XUẤT HUYẾT âm đạo 3 THÁNG đầu THAI KÌ (THỰC HÀNH sản PHỤ KHOA)

Thai ngoài tử cung ectopic pregnancy 3.. Chẩn đoán có thai.. THAI LƯUĐịnh nghĩa: thai lưu khi thai đã chết trước khi bắt đầu chuyển dạ mà không được tống xuất ra ngoài

XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO

3 THÁNG ĐẦU THAI KI

ĐỊNH NGHĨA

XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO 3 THÁNG ĐẦU THAI KÌ LÀ XUẤT HUYẾT Ở PHỤ NỮ

First trimester bleeding

CAC NGUYÊN NHÂN THƯƠNG G P Ă

1 Sẩy thai ( miscarriage )

2 Thai ngoài tử cung ( ectopic pregnancy )

3 Thai trứng ( trophoblastic diseases )

4 Thai lưu ( missed abortion )

5 Thai làm tổ ( implantation )

6 Nguyên nhân khác: viêm nhiễm sinh

dục,chấn thương,ung thư,RLĐM,SXH…

CACH XỬ TRÍ BAN ĐẦU

1 CÓ PHẢI CẤP CỨU KHÔNG?

+ Năm đâu băng, thơ oxy, thiêt l p vein truyên â dịch/máu.

+ Đánh giá lượng máu mất:

* Tổng trang, sinh hi u: tri giác, da niêm, tay ê

chân ấm/lanh?, CRT, mach, HA, nhi t đ , nhịp thơ ê ô

* Lượng máu XH: BVS? Âm đao? Hỏi BN/người nhà.

CACH XỬ TRÍ BAN ĐẦU

2 Khi Bn ổn định hay không phải cấp cứu  tìm nguyên nhân

CAC BƯỚC CHẨN ĐOAN

1 Chẩn đoán có thai.

2 Chẩn đoán nguyên nhân

CHẨN ĐOÁN CÓ THAI

HỎI BỆNH.

+ Kinh chót, kinh áp chót

+ thụ tinh nhân tạo?ống nghiệm?

+ thử QS không?

+ khám thai ở đâu chưa? (SÂ, Beta HCG)

CHẨN ĐOAN NGUYÊN NHÂN

1 HỎI BỆNH

- Ra máu âm đạo:

+ khi nào? hoàn cảnh khởi phát: quan hệ?chấn thương? Vận động mạnh ?

+ tính chất máu: đỏ tươi? đen?máu cục?

+ lượng máu: BVS? Ướt quần? Hoa mắt,chóng mặt?

+ mô lạ?

- TC kèm : đau bụng (trước hay sau xh)?đau

lưng?mót rặn?són tiểu? Nghén nhiều?

CHẨN ĐOAN NGUYÊN NHÂN

CHẨN ĐOAN NGUYÊN NHÂN

2 KHÁM BỆNH

+ Khám tổng quát.

+ Khám bụng:

• Ấn đau? Phản ứng dội, đề kháng? Vị trí?

+ Khám mỏ vịt:

• Máu chảy từ đâu? Tính chất máu?

• Mô lạ?

• Thành âm đạo?

• CTC có sang thương? Mở?

CHẨN ĐOAN NGUYÊN NHÂN

2 KHÁM BỆNH

+ Khám âm đạo bằng tay

• CTC mở/hở?

• TC so tuổi thai?

• Sờ chạm 2pp?khối cạnh TC?

• Túi cùng đau?căng?

CHẨN ĐOAN NGUYÊN NHÂN

Đặc

điểm

Dọa sẩy Sẩy khó

tránh Sẩy thai không

trọn

Sẩy thai tiên triển Sẩy thai lưu TNTC Thai trứng Thai làm tổThời

điểm - - - - - - - Sau rụng trứng 7d

Thân TC = tuổi thai ≤ tuổi

thai </>= <= <= < tuổi thai >Tuổi thai bt

SIÊU ÂM Tim thai +

Máu tụ sau phôi Máu tụ

lớn

Echo hh lòng TC Khói thai KCTC,Âd Tim thai - TNTC Bão tuyết,echo

trống trong

mô nhau

0

SẨY THAI

ĐỊNH NGHĨA

• Sẩy thai: Thai kỳ chấm dứt trước khi thai có khả năng sống (WHO,

CDC: 20 tuần vô kinh, hoặc <500g)

• Sẩy thai sớm: < 12 tuần VK

• Sẩy thai muộn: ≥ 12 tuần VK

TẦN SUẤT

• 2/3 sẩy thai dưới lâm sàng

• ≥80% sẩy thai ≤12 tuần, >50% do bất thường NST

• Tuổi thai ↑  tỷ lệ sẩy thai và bất thường NST↓

• Tuổi cha hoặc mẹ ↑  tỷ lệ sẩy thai ↑

NGUYÊN NHÂN

• DO THAI:

Sự phát triển bất thường của hợp tử, phôi, thai sớm, đôi khi do nhau.

Các bất thường nhiễm sắc thể : thường nhất là hiện tượng thể ba nhiễm sắc thể thường (autosomal trisomy)

•DO MẸ:

Nhiễm trùng

Bệnh mạn tính suy kiệt

Bất thường nội tiết: suy giáp, ĐTĐ

Dinh dưỡng

Thuốc + yếu tố môi trường: Thuốc lá ,Rượu.

các chất hóa học môi trường (các tác nhân gây mê, arsenic, aniline, benzene,

ethylene oxide, formaldehyde, chì).

CÁC DẠNG LÂM SÀNG

• Dọa sẩy thai

• Sẩy thai khó tránh

• Sẩy thai tiến triển

• Sẩy thai không trọn

• Sẩy thai lưu / thai ngừng tiến triển

• Sẩy thai tái phát / sẩy thai liên tiếp

DỌA SẨY THAI

Lâm sàng:

• Ra huyết ÂĐ: trước tuần 20, ít, đỏ / đen

• ± Trằn hạ vị, đau lưng

• CTC đóng, TC # tuổi thai

Siêu âm:

• khối máu tụ quanh trứng / sau nhau

• vẫn còn hoạt động tim thai

Điều trị:

• Nghỉ ngơi, ± progesterone tự nhiên giảm co TC

• Tránh lao động nặng, cữ giao hợp đến ngưng ra huyết 2 tuần

• Điều trị viêm ÂĐ nếu có

DỌA SẨY THAI (2)

máu tụ sau nhau

SẨY THAI KHÓ TRÁNH

Lâm sàng:

• Ra huyết ÂĐ nhiều, đỏ tươi / kéo dài (>10 ngày)

• Đau bụng dưới tăng, đau thắt từng cơn

• CTC hé, xóa mỏng

• TC # tuổi thai, ± đau khi di động CTC

SẨY THAI KHÓ TRÁNH (2)

SẨY THAI TIẾN TRIỂN

Lâm sàng:

• Ra huyết ÂĐ nhiều, đỏ tươi + máu cục

(có thể ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn)

• Đau quặn bụng từng cơn

• CTC hé, đoạn dưới phình to

 ± khối thai thập thò CTC, sờ được khối

nhau thai qua lỗ CTC

 Khối thai đã tống ra ngoài âm đạo

SẨY THAI TIẾN TRIỂN (2)

Siêu âm:

có thể thấy túi thai nằm

thấp vùng kênh CTC, âm

đạo

Điều trị:

• ± truyền dịch, truyền

máu hồi sức nếu cần

• hút hoặc nạo gắp thai

nhanh để cầm máu

SẨY THAI KHÔNG TRỌN

Lâm sàng:

• Khi 1 phần mô nhau thai đã tống ra khỏi

TC

• Qua các giai đoạn:

1 Dọa sẩy (ra máu dây dưa kéo dài )

2 ra huyết tăng + đau bụng nhiều, từng

cơn ± có mảnh mô tống khỏi ÂĐ

3 vẫn ra huyết ÂĐ ± đau bụng dây dưa

• CTC đóng / hé

• TC > bt, < tuổi thai

SẨY THAI KHÔNG TRỌN (2)

SẨY THAI LƯU / THAI NGƯNG TIẾN TRIỂN

Lâm sàng:

•Ra huyết ÂĐ ít, đen sậm

•Đau bụng ít

• trứng trống (không có phôi bên trong )

• túi phôi xẹp/bờ móp méo,

• phôi ko tim phôi

Điều trị:

•Thai mới chết, còn bọc ối  chờ sẩy tự nhiên  nạo kiểm tra BTC

•Lấy thai ra khi chắc chắn ko RLĐM

• Nạo hút thai hoặc phá thai bằng thuốc

SẨY THAI LƯU / THAI NGƯNG TIẾN TRIỂN (2)

•Định nghĩa:

 Sẩy ≥ 3 lần

 Hiện nay cần khảo sát LS khi sẩy 2 lần, mẹ > 35 tuổi, chậm con

•Nguyên nhân:

– Nguyên nhân sẩy thai còn tồn tại

– Bất thường NST  sẩy thai sớm

– Hở eo TC  sẩy thai muộn

•Thực hiện:

– TCN 2, trước tuần 16

– Chỉ không tan

– Cắt chỉ khi thai đủ tháng, trước khi vào chuyển dạ

SẨY THAI TÁI PHÁT / LIÊN TIẾP (2)

Ngày 9 - 10 phôi nang chui qua lớp biểu mô trụ

Ngày 11 - 12 phôi nang hoàn toàn nằm trong lớp đệm

Ngày 13 - 14 lớp biểu mô phát triển phủ kín vị trí trứng làm tổ

THAI LÀM TỔ (2)

Lâm sàng:

• Ra huyết ÂĐ lượng ít, đỏ tươi / đỏ sẫm, kéo dài 1 -2 ngày

• Không đau bụng

• Xảy ra gần ngày rụng trứng ( 6 – 8 ngày sau rụng trứng)

• Chưa trễ kinh (kinh cuối đến thời đểm xuất huyết khoảng 3 tuần)

• Quickstick có thể dương hoặc âm

Siêu âm: nội mạc tử cung dày

Điều trị : tiếp tục theo dõi

THAI LƯU

Định nghĩa: thai lưu khi thai đã chết trước khi bắt đầu

chuyển dạ mà không được tống xuất ra ngoài ngay

Thời gian tối thiểu lưu lại trong tử cung từ lúc thai chết đến khi được tống xuất tự nhiên thường là 48 giờ trở đi.

Triệu chứng và chẩn đoán:

Thai dưới 20 tuần

 Thai trên 20 tuần

Thai dưới 20 tuần

Triệu chứng:

- Triệu chứng có thai

- Xuất huyết âm đạo (+/-) : lượng ít, đỏ sẫm hay nâu đen, không đau bụng hoặc đau trăn bụng dưới

- Vú nhỏ lại

- Thấy bụng bé nhỏ đi hoặc không lớn hơn dù mất kinh đã lâu

- BCTC bé hơn tuổi thai, mật độ tử cung đôi khi chắc hơn

- CLS: chủ yếu dựa vào siêu âm : thấy phôi rõ nhưng không

thấy tim thai hoặc thấy túi ối mà không rõ phôi thai, hình ảnh

“ túi ối rỗng” , túi thai hình dạng méo mó

Thai trên 20 tuần

Triệu chứng: thường rõ ràng

• Không thấy thai cử động

• Vú tiết sữa non tử nhiên

• Ra máu âm đạo thường hiếm khi xảy ra

• Bụng không to hoặc thấy nhỏ đi

• Giảm các triệu chứng nghén

• BCTC nhỏ hơn tuổi thai

• Ngôi bất thường (khó khám)

• Khám âm đạo có thể thấy đầu ối hình quả lê thò ra ngoài Nếu

ối vỡ thì thấy nước ối màu đỏ nâu

• Siêu âm: không thấy hoạt động tim thai, chồng sọ, đầu méo

mó, cột sống gẫy gập, ối ít hoặc vô ối

THAI LƯU

Điều trị

 Điêu chỉnh rối loan đông máu trước khi can thiệp:

• Fibrinogen truyên tĩnh mach

• Máu tươi toàn phân

• Thuốc chống tiêu sợi huyêt

 Nong cổ tử cung và nao: áp dụng cho tử cung nhỏ hơn thai 3 tháng hay BCTC < 8cm

 Gây sẩy thai và gây chuyển da: khi không thể nong nao được, tùy thuộc vào tình trang CTC

• CTC thuận lợi thì truyên TM oxytocin

• CTC không thuận lợi KPCD băng đặt Foley hay dùng

prostaglandins

THAI NGOÀI TỬ CUNG

THAI NGOÀI TỬ CUNG

YẾU TỐ NGUY CƠ

- Viêm vùng châu trước đó: Chlamydia trachomatis

- Tiền căn TNTC

- Phẫu thuật ống dẫn trứng trước đây : triệt sản, PT tái tạo ODT, gỡ dính, TNTC chưa vỡ như mở ODT, tạo hình loa vòi, nối ODT, gỡ dính quanh ODT hay BT Tiền căn PT vùng chậu trước đây

- Sẩy thai tái phát

- Vô sinh : điều trị vô sinh : tạo hình ODT, kích thích phóng noãn, thụ tinh ống nghiệm

- Lạc NMTC, UXTC

- Diethylstillbestrol

- Hút thuốc

LÂM SÀNG

• A THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ

• TAM CHỨNG KINH ĐIỂN :

• Đau hạ vị 1 bên có thể 2 bên, đau âm ỉ, đau nhói hay đau dữ dội liên tục hoặc từng cơn

• Trễ kinh

• Ra huyết : lượng ít, bầm đen

- Tổng quát :

• Sinh hiệu bình thường

• Bụng không căng hay căng nhẹ, có thể có phản ứng dội

- Phát hiện về khám phụ khoa có thể bao gồm những điều sau đây:

 Tử cung có thể hơi to và mềm mại

 Tử cung hoặc đau chuyển động cổ tử cung có thể gợi ý viêm phúc mạc

 Một khối lượng phần phụ có thể được sờ nhưng thường là khó khăn để phân biệt từ buồng trứng cùng bên

 Các thành phần trong tử cung có thể có mặt trong âm đạo, do bong lớp nội mạc tử cung bị kích thích bởi một thai ngoài tử cung

 Âm đạo ra huyết đen

B TNTC Ở ODT ĐÃ VỠ

Lâm sàng:

Trê kinh+ rong huyêt

đau ha vị sắp xỉu, đau ơ vai hay lưng do xuất huyêt trong bụng kích thích cơ hoành

Khám

Choáng mất máu : mach nhanh , huyêt áp tụt

Nhu dộng ruột giảm hay mất

Bụng căng đau có phản ứng thành bụng

ÂĐ: lắc tử cung đau, túi cùng sau đau nhói

Cùng đồ sau căng đau

Siêu âm :

dịch túi cùng, dịch ổ bụng

(chọc dò cùng đồ sau)

CẬN LÂM SÀNG

1 BETA HCG

• Trong 6w đầu vô kinh , beta hCG tăng gấp đôi sau 48h

• Khi beta hCG <2000mIU/ml nếu sau 48h giờ mà hCG tăng gấp đôi là thai sống và siêu âm chẩn đoán tình trạng thai

• Nếu sau 48h mà hCG không tăng là thai không còn sống

• Xét nghiệm beta hCG hàng loạt khi siêu âm không đủ chẩn đoán là thai trong hay thai ngoài tử cung

2 PROGESTERON

• nếu nồng độ progesteron >25ng/ml : 70% thai sống trong tử cung

• Nếu nồng độ progesteron < 5ng/ml : nghi ngở thai bất thường

3 SIÊU ÂM

• Hình ảnh của một túi thai trong tử cung, có hoặc không có hoạt động của tim thai, thường là đủ để loại trừ thai ngoài tử cung

• Túi thai ở phần phụ với phôi thai và tim thai là dấu hiệu chẩn đoán chính xác TNTC

• Siêu âm qua âm đạo, hoặc siêu âm bên trong âm đạo, có thể được sử dụng để thấy có thai trong tử cung 24 ngày sau rụng trứng hoặc 38 ngày sau kỳ kinh nguyệt cuối cùng (khoảng 1 tuần sớm hơn siêu âm bụng)

• Siêu âm thấy thai sống trong tử cung khi beta hCG >6500 mIU/ml ( ngả bụng) , 1500-2000( ngã âm đạo)

• Siêu âm Doppler cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán của siêu âm qua âm đạo, đặc biệt là trong các trường hợp trong đó một túi thai đáng ngờ hoặc vắng mặt

ĐIỀU TRỊ

• Điều trị phẩu thuật : nội soi - mổ hơ

• điêu trị triệt để  cắt tai vòi

• điêu trị bảo tồn  xẻ tai vòi hút khối thai

• Điều trị nội khoa (MTX) :

• - Khối thai < 3,5 cm

• - β-hCG < 5.000 mIU/mL

• - BN không muốn phẫu thuật

• - các xét nghiệm máu, CN gan thận trong giới han bình thường

THAI TRỨNG

Định nghĩa: Thai trứng là sự phát triển bất thường

của các gai nhau Các nguyên bào nuôi phát triển nhanh nên tổ chức liên kết và mạch máu trong gai nhau phát triển không kịp, trở thành các bọc nước có đường kính từ 1 mm -> vài chục mm.

THAI TRỨNG

 Thai trứng bán phần: bên cạnh

những bọc trứng còn có mô nhau thai bình thường, hoặc có cả phôi, thai nhi ( thường chết, teo đét)

 Thai trứng toàn phần: toàn bộ các

gai nhau đều thoái hóa, ứ thành những

bọc trứng.

yếu tố nguy c ơ cao

• Dinh dưỡng thiếu vitamin A, carotene

• Tuổi mẹ > 35 tuổi

• Bất thường nhiễm sắc thể

 XH AD

• vài giọt -> XH ồ ạt, thường gặp là rong huyết hàng tuần hay hàng tháng.

• là triệu chứng thường gặp nhất.

• do mô trứng tách màng rụng, làm vỡ mạch máu gây XH trong TC.

 Nghén nặng.

 TCTT:

• TC > tuổi thai (50%)

• không có cử động thai, không nghe được tim thai

 TC ≠: Thiếu máu, cường giáp, tiền sản giật, nang hoàng tuyến,

thuyên tắc tế bào nuôi.

LÂM SÀNG

Siêu âm trong thai trứng:

• A)Toàn phần: hình ảnh bão tuyết, hình ảnh tổ ong, không có tim thai.

• B) Bán phần: hình ảnh những khoảng echo trống trong mô nhau và tăng đường kính ngang của túi thai Giá trị tiên đoán dương tính là 90%.

Điều trị

- Hút nạo nếu BN muốn duy trì khả năng sinh sản

- điều trị những bệnh nội khoa kết hợp như TSG, cường giáp, thiếu

máu, rối loạn nước điện giải trước khi hút nạo thai trứng.

- Cắt TC

- Hóa chất dự phòng đối với thai trứng nguy cơ cao :

• hCG > 100 000 UI/L

• TC to hơn tuổi thai

• Nang hoàng tuyến to > 6 cm

• Tuổi mẹ > 40.

Theo dõi

- hCG mỗi tuần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp

- Sau đó hCG mỗi tháng một lần trong 6 tháng.

- Trong thời gian theo dõi không nên có thai.

Tiên lượng nguy cơ diễn tiên thành u nguyên

bào nuôi

Tư vấn

• Thai trứng toàn phần: Sau khi hút nạo 15%

sẽ xâm lấn tại tử cung và cho di căn khoảng 4%.

• Thai trứng bán phần:Hiện diện khối u

không di căn 4%.

NGUYÊN NHÂN KHAC

Xuất huyêt âm đao do viêm nhiễm phụ khoa : viêm loét cổ tử cung, viêm âm đao do

Trichomonas, Chlamydia, lậu câu, HSV, …

• Triệu chứng

+ Có dịch tiêt từ cổ tử cung: màu vàng hoặc xanh, số

lượng không nhiêu Cổ tử cung đỏ, phù nê và cham vào dễ chảy máu

+ Ngứa âm đao, tiểu khó

+ Ngoài ra có thể tổn thương viêm niệu đao, tuyên

Bartholin, hậu môn hoặc nhiễm trùng cao hơn ơ buồng tử cung, vòi trứng - buồng trứng.

• Xét nghiệm: Cân lấy bệnh phẩm ơ cổ tử cung, niệu đao, hậu môn, tuyên Bartholin  Soi tươi hoặc nhuộm gram

• Xuất huyêt âm đao do K CTC, polyp CTC :

+ Bệnh nhân thường đên khám với triệu chứng

ra máu âm đao bất thường giữa kỳ kinh, ra máu sau giao hợp, hoặc khí hư hôi, lẫn máu, có thể phối hợp với tình trang cơ thể suy kiệt.

• Khám mỏ vịt hiện diện một khối sùi , dễ chảy máu khi cham vào Một số trường hợp muộn hơn cổ tử cung

sẽ biên dang, loét sâu hoặc cổ tử cung bị mất hẳn

• U nang buồng trứng:

+ Thường là u cơ năng buồng trứng Do khối u tiêt    

ra estrogen, kích thích nội mac tử cung khiên tăng sản nội mac tử cung gây nên xuất huyêt âm đao   + Khám âm đao: Tử cung nhỏ, canh tử cung có khối tròn đêu di động dễ dàng, ranh giới biệt lập với

tử cung

+ Cân theo dõi định kỳ, chỉ phẫu thuật khi biên

chứng

• U xơ tử cung:

+ Tiên căn rong kinh, cường kinh là triệu chứng   chính, gặp trong 60% trường hợp Máu kinh

thường có nhiêu máu cục lẫn máu loãng Kinh kéo dài ngày 7 - 10 ngày có khi còn hơn

+ Đau vùng ha vị hoặc vùng hố chậu, có khi đau tăng lên trước khi có kinh, hoặc trong khi có

kinh Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối

u chèn ép vào tang lân cận

• Khám âm đao: kêt hợp nắn bụng, toàn bộ tử cung to, chắc, nhẵn, không đau

• Siêu âm cho thấy kích thước tử cung tăng Đo được kích thước cua u xơ tử cung

• Soi buồng tử cung để chẩn đoán và điêu trị

các u xơ dưới niêm mac.