Bước đầu đánh giá hiệu quả sử dụng ống hút đờm kín trong chăm sóc người bệnh thở máy có xâm nhập tại bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGÔ THỊ THANH THỦY BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG ỐNG HÚT ĐỜM KÍN TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY CÓ XÂM NHẬP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGÔ THỊ THANH THỦY

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG ỐNG HÚT

ĐỜM KÍN TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY CÓ XÂM NHẬP

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGÔ THỊ THANH THỦY

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG ỐNG HÚT

ĐỜM KÍN TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY CÓ XÂM NHẬP

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS TRẦN VĂN LONG

NAM ĐỊNH - 2018

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho em được học tập, nâng cao sự hiểu biết và phấn đấu trong thời gian học tập tại trường

Em xin được cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, các phòng chức năng cùng tập thể khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em trong suốt thời gian nghiên cứu

Em xin chân thành cảm ơn thầy Trần Văn Long, Tiến sĩ – Trưởng phòng Đào tạo sau Đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Người thầy đã dành rất nhiều tâm huyết và sự tận tình hướng dẫn chỉ bảo cho em hoàn thành chuyên đề này

Cuối cùng, em xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, người thân, đồng nghiệp… đã quan tâm, giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình em thực hiện chuyên đề này

Vĩnh Phúc, ngày 25 tháng 8 năm 2018

HỌC VIÊN

Ngô Thị Thanh Thủy

DANH MỤC VIẾT TẮT

BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) áp lực

đường thở dương tính ở hai mức độ COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

1.Đặt vấn đề 1

2 Cơ sở lý luận và thực tiễn 3

2.1 Cơ sở lý luận……… 3

2.2 Cơ sở thực tiễn 13

3 Liên hệ thực tiễn 14

3.1 Thực trạng 15

3.2 Các ưu điểm, hạn chế của hút đờm kín 17

3.3 Nguyên nhân……… 18

4 Giải pháp 19

5 Kết luận 20

Tài liệu tham khảo 21

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1: Sơ đồ và cấu tạo máy thở………4

Hình 2.2: Sonde hút hở không có cửa sổ bên……… 7

Hình 2.3: Sonde hút hở có cửa sổ bên……….8

Hình 2.4: Sonde hút kín……… 8

Hình 3.1: Quyết định áp dụng quy trình kỹ thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc……….………16

hô hấp, nhiễm trùng, tăng áp lực nội sọ…) Đặc biệt đối với các trường hợp NB có tổn thương phổi nặng, liệt cơ hô hấp, việc làm gián đoạn đường thở còn làm tăng

nguy cơ tử vong cho người bệnh{Quy trình kỹ thuật hút đờm đường hô hấp dưới

bằng hệ thống hútkín T77 – Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức- Cấp cứu và Chống độc} Hút đờm nhằm giải phóng các chất tiết đường hô hấp, làm

thông thoáng đường dẫn khí và hạn chế nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp do ứ đọng đờm dãi Việc hút đờm trên những người NB đang thở máy ảnh hưởng trực tiếp đến sự thay đổi oxy hóa máu từ đó có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng như đe dọa tính mạng của NB, đặc biệt là NB nặng như: người bệnh bị mắc các bệnh lây nhiễm qua đường hô hấp như SARS, các loại cúm A, B… NB viêm phổi ARDS, viêm phổi virus, uốn ván thở máy, suy đa tạng, giảm bạch cầu…

Trước đây chỉ có sonde hút đờm hở nên mỗi lần hút đờm phải bỏ máy thở ra khỏi NB, do vậy làm ngắt quãng quá trình thở máy và làm mất PEEP (Positive End Expiratory Pressure) gây ảnh hưởng đến nồng độ oxy trong máu của NB, do vậy việc hút đờm phải được được áp dụng theo quy trình hút đờm Thường thời gian một lần hút đờm không quá 15 giây để tránh việc ngắt máy thở khỏi NB quá lâu Tuy vậy NB vẫn phải chịu gián đoạn thở máy và mất PEEP làm xẹp lại các phế nang có xu thế đóng Điều này khá nguy hiểm đối với các NB có tổn thương phổi nặng hoặc ARDS đòi hỏi thở máy với PEEP cao (PEEP > 10cm) Hơn nữa do sonde

hở nên việc cầm thao tác trực tiếp trên sonde có thể làm nhiễm khuẩn sonde và làm gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện Ngày nay, với sự ra đời của sonde hút kín đã mang lại nhiều tiện ích và khắc phục được những nhược điểm của sonde hút đờm

hở, góp phần hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần mang lại hiệu quả trong điều trị Trong suốt quá trình hút đờmNB vẫn được nối với máy thở nên không bị gián

đoạn thời gian thở máy và không mất PEEP nên ít ảnh hưởng đến oxy hóa máu NB hơn

Kỹ thuật hút kín liên quan đến việc sử dụng ống hút đa năng được đựng trong một cái túi bằng nhựa mỏng trong suốt, thiết kế liền thân, thao tác tiện dụng đạt độ kín cao khi đóng nắp Mặc dù ống hút này được thiết kế để sử dụng trong 24

- 72 giờ nhưng có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rằng ống hút này an toàn khi sử dụng trong khoảng thời gian dài hơn Hút kín được áp dụng cho NB cần có

sự thông khí cơ học để hỗ trợ cho hệ thống hô hấp của họ bởi vì nó cho phép cung cấp oxy liên tục trong khi hút dịch, và giảm nguy cơ bão hòa oxy thấp Mặc dù thủ thuật này không đòi hỏi phải dùng găng tay vô khuẩn, xong nên dùng găng tay thường để tránh lây nhiễm bệnh từ dịch cơ thể

Đã có một số đề tài, chuyên đề trong nước về ống hút đờm kín, lợi ích khi sử dụng ống hút đờm kín hay so sánh ngẫu nhiên về sử dụng ống hút đờm hở và ống hút đờm kín trên NB thở máy… Và chứng minh được ống HĐK có hiệu quả hơn hút đờm hở cho NB thở máy trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện

Tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã

và đang áp dụng sử dụng ống HĐK cho NB thở máy có xâm nhập, tuy nhiên vẫn chưa được toàn bộ Vì vậy em viết chuyên đề này với mục tiêu:

Đánh giá hiệu quả sử dụng ống hút đờm kín trong chăm sóc người bệnh thở máy có xâm nhập tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận

2.1.1 Tổng quan

2.1.1.1 Khái niệm thở máy

Thở máy (hay còn gọi là thông khí nhân tạo cơ học) là biện pháp thông khí bằng máy khi NB không thể thở tự nhiên hoặc thở tự nhiên không đảm bảo nổi nhu cầu về cung cấp oxy và thải khí CO2 [7] Thông khí nhân tạo áp dụng quy luật lưu chuyển khí nhờ chênh lệch về áp lực Có hai phương thức thông khí nhân tạo:

Thông khí nhân tạo áp lực âm: Máy thở tạo một áp lực âm ngoài lồng ngực, nhờ đó dẫn truyền tạo ra áp lực âm ở khoang màng phổi, phế nang và tạo chênh lệch

áp lực với môi trường ngoài Nhờ đó không khí đi từ ngoài vào phổi NB trong thì hít vào Đến thì thở ra, máy thở để áp lực ngoài lồng ngực NB bằng áp lực ở môi trường Nhờ sức đàn hồi của phổi và lồng ngực NB, tạo áp lực dương trong phế nang đẩy khí từ phổi ra ngoài Phương thức này áp dụng cho các loại “phổi thép” trước đây, hiện không còn áp dụng trong thực hành lâm sàng [5]

Thông khí nhân tạo áp lực dương: là dùng máy đẩy vào phổi làm tăng áp lực đường thở trung tâm Áp lực trong đường thở trung tâm tăng sẽ giúp đẩy khí đi vào phế nang nhờ đó phổi sẽ nở ra Khi phổi nở ra máy sẽ dừng bơm khí vào đường thở, khi đó áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống Thì thở ra xảy ra áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống thấp hơn so với áp lực trong phế nang Thông khí nhân tạo có thể thay thế một phần hoặc thay hoàn toàn nhịp tự thở của NB Phương thức này áp dụng cho hầu hết các loại máy thở hiện nay [2]

Hình 2.1 Sơ đồ và cấu tạo máy thở

2.1.1.2 Các phương thức thở máy

* Thở máy không xâm nhập – Noninvasive Ventilation (NIV) là phương

thức hỗ trợ hô hấp không cần can thiệp đặt nội khí quản hay mở khí quản Thông khí nhân tạo được thực hiện thông qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi – miệng, là một bước tiến mới trong hồi sức cấp cứu, đặc biệt trong đợt cấp COPD Giảm nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là viêm phổi Với các ưu điểm như NB dễ chịu, giao tiếp được, ăn đường miệng, duy trì các sinh hoạt cá nhân, có thể thở tại nhà

Các kiểu (mode) thở không xâm nhập áp lực dương:

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure, áp lực dương tính liên tục):

NB tự thở trên nền áp lực đường thở dương tính liên tục

BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure, áp lực đường thở dương tính ở hai mức độ): IPAP là áp lực đường thở thì thở vào, EPAP là áp lực đường thở thì thở ra, chênh lệch giữa hai áp lực là áp lực hỗ trợ, PS

TKNT xâm nhập còn được gọi là TKNT truyền thống Nghĩa là thông khí được thực hiện qua một ống nội khí quản (NKQ) hoặc thông qua một canuyn mở khí quản (MKQ) Ngược lại TKNT không xâm nhập áp lực dương (NPPV) là thông khí được thực hiện qua mặt nạ

* Thở máy xâm nhập: thông khí nhân tạo xâm nhập được thực hiện qua một

ống nội khí quản (NKQ) hoặc thông qua một canuyn mở khí quản (MKQ)

Các kiểu (mode) thở xâm nhập áp lực dương:

Thông khí kiểm soát (control, controlled mechanical ventilation, continuous mandatory ventilation [CMV])

Thông khí trợ giúp/kiểm soát (assist/control [A/C] ventilation, intermittent mandatory ventilation [IMV]) Là mode thở chính hoặc là mode thở khởi đầu cho

đa số NB thở máy

Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (synchronized intermittent

mandatory ventilation = SIMV)

Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV = pressure supported ventilation)

Thở áp lực đường thở dương liên tục (CPAP = continuous positive airway

pressure)

Thở máy áp lực đường thở 2 mức dương (BiPAP = bilevel positive airway

pressure)

2.1.1.3.Khái niệm PEEP và vai trò của PEEP:

Khái niệm PEEP: Bình thường khi thở máy, áp lực trong thì thở vào là dương để tạo chênh lệch áp lực đẩy khí vào phổi NB, thì thở ra áp lực bằng không dưới tác động của lực đàn hồi của phổi và lồng ngực NB tạo một áp lực dương nhỏ

để khí từ phổi NB đi ra ngoài Đến cuối thì thở ra thì áp lực trong phế nang cân bằng với áp lực bên ngoài (bằng 0) thì dòng khí thở ra dừng lại

Vai trò của PEEP: Trong trường hợp NB có tổn thương phổi nặng (ARDS)

Có nhiều phế nang mất lớp surfactant nên thường xuyên có xu thế đóng lại Vì vậy các thầy thuốc phải duy trì một áp lực dương liên tục ngay cả trong thì thở ra của

NB để giúp các phế nang này không đóng lại, thậm chí còn giúp mở những phế nang đã đóng rồi Áp lực dương ở này gọi là PEEP (Positive End Expiratory Pressure) PEEP giúp tăng số lượng phế nang mở, tăng diện tích trao đổi oxy và tăng áp lực riêng phần của oxy trong phế nang nên giúp làn tăng khả năng trao đổi oxy của phổi NB Do vai trò đó của PEEP, trong thở máy trên các NB nặng, có ARDS, cần hạn chế tối đa sự rò rỉ trên đường dẫn khí hoặc trong quá trình hút đờm, khí dung gây mất PEEP

2.1.1.4 Theo dõi SpO2 ở người bệnh thở máy:

Ở người bình thường, giá trị SpO2 thường trong khoảng 93-98% Trên thực

tế, SpO2 và PaO2 có sự tương quan tương đối ở một khoảng nhất định và trong ngưỡng đo SpO2 từ 90% đến 98% thì giá trị SpO2 có tương quan gần tuyến tính với mức PaO2 từ 60-90mmHg [6] Chính vì thế việc đo SpO2 trong ngưỡng này có thể đánh giá một cách tương đối áp lực riêng phần của oxy trong máu NB

2.1.2 Hút đờm trên người bệnh thở máy:

2.1.2.1 Các vấn đề khi hút đờm trên người bệnh thở máy:

Thở máy là một quá trình đi ngược lại với hô hấp sinh lí của NB Trong khi ở người bình thường, thì hít vào áp lực trong phế nang là âm thì ở người thở máy, áp lực lại là dương Hơn nữa đối với NB thở máy thường có tình trạng suy hô hấp nặng nên có nhiều rối loạn trong điều khiển nhịp thở: Tần số thở tăng lên, nhu cầu về thời gian thở vào, thời gian thở ra và thể tích mỗi chu kỳ thở thay đổi, trong khi tần số thở, Vt và Ti của máy thở do thầy thuốc điều khiển, chính vì vậy có thể tạo ra sự không đồng bộ giữa máy thở và NB đòi hỏi thầy thuốc phải dùng an thần, giảm đau liều cao, thậm chí thuốc giãn cơ với NB Vì thế phản xạ ho khạc của NB bị ức chế

dẫn đến tình trạng không thải được các chất tiết đường hô hấp Nhiều NB do tình trạng bệnh lí có hôn mê sâu cũng mất các phản xạ này Tình trạng đó đòi hỏi phải hút đờm dãi thường xuyên Trước đây do sử dụng sonde hút đờm hở, mỗi lần hút đờm phải tháo máy thở ra khỏi NB Do vậy trong suốt quá trình hút đờm, NB không được thở máy Hơn nữa mỗi lần bỏ máy như vậy lại làm mất đi áp lực dương trong phổi NB (mất PEEP) gây tình trạng đóng các phế nang ảnh hưởng rất lớn đến khả năng trao đổi oxy của NB Chính vì thế trong các quy trình hút đờm cho NB đòi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt về thời gian thực hiện một lần hút Hiện nay, nhiều bệnh viện đã áp dụng rộng rãi sonde hút đờm kín Với loại sonde này, không cần ngắt NB khỏi máy thở NB vẫn được tiếp tục thở máy trong suốt quá trình hút đờm và khả năng mất PEEP thấp hơn nên thời gian hút đờm tình trạng NB không còn quá trầm trọng như trong trường hợp dùng sonde hút đờm hở

2.1.2.2 Tổng quan về các loại sonde hút đờm:

Sonde hút đờm là loại ống thông, có nhiều lỗ bên, kích thước nhỏ để có thể luồn quan ống nội khí quản (NKQ) hoặc canun mở khí quản (MKQ) vào các tiểu phế quản để hút các chất tiết đường hô hấp Có nhiều loại ống sonde hút đờm khác nhau được áp dụng trên lâm sàng

Hình 2.2 Sonde hút hở không có cửa sổ bên

Hình 2.3 Sonde hút hở, có cửa sổ bên

Phòng lây nhiễm một số bệnh đường hô hấp cho nhân viên, người tiếp xúc và

Người bệnh thở oxy hoặc tự thở qua ống NKQ/MKQ

2.4 Các quy trình hút đờm ở người bệnh thở máy

Hút đờm ở các NB thở máy là thao tác loại bỏ chất tiết đường hô hấp ở trong khí, phế quản NB đang thở máy Nó giúp duy trì sự thông thông thoáng đường dẫn khí, giúp đảm bảo sự trao đổi oxy và thải carbonic của NB tốt hơn Nó giải phóng các đờm dãi ứ đọng làm giảm nguy cơ viêm phổi do ứ đọng đờm dãi Ngoài ra nó còn kích thích phản xạ ho giúp thải đờm từ những nhánh phế quản nhỏ hơn ra khí quản hoặc phế quản lớn hơn Tuy nhiên việc đưa một ống thông từ ngoài vào phổi

NB có thể làm gia tăng nguy cơ đưa vi trùng vào phổi NB, do đó nó đòi hỏi phải đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt Hiện nay có rất nhiều tài liệu đề cập các quy trình hút đờm khác nhau trên NB thở máy

1.4.1 Quy trình hút đờm dãi đường hô hấp dưới bằng hệ thống kín của Bệnh viện Bạch Mai được áp dụng từ năm 2015 [1]

+ Kiểm tra hồ sơ

+ Kiểm tra người bệnh: Đối chiếu với hồ sơ bệnh án

- Nhận định người bệnh: Nghe phổi, kiểm tra nhịp thở, kiểu thở, SpO2 + Thực hiện kỹ thuật:

- Kiểm tra các dụng cụ cấp cứu trước khi tiến hành để đề phòng những diễn biến bất thường

- Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước, đội mũ, đeo khẩu trang

- Đặt NB nằm tư thế thích hợp, trải khăn trước ngực NB

- Bật máy hút điều chỉnh áp lực Tăng oxy 100% cho NB trước hút 2-3 phút

- Sát khuẩn tay nhanh, đi găng sạch, nối ống hút đờm kín với hệ thống hút

Mở khóa hệ thống hút, nhẹ nhàng đưa ống hút vào cho tới khi có sức cản thì rút ra khoảng 1 cm và ấn van hút

- Kéo nhẹ ống hút từ từ ra ngoài đồng thời xoay nhẹ ống hút

- Lắp bơm tiêm 20 ml có dung dịch Natriclorua nước muối sinh lý 0,9% hoặc Natribicacbonnat 0,14% vào hệ thống hút kín, đợi NB hít vào hoặc máy đẩy vào thì bơm 2- 5 ml nước vào

- Lặp lại động tác hút đến khi sạch đờm Hút 3 tư thế: ngửa thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái

- Bơm 10 ml dung dịch Natriclorua 0,9% hoặc Natribicacbonnat 0,14% tráng sạch ống hút kín

- Khóa hệ thống hút kín, tháo dây hút, đậy nắp ống hút kín

- Dùng ống hút đờm nối với hệ thống máy hút, hút sạch mũi miệng cho NB

- Tháo bỏ ống hút, tráng sạch dây máy hút, tắt máy, ngâm ống hút vào xô đựng dung dịch khử khuẩn, ngâm đầu dây vào chai nước muối rửa

- Tháo bỏ găng, đặt NB tư thế thoải mái, nằm đầu cao 300

- Nghe phổi, đánh giá tình trạng hô hấp sau hút đờm

- Thu dọn dụng cụ, rửa tay

- Ghi phiếu theo dõi chăm sóc NB:

Thời gian hút, tính chất, màu sắc, số lượng dịch hút ra

Tình trạng NB trong và sau khi hút

Tên người làm thủ thuật

THEO DÕI – NHỮNG LƯU Ý TRONG KHI HÚT:

+ Theo dõi trước, trong và sau khi hút:

+ Tình trạng ứ đọng, tiếng thở, nhịp thở, SpO2, sắc mặt, ý thức, nhịp tim, mạch, huyết áp, tình trạng máy thở, khí máu (nếu có chỉ định)

+ Lưu ý trong khi hút:

- Vừa hút vừa động viên NB

- Chỉ bơm rửa trong trường hợp NB có đờm đặc

- Đảm bảo toàn bộ ống hút được kéo hết khi hút xong

- Số lần hút tuỳ theo lượng đờm, 1 lần hút không quá 20”, bịt van hút không quá 15”, giữa các lần hút cho NB thở máy lại 30”- 1phút, 1 đợt hút ≤ 5 phút