chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ------ NGUYỄN THỊ THU NGÂN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 20

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

- -

NGUYỄN THỊ THU NGÂN

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

- -

NGUYỄN THỊ THU NGÂN

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại khoa

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: BSCKII NGUYỄN QUANG HÒA

NAM ĐỊNH – 2019

LỜI CẢM ƠN Qua hai năm học tập, để hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và hỗ trợ chân thành, hiệu quả của các thầy giáo, cô giáo, các đồng nghiệp, bạn bè và người thân trong gia đình

Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại họcvà Bộ môn Điều dưỡng Người lớn Ngoại khoaTrường Đại học Điều dưỡng Nam Định tạo mọi điều kiện và giúp đỡ hỗ trợ tôi hoàn thành chuyên đề

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi chân thành gửi đến: BSCKII Nguyễn Quang Hòa và những người Thầy cô đã tận tình hướng dẫn khóa học, truyền dạy cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu của các Thầy cô giúp tôi có thể hoàn thành cuốn chuyên đề này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện cho tôi thực tế tại cơ sở Tôi cũng xin cảm ơn toàn thể các Bác sỹ, Điều dưỡng và các đồng nghiệp đã tham gia giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình thực tập và viết chuyên đề báo cáo

Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của Bố mẹ, Chồng, con và bạn bè đã giúp đỡ, cho tôi thêm nghị lực để học tập và hoàn thành chuyên đề này

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Phú thọ, ngày 28 tháng 10 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Thu Ngân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được hướng dẫn của Bác

sỹ CKII Nguyễn Quang Hòa Tất cả nội dung trong báo cáo này là trung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của chuyên đề của mình

Phú thọ, ngày 28 tháng 10 năm 2019

Nguyễn Thị Thu Ngân

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC HÌNH VẼ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 CƠ SƠ LÝ LUẬN: 3

1.2 CƠ SƠ THỰC TIỄN: 14

Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 18

Chương 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 36

KẾT LUẬN 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO 39

Dấu hiệu sinh tồn Huyến áp

Mạch Nhịp thở Nhiệt độ Lần/phút Giờ Phẫu thuật Tán sỏi nội soi Tán sỏi ngoài cơ thể Niệu quản

Cắt lớp vi tính Phẫu thuật nội soi

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.Hình thể của gan 3

Hình 2: Giải phẫu đường mật 4

Hình 3: Sỏi ống mật chủ 5

Hình 4 : Vị trí sỏi ống mật chủ trên siêu âm và Citi Scannner 8

Hình 5: Hình ảnh Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ 19

Hình 6: Hình ảnh dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật 31

Hình 7: Chăm sóc ống dẫn lưu ổ phúc mạc 32

Hình 8: Chăm sóc sonde dạ dày, sonde niệu đạo – bàng quang 32

Hình 9: chăm sóc vết mổ 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là một bệnh bệnh lý về đường tiêu hóa thường hay gặp nhất với tỷ lệ mắc dao động từ 0,1 – 61,5% trên toàn thế giới, số người bị sỏi mật chiếm 10,7% dân số, gặp chủ yếu ở nữ giới, đặc biệt là phụ nữ tiền mãn kinh

Ở châu Âu – Mỹ: sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn là do sỏi túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu là Cholesterol Tính chất của sỏi: cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam gấp 4 lần, thường xảy ra trên những người phụ nữ béo ít vận động

Ở Châu Á: sỏi đường mật phần lớn do giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, sỏi mật ở châu Á chủ yếu là sỏi ở ống mật chủ và sỏi ở trong gan Sỏi có màu nâu đen dễ vỡ, tỷ lệ nam và nữ tương đương; gặp ở mọi lớp người, lứa tuổi hay gặp là trung niên

Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: Sỏi túi mật chiếm 10,8% - 11,4%, sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan chiếm sấp xỉ 80%, ngược lại ở Châu Âu sỏi túi mật chiếm 63,8% (7)

Sỏi ống mật chủ trường hợp không gây tắc, nhiễm trùng sẽ không có triệu chứng, tuy nhiên khi bị tắc và gây nhiễm trùng thường rất nặng nề nếu không được điều trị kịp thời dễ có những biến chứng có thể gây tử vong

Hiện nay phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ chủ yếu là phẫu thuật như lấy sỏi qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuât nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi…

Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi – đặt dẫn lưu Kehr là phẫu thuật kinh điển đã áp dụng hơn một thế kỷ qua với những kết quả khả quan nhằm mục đích lấy hết sỏi đường mật, tạo lưu thông tốt cho mật ruột Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện nay, cùng với sự phát triển như vũ bão của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật ít xâm hại đã được áp dụng nhiều trên thế giới cũng như ở Việt Nam Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, phẫu thuật mở OMC lấy sỏi đã được thựa hiện những năm 1975, phẫu thuật mở OMC lấy sỏi + Nội soi tán sỏi đường mật được thựa hiện từ năm 2010 Phương pháp này có ưu điểm là lấy được sỏi cho mọi đối tượng, an toàn và không cần trang thiết bị hiện đại Tuy nhiên phương pháp này vẫn còn có các hạn chế là thời gian phẫu thuật dài, đường mổ rộng Kết quả phẫu thuật

phụ thuộc rất nhiều vào công tác kỹ thuật, chỉ định cũng như chăm sóc người bệnh….Đặc biệt là công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đóng vai trò rất quan trọng trong cuộc phẫu thuật Trong những ngày đầu nếu không chăm sóc tốt sẽ xảy ra các biến chứng chiếm tỷ lệ 8-16% như: chảy máu đường mật, tụt, tắc kehr dẫn lưu đường mật, viêm tụy , Sau phẫu thuật người bệnh khi ra viện thường phải mang theo Kehr dẫn lưu mật Nếu người bệnh không được chăm sóc tốt có thể xảy

ra một số tai biến biến chứng phẫu thuật, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, chính vì vậy để đóng góp vào sự thành công của quá trình điều trị người điều dưỡng cần phải có kiến thức để chăm sóc người bệnh thực hành về quy trình chăm sóc người bệnh

Về triệu chứng, phương pháp điều trị bệnh đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến Tuy nhiên nghiên cứu về công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ còn được ít đề cập Chính vì vậy tôi tiến hành chuyên đề: “Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019”với mục tiêu:

Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019

Chương 1

CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 CƠ SƠ LÝ LUẬN:

1.1.1 Giải phẫu gan và đường mật

* Gan

Gan người trưởng thành thường nặng 1,4 - 1,6 kilôgam, mềm, có màu đỏ sẫm Gan là một cơ quan nội tạng lớn nhất và đồng thời là tuyến tiêu hóa lớn nhất trong cơ thể Gan nằm ngay dưới cơ hoành ở phần trên, bên phải của ổ bụng Gan nằm về phía bên phải của dạ dày và tạo nên giường túi mật

Gan được cung cấp máu bởi hai mạch chính ở thùy phải: động mạch gan và tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch gánh) Động mạch gan thường bắt nguồn từ động mạch thân tạng Tĩnh mạch cửa dẫn lưu máu từ lách, tụy và tiểu tràng nhờ đó mà gan có thể tiếp cận được nguồn dinh dưỡng cũng như các sản phẩm phụ của quá trình tiêu hóa thức ăn Các tĩnh mạch gan dẫn lưu máu từ gan và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới

Hình 1.Hình thể của gan

*Đường mật

Được cấu tạo bởi các tiểu quản mật Các tiểu quản này sẽ hội lưu với nhau tạo thành ống mật Các ống mật sẽ đổ về ống gan trái hoặc ống gan phải Hai ống gan này cuối cùng sẽ hợp nhất thành ống gan chung Ống cổ túi mật nối túi mật vào ống gan chung và hình thành ống mật chủ

Mật có thể đổ trực tiếp từ gan vào tá tràng thông qua ống mật chủ hoặc tạm thời được lưu trữ trong túi mật thông qua con đường ống cổ túi mật

Ống mật chủ tiếp theo ống gan chung đi ra phia sau khúc I tá tràng rồi đi sau đầu tụy để đổ vào bóng gan - tụy (bóng Vater) và đổ vào nhú tá lớn ở khúc II tá tràng cùng với ống tụy chính OMC chia thành 3 đoạn: Đoạn sau khúc I tá tràng; đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng.OMC dài khoảng 4-6 cm, đường kính khoảng 4- 6 mm, chỗ hẹp nhất ở bong Vater , chỗ rộng nhất là đoạn sau tá tràng

Hình 2: Giải phẫu đường mật

mật…hoặc biến chứng toàn thân như sốc, nhiễm trùng, suy thận cấp, viêm tụy cấp

1.1.4 Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi ống mật chủ

Ngoài hai chất chính cholesterol gây sỏi cholesterol và sắc tố bilirubin gây sỏi đường mật có một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tạo sỏi mật nhất là sỏi mật choleterol như:

- Mập phì: là nguy cơ đáng ngại cho sỏi mật nhất là phụ nữ Người ta giả định rằng mập phì có khuynh hướng làm giảm số lượng muối mật bài tiết, do đó cũng làm tăng hàm lượng cholesterol Mập phì cũng làm giảm sự tổng xuất túi mật

- Estrogen: lượng estrogen thặng dư do thai nghén, do uống thuốc kích thích

tố, hay do uống thuốc ngừa thai cũng được giả định làm tăng lượng cholesterol trong máu và làm giảm chuyển động của túi mật Cả hai điều kiện này đều dễ gây nên sỏi mật

- Chủng tộc: người Mỹ thổ dân trong cơ thể chứa di thể có khuynh hướng làm tiết nhiều cholesterol trong mật.Tỷ lệ người bị sỏi mật cao nhất là những người này

- Phái tính: đàn bà thường bị sỏi mật nhiều hơn Số đàn bà độ tuổi từ 20 đến

60 có nhiều triển vọng bị sỏi mật nhiều hơn đàn ông

- Tuổi tác: những người trên 60 tuổi dễ bị sỏi mật hơn

- Bệnh tiểu đường: những người thường có lượng fatly acids triglyce – rides cao Những chất này có thể làm tăng nguy cơ bị sỏi mật

- Xuống cân quá nhanh: khi cơ thể cố gắng biến dưỡng chất béo trong thời gian xuống cân quá nhanh, nó có thể gây bệnh gan mãn tính, bệnh đường ruột, sỏi đường mật …

1.1.5 Dấu hiệu lâm sàng:

Sự có mặt của sỏi trong lòng ống mật chủ thường không có biểu hiện lâm sàng để tạo nên bệnh cảnh trầm trọng ngay, nhưng sớm muộn cũng gây ứ đọng nước dịch mật và nhiễm trùng đường mật

1.1.5.1 Triệu chứng cơ năng: Tam chứng Charcot

- Đau: đau do sỏi di chuyển, cơn đau đột ngột, đau dữ dội, vị trí đau ở hạ sườn phải, đau lan ra sau lưng và lên vai (cơn đau quặn gan)

- Sốt: Sau đau vài giờ người bệnh xuất hiện sốt 390 – 400C Sốt kèm theo rét run, chán ăn, cơn sốt kéo dài vài giờ sau đó vã mồ hôi Thường sốt cao vào buổi chiều

- Vàng da - vàng mắt: xuất hiện sau đau và sốt Lúc đầu vàng nhẹ ở củng mạc mắt rồi dần dần vàng đậm ở da, vàng da kèm theo ngứa ở da, nước tiểu thẫm màu

Đối với tắc mật do sỏi thì đau – sốt – vàng da diễn ra đúng theo thứ tự thời gian và mất đi theo thứ tự thời gian

1.1.5.2 Triệu chứng thực thể:

- Ấn đau vùng hạ sườn phải, co cứng nửa bụng phải hay cả vùng thượng vị

- Gan to ứ mật, ấn đau tức vùng gan

- Túi mật căng to, đôi khi sờ thấy đáy túi mật tròn nhẵn như quả trứng gà, mềm, ấn rất đau, di động theo nhịp thở, đôi khi đáy túi mật ngang rốn Cơn đau giảm khi mật đã lưu thông túi mật nhỏ lại

- Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức đau

1.1.5.3 Triệu chứng toàn thân:

- Trong trường hợp nhẹ: biểu hiện toàn thân không có gì thay đổi

- Khi sỏi mật đã gây biến chứng có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, người mệt mỏi, chán ăn, da vàng sạm, đái ít, vết ngứa trên da

- Trong trường hợp nặng: hôn mê gan, hôn mê do ure huyết cao

1.1.5.4 Triệu chứng cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: Bilirrubin tăng, Phosphataza kiềm tăng, thời gian Quick tăng, Urê tăng, Transminaza (SGOT) tăng, Prothrombin giảm làm cho thời gian đông máu kéo dài

- Xét nghiệm nước tiểu : có nhiều sắc tố mật và muối mật

- X quang:

+ Chụp bụng không chuẩn bị thấy bóng gan, bóng túi mật to

+ Chụp đường mật qua da, chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng xác định số lượng sỏi, vị trí sỏi

Siêu âm, chụp Citi Scanner: xác định số lượng, vị trí sỏi, hình sỏi

- Viêm đường mật có mủ và áp xe gan đường mật: tắc mật gây ứ đọng mật

và nhiễm khuẩn, trên mặt gan có nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác, mủ thối, vi khuẩn thường gặp là Ecoli, trực khuẩn mủ xanh

- Viêm mủ túi mật hoại tử: thủng túi mật các tạng xung quanh hoặc mạc nối dính chặt tạo thành đám cứng ở hạ sườn phải, hoặc bục ra gây viêm phúc mạc

- Chảy máu đường mật: do áp xe hoại tử nhu mô gan làm cho các nhánh động mạch hoặc tĩnh mạch trong gan thông thương với đường mật

1.1.7 Phương pháp phẫu thuật sỏi ống mật chủ

Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ với mục đích chính là: lấy sỏi và tạo sự lưu thông đường mật xuống ruột và dẫn lưu, chống ứ đọng

Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật để lấy sỏi như:

- Mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr

- Lấy sỏi qua đường tự nhiên

- Nối mật ruột

Hiện nay phương pháp mổ lấy sỏi ống mật chủ có hoặc không kèm theo dẫn lưu Kehr Đây là phương pháp mổ kinh điển gần như là duy nhất được dùng để điều

trị bệnh sỏi đường mật Năm 1890 Luwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật

mở ống mật chủ lấy sỏi Hàng trăm năm nay phẫu thuật này đã cứu sống rất nhiều người Phẫu thuật này có những ưu điểm:

- Lấy triệt để đối với mọi đối tượng

- An toàn

- Không cần các trang thiết bị đắt tiền

Nhưng cũng có những nhược điểm:

- Hậu phẫu nặng nề

- Đường mổ dài và nguy cơ dính ruột sau mổ cao

1.1.8 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ ( Quy trình được trích dẫn từ cuốn Điều dưỡng Ngoại Khoa của trường đại học Điều Dưỡng Nam Định- năm 2016)

1.1.8.1 Nhận định người bệnh ngay sau phẫu thuật:

- Toàn thân:

+ Người bệnh có sốc không?

+ Có biểu hiện hôn mê gan không? Người bệnh tỉnh chưa?

+ Có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc không?

- Cơ năng:

+ Nhận định tư thế người bệnh sau phẫu thuật?

+ Dấu hiệu sinh tồn

+ Các ống dẫn lưu: dẫn lưu Kehr, dẫn lưu ổ phúc mạc, sonde dạ dày?

+ Nhận định tiểu tiện: xem có chảy máu (sau vết mổ hay chảy máu do chức năng gan kém)? Có nhiễm khuẩn không?

+ Nhận định tiểu tiện: xem nước tiểu có vàng sẫm không?

+ Nhận định về trung, đại tiện, vận động, dinh dưỡng?

+ Nhận định các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật

1.1.8.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng

Người bệnh không nằm đúng tư thế sau phẫu thuật

Mục tiêu: Người bệnh nằm đúng tư thế sau phẫu thuật

 Tư thế nằm của người bệnh:

+ Khi người bệnh chưa tỉnh: cho nằm ngửa đầu tối đa

+ Khi người bệnh tỉnh: cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ống dẫn lưu

Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật

Mục tiêu: Người bệnh ổn định dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật

 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần

và thời gian theo dõi có thể 12 giờ hay 24 giờ sau phẫu thuật Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần

+ Chăm sóc về hô hấp: luôn luôn giữ thông đường thở bằng cách đặt Canuyn-Mayo đề phòng tụt lưỡi, hút đờm dãi (nếu có), cho người bệnh nằm nghiêng đầu về một bên tránh chất nôn trào ngược vào đường hô hấp Theo dõi người bệnh thở đều hay không đều, theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở/1 phút, biên độ thở Nếu số lần thở ≥ 30 lần/phút hoặc ≤ 15 lần/phút thì phải báo lại với thầy thuốc Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc giãn cơ hoặc tái tác dụng của thuốc giãn cơ (bình thườngsau phẫu thuật nếu hết tác dụng của thuốc dãn cơ, người bệnh sẽ nâng đầu lên khỏi mặt giường và giữ tư thế đó trong vòng 30 giây) Nếu có biểu hiện liệt cơ hô hấp người bệnh sẽ thở yếu hoặc ngừng thở, lúc đó phải tiến hành cấp cứu ngay, báo cáo lại với thầy thuốc Theo dõi hoạt động hô hấp do đau vết mổ, người bệnh không dám hít thở sâu, theo dõi phù nề thanh quản do đặt ống nội khí quản khó khăn gây nên, biểu hiện người bệnh sẽ thở rít Người điều dưỡng cần báo cáo với thầy thuốc để dùng thuốc giảm phù nề

+ Chăm sóc về tuần hoàn: Theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số lần mạch đập/ 1 phút Đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trình theo dõi thấy mạch tăng dần lên, huyết áp giảm dần, niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc

+ Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng lên từ 0,5

o

c đến 1oc Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao do nhiễm trùng nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu- truyền dịch, sốc do nhiễm

trùng nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh

Người bệnh vận động kém do mệt mỏi, đau

Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật không có các di chứng sau phẫu thuật

* Chăm sóc vận động

Người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ thường mệt mỏi nên lười vận động vì vậy người bệnh cần được vận động sớm để tránh dính ruột sau phẫu thuật Ngay khi người bệnh tỉnh người điều dưỡng nên hướng dẫn người bệnh tập vận động tĩnh trên giường bệnh Khi người bệnh ổn định cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập thở sâu, tập ho để phòng ngừa viêm phổi

Nguy cơ tắc Kehr do gập/tụt ống dẫn lưu

Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật được chăm sóc và theo dõi tốt các ống dẫn lưu, ống sonde

* Chăm sóc ống dẫn lưu ống mật chủ (ống Kehr), các ống dẫn lưu khác, sondedạ dày

- Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr: Đặt ống dẫn lưu Kehr nhằm mục đích: dẫn lưu tiếp dịch mật nhiễm khuẩn, bảo đảm vết khâu ở ống mật chủ, tránh biến chứng để mật chảy vào ổ bụng, chụp kiểm tra đường mật xem có còn sỏi sót hay không?

Cách theo dõi ống Kehr:

+ Ống Kehr phải nối với một ống vô trùng đưa vào một chai vô khuẩn hoặc túi vô khuẩn để thấp hơn vị trí ống mật

+ Theo dõi nước mật: thường 03 ngày đầu người bệnh chưa có nhu động ruột lượng nước mật chảy qua Kehr khoảng 300 - 500ml/ngày Khi có nhu động ruột lượng mật giảm dần Lúc đầu nước mật còn bẩn, nhiều bùn mật hoặc máu, mủ; ở những ngày sau nước mật có màu vàng trong Đối với trường hợp có nhiều bùn mật cần bơm rửa Kehr để tránh tắc

+ Bơm rửa đường mật: bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm, bơm với áp lực nhẹ

Rút ống dẫn lưu Kehr:

+ Kehr để từ 12 – 15 ngày sau phẫu thuật

+ Chỉ được rút khi có chỉ định của bác sỹ

+ Rút Kehr khi đường mật thông

Phương pháp kiểm tra đường mật thông:

+ Trước khi rút cần chụp đường mật qua Kehr bằng chất cản quang xem đường mật thông không?

+ Kẹp Kehr thử 24 - 48 giờ: nếu người bệnh không đau, không sốt vùng hạ sườn phải là tốt

- Chăm sóc ống dẫn lưu khác, sonde dạ dày, sonde niệu đạo- bàng quang:

Các ống dẫn lưu phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuẩn có đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng Cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng, tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra số lượng dịch ít dần và không hôi, nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường, ra máu cần báo cáo ngay với thầy thuốc Thay băng chân ống dẫn lưu hàng ngày

+ Ống dẫn lưu dưới gan: mục đích là để dẫn lưu dịch dưới gan.thường được rút sớm sau 2 – 3 ngày nếu ống khô Theo dõi số lượng dịch, màu sắc dịch

+ Dẫn lưu túi mật (nếu có): ống dẫn lưu bằng ống Malecot hoặc ống Pezzer Theo dõi như ống dẫn lưu Kehr

+ Nếu người bệnh còn đặt ống hút dạ dày: phải theo dõi tình trạng ổ bụng, ghi số lượng màu sắc dịch chảy qua sonde dạ dày để bảo bác sỹ bồi phụ nước và điện giải cho đủ Rút ống sonde dạ dày khi người bệnh có trung tiện

+ Chăm sóc sonde niệu đạo- bàng quang: cố định ống thông đúng cách , vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, hệ thống ống dẫn lưu nước tiểu phải được giữ khô ráo nhất là nơi màng lọc, kín, thông một chiều

và thấp hơn bàng quang 60 cm Khi không cần theo dõi nước tiểu mỗi giờ, ta nên khóa ống lại và xả ra 3 giờ/ lần để tập phản xạ cho bàng quang Theo dõi tính chất,

số lượng, màu sắc nước tiểu trong suốt thời gian người bệnh được đặt thông tiểu Rút ống thông tiểu sớm khi không còn ý nghĩa trong việc điều trị

Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do viêm phúc mạc

Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật không nhiễm trùng vết mổ

* Chăm sóc vết mổ

Vết mổ thường xảy ra biến chứng chảy máu ở những ngày đầu tiên, nhiễm khuẩn ở những ngày sau Thay băng vết mổ hàng ngày Đối với phẫu thuật mổ lấy sỏi ống mật chủ có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ rất cao Thường vết mổ nhiễm khuẩn vào ngày thứ 4-5 sau phẫu thuật, khi chẩn đoán là nhiễm khuẩn vết mổ thì cần cắt chỉ sớm, tách vết mổ cho dịch mủ thoát ra dễ dàng, có thể cắt chỉ cách quãng hay cắt toàn bộ Vết mổ không nhiễm trùng thì 7 ngày sau cắt chỉ Vết mổ ướt thay băng, phù nề cắt chỉ thưa Vết mổchảy máu, băng ép cầm máu, không cầm máu được báo bác sĩ xử lý

Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém

Mục tiêu: người bệnhđảm bảo dinh dưỡng tốt

* Chăm sóc dinh dưỡng:

Đối với trường hợp người bệnh chưa có trung tiện cần đảm bảo dinh dưỡng bằng truyền dịch, đạm hoặc truyền máu để tránh suy kiệt Khi người bệnh đã trung tiện được cần cho ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu Hạn chế mỡ nếu người bệnh có kèm theo cắt túi mật

Người bệnh vệ sinh không tốt do không tự vệ sinh được

Mục tiêu: người bệnh vệ sinh cá nhân tốt

* Chăm sóc vệ sinh:Hướng dẫn người bệnh/người nhà vệ sinh cá nhân, vệ sinh thân thể hàng ngày, thay ga trải giường

Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh

Mục tiêu: người bệnh có kiến thức để tự chăm sóc bản thân

* Giáo dục sức khỏe cho người bệnh

Hướng dẫn cho người bệnh sau khi xuất viện:

+ Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ

+ Vệ sinh môi trường

+ Không ăn gỏi cá

+ Giáo dục cho người bệnh khi có các triệu chứng phát hiện sớm, đi khám ngay khi có dấu hiệu sỏi tái phát

Để đề phòng sỏi tái phát người bệnh cần chú ý tránh các nguyên nhân gây ra như:

+ Nhịn ăn sáng, lười vận động, ăn ít rau, ăn nhiều mỡ

+ Các bệnh gây viêm nhiễm, giun chui ống mật

1.2 CƠ SƠ THỰC TIỄN:

1.2.1 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehs:

Có nhiều phương pháp lấy sỏi OMC: Phẫu thuật mở mở OMC lấy sỏi, đặt dẫn lưu Kehr; Phẫu thuật lấy sỏi qua đường hầm Kehr; Phẫu thuật qua nội soi mật tụy ngược dòng Phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi đặt dẫn lưu Kehr vẫn là phương pháp chủ yếu

Sau phẫu thuật người bệnh sẽ lưu lại phòng hồi sức 2 – 6 giờ, sau đó chuyển lên khoa

Sau phẫu thuật 6 giờ, người bệnh có thể ăn uống nhẹ (sữa, súp, cháo…), sau

12 giờ ăn uống bình thường

- Sau thủ thuật, người bệnh thường không đau hoặc chỉ đau nhẹ vùng dưới sườn phải

- Khi sỏi đường mật, có cho nước vào đường mật và xuống ruột nên sau thủ thuật, thông thường người bệnh sẽ đi tiêu lỏng 2–3 lần nhưng người bệnh tự hết mà không cần dùng thuốc.Một số ít người bệnh có thể ói ra dịch trong

- Bình thường, ống dẫn lưu sẽ ra dịch mật liên tục vào túi nhựa.Nếu ống dẫn lưu không ra mật kèm đau, tức hay sốt nên báo điều dưỡng Cần thay băng chân ống dẫn lưu mỗi ngày

1.2.1.1 Theo dõi:

Tái khám lần đầu tiên sau khi xuất viện 1 tháng, lần thứ hai sau ba tháng và các lần sau mỗi sáu tháng Mỗi lần tái khám, người bệnh được khám lâm sàng và siêu âm bụng kiểm tra

1.2.1.1.1 Đau vết mổ:

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau, vị trí đau Nếu người bệnh đau lan lên vai thì nên cho người bệnh nằm tư thế Fowler hay ngồi dậy Giải thích cho người bệnh yên tâm Nếu người bệnh đau vết mổ nên hướng dẫn người bệnh dùng gối tỳ vào bụng khi ngồi dậy để giảm đau

Khuyến khích người bệnh ngồi dậy đi lại sớm giúp người bệnh dễ chịu hơn

1.2.1.1.2 Hệ thống dẫn lưu Kehr không đạt hiệu quả, gây loét da và đặt lâu ngày

- Sau khi mổ sỏi đường mật, phẫu thuật viên thường đặt Kehr để giải áp đường mật, theo dõi (màu sắc, lượng mật ra hàng ngày, chảy máu đường mật ),

làm nòng (nong ống mật chủ bị hẹp), điều trị (bơm rửa ống mật chủ, tán sỏi sót sau mổ), tán sỏi sau mổ

- Dẫn lưu Kehr luôn được chảy ra ngoài liên tục ngay sau mổ Quan sát chân dẫn lưu có thấm dịch mật không? Điều dưỡng nên thay băng ngay nếu thấm dịch qua băng, nếu số lượng dịch xì rò qua chân dẫn lưu quá nhiều nên đặt túi dán cho người bệnh hoặc nếu cần thì đặt máy hút qua chân dẫn lưu, đồng thời ngừa rôm lở

da tích cực cho người bệnh Theo dõi hệ thống dẫn lưu có hoạt động tốt hay không, tránh đè lên dẫn lưu.Túi chứa dẫn lưu luôn thấp hơn chân dẫn lưu 60cm

1.2.1.1.3 Theo dõi tính chất mật:

- Chú ý không được giơ cao bình hứng dịch khi quan sát, tránh dịch từ ngoài chảy vào trong ống mật chủ Bình thường mật vàng trong, óng ánh Nếu mật lợn cợn có máu cục, điều dưỡng theo dõi chảy máu Nếu mật màu trắng đục điều dưỡng theo dõi có mủ, nếu mật nâu lợn cợn theo dõi còn sỏi không

- Bơm rửa đường mật là do còn sỏi hay mủ: Điều dưỡng bơm với nước muối sinh lý ấm, áp lực nhẹ, khoảng 10–20ml lần bơm (tuỳ tính chất dịch mật) Bơm rửa 5–7 ngày liên tiếp dịch mật sẽ trong

1.2.1.1.4 Điều kiện rút Kehr:

Thời gian 7–8 ngày sau mổ, người bệnh hết đau, hết sốt, ăn uống tốt, nước mật giảm, vàng trong, siêu âm hết sỏi, X quang có thuốc cản quang qua Kehr kiểm tra thấy đường mật thông

1.2.1.2 Người bệnh lo lắng do rò dịch sau rút Kehr

- Khi chụp X quang xong nên cho Kehr chảy hết thuốc cản quang ra ngoài trước khi rút Trong trường hợp người bệnh vẫn còn sỏi thì dẫn lưu Kehr được lưu lại và người bệnh sẽ xuất viện, người bệnh sẽ được hẹn tái khám để tiến hành tán sỏi qua Kehr.Điều dưỡng sẽ hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc khi về nhà và tái khám định kỳ

- Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, đi lại giúp mật xuống ruột dễ dàng.Khi nằm nên nằm tư thế Fowler Điều dưỡng thay băng khi thấm dịch Giải thích cho người bệnh rằng dịch sẽ ra nhiều trong những ngày đầu sau rút nhưng khi mật xuống ruột thông thì số lượng dịch mật sẽ ra ít và vết thương sẽ lành Trong những ngày này điều dưỡng giúp người bệnh tránh viêm lở da do rò mật sau rút Cho người bệnh ngồi dậy đi lại

1.2.1.3 Người bệnh lo lắng do mang dẫn lưu Kehr về nhà

- Trong những trường hợp người bệnh không thể lấy hết sỏi trong khi mổ, hay do hẹp đường mật cần để lại nong đường mật thường phẫu thuật viên sẽ để lại Kehr và cho người bệnh về nhà Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh chăm sóc da xung quanh chân ống dẫn lưu Vẫn tắm rửa vệ sinh sạch sẽ nhưng sau đó lau khô chân da và băng lại Ống dẫn lưu có thể cột lại, nếu thấy căng tức thì mở ra cho dịch mật chảy ra ngoài, sau đó có thể cột lại.Hướng dẫn người bệnh khi có dấu hiệu sốt, đau bụng hay vàng da tái phát thì nhập viện ngay

- Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước giúp lượng dịch mật ra dễ dàng hơn Người bệnh nên tái khám theo lời dặn để bác sĩ tán sỏi qua Kehr, hay rút theo dõi nếu hẹp đường mật

1.2.1.4 Dẫn lưu dưới gan và dẫn lưu túi mật có tính cách phòng ngừa

Chăm sóc da sạch sẽ tránh nhiễm trùng Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch ra Nếu dịch dẫn lưu ra màu vàng thì điều dưỡng nên theo dõi rò mật sau

mổ, ghi vào hồ sơ và báo bác sĩ Dẫn lưu này thường là dẫn lưu phòng ngừa nên bác

sĩ sẽ cho y lệnh rút sớm nếu dịch dưới 50ml/24 giờ

1.2.1.5 Người bệnh vàng da niêm mạc, ngứa do sắc tố mật ngấm qua da

Cho người bệnh uống nhiều nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da do gãi ngứa, cắt ngắn móng tay Thực hiện thuốc kháng dị ứng, theo dõi xét nghiệm Bilirubin Người bệnh vàng da thì nước tiểu sẽ vàng do nước tiểu có bilirubin; do đó người bệnh sẽ ngứa và nguy cơ nhiễm trùng cao Điều dưỡng chăm sóc bộ phận sinh dục sau khi đi tiểu như rửa sạch, lau khô ngay, thay quần lót thường xuyên, tránh mặc quần quá dày hay quá chật

1.2.1.6 Bệnh lý làm người bệnh ăn kém ngon

Người bệnh nên vệ sinh răng miệng sạch sẽ, hạn chế thức ăn béo, nhiều dầu

mỡ trong thời gian đầu sau mổ Cho người bệnh uống nhiều nước.Theo dõi các dấu hiệu đau bụng, khó tiêu, nặng bụng Vệ sinh trong ăn uống, uống thuốc kháng giun 1.2.2 Theo dõi biến chứng sau mổ

1.2.2.1 Chảy máu sau mổ:

Qua dẫn lưu, thường dẫn lưu không có máu Nếu trong trường hợp có máu thì theo dõi chảy máu sau mổ Điều dưỡng theo dõi dấu chứng sinh tồn, số lượng máu, da niêm xanh tái, báo phẫu thuật viên ngay