THAI CHẾT lưu (sản PHỤ KHOA) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

MỤC TIÊU Kể được nguyên nhân có thể làm thai chết trong thai kỳ  Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của một thai trên 20 tuần chết lưu.. Định nghĩa về thai chết l

THAI CHẾT LƯU

MỤC TIÊU

 Kể được nguyên nhân có thể làm thai chết trong thai kỳ

 Trình bày được các triệu chứng lâm

sàng và cận lâm sàng của một thai trên 20 tuần chết lưu.

 Trình bày được tiến triển của một thai chết lưu

 Nêu được các phương pháp giúp đưa

một thai chết lưu ra khỏi buồng tử cung

Trong thời gian sống trong tử cung, mặc dù

được người mẹ bảo vệ nhưng thai vẫn có thể

bị chết ở bất cứ thời điểm nào Định nghĩa về thai chết lưu không thống nhất giữa các nước, chúng ta quan niệm thai chết lưu là tất cả các trường hợp thai chết mà còn lưu lại trong tử cung trên 48 giờ

Thai chết lưu gây ra hai nguy cơ lớn cho người mẹ

Rối loạn đông máu dưới dạng chảy máu vì đông máu rải rác trong lòng mạch

Nhiễm trùng nhanh và nặng khi ối vỡ lâu

Bên cạnh đó, còn có những ảnh hưởng ít

nhiều đến tâm lý, tình cảm của người mẹ, đặc biệt là những trường hợp hiếm con

I NGUYÊN NHÂN

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết lưu và cũng có rất nhiều trường hợp thai

chết lưu mà không tìm được nguyên nhân

1 Nguyên nhân từ phía mẹ

Bệnh lý mạn tính: viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, cao huyết áp…

Bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp

trạng, đái tháo đường, thiểu năng hay

cường năng tuyến thượng thận

Tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng

đều có thể gây ra thai chết lưu

Bệnh nhiễm ký sinh trùng như sốt rét ( đặc biệt là sốt rét ác tính làm cho thai chết

gần như 100 %) , nhiễm vi khuẩn ( giang mai…), nhiễm virus (viêm gan, quai bị, cúm sởi)

Nhiễm độc mạn tính, hay cấp tính, bị chiếu tia xạ, đặc biệt là trong thời gian đầu khi

mới có thai.

Tử cung dị dạng, tử cung nhi tính, tử cung

kém phát triển.

Một số yếu tố thuận lợi làm cho thai chết lưu là:

Tuổi của mẹ: tỉ lệ thai chết tăng cao ở

những người mẹ trên 40 tuổi, nguy cơ thai

chết lưu cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ.

Dinh dưỡng kém, lao động vất vả, đời

sống khó khăn.

2 Nguyên nhân từ phía thai

Rối loạn nhiễm sắc thể: là nguyên nhân chủ yếu của thai dưới 3 tháng bị chết

Thai dị dạng: não úng thủy, vô sọ , phù

nhau thai.

Bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con do yếu tố Rh.

Thai già tháng: bánh nhau bị lão hóa,

không bảo đảm nuôi dưỡng thai, dẫn đến thai chết lưu nếu không được xử trí kịp thời.

Đa thai: thai có thể bị chết trong trường hợp truyền máu cho nhau, thai cho máu dễ bị

chết lưu.

3 Nguyên nhân từ phần phụ

Dây rốn: mọi bất thường ở dây rốn đều có thể làm thai chết lưu Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, dây rốn quấn quanh cổ, quanh

thân, quanh chi Dây rốn bị chèn ép, đặc

biệt hay gặp trong trường hợp thiểu ối Dây rốn bị xoắn quá mức

Bánh nhau: xơ hóa, bị bong, u mạch máu màng đệm của bánh nhau

Nước ối: đa ối cấp tính hay mạn tính, thiểu ối

Người ta thấy rằng có từ 20 % - 50% số

trường hợp thai chết lưu là không tìm thấy

nguyên nhân, mặc dù có đầy đủ các

phương tiện thăm dò hiện đại

II.GIẢI PHẪU BỆNH

Tùy theo giai đoạn thai bị chết , mà có

các hình thái sau:

1 Thai bị tiêu: Thai bị chết trong những

tuần đầu tiên, ở giai đoạn nhau toàn

diện thì thai có thể bị tiêu đi hoàn toàn, chỉ còn để lại một bọc nước.

2 Thai bị teo đét: Vào tháng thứ 3, thứ

4, thai chết sẽ bị teo đét, khô lại Da thai vàng xám như màu đất, nhăn nheo bọc lấy xương, nước ối ít đi, đặc sánh, vẩn

đục, cuối cùng sẽ khô đi để lại một lớp sáp trắng bệch, bao quanh cái thai.

3 Thai bị ủng mục: Sau 5 tháng, thai chết sẽ

bị ủng mục Lớp ngoại bì sẽ bị bong, lột dần từ phía chân lên phía đầu thai Lớp nội bì bị thấm hemoglobin nên có màu đỏ tím Các

nội tạng bị rữa nát, làm cho đầu ọp ẹp, các xương sọ chồng lên nhau, ngực xẹp, bụng ỏng Bánh nhau vàng úa, teo đét, xơ cứng lại,

màng nhau vàng úa Nước ối ít dần đi, sánh lại có màu hồng đỏ Dây rốn teo nhỏ lại

4 Thai bị thối rửa: Nếu ối bị vỡ lâu, thai

vẫn nằm lại trong tử cung thì sẽ bị nhiễm

trùng rất nhanh và rất nặng Nhiễm trùng lan tỏa rất nhanh, gây nhiễm độc cho mẹ Có

thể gặp vi khuẩn kỵ khí gây hoại thư sinh hơi ở trong tử cung

III TRIỆÄU CHỨNG VÀ CHẨN

ĐOÁN

1 Thai dưới 20 tuần bị chết: Nhiều trường

hợp thai chết lưu âm thầm, không có triệu chứng, làm cho chẩn đoán khó khăn

Trước đó bệnh nhân có những dấu hiệu có thai như: trể kinh, nghén, bụng to dần,

hCG trong nước tiểu dương tính, siêu âm đã thấy thai và hoạt động tim thai.

Ra máu âm đạo tự nhiên, ít một, không đau bụng, máu đỏ xẫm hay nâu đen.

Bệnh nhân thấy bụng bé đi hay không thấy bụng to lên mặc dù mất kinh đã lâu.

Khám thấy thể tích tử cung bé hơn so với tuổi thai, mật độ tử cung đôi khi chắc hơn so với tử cung có thai sống.

Xét nghiệm tìm hCG trong nước tiểu chỉ âm

tính sau khi thai đã chết một thời gian

Siêu âm là thăm dò có giá trị , cho chẩn

đoán sớm và chính xác Trên siêu âm có

thể thấy phôi thai rõ ràng mà không thấy

hoạt động tim thai Hoặc chỉ nhìn thấy túi ối mà không thấy phôi thai, còn gọi là hình ảnh túi ối rỗng Hình ảnh túi ối rỗng càng chắc chắn là thai lưu khi túi ối méo mó, không

đều

2 Thai trên 20 tuần bị chết: Triệu chứng

thường rõ ràng làm thai phụ phải đi khám ngay, nên dễ dàng xác định được thời gian thai đã chết

Trước đó, thai phụ có các dấu hiệu có

thai, đặc biệt là đã thấy thai cử động

Người thầy thuốc đã sờ nắn thấy phần thai, nghe thấy tim thai, đã xác định được

chiều cao tử cung.

Thai phụ không thấy thai cử động nữa

Đây là dấu hiệu chính khiến thai phụ chúù

ý và đi khám.

Hai vú tiết sữa non tự nhiên làm cho thai phụ phải chú ý đến hiện tượng này.

Ra máu âm đạo là dấu hiệu hiếm gặp đối với thai trên 20 tuần bị chết

Thai phụ cảm thấy bụng không to lên,

thậm chí bé đi nếu thai đã chết lâu ngày.

Nếu thai phụ có bị một số bệnh kèm

theo như nhiễm độc thai nghén, bệnh tim… thì bệnh sẽ tự thuyên giảm, thai phụ cảm thấy dễ chịu hơn.

Thăm khám thấy:

Tử cung bé hơn so với tuổi thai, đặc biệt có

giá trị nếu thấy chiều cao tử cung giảm đi qua hai lần đo khác nhau, do cùng một người đo

Khó sờ nắn thấy phần thai

Không nghe thấy tiếng tim thai

Siêu âm cho kết quả chính xác Không quan sát thấy hoạt động của tim thai Đầu méo mó, có thể thấy dấu hiệu hai vòng ở xương sọ thai do

da đầu bị bong ra Nước ối có thể thấy ít, thậm chí không còn

Các phương pháp thăm dò X quang như chụp

bụng không chuẩn bị, chụp buồng ối… ngày nay

ít còn được sử dụng Các phương pháp này có thể gây hại cho mẹ, nhất là cho thai nếu thai

còn sống Do đó người ta chỉ áp dụng các

phương pháùp này khi đã chẩn đoán là thai lưu hay khi thai đã gần đủ tháng

Trên phim chụp không chuẩn bị có thể

thấy:

Xương sọ bị chồng lên nhau (dấu hiệu Spalding I)

Cột sống thai bị gấp khúc (dấu hiệu Spalding II)

Vòng sáng quanh đầu thai (dấu hiệu Devel)

Bóng hơi trong buồng tim hay mạch máu lớn

(dấu hiệu Roberts)

Định lượng fibrinogen trong máu: để đánh giá

ảnh hưởng của thai chết lưu lên quá trình đông máu Nếu thai chết vẫn còn ở trong tử cung thì phải định lượng fibrinogen máu hàng tuần Đây là xét nghiệm quan trọng không thể thiếu được trước khi can thiệp cho thai ra

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Đối với thai trên 20 tuần chết lưu, chẩn

đoán phân biệt ít đặt ra Đối với thai dưới

20 tuần chết lưu, có thể bị nhầm với:

Thai ngài tử cung vì có ra máu đen ở âm

đạo, tử cung nhỏ hơn tuổi thai Thai chết lưu khi sắp bị sẩy cũng gây đau bụng.

Thai trứng, đặc biệt là nhầm với thai

trứng thoái triển Nhiều khi không thể

phân biệt được nếu dựa trên lâm sàng và siêu âm Chỉ khi nạo và xét nghiệm giải phẫu bệnh lý tổ chức nạo ra mới cho

chẩn đoán xác định được.

Tử cung có u xơ, khám thấy tử cung to hơn

bình thường kèm theo ra máu âm đạo bất

thường

Thai còn sống, đây là vấn đề hết sức lưu

ý vì lúc nào cũng có thể bị nhầm, nhất là khi vội vàng trong chẩn đoán Tất cả các

triệu chứng cơ năng hay thực thể , kể cả

thăm dò siêu âm để chẩn đoán thai chết lưu đều có thể bị nhầm Cách tốt nhất để

tránh nhầm lẫn đáng tiếc này là chúng ta không nên vội vàng, hấp tấp trong chẩn

đoán, trong xử trí Nhiều khi phải thăm khám, thăm dò nhiều lần, bằng nhiều người để có chẩn đoán chính xác

 Mất đi một đứa con đang được mong đợi Hậu quả tâm lý này càng nặng nề

ở những người hiếm con, vô sinh…

 Tâm lý lo sợ khi mang cái thai đã chết.

Rối loạn đông máu: Rối loạn đông máu là

một biến chứng nặng của thai chết lưu

Thromboplastin có trong nước ối, có trong tổ

chức thai chết đi vào tuần hoàn người mẹ Đặc biệt là khi tử cung có cơn co hay can thiệp vào buồng tử cung , hoạt hóa quá trình đông máu, gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch

Đông máu rải rác trong lòng mạch này có đặc điểm là quá trình tiêu sinh sợi huyết thứ phát chiếm ưu thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu, fibrinogen trong máu tụt thấp hay

không có Quá trình đông máu rải rác trong

lòng mạch có thể diễn ra từ từ Người ta thấy rằng nếu thời gian thai chết lưu lại trên 4 tuần và thai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao

Nhiễm trùng khi ối vỡ lâu: Không sợ

nhiễm trùng khi còn màng ối, nhưng khi ối đã vỡ, nhiễm trùng sẽ rất nhanh và nặng Ngoài các vi khuẩn hay gặp như: tụ cầu, trực khuẩn, proteus … còn có thể gặp vi khuẩn yếm khí

như Clostridium perfringens Nhiễm trùng nặng,

lan rộng có thể làm cho mẹ bị choáng nội

độc tố, đặc biệt là do vi khuẩn gram âm

 Một số đặc điểm chuyển dạ của thai

chết lưu

Đầu ối hình quả lê, lòi qua cổ tử cung, thòng vào trong âm đạo là do màng thai không còn khả năng chun giãn Đầu ối quả lê không

giúp ích cho cổ tử cung mở, làm chẩn đoán nhầm độ mở cổ tử cung Tuy nhiên không bao giờ được bấm ối khi cổ tử cung chưa mở hết

Nước ối có màu đỏ hồng, đôi khi lẫn rất

nhiều phân su nếu thai bị chết vì suy thai

trường diễn

Dù là ngôi gì thai cũng có thể đẻ đường

dưới được Nếu thai ở tư thế ngang, cột sống

bị gấp lại cho phép thai lọt và sổ được Một khi cần giúp đỡ cho thai ra thì dùng các thủ thuật hủy thai như chọc óc, kẹp sọ, cắt thai

Sau khi sổ nhau phải tiến hành kiểm soát tử cung một cách chủ động, có hệ thống vì bao giờ cũng bị sót nhau

Chú ý cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh để tránh nhiễm khuẩn

Fibrinogen truyền tĩnh mạch

Máu tươi toàn phần

Các thuốc chống tiêu sợi huyết như EAC,

transamine …

Nong cổ tử cung, nạo: Nạo được áp dụng cho

các trường hợp thai lưu mà thể tích tử cung nhỏù hơn tử cung có thai 3 tháng, hay bề cao tử cung

dưới 8 cm Phải giảm đau cho bệnh nhân trước khi nạo, dùng thuốc co tử cung và kháng sinh sau thủ thuật Cần chú ý theo dõi chảy máu sau nạo

 Gây sẩy thai, gây chuyển dạ: Gây sẩy thai,

gây chuyển dạ được áp dụng cho tất cả các trường hợp thai chết lưu to hơn, không thể nong, nạo được Có nhiều phương pháp để cho thai ra.

Phương pháp đặt túi nước

Phương pháp Stein:

Dùng Benzogynestryl 10mg/ngày, trong 3 ngày liền.

Đến ngày thứ tư truyền Oxytocin tĩnh mạch gây cơn co tử cung Liều Oxytocin truyền mỗi ngày tối đa là 30 đơn vị , truyền từng đợt trong 3 ngày liền Giữa các đợt cách nhau 7 ngày, thông thường thai bị tống xuất trong 1 đến 2 ngày

truyền đầu tiên.

Truyền Oxytocin tĩnh mạch đơn thuần :

Bệnh nhân được truyền Oxytocin tĩnh mạch ngay mà không có chuẩn bị trước Cũng với cách thức truyền như trong

phương pháp Stein Kết quả cũng như của phương pháp Stein.Ưu điểm của phương

pháp này là không phải dùng Estrogen, rút ngắn được thời gian nằm viện.

Dùng Prostaglandin là phương pháp được

ưa chuộng nhất hiện nay Các thuốc hay được dùng là thuốc nhóm Prostaglandin E2như Prostin, Nalador, Cervageme Đường

dùng thuốc có thể là đặt âm đạo, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch Phải giữ màng ối đến khi cổ tử cung mở hết

Hiện nay tại Việt Nam nhiều cơ sở đã dùng viên Cytotec uống hay đặt âm đạo để gây sẩy thai.

 

VII DỰ PHÒNG

 Điều trị và theo dõi sát những thai phụ có bệnh lý có thể đe dọa thai (tiểu

đường, cao HA, nhiễm trùng).

 Thai quá ngày phải được xử lý kịp

thời

 Thai phụ có tiền sử thai chết lưu phải được theo dõi cẩn thận Chấm dứt thai kỳ khi thai đủ trưởng thành hay ngay khi thai nhi bắt đầu bị đe dọa