thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh tại phòng khám khoa nội a, bệnh viện 19 8 năm 2019

PHẠM THỊ MINH HUỆ THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CỦA NGƯỜI BỆNH TẠI PHÒNG KHÁM KHOA NỘI A BỆNH VIỆN 19-8 NĂM 2019 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ T

PHẠM THỊ MINH HUỆ

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH

TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI A

BỆNH VIỆN 19-8 NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2019

PHẠM THỊ MINH HUỆ

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CỦA NGƯỜI BỆNH TẠI PHÒNG KHÁM KHOA NỘI A

BỆNH VIỆN 19-8 NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

TS.BS NGÔ HUY HOÀNG

NAM ĐỊNH - 2019

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới trường đại học Điều Dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS.BS Ngô Huy Hoàng – Phó hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sỹ và điều dưỡng tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công An đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề Tôi cũng gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học

Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh nhất Song không thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được Tôi rất mong được sự đóng góp của Quý thầy cô và các bạn trong lớp, đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn

Xin trân trọng cảm ơn!

Học viên

Phạm Thị Minh Huệ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất cứ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Học viên

Phạm Thị Minh Huệ

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Error! Bookmark not defined ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 4

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 4

1.1.Cơ sở lý luận 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Phân độ tăng huyết áp 4

1.1.3 Nguyên nhân [2] 4

1.1.4 Triệu chứng của tăng huyết áp 5

1.1.5 Biến chứng 5

1.1.6 Điều trị tăng huyết áp 6

1.1.7 Phòng bệnh và biến chứng 7

1.1.8 Tuân thủ điều trị tăng huyết áp 7

1.2 Cơ sở thực tiễn 10

1.2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên thế giới 10

1.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp ở Việt Nam 12

Chương 2 15

LIÊN HỆ THỰC TIỄN 15

2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh THA tại Phòng khám khoa Nội A, bệnh viện 19-8 năm 2019 15

2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị của NB THA tại Phòng khám khoa Nội A, Bệnh viện 19.8 năm 2019 18

2.2.1 Đối tượng khảo sát và phương pháp thu thập số liệu 18

2.2.2 Kết quả khảo sát 19

2.3 Các ưu điểm và tồn tại 26

2.2.1 Ưu điểm 26

2.2.2 Tồn tại 28

2.4 Nguyên nhân 29

Chương 3 31

ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 31

3.1 Đối với bệnh viện, khoa và nhân viên y tế 31

3.2 Đối với người bệnh THA 32

KẾT LUẬN 33

TÀI LIỆU THAM KHẢO 35

Phụ lục 1: 38

Phụ lục 2: 43

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Biểu đồ 2.4: Thông tin tuân thủ điều trị thuốc (n=90)Error! Bookmark not defined Biểu đồ 2.5: Lý do NB không đến tái khám theo hẹn (n=90) Error! Bookmark not defined

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Minh hoạ các biến chứng của tăng huyết ápError! Bookmark not defined Hình 1.2: Biểu đồ minh hoạ nguyên nhân của ít tuân thủ thuốc [24]Error! Bookmark

not defined

Hình 1.3: Biểu đồ minh hoạ các tác dụng phụ của điều trị hạ huyết áp [24] Error!

Bookmark not defined

Hình 2.1: Một số kỹ thuật can thiệp điều trị bệnh tim và mạch máu

tại Bệnh viện 19-8 Error! Bookmark not defined

ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới [1] THA được ước tính gây ra 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu hiện nay và cũng phổ biến ở các nước đang phát triển và các nước phát triển [27] Trên thế giới hiện có 1 tỷ người THA và dự kiến sẽ tăng 1,5 tỷ vào năm 2025 [9] Theo điều tra của Hội tim mạch học Việt Nam, năm 2015, 47.3% người Việt Nam bị THA Đặc biệt, trong những người bị THA, có 39,1% không được phát hiện bị THA; có 7,2% bị THA không được điều trị;

có 69,0% bị THA chưa kiểm soát được [9]

Bệnh THA được coi là “kẻ giết người thầm lặng” bởi bệnh không có những triệu chứng điển hình, không phải lúc nào người mắc bệnh THA cũng thấy khó chịu Một số người THA có triệu chứng lâm sàng như: chóng mặt, đau đầu, ù tai,… Tuy nhiên, rất nhiều người THA lại không có biểu hiện này THA là bệnh mạn tính cần phải theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài [2] Trong những năm gần đây, THA đã và đang là bệnh có nguy cơ gây tử vong hàng đầu thế giới gây nên cái chết khoảng 10 triệu người mỗi năm (2015), trong đó có 4,9 triệu người do bệnh mạch vành

và 3,5 triệu người do đột quỵ [9] Nó cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng nhận thức [9] Tại

Mỹ, THA tiêu tốn khoảng 46,4 tỷ USD mỗi năm [25]; con số này tại Trung Quốc là 231,7 triệu USD [23]; Tại Việt Nam, chi phí điều trị trực tiếp THA trung bình khoảng

65 USD/người trong đó chi phí cho điều trị nội trú chiếm tỷ lệ cao nhất (30 USD/người) [28] Như vậy, THA không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh (NB) mà còn tạo ra gánh nặng bệnh tật cho cả gia đình và xã hội

Để hạn chế và phòng ngừa được các biến chứng do THA gây ra thì NB THA đầu tiên là cần phải thay đổi lối sống: Ăn nhạt, giảm và duy trì cân nặng lý tưởng, hạn chế bia rượu, cai thuốc lá, vận động thể lực phù hợp, tránh stress, tiếp đến là tuân thủ dùng thuốc Tuân thủ dùng thuốc là dùng đúng thuốc theo chỉ định, thường xuyên, liên tục

và suốt đời Tuân thủ điều trị THA có thể giảm 40% nguy cơ tai biến mạch máu não và 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim [5] Việc không tuân thủ điều trị gây lãng phí thuốc, làm tăng sự tiến triển của bệnh, tăng nguy cơ biến chứng, tăng số lần nhập viện và làm giảm chất lượng cũng như tuổi thọ của NB [2] Theo ước tính của Hiệp hội tim mạch

học Hoa Kỳ, không tuân thủ trong điều trị đang lấy đi sinh mạng của 125.000 người mỗi năm và gia tăng chi phí cho hệ thống chăm sóc sức khỏe lên tới gần 300 tỷ đô la mỗi năm tại nước này [19] Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị THA nói chung ở Việt Nam chỉ đạt hơn 30%, tại TP Hồ Chí Minh tới 70% NB

bỏ điều trị sau 6 tháng rời bệnh viện; Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang cho thấy 73,2%

NB bỏ sót uống thuốc, người < 60 tuổi (khoảng 50%) quên uống thuốc đúng giờ [12] Mặt khác, hành vi tuân thủ điều trị của NB lại phụ thuộc rất nhiều vào nhận thức, thái độ và năng lực thực hành cũng như điều kiện kinh tế của NB Trong đó, nhận thức chính là yếu tố đầu tiên và là yếu tố quan trọng để thay đổi hành vi của NB [23] Hiện nay khoa Nội A bệnh viện19-8 đang quản lý trên 5000 NB đa số từ 70-90 tuổi, tỷ lệ

NB THA chiếm khoảng 30%, nhiều bệnh phối hợp, phải dùng cùng lúc nhiều loại thuốc khác nhau gây nhiều khó khăn trong việc tuân thủ điều trị, năm 2018 có tới 1091/2385 lượt NB phải nhập viện có chẩn đoán tăng huyết áp trong đó số lượt NB phải nhập viện vì THA và các biến chứng của THA là 411 Do đó tôi đã tiến hành

chuyên đề “Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh tại Phòng

khám khoa Nội A, Bệnh viện 19-8 năm 2019” với hai mục tiêu sau:

1.1.2 Phân độ tăng huyết áp

Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp theo Tổ chức Y tế Thế giới 2003 [2]

* THA nguyên phát: chiếm gần 90% trường hợp bị THA không biết nguyên nhân

* Các nguyên nhân THA thứ phát:

- Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, ứ nước bể thận, u thận

- Tăng huyết áp thai kỳ: Tăng huyết áp thường xuất hiện trên sản phụ mang thai

ở tuần thứ 20 của thai kỳ

- Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp…

1.1.4 Triệu chứng của tăng huyết áp

1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng

Đa số người bệnh THA không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp Các triệu chứng khác có thể gặp là hồi hộp, mệt, đau đầu, khó thở, mờ mắt không đặc hiệu Một số triệu chứng khác của THA tùy vào nguyên nhân hoặc biến chứng THA [2]

1.1.4.2 Triệu chứng thực thể

Chỉ số HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [2]

1.1.4.3 Các dấu hiệu của bệnh lý kèm theo hoặc biến chứng

- Người bệnh (NB) có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ

- Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái

- Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to, thận đa nang

- Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ

1.1.5 Biến chứng

- Biến chứng về tim: Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim…

- Biến chứng về não: Xuất huyết não, nhũn não, bệnh não do THA…

- Biến chứng về thận: Đái ra protein, phù, suy thận…

- Biến chứng về mắt: Mờ mắt, xuất huyết, xuất tiết và phù gai thị

- Biến chứng về mạch máu: Phình hoặc phình tách thành động mạch

Hình 1.1: Minh hoạ các biến chứng của tăng huyết áp

Nguồn: Chăm sóc người lớn bệnh nội khoa – NXB Y học, 2018

1.1.6 Điều trị tăng huyết áp

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài Với mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy

cơ tim mạch” Khi điều trị đã đạt huyết áp (HA) mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [2]

Để đạt được mục tiêu điều trị này đòi hỏi người thầy thuốc phải điều chỉnh chỉ

số HA và tất cả các yếu tố nguy cơ đi kèm để có thể điều chỉnh được Trị số HA nên được hạ xuống đến mức dưới 140/90 mmHg Trị số HA ở NB có tiểu đường và những

NB có nguy cơ cao hoặc nguy cơ rất cao thì nên đưa trị số HA xuống dưới mức 130/80 mmHg [16]

1.1.6.1 Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc

Điều trị THA không dùng thuốc còn gọi là thay đổi lối sống nhằm đạt được mục tiêu: Phòng ngừa bệnh THA, hạ HA và giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như bệnh động mạch vành Tất cả những NB đang dùng thuốc hạ HA đều cần được nhắc nhở thay đổi lối sống mỗi khi tái khám [6] Các biện pháp không dùng thuốc như ngưng hút thuốc lá, giảm cân, giảm natri máu, tăng cường vận động thể lực và một số biện pháp khác như ăn nhiều trái cây, đậu, uống rượu vừa phải, ăn nhiều chất sợi, thư giãn…

1.1.6.2 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở

- Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

- Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn beta giao cảm

- Từng bước phối hợp các thuốc hạ HA cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …)

Khi dùng thuốc điều trị THA cho NB, thầy thuốc cần đưa HA xuống đến mức mong muốn dưới 140/90 mmHg hoặc dưới mức 130/80 mmHg trên NB có tiểu đường

hoặc suy thận mà không bị tác dụng phụ của thuốc Rất nhiều NB THA không có triệu chứng cơ năng nên thường không quan tâm hoặc sau một thời gian điều trị có HA ổn định lâu dài thường tự ý ngưng thuốc Do đó có một số yếu tố mà thầy thuốc cần quan tâm nhằm gia tăng sự tuân thủ điều trị của NB và thầy thuốc cần cảnh giác với vấn đề không tuân thủ điều trị, cần phát hiện sớm các dấu hiệu của vấn đề này [6] Thực hiện quản lý NB ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo NB được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc [2]

1.1.7 Phòng bệnh và biến chứng

NB THA bên cạnh việc tuân thủ dùng thuốc cần phải tích cực thay đổi lối sống

để phòng ngừa THA và các biến chứng do THA gây ra đặc biệt trên đối tượng là người cao tuổi [2]

1.1.8 Tuân thủ điều trị tăng huyết áp

1.1.8.1 Khái niệm tuân thủ điều trị tăng huyết áp

Năm 2013, Tổ chức Y tế thế giới đưa ra định nghĩa tuân thủ điều trị (TTĐT) là

“Mức độ hành vi của NB bao gồm sử dụng thuốc, thực hiện chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống dựa trên hướng dẫn của nhân viên y tế” Theo đó, TTĐT gồm 2 phần: Tuân thủ sử dụng thuốc và tuân thủ các biện pháp không dùng thuốc của NB [20] Trong chuyên đề này, TTĐT là việc thực hiện nghiêm các khuyến nghị của Bộ Y

tế về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA năm 2010 TTĐT thuốc là NB uống thuốc đúng, đủ và đều đặn theo đơn của bác sĩ Sử dụng thuốc kể cả khi HA bình thường và không được tự ý thay đổi thuốc và liều lượng thuốc [2]

1.1.8.2 Thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống [2]

Người bệnh THA tích cực thay đổi lối sống để ngăn ngừa tiến triển và giảm được HA, giảm số thuốc cần dùng

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần

(nữ) (1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu

vang, hoặc 30ml rượu mạnh)

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột

1.1.8.3 Tuân thủ sử dụng thuốc

Hiện nay, các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới sử dụng nhiều khái niệm khác nhau để mô tả việc sử dụng thuốc của NB như: Tuân thủ, sử dụng thuốc phù hợp, tuân thủ sử dụng thuốc, tuân thủ dùng thuốc

Hội nghị Châu Âu về giám sát tuân thủ của NB năm 2009 đưa ra định nghĩa về tuân thủ sử dụng thuốc là “quá trình NB sử dụng thuốc theo chỉ định” Trong đó, tuân thủ sử dụng thuốc của NB gồm 3 phần: Bắt đầu sử dụng thuốc khi được kê đơn; mức

độ thực hiện thuốc theo chỉ định và dừng sử dụng thuốc

NB uống thuốc điều trị THA cần [2]:

- Phải tuân thủ uống thuốc theo đơn của bác sỹ

- Không tự ý thay đổi thuốc và liều lượng

- Uống thuốc thường xuyên, lâu dài, liên tục ngay cả khi huyết áp bình thường

- Khám bệnh và kiểm tra HA

Như vậy, khi NB THA có một và/hoặc nhiều hành vi sau thì được tính là NB có hành vi nguy cơ trong tuân thủ sử dụng thuốc:

- NB quên uống thuốc

- NB tự ngừng sử dụng thuốc khi chưa hết đợt điều trị

- NB bớt loại thuốc theo chỉ định

- NB uống thêm thuốc

- Tái không tái khám định kỳ theo lịch hẹn của bác sỹ

1.1.8.4 Khám bệnh và kiểm tra huyết áp

Điều trị đạt kết quả tốt là khi đạt được HA mục tiêu và ngăn ngừa được biến chứng tim mạch và tổn thương cơ quan khác như: thận, não, mắt,…; vì vậy việc theo dõi thường xuyên chỉ số cao HA, khám bệnh định kỳ, theo dõi HA theo chỉ dẫn của bác sỹ, tái khám đúng hẹn thì NB phải đi khám ngay nếu uống thuốc không hiệu quả

NB cần được xét nghiệm định kỳ để phát hiện các tổn thương và đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khác [9]

1.1.8.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp

Thói quen hút thuốc lá

Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu về dịch tễ học bệnh THA kết quả cho thấy:

ở nhóm người hút thuốc lá nhiều (trên 8 điếu/ngày) có tỷ lệ THA cao hơn hẳn nhóm không hút thuốc lá, nhưng nếu hút dưới 8 điếu/ngày thì tỷ lệ THA giữa nhóm có hút thuốc và nhóm không hút thuốc không có sự khác biệt rõ ràng [17]

Hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch lên gấp 2-3 lần [3] Khi hít khói thuốc vào cơ thể sẽ gây ra một số tác động ngay lập tức lên tim và mạch máu Khói thuốc gây THA cấp tính và THA dao động Hút thuốc còn giảm tác dụng của các thuốc điều trị THA [10]

Thói quen uống rượu

Đã có một số nghiên cứu được báo cáo về sự liên quan của uống rượu nhiều và THA, nhung cơ chế của liên quan này vẫn còn chưa rõ ràng Có những ý kiến chưa thống nhất nhưng đại đa số thừa nhận uống rượu nhiều làm THA Một số nghiên cứu cho thấy THA ở 20-30% số người lạm dụng rượu; uống rượu thường xuyên trên 3 cốc/ngày làm tăng nguy cơ mắc bệnh THA [3] Hơn nữa rượu còn có thể gây rối loạn nhịp tim, rối loạn điều hòa Triglycerid, làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và các bệnh

lý về mạch máu Uống rượu nhiều hay gây THA, càng uống nhiều HA càng cao Vùng nào tiêu thụ nhiều rượu, nơi đó nhiều người bị THA [17] Uống rượu nhiều còn làm mất hiệu quả của những thuốc chữa HA

Thói quen ăn mặn

Muốn sống được, cơ thể con người ta cần có muối, nhưng ăn quá nhiều muối sẽ làm ứ nước trong cơ thể, tăng khối lượng tuần hoàn và HA cũng tăng lên Các thử nghiệm cho thấy rằng ăn nhiều muối (trên 14g/ngày) sẽ gây THA; trong khi ăn ít muối (dưới 1g/ngày) gây giảm HA động mạch Theo Tổ chức Y tế thế giới (1990) nên ăn muối dưới 6g/ngày Hạn chế muối trong khẩu phần ăn hàng ngày là một trong những biện pháp dễ nhất để phòng ngừa THA và cách điều trị mà không phải dùng thuốc là tốt nhất [2]

Ngoài những yếu tố nguy cơ đã nghiên cứu ở trên còn có những yếu tố nguy cơ như: stress, uống cà phê, thuốc tránh thai, ít hoạt động thể lực, tiền sử gia đình… 1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên thế giới

THA là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở các nước phát triển và đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu do tăng tuổi thọ và tăng tần suất các yếu tố nguy cơ, ước tính THA gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu [8] Nhiều thử nghiệm lớn trên thế giới về điều trị THA đã cho thấy tác dụng của điều trị làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh lý, biến chứng và tử vong về tim mạch

Tuân thủ điều trị tốt chính là vấn đề then chốt trong điều trị THA tuy nhiên không phải NB nào cũng tuân thủ điều trị một cách đúng và đầy đủ nhất Theo nghiên cứu của Ezulier và Hussain năm 2000 về tuân thủ thuốc ở NB THA trong Kassala, Đông Xu-Đăng thì 92% NB TTĐT đã kiểm soát được huyết áp so với 18% NB không TTĐT; 30,1% NB TTĐT có biến chứng so với NB không TTĐT tỷ lệ biến chứng là 46,3%; 36,8 % NB không TTĐT vì họ không đủ tiền để mua thuốc hạ huyết áp [22] Lalić1 J., Radovanović R V., Mitić B., Nikolić V., Spasić A & Koraćević G (2013) đã thực hiện phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, với 170 NB điều trị THA trong chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu tại Serbia Kết quả cho thấy các yếu tố quan trọng đối với việc không tuân thủ đó là: không tuân thủ liều dùng điều trị (27,27%), hay quên (22,73%) và không thường xuyên kiểm tra sức khỏe (11,36%) Cũng theo nghiên cứu này, đã chỉ ra rằng tác dụng phụ xảy ra với nhóm không tuân thủ chế độ điều trị cao hơn rất nhiều so với nhóm tuân thủ [24]

Hình 1.2: Biểu đồ minh hoạ nguyên nhân của ít tuân thủ thuốc [24]

Hình 1.3: Biểu đồ minh hoạ các tác dụng phụ của điều trị hạ huyết áp [24] Nghiên cứu năm 2011 của Osamor Pauline và Owumi Bernard về các yếu tố liên quan TTĐT THA ở Tây nam Nigeria cho thấy chỉ có 51% đối tượng nghiên cứu đạt TTĐT với các yêu tố tuân thủ như: đi khám thường xuyên, có hỗ trợ xã hội của các thành viên gia đình hoặc bạn bè trong việc nhắc nhở uống thuốc [26]

Và trong một nghiên cứu khác khảo sát trên thực hành lâm sàng, Daniel1& Eugenia (2013) tại Brazil, cho kết quả là tỷ lệ 16-50% NB bỏ trị trong năm đầu điều trị Hầu hết cần ít nhất 2 loại thuốc chống THA, và khoảng 30% cần 3 loại thuốc hay

nhiều hơn Một nửa số NB bỏ điều trị trong vòng một năm sau chẩn đoán Chỉ một nửa NB tuân thủ điều trị, sự tuân thủ điều trị này cũng bị ảnh hưởng rõ bởi sự chọn lựa thuốc, bệnh kết hợp và sử dụng dịch vụ sức khoẻ Nhiều khảo sát đã cho thấy khoảng 3/4 số NB THA không đạt được HA tối ưu Lý do thất bại phức tạp bao gồm không phát hiện sớm THA, sự tuân thủ điều trị không hoàn toàn của NB, thiếu hướng dẫn của thầy thuốc và những liệu pháp đầy đủ [21]

Các nghiên cứu nước ngoài thấy cho thấy tỷ lệ TTĐT cao đã kiểm soát được huyết áp và giảm được các biến chứng Một tỷ lệ NB không TTĐT liên quan đến việc không đủ khả năng về kinh tế để mua thuốc uống

1.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp ở Việt Nam

Nghiên cứu đánh giá TTĐT trên 210 bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên (2012) của tác giả Trần Thị Loan kết quả cho thấy tỷ lệ NB tuân thủ thuốc là 51,4%; tuân thủ thay đổi lối sống 47,1%; TTĐT THA chung chỉ đạt 35,7%; NB có kiến thức đạt về bệnh và chế độ điều trị là 57,6%; Kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy một số yếu tố quan trọng được xác định có liên quan đến các loại tuân thủ chế độ điều trị THA là giới tính, trình độ học vấn, được cán bộ y tế (CBYT) hướng dẫn chế độ điều trị, mức độ được CBYT nhắc về TTĐT, biến chứng của bệnh THA, mức độ THA [15]

Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Hữu Đức (2012) về thực trạng tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan của 194 hội viên Câu lạc bộ NB THA, bệnh viện Bạch Mai đã cho kết quả: nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam (63,4% và 36,6%), nhóm tuổi trên 60 chiếm đa số (72,27%); đối tượng nghiên cứu đa số đã nghỉ hưu (86,6%); 77,8 % NB THA vừa và nặng; NB có biến chứng chiếm tỷ lệ 80,4%; tỷ lệ NB đạt kiến thức về bệnh và TTĐT đạt 84,5%, trong đó các kiến thức về chế độ ăn, tập luyện thể lực, dùng thuốc HA đều đạt trên 90%; tuy nhiên có tới 33% NB hiểu sai kiến thức về bệnh THA

là bệnh có thể chữa khỏi; người bệnh TTĐT THA là 85,6, trong đó tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc, tuân thủ chế độ ăn nhạt và tuân thủ không hút thuốc lá lần lượt là 75,8%, 92,8%

và 97,45 [4]

Qua khảo sát sự TTĐT THA và các yếu tố liên quan của NB THA điều trị tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang của Nguyễn Tuấn Khanh (2013):

NB uống thuốc mỗi ngày (86,9%), uống thuốc theo toa của bác sĩ chiếm tỷ lệ 87,4% 78,1% là tỷ lệ NB tái khám đều đặn theo hẹn và có thực hành hạn chế ăn mặn trong điều trị bệnh THA; tỷ lệ bỏ hút thuốc là 73,2% và hạn chế uống rượu 71% Lý do dẫn đến NB không tuân thủ điều trị có tỷ lệ nhiều nhất là do NB sợ hạ huyết áp (65%), sợ tác dụng phụ của thuốc (53%), không đủ điều kiện kinh tế (48,6%), lý do quên uống thuốc có tỷ lệ thấp nhất (19,7%).Tỷ lệ NB tuân thủ điều trị THA là 26,3% [13]

Tỷ lệ tuân thủ với điều trị thuốc, chế độ ăn, không hút thuốc, hạn chế uống rượu/bia, tập thể dục, đo theo dõi huyết áp thường xuyên lần lượt là 61,5%, 40,4%, 95,4%, 21,9%, 20% và tỷ lệ TTĐT (tuân thủ cả 6 khuyến cáo trên) chỉ đạt 1,9% Đây chính là kết quả trong nghiên cứu cắt ngang có phân tích của Nguyễn Hải Yến trên 260

NB THA đến khám và điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, bệnh viện E, năm 2011[18]

Theo tác giả Đỗ Thị Bích Hạnh (2013) nghiên cứu về thực trạng TTĐT THAvà một số yếu tố liên quan của bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Phước cho thấy: tỷ lệ TTĐT THA chung đạt thấp (33,3%); trong đó TTĐT bằng thuốc đạt 56,3%, tuân thủ chế độ ăn chỉ đạt 27,4%, tuân thủ không hút thuốc lá/thuốc lào (84,7%), tuân thủ đo HA và tái khám định kỳ đạt 31,3%, 29,8% tuân thủ chế độ tập luyện và tuân thủ hạn chế uống bia/rượu đạt được 82,6% Tác giả cũng cho thấy việc TTĐT liên quan có ý nghĩa thống kê với yếu tố được CBYT giải thích về chế độ điều trị THA; những người được CBYT giải thích rõ có xu hướng đạt TTĐT bằng thuốc cao hơn 3,5 lần Tuân thủ chế độ ăn liên quan có ý nghĩa thống kê với yếu tố thời gian điều trị, kiến thức về bệnh và chế độ điều trị THA Các yếu tố như nhóm tuổi, nghề nghiệp, thời gian điều trị, tiền sử bản thân có biến chứng, trình độ của CBYT và hỗ trợ của cơ quan hay đoàn thể xã hội có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với TTĐT [7] Theo tác giả Lý Huy Khanh, nghiên cứu tại bệnh viện Trưng Vương cho thấy tỷ

lệ NB THA bỏ trị sau 6 tháng điều trị là 79% [12]

Năm 2017, với nghiên cứu về thực trạng TTĐT THA của NB ngoại trú tại Ban bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh Trà Vinh và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng, tác giả Kiên Sóc Kha đã cho thấy NB THA có tỷ lệ TTĐT chung là 48,57%, trong đó: tỷ

lệ NB giảm ăn mặn khi bắt đầu điều trị THA đạt 72,57%; 95,4% là tỷ lệ NB hạn chế

rượu bia và tỷ lệ bỏ thuốc lá hoặc không hút thuốc lá khi điều trị THA đạt 74,3%; tuân thủ chế độ tập luyện từ 30-60 phút mỗi ngày đạt tỷ lệ khá cao (89,71%); Hầu hết NB được quản lý và điều trị tại Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh, được tái khám định kỳ hàng tháng và tỷ lệ tái khám đạt 99,10%; NB tuân thủ dùng thuốc điều trị THA là 94,86%, tuy nhiên tỷ lệ theo dõi HA tại nhà mỗi ngày chỉ đạt 28%; có 52,57%

NB được khám, theo dõi và điều trị THA đạt được trị số huyết áp mục tiêu [11]

Các nghiên cứu trong nước thấy: vẫn còn tỷ lệ khá cao chưa tuân thủ với điều trị thuốc, chế độ ăn, không hút thuốc, hạn chế uống rượu/bia, tập thể dục, đo theo dõi huyết áp thường xuyên tại nhà Một số yếu tố quan trọng được xác định có liên quan đến các loại tuân thủ chế độ điều trị THA là giới tính, trình độ học vấn, được CBYT hướng dẫn chế độ điều trị, mức độ được CBYT nhắc về TTĐT, biến chứng của bệnh THA, mức độ THA

Chương 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh THA tại Phòng khám khoa Nội

A, bệnh viện 19-8 năm 2019

2.1.1 Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện 19-8

Bệnh viện 19-8 là Bệnh viện đa khoa Hạng I trực thuộc Bộ Công an, thành lập ngày 14/9/1961 có trụ sở tại số 9, Trần Bình, phường Mai Dịch, Quận Cầu Giấy, thành phố Hà Nội Bệnh viện triển khai thực hiện đầy đủ, hiệu quả các chức năng nhiệm vụ của mình theo quy định về: công tác khám chữa bệnh, phát triển kỹ thuật mới, công tác đào tạo, chỉ đạo tuyến, nghiên cứu khoa học, kiểm soát nhiễm khuẩn, hợp tác quốc tế, quản lý tài chính, cải cách thủ tục hành chính trong công tác khám chữa bệnh… Trong công tác khám chữa bệnh, Bệnh viên có chức năng khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho các cán bộ, chiến sĩ của ngành Công an ở các tỉnh phía Bắc Ngoài ra, bệnh viện còn tiếp nhận và điều trị cho NB trong địa bàn Hà Nội hoặc

các tỉnh lân cận chuyển tuyến lên điều trị tại khoa Khám chữa bệnh

Với 58 năm trưởng thành và phát triển, Bệnh viện 19-8 đã được xây dựng khang trang, hiện đại, tương đối hoàn chỉnh (do tính chất đặc thù nên bệnh viện không có khoa Nhi), với 39 khoa phòng, trung tâm Giường kế hoạch là 600 giường, giường thực kê 790 Tổng số cán bộ và công nhân viên 949 PGS Tiến sỹ y 01, Tiến sỹ y 07, Thạc sỹ y 58, BSCKII 12, BSCKI 39, bác sỹ 108 Số Điều dưỡng đại học 111, cao đẳng điều dưỡng 23, trung cấp điều dưỡng là 240 nhưng hiện nay 100% đang theo học cao đẳng và liên thông Các chuyên nghành khác như KTV, dược, tài chính tổng số 23 thạc sỹ, đại học 99, cao đẳng 22, trung cấp 61 Còn lại là công nhân viên và hợp đồng lao động sàng, tuy nhiên phân bố theo số lượng NB của từng khoa khác nhau Các đơn vị Dược lâm sàng, đơn vị giảm đau điện quang can thiệp được thành lập góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị NB Bệnh viện đã trang bị nhiều máy móc hiện đại điển hình như máy chụp cắt lớp 256 dãy, máy MRI, máy chụp và can thiệp mạch, máy xét nghiệm miễn dịch tự động, máy tán sỏi ngoài cơ thể, hệ thống mạng Land, …), triển khai và phát triển nhiều kỹ thuật mới, tiên tiến, chuyên sâu (mổ tim

hở, thay khớp, đổ xi măng cột sống, can thiệp tim mạch điều trị nhồi máu cơ tim, bệnh

mạch vành, mạch não, điều trị tiêu sợi huyết/hút huyết khối cho NB tai biến mạch máu não, nút mạch gan,can thiệp giảm đau ) Hoạt động chuyên môn khám chữa bệnh Bệnh viện ngày càng tiến bộ vượt bậc, tính chuyên nghiệp ngày càng cao để đáp ứng tốt nhu cầu ngày càng cao trong khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe của NB theo tiêu chuẩn và nhân dân trên địa bàn Hà Nội cũng như nhân dân khu vực lân cận

Hình ảnh 5: Một số kỹ thuật can thiệp điều trị bệnh tim và mạch máu

tại Bệnh viện 19-8 Bên cạnh việc chăm sóc điều trị cho NB, Bệnh viện cũng rất quan tâm đến công tác giáo dục sức khỏe cho NB và người nhà NB; Các khoa trong bệnh viện mỗi tháng

có ít nhất 1 buổi tổ chức tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho NB điều trị nội trú và một

số khoa chuyên khoa thành lập các Câu lạc bộ NB như: Câu lạc bộ NB THA; Câu lạc

bộ NB Đái tháo đường; Câu lạc bộ NB Suy thận mạn;…tổ chức hoạt động định kỳ hàng quý để tư vấn, giáo dục sức khỏe cho NB khá hiệu quả, được NB đánh giá cao và tham gia tích cực

2.1.2 Giới thiệu sơ lược về khoa Nội A, Bệnh viện 19-8

Khoa Nội A Bệnh viện 19-8 là một trong 39 khoa phòng và trung tâm, bệnh viện

có nhiệm vụ khám và điều trị cho các cán bộ cao cấp của nghành, Nhà nước bao gồm: Các cán bộ Lão thành cách mạng, ; khám và điều trị cho cán bộ cao cấp từ thượng tá

trở lên Bên cạnh đó, bác sỹ và điều dưỡng trong khoa tham gia phục vụ các Hội nghị lớn của Đảng và Nhà nước như họp Quốc hội, đón đoàn khách Quốc tế

Nhân lực hiện tại: tổng số có 31 cán bộ viên chức, trong đó có 9 bác sỹ (có 08 bác

sỹ sau đại học) đều được đào tạo, tập huấn chuyên sâu về các bệnh lý tim mạch đặc biệt là THA; 18 Điều dưỡng trong đó có 6 cử nhân đại học điều dưỡng và 04 hộ lý Khoa gồm 02 bộ phận:

- Bộ phận điều trị nội trú với số giường kế hoạch là 40 và thực kê là 51 giường với cơ sở vật chất khang trang, hiện đại, thuận tiện và các buồng bệnh khép kín trang

bị đầy đủ tivi, tủ lạnh, điều hòa trung tâm Hàng năm, ngày điều trị trung bình là 12 ngày, công xuất sử dụng giường theo giường thực kê 90%

- Bộ phận khám, điều trị ngoại trú được triển khai 03 phòng khám (01 phòng khám dành riêng cho cán bộ cấp cao từ cục phó trở lên ) được trang bị đầy đủ điều hòa, hệ thống công nghệ thông tin kết nối toàn bệnh viện và có phòng thực hiện làm điện tim, lấy máu xét nghiệm ngay khu khám bệnh để hạn chế NB không phải đi lại nhiều Tuy nhiên, do điều kiện chật hẹp nên Khu khám bệnh khoa Nội A đang chung với khu Điều trị nên còn nhiều hạn chế như: thiếu chỗ treo tivi, pano, bảng treo thông tin y tế; chưa bố trí được phòng truyền thông, tư vấn giáo dục sức khỏe Bác sỹ phụ trách các phòng khám bệnh đều có trình độ sau đại học Hàng tháng khoa đều tổ chức các buổi sinh hoạt khoa học về chủ đề tim mạch,tiểu đường trong đó có bệnh THA cho các bác sỹ, điều dưỡng trong khoa Nhân viên trong khoa thường xuyên cập nhật kiến thức từ các khóa tập huấn ngắn hạn tại bệnh viện, cũng như các hội thảo trong và ngoài nước NB đến khám lần đầu tiên đều được kiểm tra HA, làm các xét nghiệm máu, nước tiểu, siêu âm, điện tim để đánh giá toàn trạng người bệnh Khoa có giám sát quá trình điều trị và tái khám để phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc; mỗi người bệnh đều có một bộ hồ sơ bệnh án được theo dõi lâu dài và một sổ để BN tự theo dõi tại nhà, mỗi lần đến khám bệnh, bác sỹ ghi nhận xét đầy đủ và các chỉ định vào bệnh án và sổ của người bệnh Người bệnh thường xuyên được điều dưỡng phòng khám gọi điện hỏi thăm, nhắc nhở lịch khám hàng tháng; có điều dưỡng tăng cường hỗ trợ bác sỹ trong công tác khám bệnh để bác sỹ có thời gian khám, tư vấn cho NB để đảm bảo chất lượng khám, điều trị cũng như giảm

thời gian chờ khám, chờ xét nghiệm…hướng tới tăng sự hài lòng của NB Trung bình mỗi năm khoa đã khám bệnh cho hơn 22.000 lượt NB Hàng ngày trung bình NB đến khám là 90 người; số NB đến khám không quá đông, tuy nhiên lại tập trung chủ yếu khám trong buổi sáng do thói quen (số lượng khám buổi chiều rất ít) và do muốn được làm xét nghiệm cũng như kết thúc khám trong một buổi dẫn đến có sự quá tải vào thời điểm nhất định

- Khoa được trang bị đầy đủ các trang thiết bị máy móc hiện đại và phương tiện

để đảm bảo khám, điều trị cũng như phục vụ cho công tác chẩn đoán bệnh như: máy thở, máy siêu âm khớp, máy nội soi phế quản , máy Holter mạch, máy Holter huyết

2.2.1 Đối tượng khảo sát và phương pháp thu thập số liệu

Đối tượng khảo sát (ĐTKS): Khảo sát được thực hiện ở NB THA đến khám và

điều trị ngoại trú tại khoa Nội A Bệnh viện 19.8 trong thời gian từ 01/10/2019 đến hết 31/10/2019

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- NB đã được chẩn đoán, điều trị THA tính đến thời điểm phỏng vấn ít nhất 06 tháng đến khám và điều trị ngoại trú tại Phòng khám khoa Nội A Bệnh viện 19-8 trong thời gian từ 01/10/2019 đến hết 31/10/2019

- Đủ sức khỏe tham gia trả lời các câu hỏi phỏng vấn trong bộ câu hỏi

- Người bệnh đồng ý tham gia

Tiêu chuẩn loại trừ:

- NB không đủ sức khỏe tham gia trả lời các câu hỏi phỏng vấn

- NB khi đến tái khám phải vào điều trị nội trú

Thu thập số liệu: Phỏng vấn trực tiếp NB bằng bộ câu hỏi phỏng vấn (Phụ lục 1)

nhằm phục vụ mục tiêu mô tả thực trạng tuân thủ điều trị THA, gồm 02 phần: