Nhận xét công tác chăm sóc một bệnh nhi nhiễm khuẩn catherter tĩnh mạch trung tâm điều trị tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện nhi trung ương năm 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH VŨ THANH HÀ NHẬN XÉT CÔNG TÁC CHĂM SÓC MỘT BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN CATHERTER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ THANH HÀ

NHẬN XÉT CÔNG TÁC CHĂM SÓC MỘT BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN CATHERTER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ THANH HÀ

NHẬN XÉT CÔNG TÁC CHĂM SÓC MỘT BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN CATHERTER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

Chuyên ngành: Điều dưỡng nhi khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

TS.BS VŨ VĂN THÀNH

NAM ĐỊNH - 2020

LỜI CẢM ƠN

Qua hai năm học tập, phần cuối của của chương trình học là cuốn chuyên đề tốt nghiệp đã được hoàn thành Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam định, Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi trung ương đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu, đây là điều kiện vô cùng giúp tôi hoàn thành chương trình học và chuyên đề theo đúng chuyên ngành

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Nhi trường Đại học Điều dưỡng Nam định và các thầy cô đã trực tiếp giảng dạy, đã trang bị cho tôi kiến thức, kĩ năng thực hành tốt nhất

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo trong Hội đồng bảo vệ chuyên đề, đặc biệt là Tiến sĩ Bác sĩ Vũ Văn Thành là người đã trực tiếp hướng dẫn, có nhiều góp ý và nhiệt tình giúp đỡ tôi về phương pháp làm chuyên đề, tư duy khoa học

Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo khoa, các Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Hồi sức ngoại Bệnh viện Nhi trung ương đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành chuyên đề này

Tôi xin cảm ơn đồng nghiệp, những người thân trong gia đình đã dành tình cảm động viên giúp đỡ để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập với thành quả sau cùng

là cuốn chuyên đề ý nghĩa này

Xin chân thành cảm ơn!

Nam Định, ngày 24 tháng 9 năm 2020 Học viên

Vũ Thanh Hà

ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của Tiến

sĩ Bác sĩ Vũ Văn Thành Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây Nếu phát hiện có bất cứ sự gian dối nào tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình

Nam định, ngày 24 tháng 9 năm 2020 Tác giả

Vũ Thanh Hà

DANH MỤC VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân

NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKH: Nhiễm khuẩn huyết

TM: Tĩnh mạch

TMTT: Tĩnh mạch trung tâm

VK: Vi khuẩn

iv

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Catheter tmtt 2 nòng, 3 nòng được sử dụng trong nghiên cứu 4 Hình 1.2 Các vị trí các thể đặt catheter tmtư 5 Hình 1.3 Đường lây nhiễm vào catheter 9

MỤC LỤC

Lời cảm ơn ……… I Lời cam đoan ……….II Danh mục viết tắt

……… III

Danh mục hình

……… IV

Mục lục ………

V Đặt vấn đề ……… 1

Chương 1: Cơ sở lý luận ……… ……….3

1.1 Vài nét về catheter tĩnh mạch trung tâm 3

1.2 Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm 6

Chương 2: Công tác chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa hồi sức ngoại bv nhi trung ương ………11

2.1 Đặc điểm bệnh viện nhi trung ương, khoa hồi sức ngoại 11

2.2 Chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm sau mổ fallot 4 tại khoa hồi sức ngoại – bv nhi trung ương 11

2.2.1 Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm sau trên bệnh nhi sau phẫu thuật fallot 4 ngày thứ 1: 12

2.2.2 Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm trên bệnh nhi sau phẫu thuật fallot 4 ngày thứ 2: 14

2.2.3 Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm sau trên bệnh nhi sau phẫu thuật fallot 4 ngày thứ 3: 15

2.3 Các ưu, nhược điểm 16

2.3.1 Ưu điểm 16

2.3.2 Nhược điểm 16

2.3.3 Nguyên nhân của việc đã làm và chưa làm được 17

Chương 3: Bàn luận ……….19

Kết luận ………22

vi

Đề xuất giải pháp ……….24 Tài liệu tham khảo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) là loại catheter thiết kế đặc biệt được đặt trực tiếp vào các mạch máu lớn đổ trực tiếp vào buồng tim nhằm mục đích hỗ trợ tích cực trong điều trị hồi sức các bệnh nhân nặng tại các đơn vị hồi sức cấp cứu Tuy nhiên đây là một loại thủ thuật có nhiều nguy cơ, đặc biệt là nguy cơ nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn (NK) liên quan catheter mạch máu là nguyên nhân đứng thứ ba trong các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp, làm kéo dài thời gian, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn

Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy trung bình cứ 15 triệu ngày lưu catherter TMTT tại khoa hồi sức thì có tỷ lệ nhiễm khuẩn do catheter là khoảng 5,3/ 1000 ngày, ước tính trong 250 nghìn trường hợp nhiễm khuẩn catheter TMTT xảy ra ở tất cả các bệnh viện (BV) thì tỷ lệ tử vong là 12 - 25% [7]

Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng hơn 5 triệu catheter TMTT được sử dụng Nghiên cứu tại các khoa Hồi sức tích cực của Mỹ cho thấy tần suất của NKH liên quan catheter

là 7,7 ca/1000 ngày mang catheter Hằng năm, theo giám sát quốc gia ở Mỹ có xấp xỉ khoảng 80.000 NKH có liên quan tới đặt catheter, là nguyên nhân gây ra 2.400- 20.000

ca tử vong/năm và chi phí có thể lên tới 296 triệu- 2,3 tỷ USD/năm [7]

Tại Việt Nam, Khoa Hồi sức tích cực sơ sinh - Bệnh viện Nhi Đồng 1, tỷ lệ NKBV là 12.4%, trong đó NKH là nguyên nhân phổ biến đứng thứ hai sau viêm phổi bệnh viện, nguy cơ NKBV gấp 18 lần khi BN thở máy, gấp 10 lần khi có đặt catheter TMTT [1]

Việc áp dụng một chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) hiệu quả trong các BV và đặc biệt là những gói giải pháp phòng ngừa NKH liên quan catheter TMTT sẽ đem lại hiệu quả đáng kể Hầu hết các bệnh nhân (BN) nằm điều trị tại Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương có tình trạng bệnh nặng, nên việc đặt catheter TMTT được thực hiện tương đối nhiều Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) nói chung cũng như tỷ lệ NK liên quan catheter TMTT nói riêng đang

là vấn đề thách thức, khó khăn lớn trong điều trị và chăm sóc Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau:

Năm 1912, Frizt Bleichroeder, E.unger và W.loeb là người đầu tiên đưa nòng thông vào mạch máu mà không cần XQ trực quan Năm 1929, Forss mann đã đưa được nòng thông từ tĩnh mạch cánh tay vào buồng tâm nhĩ phải nhưng không lưu được lâu do chất liệu sử dụng bằng polyme sẵn có Năm 1940 nhờ sự phát triển của nòng thông bằng polymer silicol đã góp phần làm giảm các tổn thương do polymer thông thường gây ra đồng thời giúp thời gian lưu được lâu hơn Ngày nay các nòng thông mạch máu được thiết kế bởi chất liệu là các chất dẻo polyethylen, polyvinylchlorethylen được sử dụng rỗng rãi tại các trung tâm hồi sức

1.1.2 Khái niệm catheter tĩnh mạch trung tâm

Catheter tĩnh mạch trung tâm (Central venous catheter): là loại catheter thiết

kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trung tâm, mạch máu đổ trực tiếp vào các buồng tim, nhằm mục đích đưa các loại dịch, thuốc, chế phẩm máu hay nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian dài, số lượng nhiều hoặc tốc độ truyền lớn Ngoài ra catheter TMTT còn được dùng để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hay thực hiện một số thủ thuật can thiệp tim mạch khác [10]

1.1.3 Một số loại catheter tĩnh mạch trung tâm

- Catheter TMTT được đặt từ tĩnh mạch ngoại biên (peripherally inserted central venous catheter - PICC): là một kỹ thuật đặt đi từ đường ngoại biên vào trung tâm, thường sử dụng tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nhánh và

đi vào xoang tĩnh mạch trên Catheter này có độ dài trên 20 cm Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) có liên quan đến đặt catheter này thấp hơn loại catheter tĩnh mạch trung tâm không tạo đường hầm

- Catheter TMTT tạo đường hầm (tunneled catheters): là kỹ thuật đặt catheter

4

4

dưới da đi song song với mạch máu sau đó mới đâm vào mạch máu (tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi), chiều dài tùy thuộc kích thước bệnh nhân, nguy cơ NKH thấp, đây là một phương pháp cải thiện hình ảnh của chính BN nhưng khi rút, cần có sự tham gia của can thiệp phẫu thuật

- Catheter TMTT không tạo đường hầm (nontunneled catheters): là một loại catheter được đâm xuyên qua da vào tĩnh mạch trung tâm như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi Vật liệu bằng silicon, loại ống thông này

có thể dùng dài ngày, là nguyên nhân chính dẫn tới NKH liên quan đến đặt catheter

Có các loại:

+ Catheter TMTT để lọc máu (1 nòng, 2 nòng)

+ Catheter TMTT để theo dõi và điều trị (1 nòng, 2 nòng, 3 nòng)

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành đánh giá trên những bệnh nhân (BN) được đặt catheter TMTT không tạo đường hầm, loại 2 nòng, 3 nòng:

Hình 1.1: Catheter TMTT 2 nòng, 3 nòng được sử dụng trong nghiên cứu

1.1.4 Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

Hình 1.2 Các vị trí các thể đặt catheter TMTƯ

A Giải phẫu tĩnh mạch của chi trên B Giải phẫu tĩnh mạch đùi

1.1.5 Chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

- Cần truyền lượng dịch lớn, tốc độ nhanh

- Nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian dài

- Duy trì các thuốc vận mạch, dịch ưu trương, nhược trương

- Tạo đường truyền chắc chắn trong các tình huống cấp cứu

- Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm ngắt quãng hay liên tục

- Lấy máu xét nghiệm nhiều lần, số lượng nhiều

- Đặt máy tạo nhịp, ghi điện thế bó HIS

- Lọc máu

1.1.6 Chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần lựa chọn vị trí để hạn chế biến chứng

- Bệnh nhân rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu:

+ Dùng các kim nhỏ để đặt

+ Ổn định tình trạng rối loạn đông máu bằng: truyền plasma tươi, yếu tố đông máu, tiểu cầu,… trước khi làm thủ thuật

+ Đặt tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch nền

- Tránh đặt tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong nếu có:

+ Bướu cổ lan tỏa

1.1.7 Biến chứng catheter tĩnh mạch trung tâm

Nhìn chung, tỉ lệ biến chứng tùy thuộc vào vị trí đặt, đặt tại vị trí tĩnh mạch dưới đòn ít biến chứng hơn so với tĩnh mạch cảnh trong, đặt tại vị trí tĩnh mạch đùi

sẽ có nhiều biến chứng nhất Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn của siêu âm, đặc biệt là tại vị trí tĩnh mạch cảnh trong, có thể làm giảm tỉ lệ biến chứng, làm giảm số lần chọc vào tĩnh mạch và giảm thời gian làm thủ thuật

- Biến chứng liên quan đến quy trình đặt: tràn dịch- khí màng phổi, tràn dịch- khí trung thất, chọc nhầm động mạch, đứt catheter, thoát mạch, chảy máu tại vị trí đặt, nhiễm khuẩn vị trí đặt

- Biến chứng liên quan đến quy trình chăm sóc: tắc nòng catheter, tuột catheter, đứt catheter, nhiễm khuẩn vị trí đặt, nhiễm khuẩn huyết, tắc mạch do khí hoặc huyết khối

1.2 Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm

1.2.1 Một số định nghĩa

- Nhiễm khuẩn bệnh viện (Nosocomial Infection - NI) là nhiễm khuẩn mắc phải gặp ở bệnh nhân sau khi nhập viện mà ở thời điểm nhập viện không có hoặc không nằm trong thời kỳ ủ bệnh (48 giờ) Triệu chứng của nhiễm khuẩn bệnh viện

có thể xuất hiện sau khi xuất viện [10]

- Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter (Catheter-Related BloodStream Infections - CRBSI) là nhiễm khuẩn huyết xảy ra trên người bệnh có lưu catheter trong lòng mạch ít nhất 48 giờ và thời gian khởi phát triệu chứng không quá 48 giờ sau rút catheter [10]

1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm

Catheter TMTT ngày càng được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam tại các đơn vị hồi sức để theo dõi, điều trị BN nặng

Tại Mỹ, mỗi năm các BV và các trung tâm chăm sóc sức khỏe sử dụng khoảng

150 triệu thiết bị, dụng cụ đưa vào tĩnh mạch để tiêm, truyền: thuốc, dịch, chế phẩm máu, dịch nuôi dưỡng, kiểm soát huyết động hay lọc máu, trong số đó có hơn 5 triệu là catheter TMTT [10]

Nhiễm khuẩn catheter TMTT gây ảnh hưởng nặng nề đến hiệu quả chăm sóc

và điều trị BN, làm tình trạng BN nặng hơn thậm chí tử vong Tỷ lệ tử vong thường thấy ở các đơn vị hồi sức thường cao hơn rất nhiều so với các đơn vị điều trị thông thường Điều này cũng dễ thấy được trong một nghiên cứu ở Ấn Độ, khi so sánh giữa hai nhóm BN có đặt và không đặt catheter TMTT thì thấy rằng tỷ lệ tử vong đến 22.9% ở nhóm có đặt so với nhóm không đặt catheter TMTT chỉ là 0.2% (p<0.001) Trong nghiên cứu này, người ta cũng chỉ ra một số yếu tố liên quan đến

NK catheter TMTT: thời gian thở máy, phẫu thuật, đặt catheter TMTT trong tình trạng cấp cứu, sử dụng thuốc steroid trong thời gian lưu catheter, tuổi, thời gian lưu catheter [11]

Ở Việt Nam đa số các tác giả nghiên cứu NKH liên quan catheter TMTT trên đối tượng BN là người lớn Một vài nghiên cứu trên đối tượng BN là trẻ em nhưng chỉ tìm hiểu về tình trạng NKBV chung mà chưa có nghiên cứu về NKH liên quan catheter TMTT hay các yếu tố liên quan Trong nghiên cứu của Nguyễn T T Hà và cộng sự (2007) về đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây bệnh, chi phí y tế của trẻ sơ sinh nằm tại khoa Hồi sức tăng cường sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy 12.4% BN nhập viện mắc NKBV, đứng đầu là NK liên quan thở máy, thứ hai là nhiễm khuẩn huyết và cũng chỉ ra nguy cơ NKBV tăng gấp 10 lần khi có đặt catheter TMTT [5]

Tác giả Lương Ngọc Quỳnh năm 2012 khi nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức tích cực BV trung ương Quân đội 108 (độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng là 76.9 tuổi) cho kết quả: tỷ lệ NKH liên quan catheter TMTT là 16.8/1000 ngày lưu; tìm được một

số yếu tố liên quan đến NKH liên quan catheter TMTT là: tình trạng viêm tại chân

+ Người già, trẻ sơ sinh, trẻ suy dinh dưỡng nặng…

+ Các trường hợp can thiệp phẫu thuật lớn, phức tạp

- Yếu tố can thiệp đến người bệnh

+ Thời gian nằm viện kéo dài

+ Thời gian can thiệp thở máy kéo dài

+ Thời gian lưu catheter kéo dài là một yếu tố quan trọng làm gia tăng tỷ lệ NKH liên quan catheter TMTT

- Yếu tố môi trường

+ Đặt catheter trong môi trường có nguy cơ lây nhiễm cao, không đảm bảo vô khuẩn, không có sự chuẩn bị kỹ (trong tình huống cấp cứu)

+ Tuân thủ quy trình và kỹ thuật chưa tốt, chưa đúng và đủ

1.2.4 Tác nhân gây bệnh và đường lây truyền

Tác nhân gây bệnh thay đổi theo thời gian và địa lý Nguyên nhân thường gặp nhất là các cầu khuẩn gram dương (hàng đầu là Staphylococcus coagulase negative, S.aureus, Streptococcus spp), các vi khuẩn gram âm (P aeruginosa, Klebsiella sp, Acinetobacter spp, Enterobacter spp, Escherichia coli) và nấm Candida spp Những năm gần đây, tác nhân gây NKH trên những BN có đặt catheter có thay đổi, với sự gia tăng nhiễm tác nhân có nguồn gốc từ môi trường, dụng cụ chăm sóc và kỹ thuật không đảm bảo vô khuẩn dẫn đến lây nhiễm vi khuẩn Acinetobacter spp, P aeruginosa [10]

Hình 1.3: Đường lây nhiễm vào catheter

Có 4 đường nhiễm vào catheter đã được ghi nhận là:

1) Vi khuẩn từ trên da BN di chuyển vào vùng da tại vị trí đặt catheter và

tụ tập suốt chiều dài của bề mặt ống thông đến đầu ống thông, đây là con

đường nhiễm khuẩn thông thường nhất của những catheter ngắn ngày và

thường gặp trong những NKH sớm

2) Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc (Hub) do tiếp xúc với

bàn tay hoặc dịch bị nhiễm hoặc thiết bị đặt bị nhiễm

3) Do các máu tụ, mảnh tế bào bị nhiễm khuẩn có thể do kỹ thuật đặt, hoặc từ

nơi khác di chuyển đến (ít gặp hơn)

4) Từ dịch truyền, thuốc bị nhiễm trong quá trình pha thuốc, dịch đưa vào

(hiếm gặp)

Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong lòng catheter, sẽ tiết ra các màng

sinh học (biofilm) có bản chất là những chất sinh học, bao bọc vi khuẩn lại làm cho

đại thực bào, kháng sinh không đến tiêu diệt được chúng Từ đó các vi khuẩn theo

dòng máu di chuyển đến các cơ quan trong cơ thể gây nhiễm khuẩn toàn thân hoặc

khu trú[4] 1.2.5 Biện pháp phòng ngừa

- Huấn luyện, đào tạo nhân viên y tế: tuân thủ chỉ định, quy trình đặt và

chăm sóc catheter đặt trong lòng mạch và những biện pháp KSNK nhằm làm giảm

NK catheter TMTT; đánh giá định kỳ kiến thức và sự tuân thủ của tất cả nhân viên

y tế có liên quan đến việc đặt và chăm sóc catheter [5]