VIÊM MÀNG não mủ ở TRẺ EM (NHI KHOA)

NGUYÊN NHÂNBệnh viêm màng não mủ VMNM do vi trùng sinh mủ gây ra.. Influenzae, Enterobacteria - Viêm tai giữa: phế cầu, Enterobacteria, S.. Sinh bệnh học Ổ nhiễm trùng nguyên

Trang 1

VIÊM MÀNG NÃO

MỦ Ở TRẺ EM

Trang 2

MỤC TIÊU

1.Nêu dịch tễ học, tác nhân gây bệnh và sinh bệnh học vmnm.

2 Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng vmnm.

3 Nêu chẩn đoán và điều trị vmnm.

4 Mô tả biến chứng, tiên lượng và phòng bệnh vmnm.

Trang 3

1 Định nghĩa

Viêm màng não mủ(vmnm) là tình trạng viêm cấp tính ở màng nhện màng nuôi và khoang dưới nhện, suốt từ não bộ đến tủy sống, do vi trùng sinh mủ gây nên Hiện tượng viêm được chứng minh bằng sự hiện diện của một số lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tủy Ở trẻ em, đặc biệt là sơ sinh và nhủ nhi, bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình như ở người lớn và bệnh có thể diễn biến nhanh chóng đưa đến tổn thương não gây tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề.

Trang 4

2 Dịch tễ học

- Ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 4,6/100.000 dân,

1981-1991 số mắc 1,1/100.000 dân, ước tính 2.600 trường hợp

/năm; Châu Phi 14/100.000 dân, ở các nước đang phát

triển(Việt Nam) tỉ lệ mắc còn khá cao Bệnh đứng hàng thứ 3 trong bệnh nhiễm khuẩn sau hô hấp và tiêu hóa.

- Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong cao18% – 30 %, để lại di chứng 15,2 – 20 % động kinh, mù điếc, chậm phát triển trí tuệ Tại viện Nhi trung ương từ 1983-1992 có 1.958 bệnh nhi, tỉ lệ tử vong 10,82%, di chứng 10,81%; ở Huế từ 1999-2001 tỉ lệ tử vong 9% di chứng 11%.

- Tùy theo tác nhân gây bệnh mà bệnh xảy ra quanh năm hay

theo mùa Não mô cầu xảy ra vào mùa nóng hay các tháng

chuyển từ mùa mưa sang mùa khô.

-Trẻ em ở các môi trường tập thể (nhà dưỡng nhi, nhà trẻ, mẫu giáo…) dễ có nguy cơ mắc cao hơn những trẻ được chăm sóc tại nhà, thường ghi nhận là do Haemophilus influenzae nhóm b.

Trang 5

3 NGUYÊN NHÂN

Bệnh viêm màng não mủ (VMNM) do vi trùng sinh mủ gây ra.

Chiếm khoảng 80% các trường hợp viêm màng não mủ ở trẻ em là:

- Não mô cầu (Neisseria meningitidis).

- Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

- Hemophilus influenzae type B ( Hib)

Theo lứa tuổi.

1 Từ sơ sinh đến 3 tháng tuổi

-Vi khuẩn gram âm :E Coli, Streptocoque group B, Listeria monocytogenes

2 Từ 3 tháng đến 6 tuổi

-Hemophilus influenzae type B, Não mô cầu, Phế cầu

3 Từ 6 đến 15 tuổi

- Phế cầu- Não mô cầu vv

Theo cơ địa

- Cắt lách: Phế cầu, H.Influenzae

- Vỡ xương sọ:

+ Hở: Enterobactera, S aureus

+ Kín: Phế cầu, H Influenzae, Enterobacteria

- Viêm tai giữa: phế cầu, Enterobacteria, S aureus

- Van tim nhân tạo: S aureus, S Epidermidis

-Suy dinh dưỡng:Phế cầu, Hib vv

Trang 6

4 Sinh bệnh học

Ổ nhiễm trùng nguyên phát thường là ở vùng muỗi họng Từ đó, vi trùng vào máu tạo thành tình trạng du khuẩn huyết rồi xâm nhập vào màng não và khoang dưới nhện gây bệnh cảnh viêm màng não mủ

-Vi trùng gây viêm màng não mủ cũng có thể có nguồn gốc từ viêm nội tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, hoặc có thể xâm nhập trực tiếp từ các ổ viêm xoang, viêm tai giữa…

-Phản ứng viêm ở màng não gây tăng tính thấm hàng rào mạch máu não và làm thoát nhiều chất từ máu vào dịch não tủy như albumin, tế bào bạch cầu lympho và đa nhân trunh tính, các chất điện giải… Phản ứng viêm còn gây viêm tắc mạch máu não – màng não, gây tăng đông, phù não, tăng áp lực nội sọ và giảm tưới máu não…góp phần dẫn đến tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề

- Phản ứng viêm cũng có thể gây phù mô kẽ ở tổ chức não, tăng tính kháng lưu thông của dịch não tủy và máu do sự xâm nhập của bạch cầu với số lượng lớn, phá hủy tổ chức do giảm tưới máu.

-Ngoài nguyên nhân phù não do phản ứng viêm, bệnh nhi viêm màng não mủ có thể phù não do hạ natri máu trầm trọng Hạ natri máu trong bệnh viêm màng não mủ có thể do giảm cung cấp, tăng tiết ADH không thích hợp, hội chứng mất muối do não, truyền dịch quá mức

-Khi bệnh viêm màng não mủ được điều trị muộn hoặc điều trị không đáp ứng thì vi trùng từ khoang dưới nhện sẽ lan tỏa vào máu gây nhiễm trùng huyết với bệnh cảnh tổ thương đa cơ quan Trong trường hợp này, vi trùng sẽ xâm nhập vào nhu mô não và gây nên một số biến chứng nặng nề của bệnh viêm màng não mủ.

Trang 7

VIÊM MÀNG NÃO MỦ

Sinh lý bệnh

Các yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho sự xâm nhập vào màng não:Vi khuẩn có ái tính với màng não khi nhiễm trùng huyết (Hib, PC, NMC).

Chấn thương sọ não kín hoặc hở, vết gãy xương mũi, gãy xương sàng.Viêm nội tâm mạc.Viêm tắc xoang tĩnh mạch, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm xương chủm, áp xe não Dị dạng ngoại bì thần kinh, thoát vị màng não.

Sơ sinh do bị nhiễm khuẩn từ đường ruột mẹ lúc lọt lòng hoặc bị nhiễm trùng ối hay nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng rốn, niêm mạc đường hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, da.

Tất cả những tình trạng nhiễm trùng trên.

Máu Hàng rào máu não

Có sự xâm lấn vi khuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính (ĐNTT)/dịch não tuỷ

(DNT)

màng nhện, màng nuôi bị viêm

Dịch rỉ viêm thành mủ đặc, xơ hóa các tổ chức lân cận, bít các lỗ monro,

luska, hạn chế lưu thông DNT Tăng áp lực nội sọ, viêm và chèn ép các dây thần kinh sọ

\

Trang 8

5.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Sơ sinh

•ỞỞ̉ trẻ sơ sinh thường đa dạng và diễn tiến nhanh chóng trở nên nặng nề Trẻ có thể được nhập viện với các biểu hiện sau đây:

- Rối loạn tiêu hóa: bỏ bú, ọc sữa, bụng chướng

- Vàng da, gan lách to, thiếu máu

- Rối loạn thần kinh: co giật, li bì, lơ mơ, hôn mê, rối loạn trương lưc cơ…vv

- Rối loạn hô hấp: thở nhanh, thở không đều, hoặc có cơn ngưng thở

- Rối loạn tuần hoàn: nhịp tim nhanh, mạch nhẹ, thời gian phục hồi màu da kéo dài trên 3 giây, da nổi bông

- Sốt: sốt cao, sốt vừa hoặc sốt nhẹ Có thể hạ thân nhiệt trong những trường hợp nặng

Trong những trường hợp chẩn đoán muộn hoặc điều trị không đáp ứng, hoặc vi trùng độc lực cao, bệnh có thể diễn tiến đến tổn thương não (co giật, rối loạn tri

giác, dấu thần kinh khu trú, phù gai thị…), rối loạn huyết động học (sốc nhiễm

trùng), tổn thương đa cơ quan…

Trang 9

Nhũ nhi

- Hội chứng nhiễm trùng Trẻ thường sốt cao hoặc sốt vừa, lừ đừ, vẻ mặt nhiễm trùng.

- Hội chứng màng não

+Trẻ lừ đừ, bỏ bú, ọc sữa hoặc nôn vọt.

+ Quấy khóc, rên rỉ

+ Thóp phồng căn

+Cổ gượng ít gặp trong VMNM ở trẻ nhũ nhi.

+ Dấu vạch màng não (+).

+ Trường hợp nặng có kèm theo co giật, rối loạn tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú.

Trẻ lớn

- Hội chứng nhiễm trùng: trẻ thường có sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc.

- Hội chứng màng não: thường biểu hiện bởi nhức đầu, nôn ói, táo bón.

+ Khám thấy cổ gượng, Kernig (+), Brudzinski (+).

+ Trường hợp nặng có co giật, rối loạn tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú.

Bệnh nhi VMNM có thể có những biểu hiện lâm sàng khác giúp ta chẩn đoán tác nhân gây bệnh như:

- Tử ban hoại tử trung tâm trong nhiễm não mô cầu.

- Nhọt ngoài da (nhất là ở vùng mặt) viêm cơ mủ, áp xe vv trong nhiễm tụ cầu.

-Viêm phổi thùy trong nhiễm phế cầu

Trang 10

6.CẬN LÂM SÀNG

Dịch não tủy

1 Xét nghiêm DNT sinh hóa-tế bào:

-Màu sắc: mờ hoặc đục như nước vo gạo

- Đạm tăng: do đáp ứng với tình trạng viêm.

- Đường giảm: có thể do vi khuẩn sử dụng đường.

- Tế bào bạch cầu tăng, đa số là bạch cầu đa nhân trung tính

- Pandy (+) do tăng các  globuline miễn dịch trong quá trình viêm -Lactate tăng[ bình thường <3 mmol/l]

2.Vi trùng học.

3 Nhuộm gram DNT:

- Não mô cầu: song cầu Gram âm.

- Phế cầu: song cầu Gram dương.

- H.Influenzae: cầu trực trùng gram âm.

- Streptocoque group B: cầu trùng Gram dương đứng thành chuỗi.

- Staphylococus aureus: cầu trùng Gram dương đứng thành khúm.

- E coli: trực trùng Gram âm.

4 Cấy DNT

5 Kháng nguyên hòa tan (thử nghiệm latex)

Trang 11

2 Xét nghiệm máu.

1 Cấy máu

2 Công thức máu:- Hct - Công thức bạch cầu - Tiểu cầu

3 Điện giải đồ

4 Đường huyết

5 CRP (C-reactive protein)

6 Tốc độ lắng máu (vs)

3 Chẩn đoán hình ảnh.

1 X quang phổi

2 Siêu âm xuyên thóp

3 CT Scanner não

4 Điện não đồ

Trang 12

7.CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định:

Dấu hiệu nhiễm trùng

Dấu hiệu thần kinh

Dịch não tủy

2.Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân:

- Siêu vi

- Lao

- Nguyên nhân miễn dịch:

- Các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn: VMN do nấm, do ký sinh trùng.

Trang 13

8.ĐIỀU TRỊ

- Nguyên tắc sử dụng kháng sinh:

Qua được màng não, sử dụng sớm, liều cao, nhạy với vi khuẩn gây bệnh,có tác dụng diệt khuẩn, phối hợp kháng sinh vv

1 Chọn kháng sinh điều trị đặc hiệu:

- H Influenzae: Cephalosporine thế hệ III (C3G).

- Não mô cầu: Pénicilline, hoặc Ampicillin, hoặc C3G.

- Phế cầu: Cephalosporine thế hệ III liều cao đơn thuần, hoặc kết hợp với Vancomycine ± Rifamycine.

- Listeria monocytogenes: Ampicilline hoặc Pénicilline có thể kết hợp với

Aminoglycoside

- E.coli: C3G

2 Liều lượng một số kháng sinh:

- Ampicilline: 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần.

- Amocixiline: 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần.

- Cefotaxime (Claforan): 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần.

- Ceftriaxone (Rocephine): 100 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần.

3 Thời gian điều trị.

Trẻ lớn và nhũ nhi: 10-14 ngày, sơ sinh: 14-21 ngày

4.Tiêu chuẩn ngưng kháng sinh

- DNT bình thường.- Hết sốt ít nhất 5 ngày.- Thời gian điều trị ít nhất 10 ngày.

:

Trang 14

Chỉ định sử dụng Corticoides

+ Chống phù não, chống dầy dính

+ Phòng biến chứng điếc do H Influenzae (±)

Điều trị triệu chứng-nâng đỡ:

Chống co giật

- Valium tiêm TM chậm để cắt cơn co giật có gây suy hô hấp:

0,3mg/kg/lần, pha loãng với nước cất tiêm TM chậm trong 5 phút, có thể lập lại, tổng liều không quá 1mg/kg/ngày

- Gardenal truyền TM để phòng ngừa cơn co giật tái phát trên bệnh nhân co

giật liên tục, co giật khó cắt cơn

+ Tấn công: 10mg/kg pha vào G 5% truyền TM bằng bơm tiêm tự động trong

30 phút

+ Duy trì: 5mg/kg/12 giờ, truyền TM bằng bơm tiêm tự động trong 30 phút

Trang 15

2.Chống phù não:

- Corticoides: Dexamethasone 0,15mg/kg/lần TM 4lần/ngày x

2-4 ngày

- Mannitol: Liều lượng: Manitol 20% 0,5-1g/kg/lần, truyền TM trong 30-45 phút, có thể lập lại 2-3 lần/ngày.

3 Hạ đường huyết:

Dùng Glucose 30% 1 – 2 ml/kg/lần chích TM chậm, hoặc

Glucose 10% truyền TM tùy theo nhu cầu dịch.

4 Hạ sốt, giảm đau

Uống, đặt trực tràng: Paracetamol 50mg/kg/ngày, chia 4 lần Chích TM: Prodafalgan 10-15mg/kg/lần, chích TM chậm, có thể lập lại mỗi 6 giờ

Trang 16

9.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu bệnh chẩn đoán muộn hoặc dùng kháng sinh không thích hợp sẽ tiến triển nặng hơn có thể tử vong hoặc biến chứng thường xảy ra ở trẻ nhỏ

Một số biến chứng có thể gặp:

- Nhiễm trùng huyết gây tổn thương đa cơ quan và sốc nhiễm trùng

- Tổn thương não: co giật, rối loạn tri giác, tổ thương các dây thần kinh sọ, liệt nửa người

-Tràn mủ hoặc tràn dịch dưới màng cứng

-Áp xe nội sọ

- Ứ dịch não thất do dính tắc

- Bại não, động kinh, điếc hay giảm thính lực v.v

Trang 17

10.Tiên lượng:

- Tuổi: càng nhỏ tuổi càng nặng.

- Thời gian bệnh trước khi dùng kháng sinh thích hợp (chẩn đoán muộn, điều trị muộn, tiên lượng xấu).

- Loại vi trùng gây bệnh: Haemophilus influenzae và Streptococcus pneumoniae dễ gây biến chứng Neisseria menigitidis thường có tiên lượng không tốt.

- Các rối loạn miễn dịch hay bệnh đi kèm, làm cho viêm màng não nặng hơn.

Trang 18

11.PHÒNG BỆNH.

A Vaccin bệnh

- Tiêm vaccin cho trẻ trong chương trình TCMR ( mũi tiêm 5 trong 1: bạch hầu, ho gà, uốn ván,viêm gan B, Hib.)

- Đối với vaccin phòng não mô cầu và phế cầu chỉ sử dụng cho những vùng có dịch lưu hành hoặc trên những người có cơ địa nguy cơ cao (suy giảm miễn dịch, sau cắt lách)

B Phòng cho những người có nguy cơ ( tiếp xúc nguồn lây)

Rifampicin dùng đường uống:

+ Người lớn: 600mg/lần, 2 lần/ngày, trong 2 ngày

+ Trẻ em < 1 tháng tuổi: 5mg/kg/lần, 2 lần/ngày, trong 2 ngày

+ Trẻ em ≥ 1 tháng tuổi: 10mg/kg/lần, 2 lần/ngày, trong 2 ngày

+ Đối với người lớn có thể dùng Ciprofloxacin, uống liều duy nhất 500mg thay thế cho rifampicin

Áp dụng các biện pháp cách ly và khử khuẩn môi trường, dụng cụ, theo qui định

Trang 19

C.phòng cho trẻ khỏe mạnh và trẻ đang mắc bệnh:

Cần điều trị tích cực triệt để các ổ nhiễm khuẩn tiên phát: ổ viêm cạnh màng não,viêm họng,viêm xoang, viêm tai, nhiễm trùng huyết…

Cấp 0:

-Giáo dục người dân về ý thức vệ sinh cảnh quang môi trường sống, luôn giữ thoáng mát, sạch sẽ, đầy đủ ánh sáng, đặc biệt ở nơi đông dân, khu tập thể, nhà trẻ, mẫu giáo

-Vào mùa hè nên chú ý phát hiện báo dịch bệnh não mô cầu xảy ra trong

cộng đồng, kết hợp với vệ sinh phòng dịch, các cấp chính quyền địa

phương kiểm tra vệ sinh các hồ bơi

-Khuyên các bà mẹ nên khám thai định kỳ có sự theo dõi chặt chẽ của y tế cơ sở Chú ý các bệnh về tiết niệu sinh dục, tiêu hóa khi mang thai 3 tháng cuối

-Kết hợp với nhà trường giáo dục trẻ về vệ sinh thân thể hàng ngày, giáo dục về ý thức tai nạn học đường, tai nạn giao thông

-Giáo dục người dân thực hiện tốt về lịch chủng ngừa đầy đủ cho trẻ em,

hướng dẫn các bà mẹ biết cách cho ăn đủ chất dinh dưỡng và Vitamin

theo yêu cầu

Trang 20

Cấp 1:

-Kết hợp với nhà trường tổ chức khám sức khỏe định kỳ cho trẻ để phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh như: viêm tai xương chủm, viêm xoang mũi họng, nhọt ngoài da, abscess chân răng, viêm hô hấp trên

-Điều trị kháng sinh cho các bà mẹ bị vỡ ối sớm, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng đường tiêu hóa

-Vaccin phòng bệnh: Hib (2th-5 t) , NMC type A và C(Trẻ  18 th), Phế Cầu -Kháng sinh cho trẻ tổn thương vùng đầu do sang chấn sản khoa, tai nạn giao thông do ngã.

Cấp 2:

-Hướng dẫn người dân phát hiện được các dấu hiệu để đưa trẻ vào viện sớm: bỏ

bú, quấy khóc, nôn vọt, tiêu lỏng, thóp phồng.

-Cách ly bệnh nhân trong bệnh viện, tránh tiếp xúc với bên ngoài (NMC)

phòng bệnh cho người tiếp xúc

-Điều trị ngay khi có nghi ngờ bị bệnh VMNM.

Cấp 3:

-Điều trị sớm và tích cực tránh biến chứng, di chứng.

-Điều trị phục hồi chức năng sau khi điều trị khỏi VMNM.

Định dạng
Số trang	20
Dung lượng	236,5 KB