HIV AIDS và THAI kỳ (THỰC HÀNH sản PHỤ KHOA)

Mục tiêu học tập• Hiểu được sinh bệnh học của lây truyền HIV mẹ - con • Các can thiệp không dùng thuốc để giảm lây truyền HIV mẹ - con • Các phác đồ ARV để giảm lây truyền HIV mẹ - con..

HIV/AIDS VÀ

THAI KỲ

Mục tiêu học tập

• Hiểu được sinh bệnh học của lây truyền HIV mẹ - con

• Các can thiệp không dùng thuốc để giảm lây truyền HIV mẹ - con

• Các phác đồ ARV để giảm lây truyền HIV mẹ - con

Tỷ lệ hiện mắc HIV ở phụ nữ mang thai

tại Việt Nam 1994-2005

Lây truyền mẹ - con (LTMC) ở Việt Nam

• Tỷ lệ hiện mắc HIV ở Việt Nam 0,5%

• Tỷ lệ hiện mắc HIV-1 ở phụ nữ trước sinh là 0,4% trước sinh

(0-1,9%)

• Có 1,5 - 2 triệu trẻ sinh mỗi năm; và có

6.000-7.000 trẻ phơi nhiễm với HIV lúc sinh

(Dữ liệu Giám sát trọng điểm quốc gia)

Dữ liệu ở thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2006

• 78.712 phụ nữ xét nghiệm HIV khi sinh

Sinh bệnh học và

Yếu tố nguy cơ

đối với lây truyền HIV từ mẹ sang con

Những ảnh hưởng của thai kỳ

đối với HIV

• Ở phụ nữ mang thai, số lượng tuyệt đối của CD4 giảm dù

có hoặc không có nhiễm HIV (thai kỳ không làm cho tình trạng nhiễm HIV xấu hơn)

• Ở phụ nữ nhiễm HIV, tỷ lệ % của CD4 không thay đổi và tải virus không thay đổi do thai kỳ.

Sinh bệnh học:

Lây truyền HIV trong thai kỳ

1 HIV có thể từ máu mẹ qua màng nhau vào thai

2 Trong những tháng cuối thai kỳ, màng nhau mỏng tạo thuận lợi cho HIV đi qua

3 Các tế bào CD4 có HIV cũng có thể thâm nhiễm qua nhau vào thai

Sinh bệnh học:

Lây truyền HIV trong chuyển dạ/đẻ

Các yếu tố tạo thuận lợi cho sự lây truyền:

• Các cơn co tử cung và ra máu

• Trợt âm đạo và cổ tử cung, các bệnh STD có loét →

chảy máu

• Thương tổn hoặc trợt ở thai → chảy máu do cắt tầng

sinh môn, forcep hoặc giác hút

• Nuốt dịch âm đạo có HIV

Sinh bệnh học:

HIV lây truyền khi cho bú

Nguy cơ lây truyền khi cho bú tùy thuộc:

•Thực hành cho bú an toàn

•Cho ăn hỗn hợp cùng bú mẹ

•Thời gian cho bú:

 6 tháng 6 tháng → tỷ lệ lây truyền chung là 20-35%

 18-24 tháng 18-24 tháng → tỷ lệ lây truyền chung là 30-45%

Tỷ lệ lây truyền mẹ con (LTMC) tại các

mốc thời gian nếu không can thiệp

Không can thiệp thì tỷ lệ LTMC chung là 25-40%

Các yếu tố nguy cơ của lây truyền HIV từ mẹ sang con

Trước sinh

• Bệnh HIV tiến triển ở mẹ

• Tải lượng virus ở mẹ cao

• LTMC < 1% nếu tải lượng virus ở mẹ

Các yếu tố nguy cơ của lây truyền HIV từ mẹ sang con

Trong đẻ

• Vỡ ối sớm kéo dài > 4 giờ

• Viêm nhau ối

• Đẻ đường âm đạo so với mổ đẻ, với tải lượng virus > 1000

• Các thủ thuật xâm nhập – điện cực da đầu

Các yếu tố nguy cơ của lây truyền HIV từ mẹ sang con

Các yếu tố nguy cơ khác của lây truyền HIV

• Đồng thời có các bệnh STI, nhất là có loét

• Dùng ma túy

• Tình trạng dinh dưỡng

Các can thiệp làm giảm LTMC

Dự phòng LTMC

các can thiệp trước sinh

Tư vấn và xét nghiệm tầm soát HIV

• Tư vấn hủy thai nếu thai <20 tuần (22/hdQG)

• Cung cấp hỗ trợ cảm xúc

• Khuyến khích sử dụng bao cao su trong khi mang thai và cho bú để phòng nhiễm một chủng HIV khác (từ bạn tình)

• Ngăn dùng ma tuý, rượu và thuốc lá

• Sàng lọc và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục

• Cung cấp bổ sung vitamin

• Dự phòng và điều trị nhiễm trùng cơ hội

• Cung cấp ART nếu khả thi

• Thảo luận các lựa chọn nuôi dưỡng (ăn sữa bột, hoặc chỉ

bú mẹ và cai sớm – 6 tháng)

Mục tiêu can thiệp trong khi sinh/thai phụ HIV (+)

• Giảm tối đa các can thiệp trong chuyển dạ; giục sinh một cách thích hợp

• Không làm rách các màng

• Tránh các biện pháp monitoring xâm lấn

• Tránh cắt tầng sinh môn và các biện pháp can thiệp có dụng cụ

Tư vấn và xét nghiệm HIV (xét nghiệm nhanh)

• Phát hiện và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục

• Cung cấp ARV nếu khả thi (thậm chí nếu không khẳng định bằng ELISA)

• Tránh các thủ thuật xâm nhập (bấm ối, theo dõi qua da đầu, cắt tầng sinh môn, forcep )

• Nhanh chóng lau máu và dịch của mẹ cho trẻ mới đẻ (nhất là ở vùng mặt)

• Thải bỏ an toàn các vật sắc nhọn, nhau và chất thải có nguy cơ nhiễm

Dự phòng LTMC

các can thiệp trong lúc sinh

• Cung cấp ARV (dự phòng sau phơi nhiễm) cho trẻ sơ sinh

• Tránh cho bú + cho ăn sữa bột nếu khả thi

• Cung cấp ARV và dự phòng NTCH cho mẹ (và con) nếu có chỉ định

• Tăng cường liên kết để theo dõi xét nghiệm, chăm sóc và

điều trị cho mẹ và con

Dự phòng LTMC

các can thiệp sau sinh

• Không khuyến cáo trừ khi có chỉ định sản khoa

Các thuốc và

phác đồ ARV dùng để dự phòng LTMC

Tải lượng virus và nguy cơ LTMC

• Tải lượng virus của mẹ cao là yếu tố nguy cơ chính đối với LTHMC

• Do đó, giảm tải lượng virus của mẹ bằng các thuốc ARV là một cách hữu hiệu để dự phòng LTMC

Khi nào nên bắt đầu ARV ở phụ nữ

mang thai?

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở phụ

nữ mang thai và không mang thai là như nhau

Tiêu chuẩn để bắt đầu ART ở phụ

nữ mang thai

• Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 ≤ 350 tế bào/mm3 không phụ

thuộc giai đoạn lâm sàng”.

• Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc số lượng tế bào TCD4.

Nếu không biết số lượng CD4, nên cho ARV khi phụ nữ mang thai ở giai đoạn lâm sàng

3 hoặc 4

Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS Bộ Y tế, 2009

Mục đích của ARV trong thai kỳ:

Giảm phơi nhiễm của thai với HIV

1) Nếu mẹ cần điều trị (tức là đáp ứng tiêu chuẩn ARV):

• Cho phác đồ ARV 3 thuốc

2) Nếu mẹ chưa cần điều trị (tức là không đáp ứng tiêu chuẩn ARV):

• Phòng ngừa LTMC với 1 hoặc 2 thuốc ARV để

giảm phơi nhiễm thai với HIV của mẹ

ARV ở Việt Nam

Điều trị bao gồm 3 thuốc:

Các thuốc ARV dùng trong thai kỳ

1 AZT: an toàn và hiệu quả Đã được dùng lâu dài nhất để PLTMC

2 3TC: an toàn, dễ dung nạp, độc tính thấp

3 NVP hoặc PI (LPV/r ở VN)

4 3 NRTI trong những tình huống đặc biệt

Chú ý các tác dụng phụ của các thuốc ARV

Các phác đồ khuyến cáo trong thai kỳ

Nếu không thể dùng AZT:

• AZT + 3TC + ABC

AZT + 3TC + NVP

Các thuốc ARV nên tránh trong thai kỳ

Efavirenz Có thể gây quái thai trong 3 tháng đầu (nhưng

không phải là chỉ định để đình chỉ thai nghén)

D4T + DDI kết hợp Nhiễm toan lactic với gan nhiễm mỡ, có thể tử

vong

Tenofovir Giảm khoáng hoá xương ở động vật nhưng lợi

ích vượt trội nguy cơ

Indinavir Gia tăng nguy cơ lý thuyết gây tăng bilirubin máu

ở trẻ

Điều trị ARV trong thai kỳ: Một số tình huống

Tình huống 1:

Phụ nữ đang điều trị ARV và mới có thai

Hành động: Xem lại phác đồ thuốc kháng virus

 Nếu bệnh nhân đang dùng:

• EFV: chuyển từ Efavirenz sang Nevirapine hoặc Lopinavir/ritonavir tùy theo số lượng CD4, hoặc tiếp tục EFV nếu ở 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối   

• D4T/DDI: chuyển sang AZT/3TC hoặc D4T/3TC

• Nếu Hgb <7,5gm/dl, có thể dùng d4T thay cho AZT

Tình huống 2:

Phụ nữ mang thai không dùng ARV nhưng có

đủ tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị

Tình huống 3:

Các phác đồ ARV khi bản thân người phụ nữ chưa cần điều trị ARV

• Theo quy trình phòng ngừa LTMC

• Hướng dẫn của BYT sau đây

Các phác đồ ARV cho mẹ trong PLTMC

Khi mang thai AZT 300mg x 2/ngày từ tuần 28 (hoặc bất cứ khi nào được chẩn đoán nhiễm HIV sau tuần 28) cho đến khi

Các phác đồ ARV cho con trong phòng ngừa LTMC

• Liều đơn NVP 6 mg, ngay sau sinh

3 thuốc ARV trong Phòng ngừa LTMC

Nếu có điều kiện, điều trị 3 thuốc ARV có thể dùng an toàn ở bất cứ thời điểm nào sau

3 tháng đầu Lợi ích:

• Giảm tải lượng virus hiệu quả nhất cho mẹ

• Giảm lây truyền xuống < 2%

• Giảm nguy cơ đề kháng virus

Bất lợi:

• Đắt hơn

• Nhiều viên thuốc

• Cần theo dõi nhiều hơn

Liều đơn Nevirapine khi sinh

Lợi ích

• Không đắt

• Dễ thực hiện

• Hiệu quả cho những phụ nữ đến khám muộn

• Giảm tỷ lệ lây truyền từ 30% xuống 12%

Bất lợi

• Kém hiệu quả hơn các phác đồ khác

• Nguy cơ đề kháng NNRTI

Các thuốc ARV trong thai kỳ: Tóm tắt

Chăm sóc trước sinh Đánh giá tình trạng HIV

Liều đơn NVP

ngay

Sau đó là

AZT 4 tuần (mẹ AZT < 4 tuần)

Sau đó là

AZT 1 tuần (mẹ AZT > 4 tuần)

Nếu đến từ tuần 36 AZT/D4T + 3TC + LPV/r