thực trạng chăm sóc người bệnh trầm cảm tại bệnh viện tâm thần yên bái năm 2018

Các giai đoạn trầm cảm thường tái diễn gây ra nhiều tổn hại cho cá nhân, gia đình và xã hội.Trầm cảm gây ra nỗi đau đớn về tinh thần cho người bệnh, ảnh hưởng đến khả năng thực hiện ngay

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐINH THỊ THU

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN YÊN BÁI

NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2018

Chuyên ngành: CHĂM SÓC SỨC KHỎE TÂM THẦN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS BÙI THỊ KHÁNH THUẬN

NAM ĐỊNH - 2018

Tôi xin trân thành cảm ơn đến ban Giám đốc bệnh viện, các cán bộ y tế trong hai khoa lâm sàng của Bệnh viện Tâm thần Yên Bái đã giúp đỡ, chia sẻ cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong thời gian tôi học tập và làm chuyên đề

Để hoàn thành chuyên đề này Tôi xin trân thành cảm ơn Th.sỹ Bùi Thị Khánh Thuận,Trường Đại học điều dưỡng Nam Định đã giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian tôi thực hiện chuyên đề

Tôi xin trân thành cảm ơn những người bệnh, gia đình người bệnh đã thông cảm tạo điều kiện cho tôi được thăm khám tiếp xúc, lắng nghe và thực hiện nghiêm túc những lời khuyên dành cho họ

Tôi xin được cảm ơn các bạn trong lớp Chuyên khoa I, khóa 5 đã cùng vai sát cánh với tôi để hoàn thành tốt chuyên đề này

Xin chân thành cảm ơn!

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi Các kết quả trong chuyên đề

là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Yên bái, ngày tháng 8 năm 2018

Học viên

Đinh Thị Thu

MỤC LỤC

Trang

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

2.1 Cơ sở lý luận 3

2.1.1 Khái niệm về Trầm Cảm 3

2.1.2 Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm 3

2.1.3 Triệu chứng lâm sàng trầm cảm 6

2.1.4 Chấn đoán trầm cảm 9

2.1.5 Tiến triển và tiên lượng và tái phát trầm cảm 10

2.1.6 Điều trị trầm cảm 11

2.1.7 Chăm sóc người bệnh trầm cảm 15

3 THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢMTẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN YÊN BÁI 21

3.1 Vài nét tổng quát về bệnh viện Tâm thần Yên Bái 21

3.1.4 Một vài chỉ số hoạt động chuyên môn của bệnh viện trong 6 tháng đầu năm 2018 22

3.2 Nghiên cứu một trường hợp bệnh cụ thể 22

3.3 Một số ưu điểm và tồn tại 29

3.4 Nguyên nhân của các tồn tại 31

4 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NHẰM CẢI THIỆN HOẠT ĐỘNG 32

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM 32

4.1 Giải pháp về quản lý 32

4.2 Giải pháp về kỹ thuật 32

4.3 Các giải pháp khác 33

5 KẾT LUẬN 35

TÀI LIỆU THAM KHẢO

NVYT: Nhân viên Y tế

SSRI: Loại thuốc chống trầm cảm 3 vòng và loại thuốc tái hấp

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 2.1 So sánh nhân lực của bệnh viện với Thông tư 08 21

Bảng 2.2 Cơ cấu nhân lực hiện tại của bệnh viện 21

Bảng 2.3 Cơ cấu, trình độ chuyên môn của Điều dưỡng với Bác sĩ 22

Bảng 2.4 Trình độ chuyên môn của Điều dưỡng Bệnh viện Tâm thần Yên Bái 22

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Trầm cảm là một trong các rối loạn Tâm thần rất phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới, có khoảng 3%- 6% dân số thế giới mắc bệnh trầm cảm Nhiều nghiên cứu mới của Anh, Pháp, Mỹ và khu vực cho thấy tỷ lệ mắc mới trầm cảm từ 15% - 24% tức hàng năm trên thế giới có tới hàng trăm triệu người được phát hiện trầm cảm Ở Việt Nam tỷ lệ này xấp xỉ 2-5% dân số.Trầm cảm thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành từ 18 – 44 tuổi, nữ bị rối loạn trầm cảm cao gấp từ 2- 3 lần nam, nguy cơ tái phát khoảng 50% [11]

Công bố mới nhất của WHO trong Ngày sức khỏe thế giới 7/4/2017 có hơn

300 triệu người đang sống với trầm cảm, tăng trên 18% trong vòng 10 năm từ 2005 đến 2015 Điều này cho thấy số người mắc bệnh trầm cảm trên thế giới đã tăng quá nhanh trong những năm gần đây trong đó trầm cảm điển hình chiếm 5% dân số, tỷ

lệ mắc các rối loạn trầm cảm trong cả cuộc đời là 25% [11],[19]

Các giai đoạn trầm cảm thường tái diễn gây ra nhiều tổn hại cho cá nhân, gia đình và xã hội.Trầm cảm gây ra nỗi đau đớn về tinh thần cho người bệnh, ảnh hưởng đến khả năng thực hiện ngay cả những công việc đơn giản hàng ngày, hạn chế khả năng làm việc và tham gia các hoạt động của gia đình và cộng đồng, gây đổ

vỡ các mối quan hệ gia đình, bạn bè Trầm cảm có mối quan hệ chặt chẽ với các bệnh như tiểu đường và tim mạch, làm tăng nguy cơ rối loạn sử dụng các chất gây nghiện như rượu, bia, ma túy …Nghiêm trọng hơn trầm cảm có thể dẫn đến tự tử Trầm cảm là nguyên nhân của 2/3 các trường hợp tự sát, năm 2012 trên thế giới đã

có 350 triệu người mắc bệnh trầm cảm và có khoảng 1 triệu người tự tử ( Trung bình mỗi ngày có khoảng 2800 người tự tử ) [12]

Đối với xã hội sự phổ biến của trầm cảm trong cộng đồng cũng như tần xuất mắc bệnh trầm cảm cao ở dân số đang tuổi lao động từ 18-44 tuổi mà nguy cơ trầm cảm làm tăng đói nghèo và thất nghiệp Hộ gia đình mất nguồn thu nhập do các thành viên trong nhà không thể làm việc, người sử dụng lao động bị ảnh hưởng do nhân viên làm việc kém hiệu quả hoặc không thể làm việc, các chính phủ phải chi phí y tế và phúc lợi xã hội cao hơn

Theo dự báo của WHO , rối loạn trầm cảm sẽ là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây gây mất khả năng lao động và rối loạn hoạt năng của con người sau các bệnh lý về tim mạch, vào năm 2020 [21]

Do tính phổ biến và hậu quả khuyết tật nặng nề trầm cảm gây ra mà trầm cảm được coi là một trong 10 vấn đề sức khỏe quan trọng toàn cầu Ngày sức khỏe thế giới năm 2017 vừa qua WHO đã lấy chủ đề “ Trầm cảm: hãy cùng nói chuyện” nhằm nhấn mạnh trầm cảm đứng đầu danh mục nguyên nhân gây bệnh và tàn tật toàn cầu và cảnh tỉnh các quốc gia cần tiếp cận và điều trị nó một cách đúng nghĩa

Rối loạn trầm cảm hay gặp trong tâm thần học cũng như trong thực hành đa khoa Trong cơ cấu bệnh lý tâm thần, rối loạn trầm cảm là bệnh lý đứng thứ hai về tính thường gặp, chiếm 20% số bệnh nhân tâm thần nặng tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe tâm thần [13]

Trong những năm qua người bệnh bị các bệnh rối loạn tâm thần điều trị tại bệnh viện tâm thần Yên Bái tăng lên rõ rệt trong đó có người bệnh mắc bệnh trầm cảm: từ 2,5 % năm 2016 lên 4,2% năm 2017 Để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh trong đó có điều trị bệnh trầm cảm thì bên cạnh điều trị chăm sóc điều dưỡng cũng góp phần không nhỏ vào điều trị và phục hồi chức năng cho người bệnh Đã

có nhiều đề tài nghiên cứu về đặc điêm lâm sàng, kết quả điều trị cũng như dịch tễ học trầm cảm nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu về chăm sóc người bệnh trầm cảm

Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh trầm cảm khi đến điều trị tại bệnh viên Tâm thần tỉnh Yên Bái trong

thời gian tới tôi tiến hành thực hiện chuyên đề “Thực trạng chăm sóc người bệnh trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Yên Bái năm 2018” nhằm mục tiêu:

1 Tìm hiểu thực trạng chăm sóc người bệnh trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Yên Bái năm 2018

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Yên Bái

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận

2.1.1 Khái niệm về Trầm Cảm

Trầm cảm là một bệnh rối loạn cảm xúc biểu hiện ở khí săc trầm tức là có trạng thái cảm xúc buồn rầu, chán trường, u uất kéo dài ít nhất hai tuần lễ hay lâu hơn, ảnh hưởng nghiêm trọng đến công việc cũng như cuộc sống thường ngày Người bị trầm cảm thấy mất hứng thú đối với những công việc đã từng mang lại niềm vui thích thú cho bản thân, cảm thấy tuyệt vọng, có tội lỗi, cảm thấy bi quan

vô tích sự, thiếu tự chủ và đặc biệt làm cho con người cảm thấy cuộc sống như không đáng sống [ 4 ]

Theo WHO: ‘‘Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, đặc trưng bởi sự buồn bã, mất đi hứng thú hoặc khoái cảm, cảm thấy tội lỗi hoặc tự hạ thấp giá trị bản thân bị rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống và kém tập trung” [14]

Trầm cảm là một bệnh lý liên quan đến tâm trí và cơ thể Cũng được gọi là rối loạn trầm cảm chính và trầm cảm lâm sàng , nó ảnh hưởng đến cảm nhận , suy nghĩ và hành xử Trầm cảm có thể dẫn đến một loạt các vấn đề tình cảm và thể chất Trầm cảm kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, làm suy giảm đáng kể khả năng làm việc, học tập hoặc khả năng đương đầu với cuộc sống hàng ngày Trường hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn đến tự tử Ở mức độ nhẹ, bệnh có thể được hỗ trợ chữa trị không cần dùng thuốc Mức độ vừa và nặng, người bệnh cần hỗ trợ điều trị bằng thuốc kết hợp liệu pháp tâm lý [ 1]

Rối loạn trầm cảm có thể là biểu hiện của một bệnh lý nội sinh, nhưng cũng

có thể là triệu chứng của một bệnh lý cơ thể, một trong những rối loạn do lạm dụng các chất gây nên hoặc là trạng thái phản ứng trước các stress.Trầm cảm có thể xảy

ra với bất kỳ ai, bất kỳ độ tuổi nào, xuất hiện bất kỳ lúc nào, ở mỗi đối tượng khác nhau sẽ có biểu hiện khác nhau [ 21]

2.1.2 Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm

2.1.2.1 Bệnh sinh trầm cảm

Có nhiều giả thuyết về bệnh sinh trầm cảm

- Các giả thuyết về di truyền

Yếu tố di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong sự phát triển của rối loạn trầm cảm Các nghiên cứu sau đây chứng minh vai trò của di truyền trong bệnh sinh của trầm cảm

+ Nghiên cứu về gia đình

Các nghiên cứu về gia đình đã chỉ ra rằng: người thân với người bị rối loạn trầm cảm nặng có tỉ lệ bệnh cao hơn dân số chung, tỉ lệ rối loạn trầm cảm nặng cao nhất trong số những người có mối liên quan thứ nhất với người bệnh

+ Nghiên cứu tần xuất bệnh trên các cặp sinh đôi cho thấy: tỉ lệ bệnh ở sinh đôi cùng trứng là 65% - 75% trong khi đó ở sinh đôi khác trứng là 14% - 19% [ 7 ]

- Bất thường trong các chất dẫn truyền thần kinh

+ Norepinephrine: Người ta thấy Norepinephrine giảm ở người bệnh trầm

cảm việc các thuốc như Imipramine, Desipramine làm ức chế sự tái hấp thu Norepinephrine ở tế bào tiền tiếp hợp làm tăng lượng Norepinephrine ở khe có tác dụng chống trầm cảm đã khẳng định vain trò của Norepinephrine trong trầm cảm

+ Serotonine: Với hiệu quả của các thuốc nhóm ức chế tái hấp thu Serotonine chọn lọc trên các bệnh nhân trầm cảm đã chứng tỏ phần nào vai trò của chất này trên trầm cảm Việc làm giảm Serotonine có thể thúc đẩy quá trình trầm cảm Não của những bệnh nhân tự sát có nồng độ Serotonin thấp Ở những bệnh nhân trầm

cảm có ý tưởng tự sát có sự suy giảm Serotonin

+ Dopamine: Một số công trình cho thấy hoạt động của Dopamine giảm trong trầm cảm Thuốc làm giảm nồng độ Dopamine như Resrpin và bệnh làm giảm nồng độ Dopamine như Parkinson thường đi kèm với trầm cảm [ 7 ]

- Giả thuyết về rối loạn nội tiết

+ Trục tuyến thượng thận: Mối liên quan giữa tăng tiết Cortisol và trầm cảm

đã được ghi nhận từ lâu Khoảng 50% bệnh nhân trầm cảm được ghi nhận

Cortisol không giảm khi được trích với một liều Dexamethasone

+ Trục tuyến giáp: Người ta thấy các rối loạn tuyến giáp có liên quan đến các triệu chứng cảm xúc Khoảng 1/3 bệnh nhân trầm cảm nặng mặc dù có các xét nghiệm về trục tuyến giáp bình thường vẫn thấy có sự giảm phóng thích (TSH) sau khi chích (TRH) [7]

2.1.2.2 Bệnh nguyên trầm cảm

Có nhiều nguyên nhân gây ra trầm cảm, có thể tập trung vào 4 nhóm:

* Do sang chấn tâm lý:

Đây là nguyên nhân thường gặp gây trầm cảm Sang chấn tâm lý hay còn gọi

là stress có thể đến từ bên ngoài cơ thể như những mâu thuẫn trong gia đình, bạn bè, công việc hoặc stress cũng có thể đến từ bên trong cơ thể như bị các bệnh nặng, nan y (HIV-AIDS, ung thư ) Tuy nhiên cần đánh giá đúng mức độ ảnh hưởng của những stress này khi chẩn đoán vì có thể một mình yếu tố stress ấy đã đủ gây ra trầm cảm (những stress nặng, cấp tính như người thân qua đời hay thiên tai thảm khốc hoặc những stress không nặng nhưng kéo dài, trường diễn như sức ép công việc kéo dài, mệt mỏi trong quan hệ vợ chồng, gia đình, bệnh nặng kéo dài ); tuy nhiên cũng có những stress không đủ mức độ gây bệnh mà chỉ là một yếu tố góp thêm vào những nhân tố có sẵn (như stress trường diễn, dịp này chỉ là giọt nước làm tràn ly, hoặc là trên cơ sở một rối loạn tâm thần tiềm ẩn có trước, nay có dịp bùng phát)

* Do bệnh thực thể ở não:

Như chấn thương sọ não, viêm não, u não Những rối loạn và tổn thương cấu trúc não này làm giảm ngưỡng chịu đựng stress của cơ thể, chỉ cần một stress nhỏ cũng có thể gây ra các rối loạn cảm xúc, đặc biệt là trầm cảm Xác định được chính xác và điều trị triệt để nguyên nhân thì có thể điều trị khỏi trạng thái trầm cảm

* Do sử dụng các chất gây nghiện hoặc các chất tác động tâm thần: Như Heroin, Amphetamin (thuốc lắc), rượu, thuốc lá Đặc điểm chung của

các chất này là giai đoạn đầu thường gây kích thích, sảng khoái, hưng phấn nhưng sau đó thường rơi vào trạng thái trầm cảm, mệt mỏi, uể oải, giảm sút và ức chế các hoạt động tâm thần Như vậy nhiều người cứ tưởng rằng khi buồn có thể giải sầu

bằng rượu nhưng thực ra càng uống rượu lại càng buồn, càng trầm trọng thêm

* Nguyên nhân nội sinh:

Khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân trên Do rối loạn hoạt động của các chất dẫn truyền thần kinh trong não như Serotonin, Noradrenalin thường là dẫn đến trầm cảm nặng, có thể có ý tưởng và hành vi tự sát, kèm theo các rối loạn loạn thần như hoang tưởng bị tội, ảo thanh sai khiến tự sát Loại trầm cảm này điều trị rất khó khăn và thường dễ tái phát [ 7 ]

2.1.3 Triệu chứng lâm sàng trầm cảm

2.1.3.1 Rối loạn trầm cảm điển hình theo ICD – 10 (1992)

Gồm 3 triệu chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến

- Các triệu chứng đặc trưng:

+ Khí sắc trầm

+ Mất quan tâm thích thú

+Giảm sút năng lượng đén mệt mỏi và giảm hoạt động

- Các triệu chứng phổ biến hay gặp:

+ Giảm tập trung chú ý

+ Giảm tính tự trọng và lòng tin

+ Những ý tưởng buộc tội, không xứng đáng

+ Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan

+ Có ý tưởng và hành vi tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ

+ Ăn không ngon miệng

- Các triệu chứng cơ thể ( sinh học, sầu uất) của trầm cảm:

+ Mất quan tâm ham thích trong những hoạt động hàng ngày gây thích thú + Không có phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường ngày vẫn gây phản ứng vui thích

+ Thức giấc sớm ít nhất 2 giờ so với bình thường

+ Trầm cảm nặng nề hơn về buổi sáng

+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động

+ Mất khẩu vị rõ rệt

+ Sút cân ( thường giảm ≥ 5% so với trọng lượng cơ thể tháng trước)

+ Mất dục năng rõ rệt, rối loạn kinh nguyệt ở nữ

- Các triệu chứng loạn thần: hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ Hoang tưởng ảo giác có thể phù hợp với khí sắc hoặc không phù hợp với khí sắc [ 5 ]

2.1.3.2 Trầm cảm không điển hình

* Trầm cảm suy nhược:

Trên nền khí sắc giảm biểu hiện lên là sự suy nhược mệt mỏi, uể oải, người bệnh cảm giác không còn sinh lực, mất thích thú, không còn ham muốn thông

thường kể cả dục năng, thờ ơ lạnh nhạt với xung quanh, thiểu lực cả về thể chất lẫn tinh thần

* Trầm cảm vật vã:

Khí sắc giảm không kèm theo ức chế vận động mà người bệnh thường đứng ngồi không yên, cầu xin, rên rỉ, than vãn về tình trạng khó ở của mình, tự phê phán bản thân, sợ hãi hoảng sợ, cầu cứu sự giúp đỡ kẻo những tai vạ khó lường sắp sảy ra đối với mình và người thân Trong cơn xung động trầm cảm người bệnh có thể tự kết liễu nếu không được xử trí kịp thời

* Trầm cảm mất cảm giác tâm thần:

Bệnh nhân than vãn mình không còn cảm giác, không còn cảm nhận được tình cảm của người thân, không còn biết đau buồn, vui sướng, mất phản ứng cảm xúc thích hợp, khẳng định rằng mình không còn cảm xúc gì và đau khổ về tình trạng

đó

* Trầm cảm với hoang tưởng tự buộc tội:

Người bệnh quở trách mình rằng họ có nhiều khuyết điểm, nhiều hành động xấu xa, đồi bại, ăn bám, giả tạo Người bệnh thường sám hối về các tội và xin được trừng phạt Một số trường hợp sai phạm trong ý tưởng tự buộc tội có liên quan tới việc có thực nhưng thường bị thổi phồng lên trong tình trạng bệnh lý, không thể giải thích đả thông được

* Trầm cảm loạn khí sắc:

Khí sắc giảm nhẹ, người bệnh thường kích thích càu nhàu đi đôi với cảm giác buồn bực không hài lòng với mọi người xung quoanh, có khuynh hướng cáu bẳn, cục cằn, công kích thô bạo

* Trầm cảm sững sờ:

Khí sắc trầm kèm theo ức chế vận động đến sững sờ, đôi khi không vận động

có khi hoàn toàn bất động rất dễ nhầm với sững sờ căng trương lực

* Trầm cảm với hoang tưởng mở rộng:

Trầm cảm với hoang tưởng phủ định rộng lớn Người bệnh khẳng định rằng thế giới, vũ trụ đổ vỡ, không tồn tại, người bệnh bị người ta ghép những tội lỗi nặng

nề, các cơ quan phủ tạng bị thối rữa, người bệnh phải gánh chịu sự tra tấn hàng nghìn năm, bị mất hết nhà cửa, gia đình và những người thân thích ( hội chứng Cotard)

* Trầm cảm rối loạn cơ thể và thực vật

Người bệnh có các rối loạn cơ thể thực vật nội tạng, suy nhược, loạn cảm giác bản thể như: cơn đánh trống ngực, giao động huyết áp, ngoại tâm thu, vã mồ hôi, chân tay lạnh, nôn, kém ăn, sợ sệt…Trong khi khí sắc biểu hiện không rõ ràng, người bệnh không hề than vãn buồn phiền

Ở một số khác lại biểu hiện chủ yếu bằng đau dai dẳng ở vùng ngực, nghẹt thở, hụt hơi, choáng mặt, rối loạn tiêu hóa, chán ăn Người bệnh thường đến với nhiều thầy thuốc chuyên khoa khác nhau nhưng không phát hiện ra thực tổn tương xứng

* Trầm cảm loạn cảm giác bản thể:

Trầm cảm với cảm giác khó chịu không xác định được rõ ràng ở cơ quan, bộ phận khác nhau trong cơ thể Người bệnh thường than vãn đầu óc nặng nề, cảm giác đặc sệt như đất thó, bã đậu hoặc rỗng tuếch, bị bóp thắt, làm cho NB trở ngại tư duy, khó khăn diễn đạt

* Trầm cảm ám ảnh:

Các hiện tượng ám ảnh được hình thành trên nền tảng trầm cảm với các nội dung ám ảnh sợ khoảng trống, sợ chỗ rỗng, sợ lây bệnh, sợ tim ngừng đập và sợ bị chết đột ngột…Thường ở những người có tính cách hoài nghi – lo âu

* Trầm cảm nghi bênh:

Trên nền khí sắc giảm NB xuất hiện những cảm giác rất khó chịu khác nhau

và từ đó khẳng định mình bị một bệnh rất nặng không điều trị được NB thường đi

tìm sự giúp đỡ của nhiều thầy thuốc, khám xét nhiều lần, nhiều chuyên khoa mà không hề tìm ra được một dấu hiệu nào về một bệnh lý cụ thể tương xứng và điều trị cũng không đạt kết quả [ 11]

2.1.4 Chấn đoán trầm cảm

* Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn rối loạn trầm cảm điển hình theo

ICD - 10 gồm có 3 triệu chứng chủ yếu và 7 triệu chứng phổ biến khác và chú ý:

- Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần

- Giảm khí sắc không tương ứng với hoàn cảnh

- Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh

- Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm

- Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/1 tháng hoặc chỉ số Quetalet ≤ 17,5

* Chẩn đoán các mức độ trầm cảm theo ICD - 10

- Giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0):

+ Phải có 2/3 triệu chứng chủ yếu

+ Và có 2/7 triệu chứng phổ biến khác

+ Không có hoặc có các triệu chứng cơ thể nhưng nhẹ

+ Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều, khó tiếp tục công việc hàng ngày và hoạt động xã hội nhưng không dừng hoàn toàn

+ Thời gian bị bệnh tối thiểu 2 tuần

- Giai đoạn trầm cảm vừa ( F32.1):

+ Phải có 2/ 3 triệu chứng chủ yếu

+ Triệu chứng cơ thể có mặt hầu như thường xuyên

+ Bệnh nhân ít có khả năng hoạt động xã hội nghề nghiệp và công việc gia đình

+ Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động; mất tự tin hoặc cảm thấy vô dụng hoặc thấy có tội lỗi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát

+ Thời gian kéo dài ít nhất 2 tuần,

- Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.3):

Người bệnh thoả mãn tất cả các tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm và có HT, AG phù hợp với khí sắc của bệnh nhân hoặc sững sờ trầm cảm

Hoang tưởng gồm HT tự buộc tội, hèn kém hoặc những tai họa sắp xảy ra; ảo giác gồm ảo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng bệnh nhân, mùi khó chịu và giảm hoặc mất vận động

- Các giai đoạn trầm cảm khác:

Các triệu chứng của trầm cảm không rõ ràng, có những triệu chứng cụt và không có giá trị chẩn đoán như căng thẳng, lo lắng, buồn chán và hỗn hợp các triệu chứng đau hoặc mệt nhọc dai dẳng không có nguyên nhân thực tổn còn gọi là “trầm cảm ẩn”

* Các trắc nghiệm tâm lý hỗ trợ đánh giá chẩn đoán trầm cảm:

Trắc nghiệm tâm lý(test Beck) là test được sử dụng rộng dãi để hỗ trợ chẩn đoán,đánh giá tiến triển và hiệu quả điều trị trầm cảm [ 5]

2.1.5 Tiến triển và tiên lượng và tái phát trầm cảm

- Tiến triển: Triệu chứng của rối loạn trầm cảm thường tiến triển từ từ Các triệu chứng đặc trưng xuất hiện trong khoảng vài ngày đến vài tuần với các triệu chứng như lo âu lan tỏa, cơn hốt hoảng, ám ảnh sợ, nếu không được điều trị giai đoạn trầm cảm kéo dài trung bình từ 10- 12 tháng Các yếu tố sang chấn tâm lý có vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy khởi phát cơn đầu

- Tiên lượng: Cơn trầm cảm có thể hồi phục hoàn toàn, một phần hoặc không hồi phục Khoảng 20% – 35% bệnh nhân có các triệu chứng di chứng và hoạt động

xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm trầm cảm có các triệu chứng loạn thần, thời gian kéo dài, môi trường gia đình xấu, có lạm dụng các chất, khởi phát ở người trẻ Tự sát là nguyên nhân tử vong hàng đầu của rối loạn trầm cảm

- Tái phát: Rất hay gặp khoảng 25% bệnh nhân tái phát trong vòng 6 tháng sau khi đã hồi phục, 30% - 35% tái phát trong 2 năm đầu và 50% - 70% tái phát trong 5 năm đầu Diễn tiến của các cơn tái phát rất khác nhau có bệnh nhân có các

đợt trầm cảm giữa các đợt có khi đến hàng năm là các giai đoạn hoàn toàn bình thường, có bệnh nhân bị liên tiếp nhiều cơn, có bệnh nhân càng về sau cơn càng dài, thời gian giữa các cơn càng ngắn Khoảng 5% - 10% bệnh nhân ban đầu rối loạn trầm cảm nặng sau đó có cơn hưng cảm [ 7 ]

- Chỉ định sớm điều trị thuốc chống trầm cảm, phải biết chọn lựa đúng nhóm thuốc, liều lượng, cách sử dụng thích hợp với từng trạng thái bệnh, phù hợp với từng cá thể người bệnh

- Phải biết kết hợp với các thuốc an thần kinh khi cần thiết tuỳ từng thể loại trầm cảm đặc biệt khi có các triệu chứng loạn thần( hoang tưởng ảo giác…)

- Sốc điện (ECT) có thể được áp dụng trong các trường hợp trầm cảm nặng

có ý tưởng hành vi tự sát và những trường hợp sử dụng thuốc tới liều mà không kết quả (kháng thuốc)

- Các thuốc chống trầm cảm nhóm IMAO ít được sử dụng vì có nhiều tác dụng phụ Tránh sử dụng nhóm IMAO kết hợp với các thuốc chống trầm cảm nhóm khác và các thức ăn giàu Tyramine và các chất lên men có thể gây tương tác, biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh

- Đi đôi với sử dụng thuốc chống trầm cảm, trong thực hành tâm thần học còn sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi và các liệu pháp tâm lý khác

- Điều trị trầm cảm khi đạt được kết quả, phải được duy trì ít nhất 6 tháng có theo dõi để đạt được sự ổn định, đề phòng tái phát Việc tuân thủ đầy đủ các nguyên

tắc điều trị nói trên sẽ cải thiện bệnh cảnh lâm sàng trầm cảm góp phần làm giảm nguy cơ hình thành ý tưởng và hành vi tự sát [ 10 ]

2.1.6.2 Điều trị cụ thể

* Điều trị giai đoạn cấp tính:

Người bệnh đang điều trị nội trú, cần phải có thời gian ít nhất là sau 2 – 4 tuần điều trị Tùy theo tình trạng của người bệnh mà bác sĩ chọn thuốc và chỉnh liều cho phù hợp Thường chọn một trong các thuốc sau:

- Thuốc Serotonin ( SSRI)

+Amitriptiline 10, 25, 50mg Liều trung bình 20 – 50mg/ngày

+ Sulpiride 50mg Liều trung bình 200 – 400mg/ngày

+ Nufotin 20mg Liều trung bình 20mg/ngày

+ Fluoxetine 20mg Liều trung bình 60mg/ngày

+ Paroxetine Liều trung bình 20 – 40mg/ngày

+ Citalopram 20, 40mg Liều trung bình 10 – 60mg/ngày

+ Phenelzire ( Nardil ) Liều trung bình 15 – 90mg/ngày

+Zoloft 25mg Liều trung bình 50 – 200mg/ngày

+ Lustral 50mg Liều trung bình 50mg/ngày

- Lưu ý Người bệnh lầm lì hay kích động, có ý tưởng tự sát, bỏ thuốc, dấu thuốc, không chịu uống thuốc thì dùng đường tiêm theo y lệnh của bác sĩ

- Một số tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm:

+ Gây khô miệng, táo bón, rối loạn thị giác, rối loạn tiểu tiện( khó đi tiểu), rối loạn nhận thức ở người già

+ Giảm huyết áp tư thế đứng gây chóng mặt, buồn nôn

+ Gây dị ứng trên da, phù

+ giảm ham muốn tình dục ở phụ nữ , giảm khả năng cương dương và gây chậm xuất tinh ở nam

+ Gây độc cho cơ tim, thể hiện trên điện tim là PQ kéo dài, sóng QT và sóng

T có biên độ thấp

+ Tác dụng trên dạ dày, ruột gây đầy bụng, buồn nôn, nôn

* Điều trị giai đoạn duy trì:

Khi người bệnh ổn định ra viện điều trị tại nhà, nhằm phòng tái phát và giúp người bệnh trở lại tái hòa nhập cộng đồng Liều thuốc duy trì là liều thấp nhất mà có hiệu quả theo đơn của bác sĩ

* Điều trị giai đoạn dự phòng:

Cần cho người bệnh uống thuốc đều đặn hàng ngày theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa tâm thần Không tự ý điều chỉnh liều thuốc khi không có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa [ 10]

2.1.6.3 Điều trị tâm lý – xã hội

* Liệu pháp tâm lý:

Tư vấn tâm lý điều trị trầm cảm là một trọng điểm Tâm lý là một thuật ngữ chung cho một cách điều trị trầm cảm bằng cách nói chuyện về tình trạng và các vấn đề liên quan với nhà cung cấp sức khỏe tâm thần Tâm lý còn được gọi là trị liệu, trị liệu nói chuyện, tư vấn hay trị liệu tâm lý

Thông qua các buổi nói chuyện, tìm hiểu về các nguyên nhân gây trầm cảm

để có thể hiểu được nó tốt hơn Cũng tìm hiểu làm như thế nào để xác định và thực hiện thay đổi trong hành vi không lành mạnh hay suy nghĩ, tìm hiểu mối quan hệ và kinh nghiệm, tìm cách tốt hơn để đối phó và giải quyết vấn đề và đặt mục tiêu thực

tế cho cuộc sống Tâm lý có thể giúp lấy lại cảm giác hạnh phúc và kiểm soát trong cuộc sống và giúp giảm bớt các triệu chứng trầm cảm như tuyệt vọng và giận dữ

Liệu pháp nhận thức hành vi là một trong những liệu pháp thông dụng nhất Liệu pháp này giúp xác định niềm tin và hành vi tiêu cực và thay thế bằng hành vi lành mạnh, tích cực Nó dựa trên ý tưởng rằng những suy nghĩ của riêng mình không phải người khác Ngay cả khi một tình huống không mong muốn không thay đổi, có thể thay đổi cách suy nghĩ và cư xử theo một cách tích cực Trị liệu tâm lý giữa cá nhân với nhau là loại tư vấn thường được sử dụng để điều trị trầm cảm

* Lao động liệu pháp

Là liệu pháp cận lâm sàng, gồm nhiều phương thức được thực hiện do chỉ định của bác sĩ, là liệu pháp vừa mang ý nghĩa lao động vừa mang ý nghĩa điều trị giúp người bệnh vượt qua những trở ngại do bệnh gây ra để tái thích ứng với xã hội bằng việc thực hành những kỹ thuật thủ công cùng với các liệu pháp nghệ thuật khác , liệu pháp nghệ thuật nhằm thu hút và dẫn dắt người bệnh đến với những đồ

vật mà họ thích để họ có thể tự thể hiện đặc tính nghệ thuật của riêng mình Con người luôn có sự tác động tương hỗ với môi trường xung quanh Cán bộ liệu pháp (Ergotherapeute – ETP ) tác động vào những rối loạn vận động hoặc rối loạn tâm thần do rối loạn sự tương hỗ này ETP đóng vai trò trung gian do vậy sẽ tạo cho người bệnh tính năng động hơn trong quan hệ của họ ( xã hội, nghề nghiệp, cuộc sống hàng ngày, trao đổi với người khác ) Các hoạt động này có thể là nghề nghiệp, cuộc sống hàng ngày, nghệ thuật, thủ công, văn hóa xã hội và để cho họ tự chủ trong các hoạt động này ETP giám sát người bệnh hàng ngày về hành vi, quan hệ với người khác, mức độ độc lập và tính tự chủ để đánh giá mức độ bệnh tật và chất lượng cuộc sống của họ Với người bệnh thì chất lượng quan hệ là hàng đầu, ETP phải nắm được toàn bộ con người người bệnh và đưa ra một đề án cuộc sống mà

NB cảm thấy là có liên quan với mình, giải thích những ham muốn và không ham muốn do vậy mối quan hệ giữa NB và ETP là cần thiết ETP tác động trong cả một quá trình lâu dài về phục hồi chức năng, về tái thích nghi, trong những lĩnh vực chức năng và trong lĩnh vực tâm thần cho đến khi tái hòa nhập xã hội nghề nghiệp ETP giúp người bệnh không có khả năng đưa được cốc lên miệng, không có khả năng đánh răng và như vậy người bệnh sẽ lao động trong sự tự chủ của mình như:

đi toilette, ăn uống, mặc quần áo, có thể phục hồi các rối loạn chức năng về nhận thức, về chức năng truyền đạt chứng mất sử dụng động tác, trí nhớ, chú ý, mất nhận thức, sơ đồ cơ thể, định hướng thời gian, không gian Cuối cùng là phục hồi chức năng về tâm lý xã hội [ 9 ]

* Liệu pháp văn hóa giải trí

Liệu pháp văn hóa giải trí thường sử dụng nâng cao hiệu quả của liệu pháp lao động, bao gồm:

- Tổ chức các cuộc dạo chơi:

+ Tổ chức cho người bệnh đi tham quan các di tích lịch sử, khu vui chơi giải trí lớn