TIỀN sản GIẬT (sản PHỤ KHOA) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

HA tăng trong thai kỳ hay trong 24 giờ đầu sau sanh mà không có dấu khác của TSG hay CHA mãn 2.. Điều trị TSG-SGMgSO4Hạ áp Giảm đau Sanh giúp Chấm dứt thai kỳ sao cho có lợi nhất cho Mẹ-

CAO HUYẾT ÁP VÀ

THAI KỲ

Phân loại và định nghĩa

CHA mãn và thai

1. CHA khi HA max  140 mmHg hay HA min

 90 mmHg

2. CHA có trước khi có thai hay trước tuần 20

của thai kỳ hay CHA lúc mang thai và kéo dài sau sanh 42 ngày

Phân loại và định nghĩa

• TSG là tình trạng

 HA cao + Đạm niệu  Phù

 Xảy ra ở các thai kỳ từ 20 tuần

 Hết hoàn toàn sau sanh

 Nếu xảy ra sớm: Đa thai, thai trứng

 Sản giật là biến chứng cấp của TSG

Phân loại và định nghĩa

• TSG nhẹ là tình trạng

• 1 HA  140/90 mmHg, đo 2

lần cách 6 giờ

• 2 Protein niệu  300 mg

trong 24 giờ hay (1+)

• 3 Phù : thường có nhưng

không bắt buộc

• Phù mềm, trắng lõm, không đau

• Tăng cân nhanh  2 kgs mỗi tuần

Phân loại và định nghĩa

• TSG nặngï là tình trạng

• 1 Lúc nghỉ HA max  160 mmHg hay HA min  110 mmHg , đo

2 lần cách 6 giờ

• 2 Protein niệu  5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)

• 3 Thiểu niệu : nước tiểu < 400ml/ 24 giờ hay creatinin > 1,2 mg%

• 4 Rối loạn tâm thần hay thị giác : nhức đầu, mờ mắt, ám điểm, rối loạn nhận thức

• 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) Phù phổi cấp hay tím tái

• 6 Rối loạn chức năng gan : tăng men gan AST >70U/L

• 7 Đau thượng vị hay hạ sườn phải

• 8 Giảm tiểu cầu : TC < 100.000/ mm3 hay có tán huyết (Bi  1,2 mg%) hay tăng LDH  600 U/L

Phân loại và định nghĩa

• SẢN GIẬT là tình trạng TSG có kèm theo cơn co giật

• Cơn co giật gồm 4 giai đoạn

 Xâm nhiễm: co giật ( miệng , mặt) vài giây

 Co cứng toàn thân: 15g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)- 20 giây

 Co giật tay và toàn thân: từng cơn, mặt tím, ngưng thở, sùi bọt mép, hàm dưới đóng mở từng cơn, kéo dài 1 phút

 Hôn mê: cử động co giật nhẹ, thưa dần rồi ngưng  Hôn mê ( Khi tỉnh không nhớ gì trước co giật)

• Trong và sau cơn giật: toan máu, các rối loạn chức năng nặng hơn, các biến chứng thường xảy ra lúc này

Phân loại và định nghĩa

HỘI CHỨNG HELLP

H eamolysis-Bi > 1,2mg % hay tăng LDH  600 U/L

E levated L iver enzymes AST >70U/L

L ow p latelet < 100.000/ mm3

Lâm sàng : HC này có thể xảy ra trước (đa số) và sau

sanh Đau thượng vị 90%, buồn nôn và nôn 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)0%, hơn 90% bệnh nhân có khó chịu nhiều ngày trước đó HA cao (20% không có, 30% ở thể nhẹ và 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)0% thể nặng) Có thể có tiểu máu và xuất huyết tiêu hoá

Chẩn đoán phân biệt : Giảm TC vô căn, bệnh lý gan mật, viêm gan siêu vi, viêm đài bể thận, viêm dạ dày-tá

tràng

Phân loại và định nghĩa

• CHA mãn ghép TSG là khi TSG xảy ra trên một CHA đã biết trước đó

• CHA thoáng qua ( Transient hypertension)

1 HA tăng trong thai kỳ hay trong 24 giờ đầu sau sanh mà không có dấu khác của TSG hay CHA

mãn

2 Cần phân biệt với TSG vì CHA thoáng qua liên quan với nguy cơ CHA sau này còn TSG-SG thì

không

XUẤT ĐỘ TSG - SG

 Thường gặp ở con so, đặc biệt dưới 20 và trên 40 tuổi

 Ở VN chưa xác định xuất độ chính xác Y văn 7 –10% trong tất cả ca sanh, tử vong chiếm 17% trong tổng tử vong mẹ Trong tổng số TSG-SG : 10% tử vong chu sinh, 20% KPCD, 15g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)% mổ sanh, 10% chấm dứt thai kỳ còn non tháng.

17.6% tử vong mẹ tại Hoa Kỳ (Walker-2000;Koonin-1997) 21.3% tử vong mẹ tại Việt Nam (LMAT-2000)

 Có thể liên quan đến môi trường sống và di truyền

NGUYÊN NHÂN

Chưa rõ, song có nhiều quan điểm cho

rằng TSG có thể liên quan với:

BỆNH SINH

Mất quân bình giữa Prostagcyclin và

TX - Prostaglandin có vai trò trong

sự dãn mạch, ngăn co cơ tử cung

và ngừa kết dính tiểu cầu.

Gây co thắt toàn bộ các tiểu động

mạch

BỆNH HỌC

 Thương tổn đặc hiệu ở thận: Tb nội mô sưng phồng  vi cầu to ra, lòng mao mạch hẹp lại

 Co thắt mạch  thiếu máu cục bộ  tổn

thương gan, tim, phổi thận và bánh nhau

• Hậu quả:

• MẸ: Suy tim, suy thận, TBMMN, thuyên tắc

mạch

• CON: Chậm tăng trưởng trong TC, chậm phát

triển tâm thần, tử vong

 Cận lâm sàng:

• Hct , TC , Men gan

Điều trị TSG-SG

MgSO4Hạ áp Giảm đau Sanh giúp

Chấm dứt thai kỳ sao cho có lợi nhất cho Mẹ-Con

Điều trị triệt để

 Điều trị hỗ trợ

- Ngừa co giật

- Kiểm soát HA

Điều trị TSG-SG

• TSG nhẹ

• Có thể điều trị ngoại trú

• 1 Nghỉ ngơi nhiều

• 2 Aên uống bình thường (không qúa kiêng muối)

• 3 HA đo mỗi 4 giờ lúc thức

• 4 Mỗi ngày : cân, để ý nước tiểu, phù, cử động thai

• 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) NST cho thai mỗi tuần (hay ½ tuần)

• 6 Biểu đồ tăng trưởng của thai mỗi 2 tuần

• 7 Hướng dẫn các dấu trở nặng : nhức đầu, mờ mắt, đau thượng vị/ hạ sườn, tiểu ít, tiểu sậm màu, cử

động thai giảm, thai chậm tăng trưởng…

ĐIỀU TRỊ TSG NHẸ

 Nghỉ ngơi tại nhà

 Theo dõi mỗi 1 -2 tuần một lần

 Dặn dò những dấu trở nặng

 Vào viện khi :

Có dấu trở nặng Có dấu thai chậm tăng trưởng

Điều trị TSG-SG

• TSG nặng tuỳ thuộc tuổi thai và mức độ nặng

• Nếu tuổi thai  34 tuần, chấm dứt thai kỳ có thể

ĐIỀU TRỊ TSG NẶNG

 Theo dõi tại BV :

Mẹ :HA mỗi 6 giờ, cân, đạm niệu mỗi ngày XN: Hct, TC, men gan, creatinin/máu

Thai : SÂ, NST, Biophysical profile

 Nghỉ ngơi tuyệt đối Ăn nhiều đạm, không quá hạn chế muối

 Cho an thần, hạ áp chỉ dùng khi HA≥

160/110mmHg

Nếu không đáp ứng điều trị, cần chấm dứt thai kỳ dù tuổi thai là bao nhiêu

ĐIỀU TRỊ SẢN GIẬT

 Giữ yên tĩnh, tránh kích thích, không ăn uống, ngáng lưỡi nếu có co giật, nằm

nghiêng nếu hôn mê.

 MgSO 4

 Hạ áp khi HA min ≥ 110 mmHg

 Chỉ dùng lợi tiểu khi có phù phổi

 Giới hạn dịch truyền

 Chấm dứt thai kỳ

Điều trị TSG-SG

• CHẤM DỨT THAI KỲ

• Mổ sanh ngay không phải là chỉ định cho tất cả mọi trường hợp

• Vẫn có thể tiến hành khởi phát chuyển dạ và theo dõi sanh ngả âm đạo

• Nếu chuyển dạ đã diễn ra, thường sẽ nhanh hơn chuyển dạ trong những trường hợp thông thường

Điều trị TSG-SG

• Chấm dứt thai kỳ bất chấp tuổi thai trong những trường hợp sau

1 Sản giật

2 Giảm tiểu cầu < 100.000/ mm3

3 Tán huyết ( ghi nhận được từ phết máu ngoại biên)

4 Tăng men gan

5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) Phù phổi cấp

6 Thiểu niệu

7 Huyết áp không khống chế được với điều trị nội

Một số vấn đề điều trị TSG-SG

• Kiểm soát co giật

1 Dùng Magnesium Sulfate, ống 10ml, 15g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)%

2 Tiêm truyền mạch (đa số), loading 3 gr, duy trì 1gr/ 1giờ

3 Nồng độ ngộ độc : 8 –10 mEq/L mất PXGX, 12

mEq/L ngưng thở, hơn 12 mEq/L ngưng tim

4 Theo dõi lâm sàng : gõ PXGX, đếm nhịp thở, luợng nước tiểu

5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) Khi có ngộ độc : ngưng Magnesium ngay, tiêm mạch chậm 1gr Calcium gluconate (ống 10ml, 10%)

Một số vấn đề điều trị TSG-SG

• Kiểm soát dịch truyền

1 Cung cấp trong khoảng 84 –125g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) ml/giờ

2 Thiểu niệu khi nước tiểu  100 ml trong 4 giờ Nếu phổi bình thường, truyền 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)00ml dịch (tinh thể), nếu chưa đáp ứng có thể thêm 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)00ml nữa Sau 1l dịch, nếu vẫn chưa có nước tiểu, nên đặt Swan-Ganz + CVP theo dõi lượng dịch đưa vào sau đó

3 Thường sau sanh sẽ có hiện tượng lợi niệu, 12-24 giờ sau sanh

Một số vấn đề điều trị TSG-SG

• Kiểm soát huyết áp

• 1 Dùng hạ áp khi HA min  105g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)mmHg Nguyên tắc :

– HA nên được duy trì ổn định – Tránh hạ HA nhanh đột ngột

– Cần có hạ áp duy trì (Điều trị “nền”) để ổn định HA

– Chống CĐ:

IEC Lợi tiểu (trừ trường hợp CHA mạn tính)

2 Thận trọng trong dùng HẠ ÁP

- giảm tuần hoàn nhau-thai

- tăng nguy cơ IUGR

3 Khuyến cáo

Hydralazin (Nepressol, Hydrapress) Labetalol (Trandate)

Nifedipine (Adalate)

Cao HA mãn và thai

• Nguy cơ

• Sanh non, nhau bong non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung Càng xấu hơn nếu ghép thêm TSG

• Mức độ

Nhẹ khi HA min 90 – 104 mmHg

Trung bình 105g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) –114 mmHg

Nặng  115g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) mmHg

Nguyên tắc điều trị

1 Hạn chế muối  4 gr / ngày

2 Ngưng hút thuốc hay uống rượu, nếu có

3 Giảm vận động

4 SÂ từ tuần 18, mỗi 4 –6 tuần theo dõi tăng trưởng thai NST từ tuần 32, mỗi 1 –2 tuần.

Cao HA mãn và thai

• Hạ áp

• Ức chế men chuyển và lợi tiểu nên tránh dùng khi có thai Riêng lợi tiểu có thể còn dùng trong trường hợp nặng

Các thuốc thường được dùng

Methyldopa 25g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)0mg, 3lần/ ngày (tối đa 2gr/ngày)Hydralazin

Labetalol

CHA thai kỳ-TSG:

Vấn đề tồn tại

• Cơ chế bệnh sinh chưa rõ

– Giả thuyết về bất đồng gène (genetic conflict theory) cần thêm bằng chứng

• Chưa có thử nghiệm dự báo TSG đáng tin cậy

• Chưa có phương thức hữu hiệu dự phòng

– Vit E, C có nhiều hứa hẹn

– Calcium, Aspirin liều thấp cho cộng đồng

nguy cơ cao

Kết luận

Có nhiều thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn

đoán CHA thai kỳ/TSG theo hướng dự

biến chứng

Dự báo CHA thai kỳ/TSG

• Có rất nhiều thử nghiệm được nghiên cứu

– HA trung bình/tam cá nguyệt 2nd  85-90mmHg– HA trung bình tại tuần lễ 20th  90mmHg

– Rollover test tại tuần lễ 28-32nd

– Thử nghiệm angiotensin tại tuần lễ 26-30

– Đo nồng độ Inhibin, -fetal protein, acid

urique…

– Đánh giá bằng Doppler velocimetry

Dự báo CHA thai kỳ/TSG

• CHA thai kỳ/TSG có nhiều nguyên nhân

nên khó có một thử nghiệm đơn độc có được khả năng dự báo cao

• Chưa thể dự báo TSG bằng 1 thử nghiệm

Dự phòng CHA thai kỳ/TSG

• Có rất nhiều phương thức được áp dụng để dự phòng

– Bổ xung vitamin C, E

– Bổ xung Calcium

– Aspirin liều thấp

– Bổ xung Magnesium; kẽm; dầu cá

– Chế độ ăn giàu đạm, ít muối

Dự phòng CHA thai kỳ/TSG

– Cơ chế:giảm kích thích tế bào nội mạch

– Kết quả ban đầu có nhiều hứa hẹn

Dự phòng CHA thai kỳ/TSG

• Bổ xung Calcium (600-2000mg/ngày)

– Cơ chế: tần suất TSG cao trong nhóm có chế độ

– Ít hiệu quả (aOR 0.72 [0.6,0.86])

(Atallah-2000;Sibai-1998; Levine-1997)– Hiệu quả trên cộng đồng nguy cơ (aOR 0.22-0.32)

(WHO trial; Atallah-2000; Crowther-1999)

– Không khuyến cáo dùng thường qui

(ACOG-2002)

Dự phòng CHA thai kỳ/TSG

• Aspirin liều thấp (60-80mg/ngày)

– Cơ chế: điều chỉnh Prostacyclin/TA2

(CLASP-1994)– Ít hiệu quả (Sibai-1993;CLASP-

1994;JAMAICA-1998; 1998)

Caritis-1998;BLASP-– Hiệu quả trong nhóm nguy cơ cao còn bàn cãi

(McParland-1990;Morris-1996;Bower-1996)

– Không khuyến cáo dùng thường qui

(ACOG-2002)

Dự phòng CHA thai kỳ/TSG

• Không khuyến cáo sử dụng Calcium, Aspirin liều thấp cho mọi sản phụ

• Sử dụng vitamin E, C có nhiều hứa hẹn

• Cần thêm thông tin về Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp