HÔN mê (bộ môn THẦN KINH) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

ĐỊNH NGHĨAHôn mê  Giống ngủ, không đáp ứng có chủ đích với môi trường, không thể đánh thức được  Mắt nhắm và không tự mở được  Không nói  Kích thích cơ học có thể không gây đáp ứng h

HÔN MÊ

Mục tiêu

học của hôn mê.

mê.

bệnh nhân hôn mê.

ĐẠI CƯƠNG

o ĐỊNH NGHĨA

o CƠ SỞ GIẢI PHẪU

HỌC CỦA HÔN MÊ

ĐỊNH NGHĨA

Hôn mê

 Giống ngủ, không đáp ứng có chủ đích với môi trường, không thể đánh thức được

 Mắt nhắm và không tự mở được

 Không nói

 Kích thích cơ học có thể không gây đáp ứng hay có thể gây ra những cử động phản xạ không có chủ đích qua đường thân não hay tủy sống

CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC

CỦA HÔN MÊ

o Tổn thương cả hai bán cầu đại não

o Tổn thương một bán cầu chèn ép thân não

o Tổn thương thân não, chèn ép hệ thống lưới kích hoạt lên

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

BỆNH SỬ

 Độät ngột or TT khu trú 1 bán cầu tiến triển nhanh → mạch máu

 Kéo dài hơn (≥vài ngày) → hôn

mê → u não, áp xe não, tụ máu dưới màng cứng mạn tính

sảng, kích động và không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng một bên → rối loạn chuyển hóa

KHÁM TỔNG QUÁT

Những dấu hiệu chấn thương?

 Khám vùng đầu: mắt, dấu Battle, tai, mũi, xương sọ, mô mềm…

KHÁM TỔNG QUÁT

Huyết áp?

 Đánh giá xem HA tăng từ trước hoặc sau

Nhiệt độ?

 Hạ thân nhiệt: ngộ độc rượu, thuốc

an thần, hạ đường máu, bệnh não

Wernicke, bệnh não gan

 Tăng thân nhiệt: say nóng, trạng

thái động kinh, ngộ độc anticholinergic, xuất huyết cầu não, thương tổn dưới đồi

KHÁM TỔNG QUÁT

Dấu hiệu kích thích màng não?

 Nhiễm trùng, xuất huyết dưới nhện

Đáy mắt?

 Hình ảnh phù gai thị, xuất huyết

võng mạc →THA mạn tính, cấp

tính,TALNS

 Xuất huyết dịch kính → XHDN

KHÁM THẦN KINH

Đồng tử

 Đồng tử đồi thị: nhỏ, PXAS không đáng kể

 Kích thước trung bình (4-5mm), không PXAS: Tổn thương cuống não.

 Co nhỏ, không PXAS: TT cầu não, quá liều thuốc phiện, nhiễm độc phospho hữu cơ.

KHÁM THẦN KINH

Đồng tử

 Một bên dãn và không PXAS → TT TK III

 Dãn hai bên, không PXAS:

TT nặng nề hệ TKTW → khó hồi phục.

KHÁM THẦN KINH

 Nếu mất phản xạ mắt búp bê và mất

phản xạ nghiệm pháp kích thích nhiệt → TT

thân não.

Các đường dẫn truyền



 oculocephalic2.p df

KHÁM THẦN KINH

Vận nhản Sự vận động bất thường

 Hai mắt lệch về bên tổn thương →

TT bán cầu

 Hai mắt lệch bên đối diện tổn thương → TT

thân não

 PX mắt tiền đình : 1 mắt khó

nhìn vào trong mắt còn lại bình thường

→ TT nhân hoặc dây III.

KHÁM THẦN KINH

Đáp ứng vận động với kích thích đau

 Khi mất chức năng não vừa phải → có thể

đáp ứng cử động với bên kích thích.

 Phản ứng kiểu mất vỏ → thương tổn ảnh

hưởng trực tiếp tới đồi thị hoặc khối u lớn ở bán cầu não gây chèn ép đồi thị

 Phản ứng kiểu mất não→ TT não giữa

 Mất cử động đối xứng hai bên → TT hai bán

cầu or chuyển hóa.

 Mất cử động 1 bên → TT bán cầu or thân

não đối bên.

 TT cầu và hành não: thường không đáp

ứng với kích thích đau, nhưng thỉnh thoảng có vài phản xạ gối được ghi nhận.

Các dấu hiệu thần kinh trong hôn mê với thoát vị qua lều:

Phân biệt tổn thương

Thương tổn trên

lều Thương tổn dưới lều tỏa/viêm màng Bệnh não lan

não Kích

- > 7mm và không PXAS sau khi thoát vị

qua lều.

-KTTB(5mm) &không đáp ứng khi thương tổn não giữa -Nhỏ như đinh ghim và không PXAS khi thương tổn cầu não

-KT bình thường &

PXAS.

-Như đinh ghim & đôi lúc không PXAS khi ngộ độc thuốc

phiện.

->7mm & không PXAS khi dùng anticholinergic.

Phản xạ

cử

động

mắt

Bình thường -Aûnh hưởng đưa mắt

vào trong khi tổn thương não giữa.

-Aûnh hưởng đưa mắt vào trong và ra ngoài khi tổn thương

cầu não.

-Thường bình thường.

-Suy giảm với thuốc ngủ hoặc bệnh não Wernicke.

NGUYÊN NHÂN

TRÊN LỀU

SAU CƠN KÉO DÀI

TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC

TRÊN LỀU

Tụ máu dưới màng cứng

 Lớn tuổi, sau một chấn

thương đầu 25% trường hợp

không có tiền sử chấn thương.

 TC thường gặp:Đau đầu và RLYT.

 TC có thể gặp: nôn, lú lẫn,

TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC TRÊN LỀU

Tu ïmáu ngoài màng cứng

 Sau chấn thương đầu

 Thường có khoảng tỉnh

 TC có thể gặp như: Đau đầu, co giật, lú lẫn, và các dấu hiệu thần kinh cục bộ.

 CLS: CT Scan sọ não hay MRI.

TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC TRÊN LỀU

Dập não.

 Sau chấn thương đầu.

 Lúc đầu BN mất ý thức nhưng sau đó

bệnh nhân tỉnh lại.

 Có thể thay đổi ý thức dao động và

có thể có co giật

 Dấu hiệu thần kinh cục bộ.

 Chẩn đoán xác định: CT Scan sọ não hay MRI

Xuất huyết trong não; Nhồi máu não

TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC TRÊN LỀU

Ápxe não

 Yếu tố thuận lợi: Nhiễm trùng từ xa, cạnh màng não, tiền sử giải phẩu mở hộp sọ, bệnh tim bẩm sinh…

 Hội chứng nhiễm trùng.

 Hội chứng TALNS.

 Dấu hiệu thần kinh định vị.

 Rối loạn ý thức.

 ∆ (+): angioraphy thấy có một khối không có mạch máu, hoặc chụp CT-Scan hay MRI tăng quang viền.

TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC TRÊN LỀU

U não

 Hôn mê chỉ xảy ra giai đoạn muộn

 TALNS

 Dấu thần kinh định vị

 Rối loạn ý thức

 CLS: CT-Scan hay MRI não,XQ ngực

TỔN THƯƠNG DƯỚI LỀU

Tắt động mạch thân nền

 Lâm sàng tương ứng với mạch máu

TỔN THƯƠNG DƯỚI

LỀU

Xuất huyết cầu não

 Hôn mê thường xảy ra sớm và đột ngột.

 Lâm sàng gần giống như nhồi máu động mạch nền, nhưng không gặp

các cơn TIAs trước đó.

 Gợi ý tổn thương cầu não: nhãn cầu lắc lư, đồng tử nhỏ như đinh ghim, mất vận động nhản cầu ra bên ngoài, tăng thân nhiệt.

 CLS: MRI hay CT Scan

TỔN THƯƠNG DƯỚI LỀU

Nhồi máu hay xuất huyết tiểu não

 Hôn mê đột ngột và tiến triển nhanh tới tử vong (vài giờ tới vài ngày)

 CLS: MRI và CT Scan

TỔN THƯƠNG DƯỚI

LỀU

Xuất huyết DMC và NMC hố sau

 Chấn thương vùng chẩm xảy ra

trước khi xuất hiện thương tổn thân não vài giờ tới vài tuần

 Có dấu hiệu của tổn thương vùng

thân não.

 Cứng gáy, phù gai thị có thể

gặp trong nhiều trường hợp mạn

 CLS: CT Scan sọ thấy có những đường rạn sọ ngang qua các xoang

BỆNH NÃO LAN TỎA

Kích thích màng não

 Viêm màng não & não

 Xuất huyết dưới nhện

BỆNH NÃO LAN TỎA

Hạ đường máu

 Do: Qúa liều thuốc hạ đường máu, nghiện rượu, bệnh gan nặng, u đảo tụy, khối u lớn sau màng bụng.

 TC tăng hoạt động quá mức của hệ thống thần kinh giao cảm: nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, lo âu → sắp xảy ra hạ Glucose máu.

 Co giật, dấu thần kinh cục bộ thay đổi các bên, mê sảng, lơ mơ.

 Hạ thân nhiệt tiến triển phổ biến trong lúc hôn mê.

BỆNH NÃO LAN TỎA

Hạ đường máu

ràng tương ứng giữa Glucose máu và các triệu chứng.

phút, nhưng một khi giai đoạn mềm nhũn và giảm phản xạ, thì Glucose phải được cho trong khoảng

15 phút khi đó mới có thể hy vọng phục hồi.

BỆNH NÃO LAN TỎA

Thiếu máu não toàn bộ

 Thường xảy ra sau ngưng tim

 Bệnh nhân không đáp ứng đồng tử trong khoảng 1 ngày hay ý thức không trở lại trong 4 ngày → tiên lượng xấu về phục hồi chức năng

BỆNH NÃO LAN TỎA

Ngộ độc thuốc

Thuốc an thần-thuốc ngủ

 Trước hôn mê: nystagmus mọi

hướng, dysarthria, ataxia

 Không có vận động cơ vận nhản

ngoài bằng thử nghiệm oculocephalic.

 Còn bảo tồn PXAS.

BỆNH NÃO LAN TỎA

Ethanol

 Giãn mạch ngoại biên là nổi bật,

gây ra nhịp nhanh, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt

 Sửng sờ : nồng độ rượu trong máu

là 250-300 mg/dL

 Hôn mê: 300-400mg/dL.

BỆNH NÃO LAN TỎA

Thuốc gây nghiện

 Co đồng tử như xuất huyết cầu não

 Chẩn đoán: giãn đồng tử nhanh và tỉnh giấc sau khi truyền tĩnh mạch 0,4-1,2 mg Naloxone

BỆNH NÃO LAN TỎA

Bệnh lý não gan

Lâm sàng

 Bệnh lý gan trước đó.

 Hôn mê có thể xảy ra bởi đợt cấp, đặc biệt có XHTH.

 kích thích, lú lẩn, mê sảng

 Asterisis.

 Trương lực cơ tăng.

 Tăng phản xạ gân cơ.

 Co giật có thể xảy ra.

Cận lâm sàng:

 Khí máu: Kiềm hô hấp.

 Dịch não tuỷ: DNT màu vàng, glutamin

tăng.

 EEG, CN gan, Echo gan….

Điều trị: xem bài hôn mê gan.

BỆNH NÃO LAN TỎA

Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu

 Thường có tiền sử tiểu đường type II

 Thường kèm theo tình trạng co giật

BỆNH NÃO LAN TỎA

Hạ natri máu

 Hạn chế nước hay chuyền natri ưu trương

 Tuỳ T/h có thể kết hợp với furosemide.

 Khi điều chỉnh ước lượng tăng không quá 8 mmol/L/ngày.

BỆNH NÃO LAN TỎA

Hạ thân nhiệt

toàn thân, phản xạ đồng tử với

ánh sáng chậm hoặc mất phản xạ

BỆNH NÃO LAN TỎA

Cận lâm sàng

 ECG: nhịp tim chậm, PR,QRS, QT kéo dài

 SHM: CPK tăng, amylase tăng

Điều trị

 PP tốt nhất và tốc độ làm ấm còn đang bàn cãi, nhưng làm ấm thụ động với chăn trong một căn phòng ấm là một điều trị hữu hiệu

 Rung thất có thể xảy ra trong lúc ấm trở lại.

 Do ấm gây ra giãn mạch dẫn tới hạ huyết áp → có thể cần truyền dịch cho bệnh nhân.

BỆNH NÃO LAN TỎA

Tăng thân nhiệt

Lâm sàng

 Nguyên nhân: phơi trần, status epilepticus,

anticholinergic, thương tổn vùng hypothalamic.

 Khi nhiệt độ cơ thể trên 42-43 0 C → tăng chuyển

hóa của hệ thống TKTW và cơ thể không cung cấp cho sự đòi hỏi của gia tăng nhiệt lượng → hôn mê

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Hội chứng khoá trong

 liệt tứ chi và hầu như tất cả các dây thần kinh sọ ngoại trừ cử động mắt dọc, chớp mắt và chức năng hô hấp.

 Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo với môi trường xung quanh (tổn thương phần bụng cầu não hai bên do đột quị, viêm não).

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Chứng lặng thinh bất động

không thể cử động nhưng hoàn toàn tỉnh táo (thường do tổn thương thuỳ trán hai bên).

ĐIỀU TRỊ

XỬ TRÍ KHẨN CẤP CHUNG

1 Bảo đảm đường khí đạo thông

thoáng (patency of the airway) và

tuần hoàn đầy đủ, thông khí bệnh

nhân được đảm bảo

2 Đặt một catheter tỉnh mạch và rút máu làm những xét nghiệm

Glucose, ion đồ, thời gian prothrombin, thời gian throboplastin, công thức máu, khí máu và pH máu

ĐIỀU TRỊ

XỬ TRÍ KHẨN CẤP CHUNG

3.Khởi đầu bằng một đường truyền TM và xem xét dùng dextrose, thiamine, and naloxone

4.Tiến hành điều trị những cơn co giật nếu xảy ra Khi có những cơn co giật liên tục trên bệnh nhân hôn mê cần phải nghĩ là status epilepticus và phải xử trí thích hợp

Câu hỏi?

trên lều, dưới lều, lan toả?

TÓM LẠI

 Hôn mê xảy ra do tổn thương hai bán cầu or TT hệ thống kích hoạt lưới thân não.

gây hôn mê thường gặp: ổ tổn thương lớn, bệnh não do rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng não và xuất huyết dưới nhện.

TÓM LẠI

trú và ngắn gọn:

sáng

nhân với kích thích đau

hạ đường máu.

thể gọi là hôn mê.

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý!