UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT (THỰC tập NGOẠI) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

I- DỊCH TỂ HỌC:Ung thư gan nguyên phát UTG là UT thường gặp thứ 6 trên thế giới, thứ 3 ở VN.. Không đặc hiệu; UTG nhỏ thường chưa có TC và được phát hiện nhờ tầm soát.. Vàng da khi có su

UNG THƯ GAN

NGUYÊN PHÁT

(Hepato-cellular carcinoma)

I- DỊCH TỂ HỌC:

Ung thư gan nguyên phát (UTG) là UT thường gặp thứ 6 trên thế giới, thứ 3 ở VN

Tần suất thay đổi theo địa lý,

- Phi Châu vùng dưới sa mạc Sahara tần suất 143,8 /100.000 người, ít ở Bắc Phi 0,8-9/100.000

- Đông-Nam-Á nhiều, hiếm ở Châu-Mỹ và Châu Âu, ở Mỹ UTG đứng hàng 22

Nam/Nữ là 4-9/1; BV Bình- Dân là 3/1

Độ tuổi: thay đổi, ở vùng có tần suất bệnh cao tuổi trung bình < 40

II- CĂN NGUYÊN:

UTG có liên quan siêu vi viêm gan B (SVB), UTG

tỉ lệ nhiễm SVB là 40-80% (tần xuất: 5-10%)

Beasley: tỉ lệ nguy cơ UTG cao gấp 390 lần ở

người mang SVB

Một khảo cứu sinh học đã tìm thấy DNA này ở tế bào UTG

Sự tiến triển theo thứ tự:ø viêm gan mãn hoạt động

=> xơ gan => UTG

II- CĂN NGUYÊN:

Ở Nhật: nhiễm siêu vi viêm gan C (SVC) ở BN

UTG là 50-80%; Tây ban Nha là 75%; chưa rõ

SVC gây UTG hay gây viêm gan hoại tử mãn

Xơ gan và UTG có mối liên hệ chưa rõ, xơ gan do rượu là yếu tố tiền ung thư, các phẫu thiết tử thi xơ gan do rượu có 8-10% là UTG

Aflatoxin: tỉ lệ UTG cao ở vùng có nồng độ

aflatoxin cao trong thực phẩm

III- BỆNH SỬ TỰ NHIÊN:

Diễn tiến tự nhiên của UTG thường xấu, không

điều trị thời gian sống # 4-6 tháng

Một nghiên cứu cho thấy UTG nhỏ < 3cm sống

1, 2, 3 năm là 90, 55, 13%, khoảng 20,7+_9,8 tháng

Thời gian UTG lớn gấp 2 lần # 1-3 tháng=> SA mỗi

3 tháng để phát hiện UTG nhỏ ở nhóm BN có nguy

cơ cao như viêm gan siêu vi mãn

V- BỆNH HỌC LÂM SÀNG:

Tế bào UTG có khuynh hướng xâm nhập TM cửa,

di chuyển tạo nên di căn trong gan và ngoài gan

UTG ít xâm nhập TM gan, TM chủ dưới, xâm nhập

M gan # 6%

ĐM gan # 6%.M gan # 6%

ĐM gan # 6%

Các di căn ngoài gan theo thứ tự : phổi-hạch-ổ

bụng-phúc mạc-tuyến thượng thận –xương-não…

VI- CHẨN ĐOÁN – ĐÁNH GIÁ:

1 Triệu chứng (TC): thay đổi

Không đặc hiệu; UTG nhỏ thường chưa có TC và được phát hiện nhờ tầm soát.

Thường gặp ở G trễ, khoảng 2/3 BN nhập viện vì đau Thường gặp ở G trễ, khoảng 2/3 BN nhập viện vì đau ĐM gan # 6% ĐM gan # 6% bụng, khó thở, suy nhược, gan to, vàng da, cổ trướng…,# 14% sờ được khối u, có khi báng bụng, phù chân là TC ban đầu … Đau bụng nhiều khi có xuất huyết trong u, hay u vở gây

XH nội và sốc mất máu ( ở nam XH nội không do chấn

thương thường do UTG vỡ.)

Vàng da khi có suy gan hay UTG chèn ép đường mật;

nếu có xơ gan có thể có hội chứng t ng áp TM cửa, XH ăng áp TM cửa, XH

nếu có xơ gan có thể có hội chứng t ng áp TM cửa, XH ăng áp TM cửa, XH

tiêu hóa do vỡ TM thực quản.

Bảng triệu chứng lâm sàng bệnh nhân UTG

79,4%

70 - 57,5 - 29 3,2 2,4

Dấu chứng lâm sàng R.H.Knop BV.Bình Dân

72%

10,2 30,7

8 15 3 - 9,4 5 2

•Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi, BV Bình Dân :

Đau HSP, có khối u ở thượng vị hay HSP (hay gặp nhất) Suy kiệt, chán ăn, sụt cân trong thời gian ngắn (G toàn ĐM gan # 6%.

Suy kiệt, chán ăn, sụt cân trong thời gian ngắn (G toàn ĐM gan # 6%.

phát).

Xơ gan cổ trướng có thể t ng áp TM cửa ăng áp TM cửa, XH

Xơ gan cổ trướng có thể t ng áp TM cửa ăng áp TM cửa, XH

Phát hiện tình cờ nhờ siêu âm (G chưa triệu chứng) ĐM gan # 6%.

Phát hiện tình cờ nhờ siêu âm (G chưa triệu chứng) ĐM gan # 6%.

Vàng da và khối u gan (suy gan hay tắc mật do u chèn ép) Xuất huyết nội do UTG vỡ (bệnh cảnh cấp cứu).

Di căn nội tạng: phổi, ổ bụng …

Sốt do UTG hoại tử hay hội chứng cận UT.

Hôn mê gan (GĐ suy gan).

2 Xét nghiệm sinh hóa:

Chức năng gan:

- tỉ lệ ứ đọng Indocyanine green sau 15’(quan trọng nhất) để lựa chọn PP phẫu thuật.

- chức năng đông máu (thời gian Prothrombine).

- chức năng tổng hợp ( Albumin).

- chức năng kết hợp Bilirubin …

Chất chỉ thị bướu ( tumour marker) :

- AFP ( Alpha Foeto-protein )khá đặc hiệu để phát hiện sớm UTG hay u tái phát ; AFP > 200ng/ml trong 66-75% TH

AFP đặc hiệu trong khoảng 70-80% TH

AFP thay đổi theo kích thước 75% u >5cm có AFP > 100ng/ml AFP (+) giả trong VGSV cấp, bệnh gan mãn, xơ gan, di căn gan …

6.3 Hình ảnh học:

1- Siêu âm (SA): có thể phát hiện u gan > 1cm,

chẩn đoán được 92% u gan < 5cm

SA có thể phát hiện các bệnh lý đi kèm như xơ

gan, tăng áp lực TM cửa (TALTMC), tắc TMC và

TM gan do u …

2- Điện toán cắt lớp (CT-scan): là xét nghiệm hình ảnh (XNHA) chọn lựa, CT có thể phát hiện UTG #1

cm, các di căn ngoài gan, hạch ổ bụng, đánh giá

giai đoạn, thể tích gan còn lại

3-Cộng hưởng từ (MRI): độ chính xác cao, hình ảnh điển hình MRI giúp phân biệt UTG với u mạch

máu, nốt tăng sinh, di căn gan …

6.3 Hình ảnh học:

4- Chụp mạch máu: là 1 XNHA xâm lấn (invasive) UTG là u giàu mạch máu tân sinh ở thì ĐM, và có hình ảnh u cản quang thì TM

.phát hiện tắc TMC, tăng sinh ĐM nhỏ

.thường ứng dụng để tắc mạch (TACE)

5- Nội soi ổ bụng: để chẩn đoán UTG và các u khác , tìm di căn ổ bụng

6- Sinh thiết kim: qua hướng dẫn của SÂ hay CT, chỉ định giới hạn khi chưa chẩn đoán được u lành

hay ác

Hình Sieâu aâm UTG

SIÊU ÂM UTG

Chụp cộng hưởng từ UTG.

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 1 KHỐI U GAN ( BV Bình Dân)

CT SCAN ? SINH THIẾT KIM  (+) điều trị thích hợp

 (+)

điều trị thích hợp

TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN

UTG hay gặp, thường gặp hàng 5 thế giới Có liên quan VGSV B.

Tầm soát để phát hiện sớm: AFP và siêu âm TCLS: đau HSP, gan to (khối u gan ít gặp) XNSH: AFP, chức năng gan.

HẢH: siêu âm, CT-scan.

VII- ĐIỀU TRỊ:

Phẫu thuật và không phẫu thuật

Cắt gan là điều trị chọn lựa, có dự hậu tốt hơn hẳn 7.1- Phẫu thuật cắt gan :

1954 Couinaud mô tả 8 HPT gan dựa trên TM Cửa và TM gan => cắt gan theo giải phẫu

1- Chỉ định :

- Tùy thuộc chức năng gan và thể tích gan cắt được

- Đánh giá chức năng gan bằng xếp loại Child-Pugh

; loại A cắt gan lớn, loại B cắt gan giới hạn HPT,

loại C quá chỉ định

- Tắc TMC chính hay nhánh chính : chống chỉ

định cắt gan

7.1.2- Thủ thuật cắt gan :

* Săn sóc quanh mổ :

* Các loại cắt gan :

- Cắt giới hạn và bóc nhân.(cách rìa u 1cm)

- Cắt HPT, cắt thùy (theo TMC)

- Cắt gan P (4 HPT 5,6,7,8)

- Cắt gan T (3 HPT 2,3,4)

-Cắt gan mở rộng : cắt gan P, hay gan T và thêm 1-2 HPT

Phân chia các HPT gan

Cắt khoét u gan

Cắt gan HPT

Cắt gan (P)

Cắt gan (T)

7.1.3 Biến chứng sau mổ: khoảng 37%

- Chảy máu sau mổ: nếu dẫn lưu sau mổ > 100 ml/giờ => mổ lại ngay

- Suy gan : khi Bil không giảm ngày hậu phẫu thứ 3, nếu Bil > 10 mg% trong tuần đầu thì hầu hết tử vong

- Ascite, tràn dịch màng phổi hay gặp

- Tụ dịch sau mổ

- Dò mật sau mổ # 8%

7.1.4 Dự hậu:

- Sau 1990 tử vong sau mổ là 0,8-1,5% phần lớn do suy gan

- Không cắt gan thời gian sống còn là 3-4 tháng sau khi có triệu chứng Phát hiện sớm cắt gan cho kết quả tốt nhất Cắt gan là điều trị tốt nhất kéo dài cuộc sống

-Sống 5 năm 30-70%; UTG < 2cm cắt gan sống 5 năm là 65-100%.

7.1.5 Tái phát:

- Xảy ra ở hầu hết BN UTG có xơ gan.

- Belghiti có 100% tái phát sau mổ 5 năm; Maakuchi: 75%.

7.2- Điều trị không phẫu thuật ;

7.2.1-Thuyên tắc mạch hóa trị (TACE) :

Chỉ định : UTG không cắt được

Chống chỉ định : Bilirubin > 3mg%; Bil >2mg% chỉ làm TACE 1-2 hạ phân thùy.

Kỹ thuật : luồn Catheter từ ĐM đùi lên đến ĐM gan,vào

ĐM HPT ; sau đó bơm hỗn hợp Lipiodol, thuốc trị UTG, sau cùng là gelfoam cube để làm tắc mạch

Kết quả : đáp ứng 65%, gây hoại tử u 90%, u hay tái phát

do các ĐM bàng hệ.

Dự hậu : sống 1,3,5 năm lần lượt là (40-60%), (20-30%), (5-10%)

TACE

7.2.2- Chích cồn qua da (PEI):

Shinagawa thực hiện lần đầu tiên năm 1985; dùng alcool tuyệt đối cố định mô mềm

7.2.3.Hủy u bằng sóng cao tần (RFA)

Dùng sóng cao tần qua siêu âm dùng 1 kim chích đưa nhiệt vào u sau 10 phút để phá hủy u

RFA có thể hủy hoàn toàn u < 3cm

Chỉ định cho BN UTG có xơ gan và u nhỏ

Biến chứng # 10%

Kết quả có tốt hơn PEI

RFA

7.2.3- Các phương pháp điều trị khác:

- Hóa trị toàn thân với Doxorubicin, đáp ứng thấp 10%

- Chích hóa chất và Lipiodol qua ĐM đáp ứng