạch

+ Tăng cân: Dựa vào sự tăng cân nặng của bệnh nhân sau khi kết thúc dùng dịch nuôi dưỡng Tiêu chuẩn tăng cân trung bình ở trẻ sơ sinh là 10 -15gam/kg/ngày [11], [17]

+ Sự thay đổi các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm: chuyển từ nuôi ăn tĩnh mạch sang ăn qua đường tiêu hóa, sự chuyển biến của các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khi kết thúc dùng dịch nuôi dưỡng so với lúc trẻ vào viện

- Kết quả điều trị (đánh giá khi bệnh nhân ra viện): thông qua sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tốt lên và ra viện trong tình trạng ổn định hay diễn biến nặng hơn hoặc tử vong

2.2.4 Định nghĩa các biến số, chỉ số nghiên cứu

- Tuổi khi vào viện: tính theo ngày từ lúc sinh, đơn vị tính nếu dưới 24 giờ thì tính theo giờ, trên 24 giờ thì tính theo ngày

- Tuổi thai: Tuổi tính từ lúc noãn được thụ tinh đến lúc đẻ, tính theo kỳ kinh cuối của bà mẹ, nếu bà mẹ không nhớ kỳ kinh thì dựa vào bảng đánh giá tuổi thai theo Finstom (phụ lục 2), chia làm nhóm sơ sinh non tháng và sơ sinh đủ tháng

- Cân nặng: Trọng lượng của bệnh nhân trước và sau nuôi dưỡng, đã trừ trọng lượng của tã, bỉm đơn vị tính bằng gam

- Giới tính: xác định giới của trẻ khi đẻ là nam hay nữ

- Chỉ định nuôi dưỡng: Theo các chỉ định của nuôi dưỡng tĩnh mạch Bao gồm các bệnh lý bệnh nhân mắc dựa vào chẩn đoán vào viện (trẻ sơ sinh non tháng đơn thuần, viêm ruột, viêm phổi và các bệnh khác như: suy dinh dưỡng bào thai, vàng da, dị tật bẩm sinh, phẫu thuật và các bệnh nhiễm khuẩn khác) [1], [7], [13]:

+ Sơ sinh non tháng đơn thuần: là trẻ có tuổi thai dưới 37 tuần, có khả năng sống được và không mắc các bệnh khác kèm theo [15]

+ Viêm ruột: trẻ được xác định viêm ruột dực theo các tiêu chuẩn chẩn đoán (rối loạn thân nhiệt, giảm tưới máu, ăn không tiêu, bụng chướng, tăng ứ đọng dịch dạ dày, dịch dạ dày bẩn, phân có máu Xét nghiệm bạch cầu tăng, tiểu cầu giảm, có thể rối loạn điện giải đồ Chụp xquang ổ bụng có hình ảnh dày thành ruột, giãn các quai ruột)

+ Viêm phổi: trẻ được xác định viêm phổi dựa vào lâm sàng (hội chứng viêm long đường hô hấp trên, khò khè, thở nhanh, khó thở, nghe phổi có ran ẩm), kết quả chụp Xquang ngực thẳng có hình ảnh viêm phổi, tìm thấy nguyên nhân gây bệnh trong dịch mũi, dịch tỵ hầu, đờm

+ Nhịp tim: nhanh >160 chu kỳ/phút, nhịp chậm, rời rạc

+ Tiêu hóa: ăn không tiêu, dịch dạ dày bẩn, bụng chướng

- Các đặc điểm cận lâm sàng chính:

+ Công thức máu: số lượng bạch cầu >30.000/mm3 là tăng, <4000/mm3

là giảm, tiểu cầu <100.000/mm3 là giảm, hemoglobin <135g/l là giảm

+ Sinh hóa máu: glucose >11mmol/l là tăng, glucose <3mmol/l là giảm, protein toàn phần ≤50g/l là giảm, calci ion <0,75mmol/l là giảm

+ Điện giải đồ: natri >150mmol/l là tăng, natri <130mmol/l là giảm, kali <3,5 mmol/l là giảm, kali >5,5mmol/l là tăng

+ SpO2 <85%là giảm (ở trẻ non tháng), SpO2 <90% là giảm (ở trẻ đủ tháng)

+ Xquang ngực thẳng: hình ảnh tổn thương tại phổi (phổi mờ, có hình ảnh viêm, ứ khí)

- Các chế phẩm nuôi dưỡng: Các loại dưỡng chất được chỉ định cho bệnh nhân bao gồm các loại biệt dược của các thành phần: protid, lipid, glucid, vitamin, khoáng chất

- Cách nuôi dưỡng: phương thức nuôi dưỡng được chỉ định cho bệnh nhân bao gồm nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (là hình thức nuôi dưỡng vừa cung cấp dinh dưỡng qua đường tiêm kết hợp với đường tiêu hóa), nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (các chất dinh dưỡng được cung cấp hoàn toàn qua đường tĩnh mạch)

- Đường truyền dịch: Đường truy cập vào tĩnh mạch bệnh nhân để cung cấp dịch nuôi dưỡng bao gồm tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch trung tâm

+ Đường tĩnh mạch ngoại vi: chỉ định trong trường hợp bệnh nhân

không dùng được ven trung tâm, không cần hạn chế dịch, dùng trong thời gian ngắn thường <14 ngày, nhiễm trùng catheter hay nhiễm trùng huyết, áp lực thẩm thấu <900mOsm

+ Đường tĩnh mạch trung tâm: chỉ định bệnh nhân cần hạn chế dịch,

không lấy được đường truyền ngoại biên, dùng khi bệnh nhân phải nuôi dưỡng tĩnh mạch trong khoảng thời gian dài >14 ngày hoặc áp lực thẩm thấu

>900mOsm

- Thời gian dùng dịch: Thời gian bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch, tính từ lúc bắt đầu đến khi kết thúc nuôi dưỡng qua tĩnh mạch, tính theo ngày

- Thời điểm bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa: Thời điểm khởi đầu cho trẻ ăn qua đường tiêu hóa bao (nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu), tính theo ngày

- Lượng sữa: Lượng sữa được nuôi ăn qua đường tiêu hóa, tính theo ml/24 giờ

- Phương pháp điều trị kết hợp: Các phương pháp điều trị được chỉ định trên bệnh nhân bao gồm: nằm giường sưởi, thở máy, chiếu đèn…

- Thời gian nằm viện: Thời gian bệnh nhân nằm điều trị tại khoa, tính

từ lúc bệnh nhân nhập viện đến lúc xuất viện, tính theo ngày

- Năng lượng trung bình: lượng calo trung bình được cung cấp so với nhu cầu khuyến cáo, đơn vị tính kcal/kg/ngày

- Kết quả nuôi dưỡng:

+ Sự thay đổi cân nặng: kết thúc dùng dịch nuôi dưỡng cân nặng của bệnh nhân tăng, không tăng hay giảm cân so với lúc dùng dịch

+ Thay đổi các triệu chứng lâm sàng: các triệu chứng lâm sàng so với lúc vào viện diễn biến như thế nào

+ Thay đổi cận lâm sàng của bệnh nhân sau khi được NDTM: đặc điểm cận lâm sàng sau nuôi dưỡng so với trước nuôi dưỡng

- Kết quả điều trị (đánh giá khi bệnh nhân ra viện): thông qua sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tốt lên và ra viện trong tình trạng ổn định hay diễn biến nặng hơn hoặc tử vong

+ Trẻ ổn định: là khi trẻ bú mẹ được, không còn dấu hiệu bệnh lý cả về lâm sàng và cận lâm sàng, các chỉ số sinh tồn trở về trong giới hạn bình thường

+ Nặng hơn: biểu hiện với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng diễn biến theo chiều hướng xấu đi hoặc sau khi được hội chẩn thay phác đồ điều trị

mà không cải thiện triệu chứng bệnh lý, các chỉ số sinh tồn không ổn định, phải hỗ trợ hô hấp, tim mạch

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Theo dõi, ghi nhận số liệu từ lúc trẻ nhập khoa đến khi xuất khoa

- Các chỉ tiêu chung: học viên phỏng vấn trực tiếp người nhà bệnh nhân hoặc tham khảo hồ sơ bệnh án theo mẫu thu thập thông tin

- Các chỉ số lâm sàng: thăm khám, đánh giá, theo dõi bởi học viên và các bác sỹ chuyên khoa Nhi theo mẫu thống nhất

- Cách cân trẻ: tiến hành cân vào cùng một thời điểm nhất định (cân vào lúc 7 - 8 giờ sáng) hàng ngày trước khi cho trẻ ăn và dùng dịch Cân trẻ lần đầu khi bắt đầu NDTM, sau đó cân hàng ngày trong những ngày tiếp theo

và cân trẻ lần cuối vào thời điểm sau khi ngừng dùng dịch một ngày Khi cân trẻ cởi bỏ tã, bỉm (lót miếng khăn lót mỏng đã trừ trọng lượng)

- Các chỉ số cận lâm sàng: đo SpO2 tại khoa Nhi Sơ sinh - Cấp cứu, xét nghiệm sinh hoá, điện giải đồ, huyết học tại khoa Xét nghiệm, chụp Xquang ngực thẳng tại khoa Xquang Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.2.6 Phương tiện, vật liệu nghiên cứu:

- Mẫu bệnh án nghiên cứu, hồ sơ bệnh án của khoa

- Cân CECA của Nhật Bản tính đến 10 gam, máy đo SpO2 của khoa Nhi Sơ sinh - Cấp cứu , máy đếm Laser, máy sinh hóa của khoa Xét nghiệm, máy chụp Xquang của khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Bảng đánh giá tuổi thai sơ sinh non tháng theo Finstom (1977), bảng

tính tuổi thai theo kỳ kinh cuối

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Nhập số liệu bằng phần mềm EPIDATA, xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức nghiên cứu khoa học của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua và đồng ý trước khi thực hiện

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 08 năm 2016 đến hết tháng 09 năm 2017 có 172 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

3.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh được NDTM

Bảng 3.1 Cân nặng và tuổi thai khi vào viện

Số lượng Tỷ lệ (%) Cân nặng

- Tỷ lệ nuôi dưỡng tĩnh mạch gặp ở trẻ non tháng chiếm 58,7%, nhiều hơn trẻ đủ tháng

Biểu đồ 3.1 Chỉ định nuôi dưỡng

Nhận xét:

Những trẻ sơ sinh non tháng đơn thuần được chỉ định nuôi dưỡng chiếm tỷ lệ cao nhất (51,2%), sau đó là các bệnh khác như (vàng da, nhẹ cân, suy dinh dưỡng bào thai, dị tật bẩm sinh, phẫu thuật)…(39,5%), viêm phổi 7,6%, viêm ruột chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,7%)

Bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng chính trước nuôi dưỡng

Nhận xét:

Những bệnh nhân được chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch có triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là: nhịp thở từ 60 lần/phút trở lên chiếm 75,0% và rút lõm lồng ngực (75,0%), dấu hiệu mất nước chiếm 4,1%, li bì chiếm 3,5% còn các triệu chứng khác tần suất gặp ít hơn

Bảng 3.4 Thời gian nằm viện

Những trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch có thời gian nằm viện trung bình

là 15,75±28,46 ngày Trong đó tỷ lệ nằm viện dưới 14 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (64,0%), sau đó là nhóm trẻ có thời gian nằm viện trên 20 ngày (chiếm 19,8%)

Bảng 3.5 Phân bố năng lượng trong thành phần dinh dưỡng

Năng lượng Thành phần DD

Non tháng gam/kg/ngày

Đủ tháng gam/kg/ngày

Chung gam/kg/ngày

Bảng 3.6 Cách nuôi dưỡng và đường dùng dịch

Số lượng Tỷ lệ (%) Cách nuôi dưỡng

- Tất cả các bệnh nhân đều được nuôi dưỡng qua đường ngoại vi

Bảng 3.7 Tuổi thai và thời gian nuôi dưỡng Tuổi thai

Thời gian (ngày)

Thời gian dùng dịch ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 26 ngày

Bảng 3.8 Phương pháp điều trị kết hợp khác Phương pháp điều trị kết hợp Số lượng Tỷ lệ (%)

Bảng 3.9 Thời điểm và lượng sữa nuôi ăn qua đường tiêu hóa

3.2 Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch

Bảng 3.10 Năng lượng trung bình cung cấp Năng lượng

Tuổi thai

Chung (kcal/kg/ngày)

Theo tuổi thai (kcal/kg/ngày)

Nhu cầu cần thiết (kcal/kg/ngày)

Đủ tháng

100 – 140

Nhận xét:

Năng lượng trung bình chung cung cấp cho các trẻ là 70,35 ±

37,97(kcal/kg/ngày) Ở những trẻ đủ tháng được cung cấp trung bình là 62,00 ±

33,78 kcal/kg/ngày và trẻ non tháng 76,22 ± 39,79 kcal/kg/ngày Cả hai nhóm

trẻ đủ tháng và non tháng đều chưa đạt mức năng lượng theo nhu cầu cần thiết

Biểu đồ 3.2 Thay đổi cân nặng sau nuôi dưỡng

Nhận xét:

Trong các bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch có 52,3% tăng cân

sau quá trình nuôi dưỡng, 1,7% giữ nguyên cân nặng Tuy nhiên có tới 46,0%

trẻ có cân nặng giảm so với trước nuôi dưỡng

Bảng 3.11 Thay đổi cân nặng sau ND theo tuổi thai và cân nặng khi vào viện

Thay đổi cân