Thực trạng chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản nam định năm 2019

Các biến chứng sản khoa thường gặp là chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn, sản giật… Các biến chứng sản khoa không những gây nguy hiểm cho thai nhi mà còn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của n

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ CHẢY MÁU SAU ĐẺ

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NAM ĐỊNH NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ CHẢY MÁU SAU ĐẺ

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NAM ĐỊNH NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Chuyên ngành: Điều dưỡng sản phụ khoa

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

ThS.BS NGUYỄN CÔNG TRÌNH

NAM ĐỊNH - 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được

sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan

Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Điều dưỡng Sản phụ khoa, các Thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: ThS Nguyễn Công Trình, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Nam Định, cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn

bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi về tinh thần và vật chất để tôi hoàn thành chuyên đề này

Nam Định, tháng 7 năm 2019 Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Thanh Thủy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng Báo cáo này

do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của giảng viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Người làm chuyên đề

Nguyễn Thị Thanh Thủy

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.1.1 Định nghĩa và dịch tễ 3

1.1.2 Nguyên nhân CMSĐ 4

1.1.3 Triệu chứng và chẩn đoán CMSĐ 7

1.1.4 Xử trí CMSĐ 9

1.1.5 Chẩn đoán chăm sóc thực tiễn 10

1.2 Cơ sở thực tiễn 12

1.2.1 Các hướng dẫn lâm sàng 12

1.2.2 Các nghiên cứu liên quan 13

CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 15

2.1 Thực trạng chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Nam Định 15

2.2 Thực trạng công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện Phụ sản Nam Định năm 2019 15

2.3 Các ưu, nhược điểm 19

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP THỰC HIỆN 21

3.1 Đối với bệnh viện 21

3.2 Đối với điều dưỡng 21

3.3 Đối với sản phụ 22

KẾT LUẬN 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG, HÌNH

DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tỷ lệ CMSĐ tại BVPNĐ 1998 – 1999 và 2008 – 2009 15

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Quy trình chăm sóc CMSĐ tại bệnh viện Phụ sản Nam Định 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh con là thiên chức tự nhiên, là niềm vui và hạnh phúc của mỗi phụ nữ Nhưng bên cạnh đó là nỗi lo tiềm ẩn về các biến chứng sản khoa có thể xảy ra Biến chứng sản khoa là những biến chứng gặp trong các giai đoạn mang thai, chuyển dạ và trong thời kì hậu sản Các biến chứng sản khoa thường gặp là chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn, sản giật… Các biến chứng sản khoa không những gây nguy hiểm cho thai nhi mà còn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản khoa, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ Ngày nay, nhờ các tiến bộ của hồi sức cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng này Tuy nhiên chảy máu sau đẻ vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sản khoa, đặc biệt khi có biểu hiện rối loạn đông máu Biến chứng này thường xảy ra bất ngờ do vậy cần phải

có biện pháp dự phòng và điều trị tích cực [5]

Trên thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 100.000 trường hợp tử vong mẹ do chảy máu sau đẻ, đồng thời chảy máu sau đẻ cũng gây ra những hệ lụy lâu dài như các bệnh về thể chất lẫn tinh thần do chảy máu sau đẻ, là ám ảnh tinh thần cho những lần sinh đẻ tiếp theo[18] Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ chiếm đến 66,8% tổng số tử vong do tai biến sản khoa Trong những năm 1986-

1990, tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ chiếm 27,5%, tỷ lệ này giảm nhanh trong giai đoạn 1996-2001 còn 1,3% [10]

Nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ rất nhiều bao gồm: Đờ tử cung, vỡ tử cung, chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài răng lược, lộn

tử cung, khối máu tụ đường sinh dục …Nếu phát hiện kịp thời nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ và có biện pháp xử trí nhanh chóng và thích hợp thì tỷ lệ tử vong

do chảy máu sau đẻ được cải thiện rõ rệt Trong đó vai trò của điều dưỡng, hộ sinh trong việc phát hiện, chẩn đoán, xử trí và chăm sóc các trường hợp chảy máu sau đẻ

là cực kỳ quan trọng

Tại bệnh viện sản Nam Định, tỷ lệ chảy máu sau đẻ giai đoạn 1998-1999 là 0,81% với 66 trường hợp trên tổng số 8.702 sản phụ, giai đoạn 2008-2009 là 0,60% với 109 trường hợp trên tổng số 18.044 sản phụ [13] Trong những năm gần đây, tỷ

lệ chảy máu sau đẻ tại bệnh viên có xu hướng giảm rõ rệt do công tác điều trị có

nhiều tiến bộ và đặc biệt là việc chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ ngày càng được chú trọng Tuy nhiên cho đến nay các chuyên đề nghiên cứu về thực trạng chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện lại rất hạn chế Đó là lý do tôi tiến hành

chuyên đề “Thực trạng chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Nam Định năm 2019”

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Định nghĩa và dịch tễ

1.1.1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ

Chảy máu âm đạo quá 500ml sau đẻ được gọi là chảy máu sau đẻ Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu [7] Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kì hậu sản

Ước lượng máu mất thường hay thấp, thường chỉ được một nửa lượng máu mất thực sự Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong gạc, khăn trải giường, trong thùng xô và trên sàn nhà Một định nghĩa khác của CMSĐ là lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần được ước tính

Sự quan trọng của lượng máu mất thay đổi theo mức huyết sắc tố của mỗi bệnh nhân Sản phụ với mức huyết sắc tố bình thường sẽ chịu đựng được việc mất một lượng máu có thể gây tử vong cho sản phụ thiếu máu Ngay cả những sản phụ

có sức khỏe bình thường, không thiếu máu vẫn có thể mất máu rất nhiều Chảy máu

có thể xảy ra sau đẻ vài giờ và có thể không được phát hiện cho đến khi sản phụ đột ngột bị choáng Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không dự đoán đúng được sản phụ nào sẽ bị chảy máu sau đẻ Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ cần phải được thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải được theo dõi sát để đề phòng CMSĐ

1.1.1.2 Dịch tễ chảy máu sau đẻ

Tại các nước đang phát triển, khoảng 1,2% ca sinh nở có CMSĐ, trong các sản phụ có bệnh này có khoảng 3% sản phụ tử vong Tính trên toàn cầu kết quả có 44.000 đến 86.000 sản phụ tử vong hàng năm, chiếm vị trí đầu trong các chứng bệnh gây chết người khi sinh Khoảng 0.4 sản phụ trên 100.000 ca sinh nở tại Vương quốc Anh tử vong trong khi tại vùng Châu Phi hạ Sahara con số này là 150 trên 100.000 ca Tỷ lệ tử vong của bệnh này đã giảm đáng kể từ cuối thập kỷ 1800 tại Anh [19]

Tại các nước đang phát triển tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm tỷ lệ khá cao [16]: tại Indonesia tỷ lệ tử vong cho CMSĐ là 43%, tại Philippines là 53% và Guatemala là 53% Khảo sát do Duthie thực hiện tại các nước châu Á cho thấy tỷ lệ

tử vong mẹ do CMSĐ tại Nhật Bản (1986-1990) là 39%; tại Hồng Kông 1985) là 34%, tại Ấn Độ (1993-1998) là 27,65% [17]

(1961-Tại Việt Nam trong những năm 1986-1990 tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm tỷ

lệ 27,5% tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh [10] Tại bệnh viện sản Trung ương,

tỷ lệ chảy máu sau đẻ giai đoạn 1998-1999 là 0,81% với 119 trường hợp trên tổng

số 14.702 sản phụ, giai đoạn 2008-2009 là 0,60% với 229 trường hợp trên tổng số 38.044 sản phụ [13] Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2006 ghi nhận 164 trường hợp CMSĐ trong số 44.675 thai phụ chiếm tỷ lệ 0,38%[12] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Hạnh tại bệnh viện đa khoa Sông Cầu cho thấy trong giai đoạn 2000-

2010 tỷ lệ CMSĐ là 0,16% [11] Còn tại bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 1,5% các thai phụ đến sinh [15]

1.1.2 Nguyên nhân chảy máu sau đẻ

Có thể phân loại các nguyên nhân CMSĐ thành 3 nhóm chính [5]:

- Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau: do sót rau, đờ tử cung

- Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn

- Bệnh lý rối loạn đông máu (rất hiếm gặp)

1.1.2.1 Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau

a Sót rau:

Rau sót nhiều hoặc ít trong tử cung đều gây chảy máu

- Rối loạn về co bóp tử cung : Đờ tử cung là nguyên nhân gây chảy máu sau

đẻ thường gặp nhất Ngược với đờ tử cung là tăng trương lực cơ tử cung dưới dạng

co thắt tử cung, tạo vòng thắt ở lỗ trong cổ tử cung hoặc ở sừng tử cung làm rau bị cầm tù trên vòng thắt

- Bám bất thường của bánh rau: Rau cài răng lược (rau bám chặt, rau bám vào

cơ tử cung, rau xuyên cơ tử cung) loại này hiếm gặp, tỷ lệ 1/10.000 cuộc đẻ, chỉ xảy ra trong trường hợp bất thường của niêm mạc tử cung: sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm nội mạc, dị dạng tử cung

- Bất thường về vị trí bánh rau : Rau bám đoạn dưới, trên vách tử cung dị dạng, trên vùng tử cung mỏng Hoạt động tử cung ở vùng này ít hiệu quả để bong rau Nguy cơ rau cài răng lược ở trên các chỗ bám này cũng cao hơn

b Đờ tử cung

Đờ tử cung có thể xảy ra ở những trường hợp sau:

- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật

- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài

- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to

- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh

- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung

- Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng

- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ

Halothane(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng oxytocin không liên tục sau khi

sổ thai

Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:

- Đờ tử cung còn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tử cung

co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc

- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên

c Lộn lòng tử cung

Là biến chứng hiếm gặp, do các nguyên nhân: kéo dây rốn, đẩy đáy tử cung khi sổ rau Triệu chứng thường gặp là đau dữ dội, chảy máu nhiều, choáng, mót rặn Mót rặn chỉ gặp trong hai trường hợp sau đẻ, đó là khối máu tụ âm đạo, tiểu khung hoặc lộn lòng tử cung

d Rau cài răng lược

Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung; chất lượng niêm mạc tử cung không còn tốt nên các gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung (không có lớp xốp của ngoại sản mạc), có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ tử cung Có thể chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hay toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ, người ta phân rau cài răng lược thành các loại sau:

- Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do đó không bong ra được và không chảy máu

- Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung do đó bánh rau có thể bong một phần, gây chảy máu Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào tình trạng co của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau

- Có 3 mức độ cài của gai rau:

+ Rau bám chặt

+ Rau bám xuyên cơ tử cung

+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận

1.1.2.2 Chấn thương đường sinh dục

a Vỡ tử cung

Về cơ bản có thể chia vỡ tử cung thành 3 thể: Vỡ tử cung hoàn toàn, vỡ tử cung không hoàn toàn và vỡ tử cung phức tạp Có ba loại nguyên nhân gây vỡ tử cung là những nguyên nhân do mẹ, do thai và do thầy thuốc gây nên

- Nguyên nhân do người mẹ

+ Do khung chậu xương: Khung chậu méo, hẹp, bất thường

+ Tình trạng tử cung: Dị dạng, tử cung kém phát triển, tử cung đôi

+ Sẹo ở tử cung: Những sẹo ở tử cung do phẫu thuật về phụ khoa như bóc tách nhân xơ, khâu lỗ thủng ở tử cung, sửa chữa những dị dạng hoặc bất thường của

tử cung hoặc nguyên nhân do sản khoa như mổ lấy thai cũ hoặc là những tổn thương vào lớp cơ tử cung khi bóc rau nhân tạo hay nạo phá thai gây nên

+ Cơn co tử cung quá mạnh

+ Các khối u tiền đạo của người mẹ như u nang buồng trứng, u xơ tử cung, các khối u tiểu khung hoặc âm đạo ngăn cản không cho thai xuống

+ Đẻ nhiều lần, hoặc suy dinh dưỡng làm chất lượng cơ tử cung kém

- Nguyên nhân do thai

+ Thai to toàn phần hay từng phần

+ Thai dị dạng, dính nhau, não úng thuỷ

+ Do các ngôi bất thường, kiểu thế bất thường hoặc đầu cúi không tốt

- Nguyên nhân do thầy thuốc

+ Những tổn thương do cuộc đẻ hoặc can thiệp thủ thuật đường dưới làm rách cổ tử cung kéo lên đoạn dưới

+ Làm các thủ thuật không đúng chỉ định và không đúng kỹ, thuật: forceps, giác hút, xoay thai

+ Làm các thủ thuật thô bạo: kiểm soát tử cung, nội xoay thai

+ Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytocin) không đúng

b Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

Nguyên nhân

- Về phía mẹ: Tầng sinh môn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn,

phù nề và có sẹo cũ ở tầng sinh môn

- Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược

- Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút

c Rách cổ tử cung

Tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung Tần

suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con rạ Rách thường ở hai vị trí 3- 9 giờ, có thể

kéo lên đến vòm âm đạo, đôi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dưới Rách cổ tử

cung có thể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ

tử cung xơ chai

1.1.2.3 Bệnh lý rối loạn đông chảy máu

Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, có thể gặp trong các

bệnh lý sản khoa như rau bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung,

tắc mạch nước ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gan siêu vi cấp, xuất

huyết giảm tiểu cầu,…

1.1.3 Triệu chứng và chẩn đoán chảy máu sau đẻ

1.1.3.1 Lâm sàng

Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất của CMSĐ, hầu

hết những trường hợp CMSĐ nặng khó có thể ước tính chính xác lượng máu mất

Hơn nữa các cục máu được tống ra ngoài, nếu đem cân, chỉ đại diện cho 50%

lượng máu chảy thực sự, chưa kể đến lượng máu cũ đang đọng lại trong buồng tử

cung Trước một trường hợp bị chảy máu nhiều sau đẻ nên ấn đáy tử cung để xem

có nhiều máu đọng lại trong buồng tử cung không, từ đó mới đánh giá chính xác

được mức độ nguy hiểm của CMSĐ

Biểu hiện lâm sàng của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất: Các triệu

chứng thể hiện một tình trạng thiếu máu cấp tính: da xanh, niêm mạc nhợt, những

trường hợp nặng thì có thể biểu hiện choáng như mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ

hôi, da lạnh, thiểu niệu,… Tùy theo nguyên nhân mà có các triệu chứng thực thể khác nhau

Khối lượng máu mất so với khối lượng

máu tuần hoàn (%)

- CMSĐ loại 3: Huyết áp tụt, mạch nhanh, rét run, nhịp thở tăng (30 -50 lần/phút)

- CMSĐ loại 4: người bệnh trong tình trạng choáng và thường không đo được mạch và huyết áp, thiểu hoặc vô niệu Nếu không bù khối lượng tuần hoàn ngay thì bệnh nhân sẽ bị trụy tim mạch

* Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu

- CMSĐ sớm: Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ

- CMSĐ muộn: Xảy ra sau 24 giờ

1.1.3.3 Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đoán và xử trí CMSĐ:

Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là: Hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu, nhóm máu, fibrinogen, các sản phẩm phân hủy fibrin, prothrombin, thời gian bán hủy thomboplastin, co cục máu

Tuy nhiên việc chẩn đoán điều dưỡng và kế hoạch chăm sóc không cho phép đợi các kết quả xét nghiệm mà việc quyết định điều trị về truyền máu, các sản phẩm của máu, hoặc phẫu thuật phần lớn phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng và thực hiện theo y lệnh của bác sĩ