Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh trầm cảm tại bệnh viện tâm thần trung ương i

Rối loạn trầm cảm làm ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của người bệnh, ở mức độ nặng người bệnh có thể bị ảnh hưởng đến tính mạng do nguy cơ tự sát cao.. Đa số người bệnh trầm cảm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THANH

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I

NAM ĐINH - 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

- -

Chuyên đề tốt nghiệp

THỰC TRẠNG CễNG TÁC CHĂM SểC NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I

H ỌC VIấN: NGUYỄN THỊ THANH

LỚP: CHUYấN KHOA I ĐIỀU DƯỠNG TÂM THẦN GIÁO VIấN HƯỚNG DẪN: TS TRƯƠNG TUẤN ANH

Nam Định, Thỏng 09 năm 2017

Trong quá trình học trình học tập và hoàn thành khóa luận, tôi đã nhận được

sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Khoa Y học lâm sàng trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định cùng các thầy cô giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ts Bs Trương Tuấn Anh.phó Hiệu trưởng, thầy đã giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của tôi - những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận

Nam Định, ngày 15 tháng 9 năm 2017

Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Thanh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi Các kết quả trong chuyên đề

là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nam Định, ngày 15 tháng 9 năm 2017

Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Thanh

1 Đặt vấn đề Error! Bookmark not defined.

2 Cơ sở lý luận 2

2.1 Khái niệm về Trầm Cảm 2

2.2 Quan niệm và phân loại rối loạn trầm cảm 3

2.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm 3

2.3.1 Các giả thuyết sinh học 3

2.3.2 Giả thuyết về tâm lý - xã hội 6

2.4 Dịch tễ học trầm cảm 7

2.4.1 Một số nghiên cứu ở các nước trên thế giới 7

2.4.2 Thực trạng về bệnh trầm cảm ở Việt Nam hiện nay 8

2.4.3 Một số nghiên cứu ở trong nước 9

2.5 Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm nặng 9

2.5.1 Các triệu chứng đặc trưng của rối loạn trầm cảm điển hình 9

2.5.2 Các triệu chứng phổ biến 10

2.5.3 Các thể lâm sàng của rối loạn trầm cảm 13

2.6 Trầm cảm và vấn đề tự sát 15

2.7 Những dấu hiệu dự đoán về tiến triển, tái phát của trầm cảm 16

2.7.1 Những dấu hiệu dự đoán về tiến triển của trầm cảm 16

2.7.2 Tiến triển và tiên lượng 16

2.7.3 Tái phát 17

2.7.4 Các dấu hiệu dự đoán nguy cơ tái phát hay tái diễn 17

2.8 Nguyên tắc điều trị trầm cảm 17

2.8.1 Điều trị cụ thể 18

2.8.2 Điều trị tâm lý – xã hội 19

2.9 Chăm sóc người bệnh trầm cảm 21

3 Cơ sở thực tiễn 23

KẾT LUẬN 4 Thực trạng vấn đề còn tồn tại trong chăm sóc người bệnh trầm cảm 31

4.2 Đối với người nhà người bệnh 31

5 Giải pháp, kiến nghị, đề xuất nhằm cải thiện chăm sóc người bệnh trầm cảm 32

5.1 Đối với nhân viên y tế 32

5.2 Với mạng lưới y tế cấp cơ sở 32

5.3 Đối với gia đình người bệnh 33

- AG: Ảo giác

- TTPL: Tâm thần phân liệt

- RLCXLC : Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

1.ĐẶT VẤN ĐỀ

Trầm cảm là một trong các rối loạn Tâm thần rất phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới, ở Việt Nam có khoảng 3,2-5,6% dân số mắc rối loạn trầm cảm [2] Theo dự báo rối loạn trầm cảm là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây rối loạn hoạt năng của con người sau các bệnh lý về tim mạch vào năm 2020

Tỷ lệ mắc các rối loạn trầm cảm trong cả cuộc đời là 25% Trầm cảm gây mất khả nặng lao động, chi phí cho điều trị cao và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [20]

Rối loạn trầm cảm hay gặp trong tâm thần học cũng như trong thực hành đa khoa Rối loạn trầm cảm có xu hướng gia tăng, trong đó rối loạn trầm cảm điển hình chiếm 5% dân số [12] Hàng năm trên thế giới có tới hàng trăm triệu người được phát hiện trầm cảm Bệnh thường gặp ở tuổi từ 18 đến 44, nữ bị rối loạn trầm cảm cao gấp 3 lần nam Khoảng 45 – 70% những người tự sát mắc trầm cảm và 15% người bệnh trầm cảm chết do tự sát [12] Rối loạn trầm cảm nặng có tỷ lệ tái phát cao [7]

Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2012 trên thế giới đã có hơn 350 triệu người đang mắc bệnh trầm cảm và mỗi năm có khoảng 1 triệu người tự tử (trung bình mỗi ngày có 2800 người tự tử ) Điều này cho thấy số người mắc bệnh trầm cảm trên thế giới đã tăng quá nhanh trong những năm gần đây Cũng theo dự báo của Tổ chức y

tế thế giới, rối loạn trầm cảm sẽ là nguyên nhân gây mất khả năng lao động đứng hàng thứ hai vào năm 2020 [12] Kinh phí chi cho người bệnh rối loạn trầm cảm rất lớn Rối loạn trầm cảm làm ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của người bệnh, ở mức độ nặng người bệnh có thể bị ảnh hưởng đến tính mạng do nguy cơ

tự sát cao

Rối loạn trầm cảm được phát hiện và điều trị đúng chưa tới 10% số người bệnh

Đa số người bệnh trầm cảm có các biểu hiện triệu chứng bệnh cơ thể nhiều hơn nên người bệnh được điều trị tại cộng đồng đa số bởi các thầy thuốc đa khoa Điều trị trầm cảm ngày nay là sự kết hợp của nhiều phương pháp: hóa dược, tâm lý liệu pháp và một số phương pháp khác

Bên cạnh điều trị, chăm sóc điều dưỡng cũng góp phần không nhỏ vào kết quả điều trị và phục hồi chức năng cho người bệnh bị rối loạn trầm cảm Đã có rất nhiều

đề tài, chuyên đề y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của rối loạn trầm cảm, nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu về công tác chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh trầm cảm Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi, phục hồi chức năng cho những người bệnh trầm cảm Chính vì vậy tôi thực hiện đề tài “ Thực trạng Công tác chăm sóc người bệnh trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I” với mục tiêu:

1 Tìm hiểu thực trạng Công tác chăm sóc người bệnh trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I

2 Đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I

2 Cơ sở lý luận

2.1 Khái niệm về Trầm Cảm

Trầm cảm là một bệnh lý liên quan đến tâm trí và cơ thể Cũng được gọi là rối loạn trầm cảm chính và trầm cảm lâm sàng , nó ảnh hưởng đến cảm nhận , suy nghĩ và hành xử Trầm cảm có thể dẫn đến một loạt các vấn đề tình cảm và thể chất Có thể gặp khó khăn khi thực hiện các hoạt động hàng ngày, và trầm cảm có thể làm chocamr thấy như kiểu cuộc sống như không đáng sống

Trầm cảm là một loại rối loạn tâm thần thường gặp nhất trong các loại rối loạn tâm thần, bao gồm nhiều triệu trứng, nhưng hay gặp nhất là sự buồn bã sâu sắc

và người bệnh không còn quan tâm hay thích thú đối với tất cả những gì xảy ra xung quanh hoặc đối với bản thân mình Người bệnh luôn cảm thấy mệt mỏi, mất

hy vọng vào tương lai, nghĩ rằng thế giới xung quanh dường như lúc nào cũng u ám Rối loại trầm cảm có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào nhưng thường gặp nhất ở lứa tuổi

từ 18 – 44, nữ dễ bị trầm cảm gấp đôi nam

Trầm cảm nhiều hơn chỉ là cơn nhảy múa, trầm cảm không phải là điểm yếu, cũng không phải là một cái gì đó mà có thể chỉ đơn giản là thể hiện ra Trầm cảm là một căn bệnh kinh niên cần đòi hỏi phải điều trị lâu dài như bệnh tiểu đường, huyết cao Nhưng không được nản lòng, hầu hết những người bị trầm cảm cảm thấy tốt hơn với thuốc, tư vấn tâm lý hoặc điều trị khác

Theo WHO: ”Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, đặc trưng bởi sự buồn bã mất đi hứng thú hoặc khoái cảm, cảm thấy tội lỗi hoặc tự hạ thấp giá trị bản thân bị rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống và kém tập trung”

Trầm cảm có thể kéo dài hoặc tái phát nhiều lần , làm suy giảm đáng kể khẳ năng làm việc, học tập hoặc khả năng đương đầu với cuộc sống hàng ngày Trường hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn đến tự tử Ở mức độ nhẹ, bệnh có thể được hỗ trợ chữa trị không cần dùng thuốc Mức độ vừa và nặng, người bệnh cần hỗ trợ điều trị bằng thuốc kết hợp liệu pháp tâm lý

2.2 Quan niệm và phân loại rối loạn trầm cảm

Hippocrate (năm 460-377 trước công nguyên) đã dùng thuật ngữ “sầu uất” (melancholie) để mô tả một trạng thái bệnh lý về cảm xúc

Năm 1886 Bonet mô tả bệnh hưng cảm- sầu uất Đến thế kỷ XVIII các tác giả

đã mô tả hưng cảm, trầm cảm và coi đó là hai bệnh riêng biệt, tiến triển mạn tính

và dễ tái phát, việc hai trạng thái này xuất hiện xen kẽ nhau ở một bệnh nhân chỉ là ngẫu nhiên

Phải tới năm 1889 tác giả người Đức là E.Kraepelin đã dựa trên các biểu hiện lâm sàng và tính chất tiến triển do các nhà tâm thần học trước đó mô tả và được coi

là những bệnh độc lập như “ bệnh thao cuồng”, “bệnh sầu uất”, để thống nhất thành một bệnh chung gọi là “loạn thần hưng-trầm cảm” (psychose maniaco depressive) Trầm cảm được mô tả truyền thống, kinh điển bởi các nhà tâm thần học trước đây như một giai đoạn trầm cảm điển hình - tình trạng u sầu (melancholia) Trầm cảm phản ảnh sự ức chế nặng nề các mặt hoạt động tâm thần, song chủ yếu là tam chứng trầm cảm cổ điển: khí sắc giảm, buồn rầu, các quá trình tư duy bị ức chế và chậm lại; sự ức chế tâm thần vận động (ngôn ngữ và vận động) [6]

Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10, 1992), trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ

rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất là

2 tuần Những biểu hiện này được coi là những triệu chứng đặc trưng có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt, và thường gặp ở bất kỳ mức độ nào của một giai đoạn trầm cảm Ngoài các triệu chứng đặc trưng, còn có các triệu chứng phổ biến khác và các triệu chứng cơ thể [9]

2.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm

2.3.1 Các giả thuyết sinh học

+ Các giả thuyết về di truyền

Yếu tố di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong sự phát triển của rối loạn trầm cảm Các nghiên cứu sau đây chứng minh vai trò của di truyền trong bệnh sinh của trầm cảm

- Nghiên cứu về gia đình

Các nghiên cứu về gia đình đã chỉ ra rằng người họ hàng mức độ 1 (bố, mẹ, anh, chị, em ) của bệnh nhân trầm cảm có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người bình

thường từ 2-3 lần [21]

- Nghiên cứu các cặp sinh đôi

ở những cặp sinh đôi cùng trứng (di truyền hoàn toàn giống nhau), nếu có một người bị bệnh trầm cảm thì nguy cơ người kia cũng bị trầm cảm là 50% Cũng ở những cặp sinh đôi khác trứng (di truyền không hoàn toàn giống nhau), nếu một người bị trầm cảm thì nguy cơ bị bệnh này ở người kia chỉ là 10-25%

+ Các Amine- Sinh học

Các amin sinh học liên quan đến trầm cảm bao gồm Serotonin và các chất hệ

cathecholamin (Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin) Những thay đổi các amin này

có thể gây ra những biến đổi đáng kể về cảm xúc Trong các trạng thái trầm cảm có liên quan đến sự suy giảm số lượng hoặc hoạt tính Serotonin, cathecholamin tại các synap trong não [11],[14]

- Serotonin (5HT) có nồng độ cao ở một số vùng của não và ở sừng bên chất

xám tuỷ sống Các neuron tiết ra Serotonin ở nhân Raphe thuộc hành não và có các sợi đi tới hệ viền, cấu tạo lưới, dưới đồi, vỏ não mới, tuỷ sống Bệnh nhân trầm cảm

có nồng độ 5- Hydroxyindoleacetic (5-HIAA) trong dịch não tuỷ (một sản phẩm chuyển hoá của Serotonin) giảm Các nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa giảm nồng độ 5-HIAA trong dịch não tuỷ và sự gia tăng tỉ lệ tự sát thành công, ý tưởng tự sát hay hành vi xâm phạm Não của những bệnh nhân tự sát có nồng độ Serotonin thấp ở những bệnh nhân trầm cảm có ý tưởng tự sát có sự suy giảm Serotonin [11],[14]

- Noradrenalin Các thuốc chống trầm cảm cổ điển có liên quan với Noradrenalin (các

thuốc chống trầm cảm 3 vòng và chất ức chế men MAO) Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng

ngăn chặn sự tái hấp thu Noradrenalin và (Serotonin) Như vậy tác động tức thời của thuốc chống trầm cảm 3 vòng và MAOI là làm tăng nồng độ Noradrenalin và

(Serotonin) tại khe synap Các thuốc chống trầm cảm thường cần 2- 4 tuần mới đạt được hiệu quả điều trị, có nghĩa là không phải do tác động tức thời của thuốc Tuy nhiên các tác động tức thời có lẽ đã dẫn đến thay đổi số lượng thụ thể õ– adrenergic sau synap từ đó làm cải thiện triệu chứng lâm sàng [11],[14]

- Dopamin Sản phẩm chuyển hoá chủ yếu của Dopamin là Homovanilic acid

(HVA) Nghiên cứu cho thấy nồng độ HVA trong dịch não tuỷ giảm ở bệnh nhân trầm cảm [11],[14]

- Những bất thường về thần kinh nội tiết Hoạt động của hệ viền có vai trò trung

gian liên quan đến các trạng thái cảm xúc, điều khiển giải phóng các hormone tuyến

yên- một chất quan trọng trong hệ thống các hệ trục: "Dưới đồi- Tuyến yên- Thượng

thận" (HPA); "Dưới đồi- Tuyến yên- Tuyến giáp" (HPT); "Dưới đồi-Tuyến yên- Tuyến sinh dục" (HPGH).[11]

+ Giả thuyết về rối loạn nội tiết

tuyến yên - thượng thận với các biểu hiện:

hay gặp trong rối loạn trầm cảm

hơn so với bệnh nhân trầm cảm không có loạn thần và nhóm tình nguyện [18]

- Sử dụng Steroid ngoại sinh có thể gây ra rối loạn trầm cảm

phụ nữ có thai bị trầm cảm

Vùng dưới đồi tiết ra Corticotropin-releasing hormon (CRH), chất này kích thích tuyến yên tiết ra ACTH ACTH đến lượt nó lại kích thích tuyến thượng thận tiết ra cortisol Cortisol phản ánh ngược đến vùng dưới đồi theo cơ chế phản ứng nhanh và cơ chế phản ứng chậm, nó điều hoà nồng độ cortisol trong máu ở mức độ

ổn định Khi cơ chế này bị rối loạn thì nồng độ cortisol trong máu tăng cao sẽ gây ra trầm cảm

làm tiết ra TSH Đến lượt mình TSH kích thích lên tuyến giáp để tuyến giáp giải phóng ra các thyroid ở 1/3 số bệnh nhân trầm cảm người ta nhận thấy nồng độ TSH

bị giảm sút, từ đó dẫn đến giảm nồng độ TSH và thyroid trong máu Người ta nhận thấy các bệnh nhân trầm cảm đều có kháng thể kháng giáp trong máu Người ta chưa chắc chắn là có phải kháng thể kháng giáp gây ra trầm cảm hay không, nhưng chúng cũng có một vai trò nào đó trong trầm cảm (Kaplan H.I 1994)

2.3.2 Giả thuyết về tâm lý - xã hội

+ Các yếu tố về tâm lý- xã hội- văn hoá

- Các sự kiện trong cuộc sống và các stress từ môi trường Các nghiên cứu hiện

nay cho rằng rối loạn trầm cảm có liên quan đến các sự kiện gây stress Những yếu

tố gây stress chủ yếu là sự mất mát, những biến cố bất lợi liên quan đến các điều kiện sống và hành vi của cá nhân và gia đình cũng như các bệnh cơ thể mạn tính

khác nhau, ví dụ: Trong cuộc sống nghề nghiệp: bị sa thải, thất nghiệp, về hưu, mâu

thuẫn, xung đột trong công việc, v.v Trong cuộc sống xã hội: thay đổi chỗ ở, làm ăn

đổ bể, lụt lội, đói kém, lạm phát, bị truy bức về chính trị, bất hoà với hàng xóm, v.v Trong cuộc sống gia đình: bất hoà vợ chồng, ly thân, ly dị, người thân bị bệnh cơ thể nặng và chết, con cái hư hỏng, kinh tế thấp, v.v Trong cuộc sống lứa đôi: người yêu ruồng bỏ, hạnh phúc tan vỡ, v.v Các yếu tố liên quan đến tình trạng sức khoẻ: bệnh cơ thể mạn tính, nghiện rượu, có thai, sẩy thai, sinh đẻ, mất kinh, v.v

Tất cả những yếu tố gây stress và những biến cố trong cuộc sống nói trên, nếu bị kéo dài, tích luỹ lại gây ra sự quá tải về tâm lý tác động vào nhân cách dễ bị tổn thương là nguyên nhân gây nên trầm cảm[1], [14]

+ Giả thuyết về nhận thức

Theo Sadock các rối loạn chức năng nhận thức là cốt lõi của trầm cảm Các thay đổi về cơ thể, cảm xúc và liên quan khác của trầm cảm đều là hậu quả của rối loạn nhận thức Ví dụ: bàng quan, giảm năng lượng là hậu quả của những thất vọng trong các lĩnh vực khác nhau trong cuộc sống của bệnh nhân Tê liệt ý chí là do bi quan và cảm giác vô vọng của một con người Các tác giả đưa ra bộ ba triệu chứng

- Sự cam chịu, sẵn sàng để sống tiếp một cuộc sống vất vả, khó khăn, chịu đựng mọi thua thiệt, bị tước đoạn và thất bại [14]

2.4 Dịch tễ học trầm cảm

2.4.1 Một số nghiên cứu ở các nước trên thế giới

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã dự đoán rằng năm 2020 sẽ có khoảng 121 triệu người mắc bệnh trầm cảm, bệnh này cướp đi mỗi năm trung bình 850 000 mạng người và bệnh này là căn bệnh xếp hạng 2 trong số những căn bệnh phổ biến toàn cầu Thế nhưng, ngày 10/10/2012 ( Ngày Sức khỏe Tâm thần Thế giới) vừa qua, WHO cho biết hiện nay trên thế giới đã có hơn 350 triệu người đang mắc bệnh trầm cảm và mỗi năm có khoảng 1 triệu người tự tử ( trung bình mỗi ngày có 2900 người

tự tử ) Điều này cho thấy số người mắc bệnh trầm cảm trên thế giới đã tăng quá

nhanh trong những năm tháng gần đây

Theo The Huffing Post, ngày 27/7/2011 thì: Trung bình tỷ lệ dân số mắc bệnh trầm cảm ở 10 nước giàu là 15% và ở các nước nghèo là 11% Nước Pháp có tỷ lệ cao nhất là 21%, trong 5 người Pháp thì có một người bị mắc bệnh trầm cảm trong cuộc đời của họ Kế đến là nước Mỹ: 19,2%, Brazil: 18,4%, Hà Lan: 17,9%, NewZealand: 17,8%, Ukraine: 14,6%, Bỉ: 14,1%, Colombia: 13,3%, Lebanon: 10,9

%, Tây Ban Nha: 10,6%, Israel: 10,2%, Đức: 9,9%, Ý: 9,9%, Hàn Quốc: 9,8%, Ấn độ: 9%, Mexico: 8%, Nhật: 6,6%, Trung Quốc: 6,5%

Tại Mỹ, hiện nay có khoảng 27 triệu người mắc bệnh trầm cảm

( tăng gấp 3 lần trong 20 năm qua ), mỗi năm có trên 300 000 người tự tử, trong

đó chiếm 60% là những người mắc bệnh trầm cảm

Tại Châu Âu, số người mắc bệnh trầm cảm và tự tử tăng đột biến vì khủng hoảng, ¼ dân số Châu Âu tương đương ( 215 triệu người ) sẽ bị rối loạn tâm lý bởi cuộc sống quá khó khăn Số lượng các ca yêu cầu điều trị chống trầm cảm ở Anh đã tăng tới 28%, từ 34 triệu người trong năm 2007 lên 43,4 triệu người trong năm

2011

Với quốc gia Trung Quốc, hàng năm có khoảng 300 000 người tự tử ( thực tế có thể là cao hơn nữa ), đặc biệt tại Trung Quốc khác với các quốc gia khác là nữ tự sát nhiều hơn nam giới theo tỷ lệ 3:1, ở nông thôn tự tử nhiều hơn thành phố theo tỷ lệ 3:1 [6 ], [ 10 ]

2.4.2 Thực trạng về bệnh trầm cảm ở Việt Nam hiện nay

Theo tài liệu của chính phủ Việt Nam thì năm 2000, tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm ở nước ta là 2,47% dân số, nhưng hiện nay con số này tăng lên khoảng 15%

Theo báo cáo của buổi hội thảo quốc tế về “ Vấn đề toàn cầu hóa, thành thị hóa

và sức khỏe tâm thần ” được tổ chức tại Huế vào ngày 25 đến ngày 27/11/2010 thì hiện nay 20% dân số, tức khoảng 18 triệu người Việt Nam đang mắc các chứng bệnh “ Tâm thần hiện đại ”

Theo tác giả La Đức Cương có khoảng 12 triệu người ( tương đương 15% dân

số ) đang có vấn đề về rối loạn tâm thần, trong đó phần lớn là bệnh trầm cảm, sau

đó là bệnh nặng hơn như Tâm thần phân liệt, nghiện rượu, lạm dụng rượu, ma túy

Theo trung tâm phòng chống khủng hoảng tâm lý, có tới 25,4% người dân có ý định tự tử; 15,6% có kế hoạch tự tử và thực hiện hành vi tự tử là 4,2%, tương đương khoảng 3,78 triệu người Việt nam đã thực hiện hành vi tự tử Trên thực tế bệnh trầm cảm ở Việt nam còn tệ hơn thế nếu có điều tra toàn quốc theo đúng tiêu chuẩn quốc

tế

Tại Viêt Nam sau khi nghiên cứu lại các trường hợp trước đây được chẩn đoán

là suy nhược thần kinh, các bác sĩ nhận thấy phần lớn các người bệnh có đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán trầm cảm

Hiện nay tại Bệnh viện Tâm thần trung ương 1 chuẩn bị cho ra đời công trình nghiên cứu trên quy mô lớn cấp bộ do Ts Bs Tô Thanh Phương với đề tài nghiên cứu “ Đánh giá hiệu quả của kích thích từ xuyên sọ trong điều trị Rối loạn trầm cảm”

2.4.3 Một số nghiên cứu ở trong nước

Hiện nay ở nước ta có một số nghiên cứu về trầm cảm trong nước của một số tác giả như sau

-Trần Văn Mau , luận án “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân trầm cảm bằng liệu pháp kích hoạt hành vi tại bệnh Viện tâm thần Đà Nẵng” năm 2011

-Nguyễn Viết Thêm , Trần Viết Nghị , Lã Thị Bưởi và cộng sự , “ Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng các rối loạn trầm cảm tại một số quần thể cộng đồng” Nội san tâm thần học Hà Nội 2001

-Ngô Tích Linh , “Rối loạn trầm cảm nặng” Tâm thần học , nhà xuất bản y học

2005

- Trần Văn Cường và cộng sự năm ( 2002 ), rối loạn trầm cảm điển hình chiếm 2,8 % khi điều tra dịch tễ lâm sàng một số bệnh tâm thần thường gặp ở các vùng kinh tế - Xã hội khác nhau ở nước ta hiện nay

- Tô Thanh Phương nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị trầm cảm nặng bằng Amitriptyline phối hợp với thuốc chống loạn thần

2.5 Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm nặng

2.5.1 Các triệu chứng đặc trưng của rối loạn trầm cảm điển hình

+ Khí sắc giảm

Là biểu hiện thường gặp nhất và ít thay đổi ở các trạng thái trầm cảm Khí sắc bệnh nhân biểu hiện sự đau khổ, chán nản, ảm đạm và bất hạnh Bệnh nhân thường than vãn bầu trời như sụp xuống Trong một số trường hợp trầm trọng, nét mặt bệnh nhân có tính chất đặc trưng như nếp nhăn hằn sâu ở mặt, mất nụ cười cởi

mở, nhăn trán, nheo mày, mắt luôn nhìn xuống Bệnh nhân thường hay khóc hoặc mắt rưng lệ Đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ, vô cảm Một số bệnh nhân vẫn giữ

được nụ cười bên ngoài để che giấu cảm giác buồn của mình [9], [10]

Năng lượng giảm sút, kiệt sức và mệt mỏi là rất hay gặp Một người có thể than phiền mệt mỏi mà không có một nguyên nhân cơ thể nào Thậm chí chỉ với một công việc rất nhẹ nhàng họ cũng cần một sự tập trung lớn Hiệu quả công việc

bị giảm sút nhiều

Cảm giác mệt mỏi thường tăng lên vào buổi sáng và giảm đi một chút vào buổi chiều Tuy nhiên, một số bệnh nhân lại có triệu chứng mệt mỏi về buổi chiều Buổi sáng họ cảm thấy rất thoải mái, dễ chịu nhưng về chiều tối thì lại than phiền mệt mỏi và có cảm giác mất năng lượng Khi triệu chứng giảm sút năng lượng xuất hiện rõ ràng thì bệnh nhân hầu như không thể làm được việc gì (thậm chí cả vệ sinh

cá nhân cũng là quá sức của họ) [9], [10]

2.5.2 Các triệu chứng phổ biến

+ Giảm sự tập trung chú ý

Đây là triệu chứng hay gặp khiến bệnh nhân rất khó chịu và phải đi khám bệnh Bệnh nhân hay than phiền khó suy nghĩ, khó tập trung chú ý vào một việc gì đó Bệnh nhân cũng rất khó khăn khi cần đưa ra quyết định, họ thường phải cân nhắc rất nhiều thời gian với những việc thông thường Khó tập trung chú ý của bệnh nhân thể hiện ở những việc đơn giản như không thể đọc xong một bài báo ngắn, không thể nghe hết một bài hát mà bệnh nhân vốn yêu thích, không thể xem hết một

chương trình tivi mà bệnh nhân trước đây vẫn quan tâm [9]

+ Giảm tính tự trọng và lòng tin

Biểu hiện giảm sút tính tự trọng và lòng tin, bi quan với cuộc sống, bệnh nhân thường nghĩ rằng họ thất bại trong mọi công việc, không có cảm giác tự tin, khó khăn hoặc mất khả năng ra quyết định [9]

+ Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng

Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi rất hay gặp Bệnh nhân cho rằng mình là kẻ vô dụng, luôn làm hỏng mọi việc và trở thành gánh nặng cho gia đình, cơ quan, xã hội Thậm chí bệnh nhân có mặc cảm tội lỗi liên quan đến các sai lầm nhỏ trước đây

Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi có thể mạnh lên thành hoang tưởng, khi đó niềm tin của bệnh nhân là sai lầm nhưng rất mãnh liệt Bệnh nhân tự khiển trách mình vì không thể thành công, không đáp ứng yêu cầu nghề nghiệp hoặc quan hệ với mọi người, không hoàn thành nghĩa vụ trong gia đình Chính cảm giác vô dụng và tội lỗi

của bệnh nhân khiến bệnh nhân muốn nhanh chóng kết thúc cuộc sống bằng cách tự

sát và từ chối điều trị (Gelder M 1988) [17]

+ Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan

Thường bi quan chán nản, chờ đợi một sự không tốt lành trong tương lai, sự

thất bại công việc mai sau, những điều không may xẩy ra với gia đình [9] + Có ý tưởng và hành vi tự sát

Bệnh nhân trầm cảm nặng thường có ý nghĩ về cái chết Lúc đầu họ nghĩ bệnh nặng thế này thì chết mất Dần dần, bệnh nhân cho rằng bệnh nhân chết đi cho đỡ đau khổ Các ý nghĩ này biến thành niềm tin rằng những người trong gia đình, cơ quan

có thể sẽ khá hơn nếu bệnh nhân chết Từ ý nghĩ tự sát, bệnh nhân sẽ có hành vi tự sát

Tự sát có thể gặp ở trầm cảm nhẹ và vừa, chúng rất phổ biến ở các bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng Có tác giả cho rằng trầm cảm nặng có loạn thần có nguy cơ tự sát cao hơn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần, nhưng nhiều nghiên cứu khác không chứng minh điều đó [21]

+ Rối loạn giấc ngủ (mất ngủ, hoặc ngủ quá nhiều)

Rối loạn giấc ngủ hay gặp nhất trong trầm cảm nặng (chiếm 95% số trường hợp) Bệnh nhân thường mất ngủ đầu giấc, giữa giấc hoặc mất ngủ cuối giấc Mất ngủ là triệu chứng gây khó chịu rất nhiều cho bệnh nhân Có thể mất ngủ chính là triệu chứng khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh [20]

Khoảng 5% số bệnh nhân biểu hiện ngủ nhiều, dưới hình thức một giai đoạn ngủ đêm dài hoặc tăng thời gian ngủ ban ngày Họ có thể ngủ tới 10 - 12 giờ mỗi ngày, thậm chí ngủ nhiều hơn, ảnh hưởng đến cuộc sống, lao động và sinh hoạt của bệnh nhân Triệu chứng ngủ nhiều thường phối hợp với triệu chứng ăn nhiều Theo nhiều tác giả, các bệnh nhân này thường đáp ứng điều trị tốt với thuốc chống trầm cảm IMAO [20]

+ Mất cảm giác ngon miệng, ăn ít và sút cân

Sự ngon miệng thường bị giảm sút, nhiều bệnh nhân có cảm giác họ bị ép phải ăn

Họ ăn rất ít, thậm chí trong các trường hợp nặng bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn Vì vậy, bệnh nhân thường sút cân nhanh chóng Khi khám bệnh, bệnh nhân thường than phiền họ đã bị mất cảm giác ngon miệng, không thấy đói mặc dù không ăn gì Ngược lại, khoảng 5% số bệnh nhân trầm cảm lại có thể tăng cảm giác ngon miệng

và có thể muốn ăn nhiều hơn một số loại thức ăn Khi đó họ dễ tăng cân và trở thành béo phì [9]

+ Rối loạn hoạt động tâm thần vận động

Thay đổi tâm thần vận động bao gồm vận động chậm chạp, tăng khoảng nghỉ trước khi trả lời, giọng nói nhỏ, nội dung nghèo nàn Các triệu chứng ức chế vận động hay gặp trong trầm cảm cổ điển và hay xuất hiện ở người cao tuổi Họ có thể nằm lỳ trên giường cả ngày mà không hoạt động gì Tuy nhiên triệu chứng này ngày nay không còn điển hình như trước đây Các kích động vận động hay gặp ở người trẻ tuổi Họ luôn hoạt động nhiều, đi lại và hoạt động liên tục nhưng không hề có mục đích gì rõ ràng

Kích động tâm thần vận động hoặc vận động tâm thần chậm ở trầm cảm nặng rất rõ ràng, chúng được những người xung quanh và bản thân bệnh nhân dễ dàng nhận thấy (DSM IV 1994) [15]

số bệnh nhân trầm cảm ở cơn đầu tiên, đến 25% tổng số bệnh nhân trầm cảm ở cơn thứ 5

* Các triệu chứng loạn thần trong trầm cảm chia làm 2 loại

+ Loạn thần phù hợp với khí sắc (hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng tự buộc tội, hoang tưởng tan biến các cơ quan trong cơ thể)

- Hoang tưởng tự buộc tội: Bệnh nhân cho rằng mình có nhiều sai lầm,

phạm nhiều tội lỗi, độc ác, không xứng đáng cùng với sự hối hận, sám hối và đang chờ đợi một sự trừng phạt khủng khiếp (phải đền tội, bị đầy đọa đau khổ suốt đời)

- Hoang tưởng nghi bệnh: Bệnh nhân cho rằng mình đang bị mắc các bệnh

nan y không thể chữa khỏi như ung thư, nhiễm HIV

- Hoang tưởng phủ định: Bệnh nhân có những ý nghĩ về sự đổ nát, bất hạnh, tang

tóc, nhà cửa ngập lụt, thế giới tan vỡ, đau khổ vô biên và có thể xuất hiện hội chứng Cotard dễ dẫn đến tự sát [8]

+ Loạn thần không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, bị theo dõi, bị chi phối )

Việc thừa nhận bệnh sinh của trầm cảm có loạn thần rất quan trọng vì trầm cảm có loạn thần có thể phải điều trị bằng thuốc chống trầm cảm kết hợp với thuốc

an thần kinh hoặc sốc điện [13]

tỷ lệ 36,63% số bệnh nhân trầm cảm nặng có loạn thần ảo thanh thường là giọng nói kết tội phỉ báng, khẳng định ý nghĩ mất giá trị của bệnh nhân, chê bai về phẩm chất tư cách của bệnh nhân Nặng nhất là ảo thanh xui khiến cho bệnh nhân tự sát [20]

+ Căng trương lực

sững sờ, uốn sáp, bất động căng trương lực và kích động căng trương lực Các tác giả cho rằng cần điều trị trầm cảm nặng có căng trương lực bằng sốc điện hoặc kết hợp thuốc an thần kinh với thuốc chống trầm cảm (H.I Kaplan 1994)

2.5.3 Các thể lâm sàng của rối loạn trầm cảm

- Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10 (1992)

* Có 3 triệu chứng đặc trưng là:

1 Khí sắc trầm

2 Mất mọi quan tâm và thích thú

3 Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động

* Có 7 triệu chứng phổ biến:

1 Giảm sự tập trung chú ý

2 Giảm tự trọng và lòng tự tin

3 Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng

4 Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan

5 Có ý tưởng và hành vi tự sát

6 Rối loạn giấc ngủ

7 Ăn không ngon miệng

* Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần (ICD-10 năm 1992) [9]

+ Giai đoạn trầm cảm nhẹ

Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều, khó tiếp tục công việc hàng ngày và hoạt động xã hội ít nhất phải có 2 trong số các triệu chứng chủ yếu cộng thêm 2 trong số các triệu chứng phổ biến khác Thời gian bị bệnh tối thiểu 2 tuần,

không có hoặc có các triệu chứng cơ thể nhưng nhẹ [9]

+ Giai đoạn trầm cảm vừa

Có ít nhất 2 trong số 3 triệu chứng chủ yếu, cộng thêm ít nhất 3 hoặc 4 triệu chứng phổ biến khác Thời gian tối thiểu 2 tuần, có nhiều khó khăn trong hoạt động

xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình Không có hoặc có 2-3 triệu chứng cơ thể ở mức độ vừa phải [9]

+ Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần

Buồn chán, chậm chạp hoặc kích động, mất tự tin, cảm thấy vô dụng hoặc thấy có tội lỗi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát

Triệu chứng cơ thể có mặt hầu như thường xuyên, có 3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm cộng với ít nhất 4 trong 7 triệu chứng phổ biến khác Bệnh kéo dài ít nhất 2 tuần, bệnh nhân mất khả năng hoạt động xã hội nghề nghiệp và công việc gia đình [9]

Nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân lần đầu bị trầm cảm, trong đó có 145 bệnh nhân có loạn thần và 119 bệnh nhân không có loạn thần, Frangos E phân tích xem trầm cảm có loạn thần có phải là một thể bệnh riêng biệt hay chỉ là một dạng nặng của trầm cảm? Ngoài triệu chứng rối loạn tâm thần vận động, các triệu chứng như tiền sử gia đình, tiến triển giống nhau giữa 2 nhóm bệnh nhân trầm cảm có hay

không có loạn thần Từ đó tác giả kết luận trầm cảm có loạn thần chỉ là một dạng nặng của trầm cảm [16]

+ Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần

Bệnh nhân thoả mãn tất cả các tiêu chuẩn của trầm cảm nặng và có hoang tưởng, ảo giác phù hợp với khí sắc hoặc không phù hợp với khí sắc của bệnh nhân hoặc sững sờ trầm cảm

Hoang tưởng gồm hoang tưởng tự buộc tội, hèn kém hoặc những tai họa sắp

xảy ra ảo giác gồm ảo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng bệnh nhân, mùi khó chịu [21]

Năm 2008, Kessing L.V Cho rằng rối loạn cảm xúc có loạn thần chiếm tỷ lệ 15-20% số bệnh nhân trầm cảm và khoảng 50% số bệnh nhân hưng cảm Triệu chứng loạn thần trong rối loạn cảm xúc khiến cho tiên lượng của bệnh nặng lên Đặc biệt trong trầm cảm, triệu chứng loạn thần làm tăng nguy cơ tái phát bệnh, tăng nguy cơ phát triển thành rối loạn cảm xúc lưỡng cực và nguy cơ tự sát

Nghiên cứu hồi cứu trên 45 bệnh nhân trầm cảm có loạn thần điều trị nội trú tại bệnh viện, Miller F (1987) nhận thấy các hoang tưởng nghi bệnh, tiêu biến nội tạng, bị bỏ đói ít gây ra nguy cơ tự sát hơn so với bệnh nhân có hoang tưởng mất giá

trị bản thân, tự buộc tội, bị trừng phạt hoặc bị hại [19]

Người bệnh trầm cảm thường phàn nàn về ăn thấy không ngon trong khi người bệnh chán ăn vẫn có cảm giác ăn ngon và đói ( chỉ mất cảm giác ngon trong giai đoạn nặng của chán ăn tâm thần) và thường bị ám ảnh bởi béo Có thể sau nhiều lần tái phát của chán ăn tâm thần thì bệnh trở lên mãn tính và khi đó có thể xuất hiện trầm cảm có thể tự sát ở bất cứ giai đoạn nào; giai đoạn khởi phát tại gia đình, giai