XUẤT HUYẾT TIÊU hóa (nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

 Kể được các bước điều trị 1 trường hợp XHTH do viêm lóet dạ dày tá tràng  Kể được phương pháp điều trị hội chứng Mallory – Weiss.. ĐỊNH NGHĨAXuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thó

XUẤT HUYẾT

TIÊU HÓA

MỤC TIÊU

 Kể các nguyên nhân gây XHTH

 Vẽ bảng phân độ nặng và phân độ

nguy cơ của XHTH

 Kể được các bước điều trị 1 trường hợp XHTH do viêm lóet dạ dày tá tràng

 Kể được phương pháp điều trị hội chứng Mallory – Weiss.

 Kể được các bứơc điều trị và cách

phòng ngừa 1 trường hợp XHTH do vỡ

giãn TMTQ.

ĐỊNH NGHĨA

Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thóat

ra khỏi mạch máu chảy vào đường tiêu hóa

Nguồn gốc của máu có thể ở suốt chiều dài của ống tiêu hóa : Thực quản hậu môn

 Dạ dày – Tá tràng :

 Loét dạ dày - tá tràng

 Ung thư dạ dày / Polyp dạ dày tá tràng

 Viêm xuất huyết dạ dày

 Sang thương mạch máu : Dieulafoy,

Hemangioma, lọan sản mạch máu (angiodysplasia)

 Chảy máu đường mật

DÃN TMTQ ĐỘ 1

DÃN TMTQ ĐỘ 2 DÃN TMTQ ĐỘ 3

DÃN TM PHÌNH VỊ

HEMANGIOMA DẠ DÀY

ANGIODYSPLASIA

DẠ DÀY

NGUYÊN NHÂN XHTH

DƯỚI

 Ruột non : hiếm gặp

 U ruột non.

 Lao ruột ( lao hồi manh tràng)

 Viêm ruột hoại tử ( thường gặp ở trẻ em) (++

+)

 Đại tràng:

 Bệnh viêm loét đại tràng và bệnh Crohn

 Viêm đại tràng do xạ trị ung thư vùng chậu

 Lỵ amib

 Viêm đại tràng do thiếu máu nuôi (Ischemic

colitis)

 Chảy máu túi thừa đại tràng

 Ung thư đại – trực tràng.

 Polyp đại - trực tràng

 Trĩ

 Các sang thương mạch máu : Angiodysplasia

(người lớn tuổi)

TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

VIÊM TÚI THỪA ĐẠI

TRÀNG

CHẢY MÁU TÚI THỪA ĐẠI

TRÀNG

VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG

VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG DO

XẠ TRỊ

NGUYÊN NHÂN CHUNG XHTH TRÊN

VÀ DƯỚI

 RỐI LỌAN CƠ CHẾ ĐÔNG MÁU –

CẦM MÁU

 Giảm tiểu cầu

 Sốt xuất huyết

TRIỆU CHỨNG LÂM

SÀNG (1)

 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN :

 Nôn máu : máu tươi, máu bầm, máu

lẫn thức ăn

 Tiêu phân đen : như bã café

 Tiêu máu bầm

 Các triệu chứng khác :

 Chóng mặt – Xỉu – Ngất

 Hồi hộp

 Đau bụng

TRIỆU CHỨNG LÂM

SÀNG (2)

 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI :

 Tiêu ra máu tươi

 Tiêu máu bầm, tiêu máu đỏ

 Ít khi tiêu phân đen

 Các triệu chứng khác :

 Chóng mặt – Xỉu – Ngất

 Hồi hộp

 Đau bụng

KHÁM LÂM SÀNG

 Cần lưu ý :

 Mạch nhanh > = 100 l/ph

 HA thấp , HA kẹp, Tilt test

 Da xanh, niêm nhạt

 Khám toàn diện, đặc biệt lưu ý :

 Vàng da, vàng mắt

 Gan to, lách to

 Các vết bầm máu tự nhiên ở da

CẬN LÂM SÀNG

 XÉT NGHIỆM MÁU :

 Công thức máu

 Bạch cầu thường tăng.

 Hct giảm, Hemoglobin giảm

 Tiểu cầu.

 Theo dõi : Hct / 12 giờ – 24 giờ

 theo dõi diễn tiến XHTH

CẬN LÂM SÀNG

 XÉT NGHIỆM MÁU :

 XN đông– cầm máu: thường

còn BT.

 TS : thời gian máu chảy

 TC : thời gian máu đông

 BUN : thường tăng ( BT : 0.1-0.2

g/l)

 Creatinine máu chỉ tăng trong

trường hợp nặng.

CẬN LÂM SÀNG

 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH :

 NỘI SOI DẠ DÀY :

 Làm cấp cứu nếu được.

 Thấy hình ảnh sang thương.

 Can thiệp thủ thuật  cầm

máu.

 NỘI SOI ĐẠI TRÀNG :

 Ít làm cấp cứu

 Kỹ thuật phức tạp hơn

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

NẶNG

 XHTH khởi phát lúc nằm viện

 Tuổi > 60

 Có bệnh nội khoa kèm theo : suy

tim, bệnh mạch vành, suy thận

mãn, viêm gan cấp, xơ gan.

 Tiền sử vỡ TMTQ

 Shock lúc nhập viện

 Ói máu tươi / sonde dạ dày máu

tươi

 Tiêu máu tươi ồ ạt.

 Uré và creatinin 

 Men gan 

PHÂN ĐỘ NẶNG XHTH

Vật vã, bứt rứt, khát nước, tiểu ít

Da niêm BT Xanh Xanh xao,

lạnh chiSinh

hiệu M < 100HA : BT M : 100 – 120HA kẹp, Tilt

test(+)

M > 120, HA tụt

Hct > 30% 20-30% < 20%

PHÂN TẦNG NGUY CƠ (ROCKALL LS )

1 điểm 2 điểm 3 điểmTuổi 60 – 79 > 79

Sinh

hiệu M >100 HA max < 100mmHg

Bệnh đi

kèm 1- Suy tim2 – TMCT – NMCT

3- Bệnh nội khoa khác : RLĐM, tiểu đường, COPD, CHA, Cường giáp,

TBMMN

1- Suy thận2- Xơ gan

3- Bệnh ác tính

Nguy cơ thấp : 0-1-2 điểm - Nguy

cơ cao : 3  7

PHÂN TẦNG NGUY CƠ (ROCKALL

CHUNG)

0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểmTuổi 60 – 79 > 79

Sinh

hiệu M >100 HA max < 100mmHg

Bệnh đi

kèm 1- Suy tim2 – TMCT – NMCT

3- Bệnh nội khoa khác : RLĐM, tiểu đường, COPD, CHA, Cường giáp, TBMMN

1- Suy thận 2- Xơ gan 3- Bệnh ác tính

KQ NS M-W,

khôn

g tổn thươn g

Các chẩn đóan khác

Bệnh ác tính đường TH

FI, FIIa, IIb

TỔNG điểm tối đa: 11 điểm

PHAÂN TAÀNG NGUY CÔ

(Blatchford)

•* Nguy

cô thaáp : 0-1-2

* Nguy

cô cao :

>2

TẠI SAO PHẢI PHÂN TẦNG

 Dễ chảy lại

 Dễ biến chứng : suy thận, chóang

không hồi phục

 Dễ tử vong

 Cần ổn định huyết động  Nội soi

sớm trong 6-8 giờ đầu

 Thủ thuật nội soi

 Điều trị nội hỗ trợ.

 CHỈ ĐỊNH NGỌAI KHI CẦN.

HỒI SỨC (1)

 Thở oxy 1 – 5 l/phút

 Truyền dịch nhanh – Tốc độ

theo độ nặng

 Nên dùng LR, NaCl 0.9%

 Không nên dùng Glucose 5%

 Có thể dùng dung dịch keo.

 Thận trọng truyền chậm ở

người Suy tim, Suy thận.

CẦM MÁU (1)

 Ngưng ngay các thuốc chống đông

(heparin, wafarin)

 Ngưng ngay các thuốc NSAIDS

 Vitamine K 10mg TM/TB nếu BN đang

dùng Wafarin / xơ gan  dùng 3 ngày.

MÁU” vì không có giá trị ( adrenoxyl, Adona, Transamin)

CẦM MÁU (2)

 Truyền tiểu cầu  duy trì

Tiểu cầu > 50.000

 Khi nào truyền huyết tương

tươi đông lạnh (FFP):

tươi đông lạnh (FFP):

 Có rối lọan đông máu do

dùng chống đông WAFARIN

 TQ > 20 giây (INR > 1.5)

ĐẶT SONDE DẠ

Làm giảm độ acid dạ dày ( rửa dạ dày)

 Bất lợi

 Khó chịu cho BN

 Gây trào ngược và dễ hít sặc.

XHTH DO VIÊM LÓET DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Trước nội soi

Mục tiêu : giữ pH > 4.5  đông

máu / DD dễ dàng

:OMEPRAZOLE, PANTOPRAZOLE, ESOMEPRAZOLE

 Liều đầu 80mg TM

 Liều duy trì :40mg/ 12giờ TM

Thủ Thuật qua Nội soi

Quan trọng nhất.

xơ hóa  Adrenaline 1/10.000,

 FORREST Ia – Ib, IIa – IIb :

 Phải can thiệp nội soi

 FORREST IIc - III :

 KHÔNG can thiệp nội soi

 Chỉ điều trị nội khoa.

FORREST

FORREST IIa FORREST IIb

FORREST IIc

FORREST III

FORREST IIc – LÓET K

HÓA

 Điều trị nội khoa SAU THỦ THUẬT

NỘI SOI:

 CƠ SỞ LÝ LUẬN :

 80-85% tự ngưng chảy máu

 25% tái chảy máu

 Dạ dày có yếu tố chống đông :

 pH < 4 : hệ thống đông máu khó họat động

 Pepsinogen  pepsin (pH < 6)  phá hủy cục máu

 pH < 6 : ly giải tiểu cầu 75%

 pH #6.4-6.5 : ly giải tiểu cầu 16%

 pH > 7 : ly giải tiểu cầu 0%.

 SAU KHI CAN THIỆP NỘI SOI :

 Mục tiêu : giữ pH > 6, tối ưu > 7

 Thời gian : 72 GIỜ

 PPI (Ức chế bơm proton)

 Liều đầu 80mg TM (2 lọ)

 TRUYỀN TM 8mg/ giờ 1 lọ  5 giờ

 Mức độ khuyến cáo : A

 GỢI Ý XỬ TRÍ :

thuật / phối hợp thủ thuật.

 Thành công  điều trị nội

 Thất bại  PHẪU THUẬT.

CHÍCH CẦM MÁU LÓET HTT

HEMOCLIP LÓET HTT

HEMOCLIP LÓET DẠ DÀY

HC Mallory Weiss:

 Thuốc

 Chống nôn : Metoclopramide

(Primperan) 10mg x 2 / ngày TB

 Bảo vệ Niêm mạc TQ : SUCRALFATE

1000mg : 1gói x 4 / ngày (u).

 Thủ thuật qua nội soi :

 dễ thủng thực quản

1/10.000

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

Thủ thuật qua nội soi :

 Biến chứng :

 Lóet thực quản – Sẹo – Thủng

 Nhiễm trùng.

 Cột thắt : Ít biến chứng hơn

 SAU THỦ THUẬT :

Chèn bằng ống thông

Blakemore / Minnesota

 Rất hiệu quả

 Thường chèn trong 24 giờ.

 Tối đa là chèn trong 48 giờ.

 Mỗi 12 giờ phải xả bóng thực

quản trong 15-30 phút.

Thuốc :

 Cần được phối hợp với thủ thuật / chèn sonde.

 duy trì liên tục bằng truyền TM

+)

 Giảm áp lực hệ TM CỬA

 VASOPRESSIN VÀ DẪN XUẤT

TERLIPRESSIN

 T/dụng phụ : co mạch ngòai thân

tạng

 Cần dùng kèm Nitrate truyền TM

 Terlipressin : ít tác dụng phụ hơn.

 SOMATOSTATIN và dẫn xuất

 Liều đầu : 50 - 100mcg bolus TM

 Duy trì : 25 – 50mcg/ giờ x 3-5 ngày

truyền TM

 ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ :

CÁC TH XHTH DO VỠ DÃN TMTQ/

PHÌNH VỊ

 Thời gian : trong 7 ngày.

GỢI Ý XỬ

TRÍ

CHÍCH XƠ CẦM MÁU TM THỰC QUẢN

THẮT CẦM MÁU TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

OÁNG THOÂNG MINNESOTA

NGỪA VỠ GIÃN TMTQ TÁI

PHÁT

 THỦ THUẬT :

 Thắt TMTQ (EVL, Banding)

 Thắt cấp cứu

 Tái thắt sau 2 tuần

 Tái thắt / tháng  độ 1 / xẹp

hẳn

 Chích xơ

 Chích xơ cấp cứu

 Tái chích xơ sau 10 ngày

 Tái chích / 2 tuần – 1 tháng  độ

1 / xẹp hẳn

 PHỐI HỢP CHẸN BÊTA

KHÔNG CHỌN LỌC

 Propanolol , Nadolol

 Liều thấp : ½ liều CHA

(Propanolol 20mg / ngày)  tăng dần

 Mục tiêu : Mạch  20-25% so với

ban đầu.

 Nhớ CCĐ của chẹn Beta.

 Bắt đầu lúc : huyết động ổn

định, Hct ổn định 24-48 giờ.

 Dùng suốt đời.

 Phối hợp Chẹn Bêta

 tăng hiệu quả giảm áp lực TM

cửa của chen bêta 2010 AASLD :

“NITRATES KHÔNG HIỆU QUẢ”

NGỪA VỠ GIÃN TMTQ TRÊN BN CHƯA TỪNG BỊ XHTH ( Ngừa tiên phát )

 Giãn độ 1 :

 Child A : Không cần

 Child B / C : chẹn bêta.

THẮT NGỪA VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

XHTH DO VỠ GIÃN TM DẠ DÀY (PHÌNH VỊ)

 15 – 20% có giãn TM DẠ DÀY,

đa số kèm giãn TMTQ.

 # 5% dãn TM DẠ DÀY đơn

thuần

 Vỡ dãn TM DẠ DÀY  XHTH #

Lóet

 Các thủ thuật đối với TMTQ

áp dụng không hiệu quả

trên dãn TM dạ dày

 Phương tiện cầm máu :

TM PHÌNH VỊ – TRƯỚC <> SAU

CHÍCH KEO

CHỈ ĐỊNH NGỌAI /

XHTH TRÊN

 XHTH do u / K dạ dày.

 XHTH cần sử dụng 6 đơn vị

máu / 24giờ để ổn định

huyết động.

 XHTH sau khi điều trị nội thất

bại.