Một số giải pháp nâng cao công tác chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau đẻ tại khoa sản bệnh viện sản nhi vĩnh phúc năm 2017

Tại Việt Nam, các chương trình can thiệp cải thiện chăm sóc sức khỏe bà mẹ trong thời kỳ thai nghén và chuyển dạ có nhiều thành công và được đánh giá là một trong 10 nước đạt tiến độ thự

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HỌ VÀ TÊN HỌC VIÊN: ĐẶNG NGỌC HÀ

MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CÔNG TÁC CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN

SẢN - NHI VĨNH PHÚC NĂM 2017

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH, NĂM 2017

BỆNH VIỆN SẢN – NHI VĨNH PHÚC NĂM 2017

LỜI CẢM ƠN

Trước hết em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Thầy thuốc

ưu tú - TS Lê Thanh Tùng - người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập tại trường từ khi học Đại học, sau đại học và đặc biệt là hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp CKI này

Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các thầy giáo, cô giáo bộ môn Sản đặc biệt là thầy Trần Quang Tuấn, thầy Nguyễn Công Trình và các

cô bộ môn đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập tại trường

Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện Sản - Nhi Vĩnh Phúc, tập thể khoa Sản, khoa Phụ - HTSS Bệnh viện đã tạo điều kiện tốt nhất cho

em trong quá trình thực tế tốt nghiệp và làm chuyên đề tốt nghiệp này

Trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệm thực tế và lý luận còn rất nhiều hạn chế nên không tránh khỏi những sai sót, em rất mong nhận được những ý kiến đóng góp, góp ý của thầy cô trong hội đồng để em có thêm kiến thức, thêm kinh nghiệm hoàn thiện chuyên đề của mình, góp phần nhỏ bé của mình vào công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung bà mẹ và trẻ em nói riêng

Cuối cùng em cũng xin kính chúc các thầy giáo, cô giáo thật nhiều sức khỏe, hạnh phúc, thành công trong sự nghiệp trồng người

Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn!

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN 3

2.1 Khái niệm chuyển dạ: 3

2.2 Sinh lý chuyển dạ: 3

2.3 Cơ chế đẻ 3

2.4 Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sau đẻ 6

2.4.1 Chảy máu do 6

2.4.2 Lộn tử cung 9

2.5 Chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ 10

2.5.1 Tiêm bắp oxytocin 11

2.5.2 Kéo dây rốn có kiểm soát 11

2.5.3 Xoa đáy tử cung 12

2.5.4 Kẹp và cắt dây rốn muộn 13

2.5.5 Tiếp xúc da kề da 13

2.5.6 Cho trẻ bú sớm 14

2.6 Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ 14

2.6.1 Chuẩn bị 14

2.6.2 Tiến hành 15

3 CƠ SỞ THỰC TIỄN 19

3.1 Trên thế giới 19

3.2 Tại Việt Nam 20

4 MÔ TẢ THỰC TRẠNG 22

4.1.Tình hình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và sau đẻ tại khoa sản bệnh viện Sản - Nhi Vĩnh Phúc 23

4.1.1.Lau khô và ủ ấm cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da 23

4.2 Tiêm bắp 10UI oxytoxin 26

4.3 Kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì 26

4.4 Kéo dây rốn có kiểm soát 27

4.5 Xoa đáy tử cung 15ph/lần kéo dài 2h 27

4.6 Hướng dẫn cho trẻ bú sớm 27

5 CÁC GIẢI PHÁP 28

6 KẾT LUẬN 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DVCSCKSS Dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

(International Federation of Gynaecologists and Obstetricians)

(International Confederation of Midwives)

PHỤ LỤC HÌNH

Hình 1: Đường kính của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên ( thì “lọt”) 4

Hình 2: Ngôi di chuyển từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới (thì “xuống”) .4

Hình 3: Đầu thai nhi cúi trong chuyển dạ 6

Hình 4 Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi 11

Hình 5: Kéo dây rốn có kiểm soát 12

Hình 6 Xoa đáy tử cung sau sổ rau 12

Hình 7 Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì 13

Hình 8,9,10: Hình ảnh sản phụ sau sinh 23-24 Hình 11,12: Hình ảnh trẻ sau sinh được nằm tại bàn làm rốn 25

Hình 13: Hộ sinh đang tư vấn cho sản phụ sau sinh 26

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm gần đây, sức khỏe sinh sản trở thành một trong các lĩnh vực quan trọng được Đảng, nhà nước và nhiều tổ chức quan tâm Chương trình sức khỏe sinh sản (SKSS) của Liên Hiệp Quốc họp tại Cairo - Ai cập (1994) xác định SKSS gồm

10 nội dung cơ bản, trong đó có chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau sinh; trẻ sơ sinh là nội dung quan trọng nhất [19]

Tổ chức y tế thế giới (WHO) đưa ra khuyến nghị để có những đứa trẻ khỏe mạnh, thông minh thì các bà mẹ phải được chăm sóc sức khỏe liên tục từ trước, trong và sau khi mang thai Sức khỏe, bệnh tật của người mẹ trong thời kỳ mang thai, thời kỳ cho con bú đều ảnh hưởng đến sự phát triển và sức khỏe của đứa trẻ Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 530.000 phụ nữ bị tử vong trong quá trình sinh

nở, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh chết non, hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong trong ngày đầu hoặc tuần đầu sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếu liên quan đến thai nghén, 64 triệu phụ nữ gặp biến chứng khi sinh [1], [11] Theo Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc ở các nước đang phát triển, nguy cơ tử vong do biến chứng liên quan tới thai nghén và sinh đẻ là 1/76 so với 1/8000 ở các nước công nghiệp [14] Tử vong ở các nước phát triển xảy ra ở giai đoạn trước sinh chiếm 23,9%; giai đoạn trong sinh chiếm 15,5%

và giai đoạn sau sinh là 60,6% [18]

Tại Việt Nam, các chương trình can thiệp cải thiện chăm sóc sức khỏe bà mẹ trong thời kỳ thai nghén và chuyển dạ có nhiều thành công và được đánh giá là một trong 10 nước đạt tiến độ thực hiện mục tiêu phát triển thiên niên kỷ về giảm tử vong mẹ giai đoạn 1990 - 2010 [12] Tuy nhiên, chúng ta vẫn cần nỗ lực hơn nữa nhằm đạt mục tiêu thiên niên kỷ là giảm 3/4 tỷ lệ tử vong mẹ, nghĩa là còn 58,3/100.000 ca đẻ sống [9]

Hiện tượng chảy máu sau đẻ vẫn đang là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ ở các nước thu nhập thấp và là nguyên nhân trực tiếp của 1/4 số ca tử vong trên toàn cầu [22] Năm 2012, ở việt Nam có 289 ca tử vong mẹ trên cả nước, với tỷ

lệ tử vong mẹ trong chuyển dạ và 24 giờ đầu sau đẻ chiếm 45% tổng số Trong số các bà mẹ tử vong do chuyển dạ thì 47% nguyên nhân là do chảy máu sau đẻ [7] Bệnh viện Sản - Nhi Vĩnh Phúc là một bệnh viện hạng II Được thành lập năm

2009 và chính thức đi vào hoạt động năm 2011 Bệnh viện có chức năng tiếp nhận, khám, chữa bệnh chuyên ngành Sản và Nhi cho bệnh nhân trên địa bàn tỉnh Tỷ lệ

Bệnh viện chiếm lực lượng đông đảo, là nòng cốt trong công tác chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong suốt quá trình chuyển dạ và sau đẻ Việc người NHS thực hiện đúng kỹ thuật đỡ đẻ và các can thiệp điều dưỡng đúng quy trình, kịp thời đặc biệt là quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau đẻ sẽ góp phần kiểm soát các nguy cơ tử vong mẹ và con

Vì lý do trên tôi viết chuyên đề:

MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CÔNG TÁC CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN SẢN - NHI VĨNH PHÚC NĂM 2017

với hai mục tiêu:

1 Mô tả công tác chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại khoa Sản Bệnh viện Sản - Nhi Vĩnh Phúc

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao công tác chăm sóc thiết yếu bà mẹ

và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN

2.1 Khái niệm chuyển dạ: Là hiện tượng sinh lý đưa thai nhi từ trong buồng

tử cung ra ngoài qua đường âm đạo khi thai có tuần tuổi thai từ 38 - 42 tuần Lúc ấy

thai nhi đã trưởng thành và có thể phát triển ngoài tử cung

2.2 Sinh lý chuyển dạ: Chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn [3]

Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung

Giai đoạn xoá mở cổ tử cung, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung

mở hết, giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ Thời gian trung bình của giai đoạn này là 15 giờ bao gồm:

Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá đến khi cổ tử cung mở 3 cm gọi

là pha tiềm tàng, thời gian 8 giờ

Giai đoạn 1b: Từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm (mở hết) gọi là pha tích

cực, thời gian 7 giờ

Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra

ngoài [13] Thời gian trung bình 30 phút, tối đa 1 giờ Giai đoạn này được thực hiện

nhờ 2 yếu tố: Sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thành bụng

Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau

bong, xuống và sổ rau ra ngoài cùng với màng rau sổ [13] thời gian 15 - 30 phút

2.3 Cơ chế đẻ

- Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ được an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn) [4]

- Cơ chế: Quá tình chuyển dạ là một chuỗi các động tác thụ động của thai nhi

đặc biệt là phần ngôi thai trình diện, trong quá trình thai đi xuống để sổ qua đường sinh dục [10]

- Trong một cuộc đẻ, thai nhi dù là ngôi gì cũng diễn biến qua 4 thì chính:

- Lọt: Là đường kính lớn nhất của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (hay phần

thấp nhất của đầu nganh vị trí - 0 - hai gai tọa)

Hình 1: Đường kính của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (thì “lọt”)

Hình 2: Ngôi di chuyển tử mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới (thì “xuống”)

- Xuống: Ngôi di chuyển trong ống đẻ từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng

âm đạo sờ được rãnh dọc của đầu trùng với đường kính này)

Lọt thực sự: Quá trình diễn tiến từ từ, khi đường kính của ngôi (đường kính lớn nhất) đi qua mặt phẳng eo trên Đặc biệt có một số dấu hiệu lâm sàng khi đầu đã lọt như sau: Qua khám bụng, chỉ có thể sờ thấy 2/5 đầu thai nhi Qua khám âm đạo cho thấy phần thấp nhất của chỏm nằm ngang mặt phẳng gai hông của sản phụ Kiểu lọt: Lọt đối xứng (2 bướu đỉnh cùng xuống song song); lọt không đối xứng một bướu xuống trước, một bưới xuống sau

Thì xuống: Là giai đoạn di chuyển của ngôi từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng

eo dưới ra phía âm đạo, khi đầu thai nhi xuống thấp là tầng sinh môn căng phồng

Thì quay: Khi đầu thai nhi chạm vào lớp cân cơ của đáy chậu thì đầu thai

nhi bắt đầu quay để đường kính hạ chẩm - thóp trước 9,5cm trở thành song song với đường kính trước sau của eo dưới Ngôi chỏm kiểu thế trước thì đầu sẽ quay

Thì sổ: Sau khi xuống và quay, đầu sẽ cúi thêm do sức đẩy của cơn co tử

cung, sức đẩy của cơn co thành bụng lúc rặn đẻ, sức cản đáy chậu Các yếu tố trên làm đầu chuẩn bị sổ Khi hạ chẩm thai nhi đã cố định ở bờ dưới khớp mu, dưới tác động của sức rặn và cơ co tử cung, đầu thai nhi ngửa dần, âm hộ nở to để lần lượt

trở về kiểu thế cũ

Hình 3: Đầu thai nhi cúi trong chuyển dạ

Đẻ vai: Cơ chế không khác mấy so với cơ chế đẻ đầu Sau khi sổ, đầu quay về

vị trí cũ, đường kính lưỡng mỏm vai thu hẹp từ 12cm còn 9,5cm và lọt theo đường kính chéo (nếu ngôi lọt theo đường kính chéo trái thì vai lọt theo đường kính chéo phải và ngược lại) Sau khi lọt, vai sổ theo đường kính trước sau của eo dưới, vai trước sổ đến bờ dưới cơ Delta thì dừng lại để vai sau sổ

Đẻ mông: Giống như cơ chế đẻ vai, đường kính lớn nhất của mông là đường

kính lưỡng ụ đùi bằng 9,0cm (đường kính cùng - chày 11cm sẽ thu nhỏ còn 9,0cm)

Do đó đẻ mông không khó [5]

2.4 Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sau đẻ

2.4.1 Chảy máu do:

2.4.1.1 Đờ tử cung

Triệu chứng

- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất

- Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối

an toàn

- Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời

- Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời

- Truyền dịch chống choáng

- Nếu xử trí như trên nhưng không có kết quả thì phải phẫu thuật cắt tử cung bán phần (nếu đã đủ con) hoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì sử dụng mũi khâu B-Lynch hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch tử cung trước khi cắt tử cung

- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu

- Cho kháng sinh toàn thân

2.4.1.2 Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục)

- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức

- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2

- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục chảy máu, hoặc máu tụ máu

- Cầm máu, hồi sức chống choáng

- Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng,

âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở chỗ rách tầng sinh môn

- Cho kháng sinh

- Tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử trí thích hợp

- Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục

- Có thể phát hiện sớm sót rau bằng cách kiểm tra rau và màng rau

- Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu choáng

Xử trí

- Truyền dịch tĩnh mạch ngay

- Cho thuốc giảm đau (morphin10 mg x 1ống tiêm bắp) và tiến hành kiểm soát

tử cung

- Tiêm bắp 5 - 10 UI oxytocin hoặc/và ergometrin 0,2 mg

- Dùng kháng sinh toàn thân

- Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung

- Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp

- Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung

- Nếu còn ra máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch

- Kiểm soát tử cung lại nếu cần

2.4.1.3.2 Rau không bong

Triệu chứng

- Rau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả

- Rau bám chặt và không chảy máu

- Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp

- Rau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu

Chú ý: Thường được phát hiện trong quá trình bóc rau nhân tạo

Xử trí

- Nếu chảy máu, tiến hành bóc rau và kiểm soát tử cung, tiêm bắp oxytocin 10

UI, xoa bóp tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh

- Rau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc rau cài răng lược toàn phần phải phẫu thuật cắt tử cung

- Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng, truyền máu và phẫu thuật

2.4.1.4 Rối loạn đông máu

- Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác) Đông máu nội quản rải rác

có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong non thể ẩn

Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết

- Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính và điều trị nguyên nhân

2.4.2 Lộn tử cung

- Là khi tử cung bị lộn đáy vào trong buồng tử cung hoặc trong âm đạo

- Là một biến chứng hiếm gặp song rất nguy hiểm Là một cấp cứu cần được chẩn đoán và xử trí sớm

Có 2 thể:

- Lộn tử cung toàn phần: Toàn bộ đáy và buồng tử cung chui qua cổ tử cung

vào âm đạo, kéo theo 2 phần phụ, dây chằng rộng, dây chằng tròn lộn theo

- Lộn tử cung không hoàn toàn: Chỉ đáy tử cung lộn vào trong buồng tử cung

a) Nguyên nhân:

- Đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt đẻ ở tư thế đứng

- Dây rau ngắn, dây rau quấn nhiều vòng quanh cổ

- Lấy rau không đúng cách: Kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong, thường do động tác làm thô bạo

- Ấn lên đáy một tử cung mềm

b) Chẩn đoán:

- Choáng và đau dữ dội vùng dưới rốn

- Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt ra ngoài âm hộ, máu chảy ra từ khối đó

- Sờ bụng không thấy khối an toàn tử cung

- Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy vành của CTC

* Chẩn đoán phân biệt với Polyp tử cung

c) Xử trí:

Nguyên tắc: Chẩn đoán và xử trí ngay vì tỷ lệ tử vong mẹ rất cao

Nếu phát hiện lộn tử cung trước 5 phút sau lộn:

- Hồi sức và kháng sinh phối hợp

Nếu phát hiện lộn tử cung sau 5 phút sau khi lộn:

+ Sát khuẩn, trải băng vô khuẩn

+ Dùng sức ép bàn tay và ngón tay nắn lại tử cung từ vùng gần cổ tử cung nhất

+ Nếu còn sót rau phải bóc rau bằng tay ngay sau khi nắn lại tử cung + Ngay khi tử cung trở về hình dạng cũ -> tiêm Ergometrin 0,2mg tiêm bắp để tử cung co bóp chặt lại rồi mới rút tay

+ Đóng băng vệ sinh vô khuẩn

+ Truyền oxytocin 5 - 10UI pha với 500ml Glucose 5% để duy trì sức co bóp của cơ tử cung, phòng lộn tử cung trở lại

- Tiếp tục cho kháng sinh toàn thân

d) Đề phòng:

- Không để thai phụ đứng đẻ

- Không kéo mạnh dây rau khi rau chưa bong

- Không ấn mạnh vào đáy tử cung khi sổ thai và sổ rau

e) Biến chứng:

- Chảy máu

- Choáng do giảm lưu lượng máu

2.5 Chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ

Trong giai đoạn chuyển dạ, người HS có nhiệm vụ tiếp nhận, thăm khám và tư vấn cho SP và gia đình, thông báo về các tai biến có thể xảy ra trong chuyển dạ, đồng thời họ cũng là người trực tiếp đỡ đẻ và xử trí các bước trong chuyển dạ đẻ

thường, các bác sĩ chỉ cần can thiệp khi thấy có vấn đề bất thường xảy ra [9] Để bảo đảm mọi ca đẻ đều được chăm sóc an toàn, tất cả các CBYT trực tiếp chăm sóc, trong đó có HS đều phải có các kỹ năng HS cơ bản [5] Theo WHO khuyến nghị,

HS cần được coi là đối tượng hành nghề y tế phù hợp nhất trong chăm sóc thiết yếu

bà mẹ và trẻ sơ sinh trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ nếu không phát hiện thấy yếu

tố nguy cơ nào [5]

* Các nội dung chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào Để phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ bao gồm ba can thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn

có kiểm soát và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ

2.5.1 Tiêm bắp oxytocin

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung (thuốc được khuyến cáo là oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, oxytocin sử dụng đường tiêm bắp với liều 10 UI để đề phòng chảy máu sau đẻ

Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tử cung

có còn thai hay không bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau khi thai sổ

Hình 4 Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi

2 5.2 Kéo dây rốn có kiểm soát

Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành

hướng dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo

dây rốn có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 UI oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên

y tế đỡ đẻ thực hiện Tuy nhiên bằng chứng nghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo dây rốn chỉ nên thực hiện tại các cơ sở cung cấp dịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng và được đào tạo về xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ, còn các nơi không có nhân viên y tế có kỹ năng và chưa được đào tạo thì không được tiến hành kéo dây rốn có kiểm soát

Hình 5: Kéo dây rốn có kiểm soát

2.5.3.Xoa đáy tử cung

Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất

15 phút/lần Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp

đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết

Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ chia thành hai nhóm có và không xoa đáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượng máu mất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở nhóm

có xoa đáy tử cung so với nhóm không xoa đáy tử cung

Hình 6 Xoa đáy tử cung sau sổ rau

2.5.4 Kẹp và cắt dây rốn muộn

Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinh lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100 ml trong 3 phút sau sinh Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương ứng 40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiết sắt trong năm đầu Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng máu sẽ từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không bị thiếu máu do thiếu sắt trong những tháng đầu, và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyết não do giảm prothrombin

Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốn muộn Năm 2012 WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn ngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01 phút) đối với các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực

Hình 7 Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì

2.5.5 Tiếp xúc da kề da

Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh giúp tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con Trẻ sẽ không bị hạ thân nhiệt, trẻ sẽ tìm vú mẹ sớm hơn và bú mẹ khỏe hơn Người mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “vượt cạn một mình” Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú

mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn Các bà mẹ

Chính từ các bằng chứng lâm sàng trên, WHO đã đưa ra khuyến cáo

áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau

đẻ bao gồm:

1 Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng

mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)

2 Tiêm bắp 10 UI oxytocin

3 Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì

4 Kéo dây rốn có kiểm soát

5 Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ

6 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn

2.6 Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ:

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 của

b) Trang thiết bị và vật tư

* Bàn hồi sức trẻ sơ sinh:

- Bề mặt bàn phẳng, khô, sạch và ấm, được trải khăn sạch