Thực trạng chăm sóc người bệnh động kinh tại bệnh viện tâm thần trung ương i năm 2018

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh Động Kinh, việc chẩn đoán bệnh không khó, song vấn đề về điều trị thì liên tục được cập nhật với sự gia đời của thuốc kháng Động Kinh

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VƯƠNG ĐÌNH KHOA

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐỘNG KINH TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I NĂM 2018

Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I TÂM THẦN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS Trương Tuấn Anh

NAM ĐỊNH - 2018

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin bầy tỏ lòng biết ơn đến quý thầy cô trong Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tâm Thần Kinh trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho em được học tập tại trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định để em được rèn luyện, phấn đấu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc Bệnh viện Tâm Thần Trung ương

I, lãnh đạo phòng quản lý chất lượng và các chuyên viên phòng quản lý chất lượng Bệnh viện Tâm Thần Trung ương I cùng toàn thể các bác sỹ và điều dưỡng tại bệnh viện Tâm Thần Trung ương I, nơi tôi công tác và làm việc đã tạo điều kiện và giúp

đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này

Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc nhất đến thầy giáo Tiến sỹ Trương Tuấn Anh phó hiệu trưởng, trưởng bộ môn Tâm Thần Kinh trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, người thầy đã trực tiếp giảng dạy, tận tâm hướng dẫn em nhiệt tình, chỉ bảo và cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp em học tập và thực hiện chuyên đề này

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến thầy cô của trường Đại học điều dưỡng Nam Định,đặc biệt là thầy cô ở Bộ môn Tâm Thần Kinh của trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định đã tạo điêu kiện cho em được học tập, rèn luyện

và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới gia đình, đồng nghiệp và bạn bè, nhưng người đã luôn luôn động viên, ủng hộ và đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện chuyên đề này

Nam Định , ngày tháng năm 2018

Học viên

Vương Đình Khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi Các kết quả trong chuyên đề

là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nam Định, ngày tháng năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

2.1.Cơ sở lý luận ……… 3

2.1.1 Khái niệm: 3

2.1.2 Nguyên nhân và cơ chế động kinh: 3

2.1.3 Phân loại Động Kinh: 5

2.1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh Động kinh: 6

2.1.5 Chẩn đoán 9

2.2 Cơ sở thực tiễn ……….………10

2.2.1 Điều trị 10

2.2.2 Chăm sóc 11

3 THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐỘNG KINH TAI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I NĂM 2018 19

3.1 Nghiên cứu một trường hợp bệnh cụ thể : 20

3.1.1.Quá trình bệnh lý 20

3.1.2 Khám bệnh: 21

3.1.3 Chăm sóc 23

3.1.4 Lúc nằm viện 26

3.1.5 Khi người bệnh ra viện trở về cộng đồng 27

3.2 Một số ưu nhược điểm 27

3.2.1 Ưu điểm 27

3.2.2 Hạn chế 28

3.3 Nguyên nhân 28

3.3.1 Đối với nhân viên y tế: 28

3.3.2 Đối với người nhà người bệnh 28

4 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NHẰM CẢI THIỆN HOẠT ĐỘNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐỘNG KINH TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I NĂM 2018 30

3.1 Giải pháp về quản lý: 30

3.2 Giải pháp về cơ sở vật chất: 30

3.3 Giải pháp kỹ thuật 30

3.3.1 Đối với nhân viên y tế 30

3.3.2 Với mạng lưới y tế cấp cơ sở 30

3.3.3 Đối với gia đình người bệnh 32

3.3.4 Đối với bệnh viện tâm thần TWI 32

KẾT LUẬN 33

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

lý học Hylap Hipporate viết cuốn sách đầu tiên về bệnh này Họ gọi là bệnh “Trời đánh” Qua nhiều giai đoạn phát triển của Y học đến nay gọi là bệnh động kinh

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) cho biết Động kinh là bệnh

lý thường gặp chiếm ¼ tổng số bệnh lý Thần kinh nói chung và tỷ lệ động kinh chiếm 0,5- 1% dân số Tỷ lệ mới mắc trung binh hàng năm là 20-70 người trên 100.000 dân Tỷ lệ trên có sự khác nhau giữa các khu vực trên thế giới, giữa các

nước trong khu vực và giữa các vùng khác nhau trong mỗi nước Theo Trần Văn

Cường (2001), tỷ lệ động kinh của Việt Nam là 0,35% dân số Cao Tiến Đức điều

tra ở phường vạn phúc Hà Đông năm 2002, tỷ lệ động kinh là 0,42% dân số Cao Tiến Đức ( năm 1994) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân động kinh ở

296 bệnh nhân động kinh đã thấy ; trẻ em dưới 16 tuổi Chiếm 45,9% và từ 16 tuổi trở lên chiếm 54,1%

Lứa tuổi: đa số động kinh xảy ra ở trẻ em, khoảng 50% số bệnh nhân động kinh dưới 10 tuổi và đến 75% số người động kinh dưới 20 tuổi tuổi càng lớn thì tỷ

lệ bị động kinh càng thấp, nhưng đến tuổi 60 trở lên thì tỷ lệ động kinh lại tăng lên , tỷ lệ 1/1000 ( P.Loiseau, 1990) Theo Cao Tiến Đức(1994), tuổi tăng thì tỷ lệ mắc bệnh động kinh giảm

Giới: tỷ lệ bị động kinh ở nam và nữ tương đương nhau Theo Cao Tiến Đức,

tỷ lệ nam/ nữ ở 136 bệnh nhân trẻ em là 53,7%/46,3%, ở 160 bệnh nhân người lớn

có sự khác biệt giữa nam va nữ: 63,1%/36,9% ( P < 0,05 )

Tính chất gia đình: khoảng 10% đến 25% bệnh nhân động kinh có yếu tố gia đình ( cha, mẹ bị động kinh )

Hiện nay bệnh động kinh trên thế giới đang phát triển mạnh mẽ lan rộng ra các nước đặc biệt là các nước đang phát triển Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh Động Kinh, việc chẩn đoán bệnh không khó, song vấn đề về điều trị thì liên tục được cập nhật với sự gia đời của thuốc kháng Động Kinh nhiều thế hệ đồng hành cùng việc điều trị thuốc thì vấn đề chăm sóc bệnh nhân Động Kinh là rất quan trọng, có thể đưa lên hàng đầu trong bệnh lý Thần Kinh.Vì vậy việc thiếu hiểu biết bệnh, kèm theo quan niệm sai lầm về bệnh như ngươi bệnh bị coi như bỏ đi” không quan tâm chia sẻ đến người bệnh đi vào tiêu cực trong cuộc sống và để lại nhiều di chứng đáng tiếc cho người bệnh, đem đến gánh nặng cho gia đình và xã hội Do vậy dẫn đến nhiều sai sót trong vấn đề chăm sóc , đối sử , gây ra hậu quả đáng tiếc cho bệnh nhân và những người xung quanh Tại Bệnh viện Tâm Thần Trung ương I, công tác chăm sóc sức khoẻ cho người bệnh tâm thần nói chung và người bệnh Động Kinh nói riêng, đang được Ban Giám Đốc ,Phòng Điều Dưỡng cùng toàn thê nhân viên trong Bệnh viện đang dần hoàn thiện đầy đủ hơn nữa để phục vụ công tác chăm sóc cho người bệnh tâm thần nói chung và người

bệnh Động Kinh nói riêng được tốt hơn nữa, để hướng tới sự hài lòng của người bệnh, lấy “ Người bệnh làm trung tâm”

Nhằm đáp ứng tốt những vấn đề nêu ở trên chuyên đề chăm sóc người bệnh

Động Kinh tại bệnh viện tâm thần trung ương I được viết gồm hai mục tiêu sau:

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận

2.1.1 Khái niệm:

Động Kinh là một chứng bệnh hệ thân kinh do xáo trộn lặp đi lặp lại của một số neuron trong vỏ não tạo nhiều triệu chứng rối loạn hệ thần kinh (các cơn động kinh) như co giật của bắp thịt, cắn lưỡi, sùi bọt mép,mắt trợn ngược, bất tỉnh, mất kiểm soát tiểu tiện, hoặc gây cảm giác lạ Cơn động kinh bao gồm các triệu chứng có thể thay đổi từ rất ngắn gọn và gần như không thể phát hiện đến các cơn động kinh thời gian dài với chấn động mạnh mẽ Trong động kinh, co giật co xu hướng tái phát và không có nguyên nhân tiềm ẩn ngay lập tức trong khi cơn co giật xảy ra do một nguyên nhân cụ thể không được coi là triệu chứng bệnh động kinh

2.1.2 Nguyên nhân và cơ chế động kinh:

2.1.2.1 Nguyên nhân:

Bệnh động kinh là bệnh của não, do các tổn thương ở não gây ra, vi thế tất cả các căn nguyên gây ra tổn thương ở não đều là nguyên nhân gây động kinh Đây là một bệnh khá phổ biến với tỷ lệ trong dân chúng ở Việt Nam vào khoảng 0,33% Bệnh này còn được gọi với cái tên khác nhau như kinh phong, phong sù, kinh giật….Biểu hiện bệnh khá phức tạp, từ những cơn co giật, mất ý thức đến những đợt rối loạn hành vi

Người ta chỉ thật sự chẩn đoán động kinh là co các cơn tái diễn các cơn này tương ứng với một đợt phóng điện bất bình thường của các neuron thần kinh nằm trên một diện tích hay nhiều của vỏ não Các triệu chứng thay đổi tùy theo vị trí và diện tich vùng vỏ não bị ảnh hưởng Nguyên nhân bệnh cũng đa dạng Bệnh cũng

có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng thường bắt đầu lúc còn trẻ dưới 20 tuổi ( 80% các trường hợp ) Nhiều nguyên nhân đươc cho có thể là nguồn gốc của những cơn động kinh này, chẳng hạn khối u, sẹo sau chấn thương, dị dạng đủ loại, nhưng cũng

có cả yếu tố di truyền Một số nguyên nhân thường gặp

- Tổn thương não trong giai đoạn bào thai, sang chấn sản khoa, chấn thương đầu, u não , dị dạng mạch máu não, di chứng sau tai biến mạch máu não, nghiện rượu… một số tỷ lệ rất thấp động kinh liên quan đến di truyền

- Do bị ngã đập đầu vào vật cứng hoặc nền gạch cứng, hoặc trẻ ngủ trên giường ngủ mơ lăn xuống đất đập đầu xuống đất gây chấn thương ở đầu Những

chấn thương đó luôn gây tổn thương cho não và cũng là nguyên nhân hay gặp của bệnh động kinh

- Một số trẻ khi sinh ra có một hay vài cái bướu trong não,bướu nay ngày càng lớn và cuối cùng lên các cơn động kinh

- Di truyền, trong gia đình có ông bà , cha mẹ bị động kinh thì rất có thể con cháu sau này cũng mắc bệnh động kinh

2.1.2.2 Cơ chế bệnh động kinh:

*Cơ chế bệnh sinh của động kinh:

- Cơ chế bệnh sinh của bệnh động kinh rất phức tạp mặc dù với sự phát triển của khoa học các cơ chế này đang đươc dần làm sáng tỏ, đối với động kinh cục bộ các hoạt động kịch phát xuất phát từ một vùng của não sẽ hoạt hóa các vòng nối nơron ở những mức độ khác nhau làm hoạt động của động kinh lan ra các vùng của não.Trong cơn động kinh toàn bộ người ta cho rằng có thể các nơron được hoạt hóa, lan truyền và kiểm soát nhờ một mạng lưới đặc hiệu nào đó, có rất nhiều lý thuyết đưa nhưng có ba lý thuyết chính được chấp nhận là:

- Lý thuyết dưới vỏ trung tâm của Pefield và jasper ( 1950) : các phóng lực động kinh xuất hiện đồng thời trên cả vùng lan tỏa của não chứ không phải từ một

ổ Vùng này được xem như một não trung tâm bao gôm vùng dưới đồi, phần trên thân não, gian não cùng hệ thống tiếp nối với hai bán câu đại não, trong đó hệ thống lưới hoạt hóa đi lên đóng vai trò chủ chốt Lý thuyết này giải thích được các cơn toan bộ như mất ý thức, hoạt động điện não bất thường hai bên, đồng bộ cùng một lúc

- Lý thuyết vỏ não của Bancaud và Talairach ( 1960) : Hoạt động Động kinh

xuất phát lúc đầu từ một ổ trên vỏ não ( thường là thùy trán ), sau đó nhanh chóng lan ra toàn bộ bán cầu

- Lý thuyết hệ lưới vỏ não của Gloor ( 1970) : lý thuyết này là sự kết hợp của hai lý thuyêt trên Dựa trên các kết quả thu được trên thực nghiệm tác giả thấy có sự tham gia quan trọng, tự phát của đồi thị và vỏ não trong cơn động kinh toàn bộ Các mạng lưới nơron thần kinh tham gia vào cơ chế động kinh bao gồm: mạng lưới khởi phát, mạng lưới lan truyền, mạng lưới kiểm soát Nhờ sự hiểu biết về hoạt động của các mạng lưới này chúng ta sẽ giải thích được tại sao cơn động kinh có thể dừng lại

được và tại sao khoảng cách giữa các cơn lại có thể dài như vậy, tuy nhiên nếu mạng lưới kiểm soát không hoạt động được sẽ dẫn đến trạng thái động kinh

* Cơ chế của cơn Động kinh :

Khi có biến đổi bất thường các dòng ion qua màng tế bào và sự mất cân bằng

giữa các hệ thống ức chế và hưng phấn của mạng lưới nơron gây ra tăng hoạt động đồng bộ của một quần thể neuron tạo ra phóng lực kịch phát và đồng bộ của quần thể neuron này, sau đó lan truyền của các phóng lực động kinh phụ thuộc vào vị trí

ổ động kinh, các đường tham gia dẫn truyền các xung đột Cuối cùng là kết thúc các phóng lực do các yếu tố hạn chế lan truyền và làm ngưng các hoạt động Động kinh bao gôm sự tích tụ các chất chuyển hóa trong tế bào sau cơn Động kinh, các tế bào thân kinh đều hình sao, các chất dẫn truyền thần kinh ức chế và một số chất ưc chế tiểu não

2.1.3 Phân loại Động Kinh:

Phân loại động kinh có vai trò quan trọng, không những trong thực hành lâm sàng thần kinh mà còn góp phần tạo lên sự thống nhất trong nghiên cứu Động kinh trên toàn thế giới

Bệnh động kinh có nhiều loại, với những triệu chứng khác nhau

Phân loại theo dạng động kinh:

Phân loại theo nguyên nhân:

của não trong tiền sử và hiện tại, có thể do di truyền

như chấn thương não, u não

Phân loại theo tiêu chuẩn y khoa quốc tế ( năm 1981 )

Dựa trên triệu chứng lâm sàng và điên não đồ thay vì trên sinh lý hay cơ thể học

Ι Động kinh cục bộ

A Động kinh cục bộ đơn giản

- Không bị ảnh hưởng ý thức

- Triệu chứng cơ vận động

- Triệu chứng giác quan

- Triệu chứng hệ thần kinh tự quản

C Động kinh cục bộ: - Động kinh toàn thân

1.Động kinh cục bộ đơn giản – Động kinh toàn thân

2.Động kinh cục bộ phức tạp- Động kinh toàn thân

3 Động kinh cục bộ đơn giản – Động kinh cục bộ phức tạp – Động kinh toàn thân

II Động kinh toàn thân

A.Vắng ý thức

1.vắng ý thức thường

2 vắng ý thức bất thường

B Động kinh giật cơ

C.Động kinh giật rung

D.Động kinh co cứng

E Động kinh co cứng – giật rung

F.Động kinh không co cứng

III Các dạng động kinh không phân loại được

Năm 1997 các bác sỹ chuyên khoa thần kinh đưa ra các phương pháp phân loại mới, nhưng chưa hoàn chỉnh và hiện nay, cách phân loại của năm 1981 vẫn còn thịnh hành

2.1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh Động kinh:

mô tả chi tiết về những sự kiện mà bệnh nhân đã trải qua ở giai đoạn trước, trong và sau cơn, nhưng quan trọng hơn cả là sự mô tả của người chứng kiến cơn Chẩn đoán

gồm 3 mục đích: để xác định chẩn đoán động kinh, phân loại dạng cơn động kinh và nếu có thể để xác định nguyên nhân động kinh

2.1.4.1 Cơn co cứng, co giật toàn thể (generalized tonic-clonic seizures)

Động kinh co cứng, co giật là những cơn được biết sớm nhất cũng là thể động kinh nặng nề nhất Chúng cũng là trạm cuối cùng của những dạng cơn động kinh khác và cũng là những hành vi và biểu hiện sinh lý tột cùng của chứng động kinh

Cơn co cứng, co giật chiếm một tỷ lệ lớn trong tổng số các loại cơn

- Tiền triệu: cơn có thể có hoặc không có các triệu chứng báo trước như đau đầu, tính tình thay đổi, hay cáu kỉnh, thiếu tập trung, giật rung cơ Một số cơn có thể biết được các yếu tố gây ra như giấc ngủ hoặc kích thích ánh sáng Những triệu chứng này do kích thích trực tiếp vỏ não hoặc gián tiếp do thay đổi sinh lý dẫn đến

sự thay đổi ngưỡng như thay đổi tính tình hoặc đau đầu

- Các giai đoạn của cơn: trên lâm sàng cơn co cứng, co giật diễn biến khá điển hình với 3 giai đoạn kế tiếp nhau Cơn kéo dài khoảng 40 - 70 giây hoặc lên tới 90giây

+ Đôi khi cơn động kinh được bắt đầu bởi sự co cứng của các cơ hầu họng gây ra “một giọng thét lên, chói tai và hoang dã” (Gowers 1881), ngay lập tức phối hợp với mất ý thức, tay thường gấp, còn chân thì duỗi, sau khoảng 10 đến 20 giây + Giai đoạn co giật kéo dài 1 - 2 phút Khởi đầu co giật toàn thân, tiến tới co giật khối cơ gấp thành từng nhịp lúc đầu chậm sau nhanh dần, cuối cơn giật thưa rồi ngừng hẳn Tình trạng ngừng hô hấp đi kèm dẫn đến biểu hiện tím tái, ngừng hô hấp tới cuối thì được đánh dấu bằng nhịp thở vào sâu Sự rối loạn thực vật biểu hiện

rõ (nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, giãn đồng tử, tăng tiết đờm dãi) Đái dầm cũng thường xảy ra ở lúc kết thúc cơn

+ Giai đoạn doãi mềm kéo dài vài phút đến vài giờ Các cơ doãi mềm hoàn toàn, bệnh nhân nằm yên, ngủ sâu hoặc thở ồn ào, ý thức thu hẹp, sau đó ý thức phục hồi dần Thường gặp bệnh nhân ngủ mê mệt kéo dài vài giờ và tỉnh dậy không nhớ các sự việc đã xảy ra trong cơn

- Ở giai đoạn sau cơn, bệnh nhân thường than phiền vì đau đầu và đau mỏi mình mẩy, đôi khi liên quan với sự tăng nhẹ các men cơ trong máu (dấu hiệu sinh hóa giántiếp của cơn)

- Cơn không điển hình có thể chỉ có pha co cứng hoặc co giật do bệnh nhân đang điều trị thuốc chống động kinh

2.1.4.2 Cơn vắng ý thức (absence seizure)

Sự đa dạng về biểu hiện lâm sàng cùng với tính chất xảy ra thường xuyên và

sự hoà hợp với hình ảnh điện não đã làm cơn vắng ý thức trở thành một ví dụ điển hình của sự liên quan với điện sinh học

- Lâm sàng: đặc điểm của cơn động kinh mang tính chất tự phát, thường xảy

ra ở trẻ em Mất ý thức riêng rẽ là triệu chứng duy nhất tạo nên bệnh cảnh lâm sàng Trong cơn động kinh bệnh nhân ở tư thế bất động với cái nhìn trống rỗng, vẻ mặt ngơ ngác, gián đoạn hoạt động đang làm dở trong khoảng từ 2 đến 5 giây Sau cơn, bệnh nhân tiếp tục hoạt động bình thường và không biết mình bị lên cơn

- Cơn vắng ý thức có thể biểu hiện mất ý thức đơn thuần hoặc kết hợp với giật cơ, tăng giảm trương lực cơ, hoạt động tự động hoặc các rối loạn thực vật

- Cơn vắng ý thức điển hình thường là các cơn động kinh mang tính tự phát, đặc biệt là xảy ra ở trẻ em và đáp ứng tốt với điều trị Tỷ lệ lành tính ở 48% và có

xu hướng mạn tính ở 52% bệnh nhân, khoảng 57,5% vắng ý thức có thời gian ổn định 15 năm và 36% bệnh nhân chuyển sang động kinh co cứng co giật Như vậy, mặc dù cơn vắng ý thức có tiên lượng tốt nhưng việc chuyển thành cơn co cứng co giật là phổ biến và cơn khởi phát càng muộn, càng có nguy cơ chuyển thành các thể động kinh khác

2 1.4.3.Cơn động kinh cục bộ

Cơn động kinh cục bộ là do tổn thương khu trú tại vùng dưới vỏ và vùng vỏ não Mỗi cơn có một cách biểu hiện riêng biệt, liên quan mật thiết tới các vùng chức năng của vỏ não và dưới vỏ Cơn có thể biểu hiện bằng các triệu chứng mà ta quan sát được như cơn co giật cục bộ; cũng có những cơn chỉ biểu hiện bằng những thay đổi chủ quan của bệnh nhân như cơn rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn cảm giác, mất vận ngôn tạm thời

- Cơn động kinh cục bộ vận động đơn giản: biểu hiện bằng triệu chứng vận động đơn thuần ở một phần cơ thể và không kèm theo mất ý thức

- Cơn động kinh cục bộ có hành trình Bravais - Jackson (BJ): cơn thường bắt nguồn từ một ngọn chi hoặc mặt, khởi đầu của cơn có thể biểu hiện bằng hiện tượng

co rút hoặc yếu tạm thời, thời gian khoảng 10 - 30 giây, tiếp đó là co giật tăng dần

về tần số và cường độ, hiện tượng co giật được lan ra khắp nửa thân Trong lúc còn giật cục bộ thì bệnh nhân không mất ý thức, khi co giật lan sang nửa thân bên kia bệnh nhân bắt đầu mất ý thức và có cơn động kinh toàn thể gần giống như cơn co cứng co giật Sự lan rộng của cơn co giật giống như một vết dầu loang nên được gọi

là cơn hành trình BJ

2.1.4.4 Cơn cục bộ toàn thể hoá

- Khởi đầu cục bộ, cơn bắt đầu ở một phần cơ thể, không kèm theo mất ý thức Có thể khởi đầu cục bộ đơn giản hoặc cục bộ phức tạp tiển triển thành toàn thể hoá thứ phát, biểu hiện bằng co giật cả hai bên cơ thể và mất ý thức

- Đây là dạng cơn cần phải phân biệt với cơn co cứng co giật toàn thể

2.1.5 Chẩn đoán

2.1.5.1 Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân thường đến khám ngoài cơn, chẩn đoán dựa vào sự hỏi bệnh tỷ

mỉ, sự mô tả chính xác các cơn và sự tìm tòi những dấu vết còn lại trên người bệnh nhân như các sẹo do cơn gây nên…

Về lâm sàng cần bám sát định nghĩa về động kinh và các loại cơn động kinh

đã mô tả ở trên

Tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh là lâm sàng kết hợp với điện não đồ

2.1.5.2 Chẩn đoán phân biệt

Ngất

Trước cơn ngất thường có chóng mặt, huyết áp hạ Bệnh nhân thường mất ý thức ngắn, không có triệu chứng thần kinh Cần kiểm tra tim mạch cẩn thận

Cơn co giật phân ly (Hysteria)

Cơn thường xảy ra trước đông người, bệnh nhân thường biết trước nên chọn chỗ để lên cơn Cơn kéo dài, không có mất ý thức, cơn giật hỗn độn không thành nhịp Khám thần kinh thấy mọi chức năng bình thường Điện não đồ hoàn toàn bình thường

Co giật do hạ calci máu

Cơn hay gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ Biểu hiện là co cơ và rung giật cơ cục bộ hoặc toàn bộ, đặc biệt là co các cơ ở bàn tay tạo tư thế bàn tay sản khoa, có dấu hiệu

Chvostek và nghiệm pháp gây co thắt cơ ở bàn tay khi garô tay khoảng 10 - 15

phút Xét nghiệm máu thấy calci máu giảm

Cơn hạ đường huyết

Cơn thường xảy ra lúc đói, bệnh nhân toát mồ hôi, ngã xuống, hôn mê, có khi

co giật Các triệu chứng xảy ra chậm, không đột ngột như cơn động kinh Thử đường huyết thấy hạ Cho uống nước đường hoặc tiêm dung dịch glucose 30% vào tĩnh mạch, bệnh nhân tỉnh lại nhanh chóng

Cơn giật do sốt ở trẻ em

Cơn xảy ra mỗi khi bệnh nhân có sốt cao do nguyên nhân nào đó, loại cơn này không phải là động kinh, nhiệt độ hạ xuống là hết cơn co giật

2.1.5.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Tiến hành các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ… Tỷ lệ bất thường trên phim chụp cắt lớp phụ thuộc chặt chẽ vào cách chọn bệnh nhân và thể điện não - lâm sàng của bệnh nhân động kinh Kết quả bất thường tăng lên rất nhiều ở các bệnh nhân mà khám thần kinh ngoài cơn thấy có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc bất thường thành ổ trên bản ghi điện não

Chụp cộng hưởng từ đã tạo thuận lợi cho thăm dò trước phẫu thuật các loại động kinh cục bộ

2.2 Cơ sở thực tiễn

2.2.1 Điều trị

Kể từ khi phát hiện tác dụng chống động kinh của bromua (1912) đã xuất hiện rất nhiều loại thuốc đặc trị cho từng loại cơn động kinh Điều trị nội khoa là cơ bản, chủ yếu là dùng thuốc uống nhằm mục đích cắt cơn động kinh càng sớm càng

- Thuốc phải được dùng hàng ngày, đúng và đủ liều quy định Bệnh nhân không được tự ý tăng, giảm hoặc ngừng thuốc đột ngột; không được cắt thuốc đột ngột vì dễ xảy ra trạng thái động kinh

- Nếu đã tăng đến liều tối đa của một thuốc mà vẫn không cắt được cơn thì thay bằng thuốc khác Hạn chế việc dùng hai hay nhiều thuốc chống động kinh cùng một lúc Cần chú ý tương tác thuốc khi dùng phối hợp các thuốc chống động kinh

- Cần theo dõi tác dụng phụ của thuốc gây ra để khắc phục

- Tuỳ theo từng trường hợp, ngoài việc sử dụng thuốc thì bệnh nhân phải có chế độ ăn uống, sinh hoạt, lao động, nghỉ ngơi và giải trí thích hợp Một chế độ điều trị toàn diện, giữ cho bệnh nhân có thời gian học tập và nghỉ ngơi ổn định, tránh các điều kiện thuận lợi gây cơn, bố trí công việc và nghề nghiệp hợp lý để phòng tránh các tai nạn thứ phát xảy ra khi lên cơn

2.2.2 Chăm sóc

2.2.2.1 Vai trò của chăm sóc

Việc chăm sóc bệnh nhânđộng kinh đặc biệt hơn so với bệnh lý khác vì ngoài việc chăm sóc điều dưỡng còn phải theo dõi và chăm sóc bệnh nhân có cơn động kinh Vì vậy vấn đề chăm sóc cần kịp thời, nhanh chóng , phải chính xác khi người bệnh có cơn động kinh để tránh xảy ra các tai biến gây nguy hiểm cho người bệnh

và những người xung quanh

2.2.2.2 Quy trình điều dưỡng

Quy trình điều dưỡng là hàng loạt các hoạt động theo kế họach đã được định trước nhằm ngăn ngừa, giảm bớt, hạn chế những khó khăn của người bệnh và thỏa mãn các nhu cầu của người bệnh trong mọi hòan cảnh

Nhận định

Chúng ta phải hiểu rằng động kinh là ,một bệnh lý mãn tính kéo dài nhưng cơn động kinh xảy ra lại đột ngột cấp tính, xảy ra trong khỏang thời gian ngắn, do vậy việc xử trí cũng đòi hỏi phải khẩn trương, kịp thời và toàn điện

Để nhận định người bệnh được tốt thì người điều dữơng cần phải dựa vào kĩ năng giao tiếp hỏi bệnh để thu thập thông tin dữ liệu, sau đó thăm khám lâm sàng ( dựa vào bốn kỹ thuật nhìn, sờ, gõ, nghe), cuối cùng ghi lại nhưng thông tin dữ liệu

mà mình thu thập được Trường hợp người bệnh hôn mê, trẻ em, hoặc người bệnh loạn thần không giao tiếp được thì hỏi người nhà người bệnh dể thu thập các thông tin

- Phần hành chính :

+ Họ và tên , tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ,ngày giờ vào viện

+ Lý do vào viện : lý do người bệnh đến khám bệnh

+ Bệnh sử: diễn biến của bệnh đợt này

+ Tiền sử bệnh: Các bệnh đó mắc trước đây, gia đình có ai mắc bệnh liên quan đến động kinh?

+Người bệnh đó được khám, chẩn đóan điều trị ở đâu chưa?

+ Người bệnh có tuân thủ điều trị hay không, và kết quả điều trị như thế nào?

+ Có sử dụng các chất kích thích không : rượu, bia, thuốc lá…

+ Thói quen sống hàng ngày, có tập thể dục thể thao không?

Có bị liệt sau cơn hay nôn không?

+ Có tê bì tay chân, liệt :

+ Có kèm theo nói khó không

+ Có nuốt nghẹn, sặc không?

+ Có cơn loạn thần không

+ Có đau đầu, nôn không?

+ Có liệt các dây thần kinh sọ não không?

+ Đại tiểu tiện có tự chủ không?

- Tình trạng tim mạch:

+ Huyết áp: trong cơn giật cao hay thấp

Ngoài con giật bình thường hay thấp

+ Nhịp tim: Trong cơn nhịp tim thường cao hơn

Ngoài cơn giật: bình thường, cao hay thấp

- Tình trạng hô hấp :

- Tần số thở / phút : Trong cơn thường bệnh nhân thở nhanh hơn 30 – 40l / phút, ngoài cơn

+ Kiểu thở : Thở ngực, thở bụng

+ Rì rào phế nang: Rõ hay giảm

+ Xuất tiết đờm dãi: trong cơn nhiều hay ít

+ Có khả năng ho khạc hay không

+ Bệnh nhân tự thở hay phải có sự trợ giúp cuả máy thở qua ống nội khí quản, mở khí quản…

- Tình trạng tiêu hóa:

+ Bệnh nhân tự ăn uống được hay đặt sonde dạ dày ( do hôn mê hoặc rối loạn nuốt), hoặc phải nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

+ Bệnh nhân có nôn, căng chướng bụng hoặc đau bụng không?

+ Đại tiện mấy lần / ngày, có tự chủ không? Trong cơn có đại tiển tiện không

tự chủ không?

- Tình trạng tiết niệu, sinh dục:

+ Tiết niệu: Tiểu tiện có tự chủ không? Màu sắc, số luợng nước tiểu 24 giờ Bệnh nhân được đóng bỉm hay đặt sonde tiểu …

+ Sinh dục: Có viêm nhiễm không ? Có liên quan đến các vấn đề sinh dục như cường dương, xuất tinh sớm…

- Tình trạng nội tiết: Có mắc các bệnh như đái tháo đường , suy hoặc cường giáp, suy tuyến yên…

- Cơ, xương, khớp : Xưng đau các khớp không ? Có bị tai nạn trong hoặc sau cơn động kinh, đau các khớp…

- Hệ da : Khô, ẩm, lạnh…có sẩn ngứa, loét, ban đỏ, có tổn thương da trong các cơn giật không?

- Vệ sinh cá nhân: Quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân có sạch sẽ không?

- Tham khảo hồ sơ:

+ Dựa vào chẩn đoán chuyên khoa: động kinh toàn thể, động kinh cục bộ, trạng thái động kinh, động kinh cơn mau…

+ Các xét nghiệm cận lâm sàng: Huyết học, sinh học, vi sinh, độc tố có bất thường không

+ Các thăm dò chức năng khác: Điện não, chụp CT scanner sọ não , chụp MRI sọ não

Chẩn đoán điều dưỡng và kết quả mong đợi

Là quá trình tổng hợp sau khi điều dưỡng tiếp xúc với người bệnh khám và tham khảo hồ sơ bệnh án, từ đó mô tả đầy đủ được bệnh tật cụ thể của từng người bệnh

Những chuẩn đoán có thể gặp ở người bệnh động kinh :

Trong cơn – bệnh nhân cắn phải lưỡi liên quan đến cơn tăng trương lực, co cứng

– Người bệnh bị cản trở thông khí –liên quan đến các hô hấp co cứng và tăng tiết đờm dãi khi cơn động kinh kéo dài

không khí

- Nguy cơ mất tính toàn vẹn của da liên quan đến chà sát trong cơn co giật

 Kết quả mong đợi :Người bệnh không bị mất tính toàn vẹn của da trong thời gian nằm điều trị tại bệnh viện

- Nguy cơ chấn thưong đến sự thay đổi trạng thái tâm thần

điều trị tại bệnh viện

Ngoài cơn:

- Hạn chế vận động liên quan đến liệt

- Nuốt khó liên quan đến tổn thương các dây thần kinh sọ não

dạ dày

 Kết qủa mong đơị : Người bệnh có thể giao tiếp trở lại khi ra viện

- Không tham gia các hoạt động xã hội liên quan đến quan niệm sai lạc về bệnh tật

bệnh và tham gia các hoạt động xã hội

- Gia đình lo lắng liên quan đến nguyên nhân chưa biết về bệnh

và yên tâm điều trị bệnh

- Không tuân thủ y lệnh về thuốc liên quan đến thiếu kiến thức về tác dụng của thuốc và uống thuốc đúng liều

tuân thủ nghiệm ngặt điều trị

Lập kế hoạch chăm sóc

Qua nhận định, người điều dưỡng cần phải phân tích tổng hợp các dữ liệu để xác định nhu cầu cần thiết của người bệnh từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể đề xuất các vấn đề ưu tiên ( là các dấu hiệu liên quan đến tính mạng người bệnh ) Vấn

đề nào thực hiện trước, vấn đề nào thực hiện sau, tùy từng trường hợp người bệnh

cụ thể nhưng trên nguyên tắc chính xác, cụ thể, dễ hiểu, có thể thay đổi theo từng thời kỳ của bệnh Và luôn phải phối hợp với chỉ định của bác sỹ, phù hợp với chế

độ chính sách của bệnh viện và phải truyền đạt tới cả người bệnh và người nhà người bệnh Với những người bệnh có cơn co giật liên tục và kéo dài phải duy trì bằng thuốc an thần kinh thì ta chăm sóc như một người bệnh hôn mê Còn những người bệnh tỉnh táo, đi lại bình thường sau cơn co giật thì ta có thể kết hợp với người nhà người bệnh chăm sóc đơn giản hơn , chủ yếu là theo dõi cơn giật ( khi nào, cường độ, thời gian…) và quá trình tuân thủ điều trị thuốc

* Theo dõi:

- Trong cơn co giật

+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp 30p/lần , 1h/lần hay 3h/lần tùy tình trạng của người bệnh

+ Thời gian co giật bao lâu

+ Mấy cơn giật trong ngày

Khi giật có kèm theo biểu hiện gì

+ Có mất ý thức trong cơn không

+ Mắt mồm, đầu có giật không

+ Đại tiện có mất tự chủ không , có cắn vào lưỡi không ?

- Sau cơn giật:

+ Dấu hiệu sinh tồn : 2h/lần , 2lần / ngày tùy tình trạng người bệnh

+ Người bệnh có tỉnh táo không ?

+ Có Vã mồ hôi, mệt không ?

+ Có nhớ những gì xảy ra không ?

+ Có rối loạn ngôn ngữ không ?

+ Có tổn thương da không ?

- Tình trạng Glasgow của người bệnh

- Người bệnh thở theo máy hay chống máy?

- Các biến chứng

- Tác dụng phụ của thuốc

- Dấu hiệu, triệu chúng bất thường có thể xảy ra

* Can thiệp y lệnh:

- Làm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, tổng phân tích nước tiểu, vi sinh…

- Làm điện não, siêu âm, chụp MRI sọ não , CT scanner…

- Thuốc: tiêm, tuyền , uống…

- Thực hiện các thủ thuật đặt sonde dạ dày, sonde tiểu, phụ bác sỹ đặt ống nội khí quản, mở khí quản, phối hợp cấp cứu người bệnh

* Vệ sinh cá nhân trong ngày:

* Tư vấn giáo dục sức khỏe cho gia đình người bệnh:

Đối với người bệnh động kinh vấn đề tư vấn là hết sức quan trọng vì nó giúp cho người bệnh và người nhà người bệnh hiểu được bệnh , nguyên nhân gây bệnh,

từ đó có thể chăm sóc người bệnh tốt, tuân thủ điều trị thuốc và không bỏ thuốc, tái khám định kỳ , có một chế độ làm việc và nghỉ ngơi hợp lý , có cuộc sống bình thường Không những thế tư vấn còn giúp cho người bệnh và gia đình người bệnh biết cách xử trí khi có cơn động kinh

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Là các can thiệp của điều dưỡng nhằm tăng cường, duy trì và phục hồi sức khỏe cho người bệnh , đáp ứng các nhu cầu về tinh thần cũng như về thể chất của người bệnh Các can thiệp cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc và được ghi rõ thời gan thực hiện

Các vấn đề theo dõi cần được ghi đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời cho bác sĩ xử trí

* Theo dõi :

- Trong cơn giật:

+ Đo huyết áp: thường tăng cao từ 170- 180/100-110 mmHg, hoặc tụt quá thấp , hoặc mất không đo được Cần báo bác sĩ xử lý

+ Nhịp thở: Tăng nhanh từ 30-35nhịp/phút

+ Thời gian cơn giật kéo dài bao lâu: 30 giây , 1 phút , 2 phút , 5 phút … + Giật từ bên trái, phải hay từ mắt, miệng trước

+Người bệnh có mất ý thức hay gọi hỏi biết

+ Có đại tiểu tiện ra quần không ?

+ Được đè lưỡi kịp thời hay cắn vào lưỡi

Chú ý: Những điều cần làm khi có cơn :

1 Để người bệnh nằm tại chỗ, đầu nghiêng sang một bên , tìm vật mềm kê đầu cho người bệnh tránh đập đầu

2 Nhanh chóng đưa canyn Mayo vào miệng người bệnh để tránh người bệnh cắn vào lưỡi hoặc tụt lưỡi

3 Nới lỏng quần áo, kêu mọi người tránh xa bệnh nhân cho thoáng khí

4 Di chuyển các đồ vật sắc nhọn, phích nước nóng , đồ gây nguy hiểm ra xa người bệnh

5 Cho người bệnh thở oxy 5 đến 10 / phút ( nếu cần )

6 Quan sát người bệnh cho đến khi hồi phục

Những điều không được làm khi có cơn