chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa ngoại thận tiết niệu bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Thận – Tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ... Việc nghiên cứu thành

BỘ Y TẾ Trường đại học điều dưỡng nam địnH

- -

ĐỖ THỊ YấN

CHĂM SểC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT

MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYấN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2019

BỘ Y TẾ Trường đại học điều dưỡng nam địnH

- -

ĐỖ THỊ YấN

CHĂM SểC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT

MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫn của Thầy thuốc Ưu tú Thạc sỹ, Bác sỹ Chuyên khoa I Trần Việt Tiến Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình

Nam Định, ngày 25 tháng 12 năm 2019

Học viên

Đỗ Thị Yên

LỜI CẢM ƠN

Qua hai năm học tập, cuốn chuyên đề tốt nghiệp đã hoàn thành Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, Ban Giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện, đây là điều kiện vô cùng thuận lợi cho tôi vừa có điều kiện học tập vừa

có điều kiện công tác hoàn thành nhiệm vụ được giao

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Người lớn ngoại khoa trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và các thầy cô đã trực tiếp giảng dạy, đã trang bị cho tôi kiến thức kỹ năng thực hành thiết thực nhất

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc các thầy cô giáo trong Hội đồng bảo vệ chuyên đề, đặc biệt là Thầy thuốc Ưu tú, Thạc sỹ Bác sỹ Trần Việt Tiến đã có nhiều góp ý và nhiệt tình giúp đỡ tôi về phương pháp làm chuyên đề, tư duy khoa học

Tôi xin cảm ơn các Bác sỹ, Điều dưỡng viên khoa Ngoại Thận tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã giúp đỡ và giúp tôi hoàn thành cuốn chuyên đề này Tôi xin cảm ơn đồng nghiệp và những người thân trong gia đình đã tạo điều kiện và giúp đỡ, động viên tôi để tôi hoàn thành nhiệm vụ

Xin chân thành cảm ơn!

Phú Thọ, tháng 12 năm 2019

Học viên

Đỗ Thị Yên

Niệu đạo/ bàng quang Điều dưỡng viên

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Danh mục chữ viết tắt iii

Mục lục iv

Danh mục hình ảnh vi

Đặt vấn đề 1

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu thận [6], [9] 3

1.1.2 Sinh lý hệ tiết niệu [2], [7] 6

1.1.3 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh sỏi thận [2], [7] 8

1.1.4 Phân loại sỏi 11

1.1.5 Triệu chứng [2], [7] 12

1.1.6 Các biến chứng của sỏi thận 14

1.2 CƠ SỞ THỰC TIỄN 15

1.2.1- Điều trị [4] 15

1.2.2 Chăm sóc NB sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi [5], [8] 16

CHƯƠNG 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 21

2.1 Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ 21

2.2 Chăm sóc sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Thận – Tiết niệu BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2019 22

2.3 Tình hình chăm sóc sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Thận – Tiết niệu BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2019 30

2.3.1 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn 30

2.3.2 Chăm sóc dẫn dẫn lưu khoang Zetzuis 31

2.3.3 Chăm sóc dẫn lưu hố thận, dẫn lưu bể thận 32

2.3.4 Chăm sóc vết mổ 33

2.3.5 Chăm sóc dinh dưỡng 33

2.3.6 Theo dõi chảy máu sau mổ 34

2.3.7 Nhiễm khuẩn sau mổ 34

2.3.8 Chăm sóc vận động 35

2.3.9 Chăm sóc vệ sinh 36

2.3.10 Theo dõi tiểu tiện sau rút ống dẫn lưu và sonde niệu đạo bàng quang 36

2.3.11 Giáo dục sức khỏe: 37

2.4 Các ưu điểm, nhược điểm 38

2.4.1 Ưu điểm 38

2.4.2 Tồn tại 38

2.4.3 Nguyên nhân 38

CHƯƠNG 3 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 41

3.1 Đối với bệnh viện 41

3.2 Đối với khoa/ Trung tâm 41

3.3 Đối với điều dưỡng viên 41

KẾT LUẬN 43

1 Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh 43

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Thận – Tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ. 43

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Hình thể ngoài của thận 3

Hình 1.2 Liên quan mặt trước của thận 5

Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua bể thận 6

Hình 1.4 Các loại sỏi thận 9

Hình 1.5 Các vị trí sỏi thận 9

Hình 1.6 Sỏi phốt phát 12

Ảnh 2.1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ 21

Ảnh 2.2 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn 31

Ảnh 2.3 Điều dưỡng chăm sóc dẫn lưu hố thận 32

Ảnh 2.4 Điều dưỡng chăm sóc dẫn lưu hố thận 32

Ảnh 2.5 Điều dưỡng chăm sóc vết mổ 33

Ảnh 2.6 Dụng cụ thay băng 34

Ảnh 2.7 Điều dưỡng thay băng vết mổ 35

Ảnh 2.8 Điều dưỡng Hướng dẫn NB tập vận động 36

Ảnh 2.9 Điều dưỡng rút sonde dẫn lưu 37

Ảnh 2.10 Điều dưỡng tư vấn giáo dục sức khỏe 37

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thường gặp với tỉ lệ bệnh vào khoảng 2-3% dân số

và thay đổi tùy theo từng vùng; Trong đó sỏi thận chiếm 40 đến 60% số người bệnh sỏi tiết niệu Tỷ lệ tái phát cao: khoảng 10% trong 1năm, 35% sau 5 năm và 50% sau 10 năm Sỏi thận gây nhiều biến chứng, có thể gây suy thận và tử vong

Tần suất bệnh sỏi thận thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc và cao hơn ở những cộng đồng sống ở vùng núi cao, sa mạc và nhiệt đới

Việc nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi thận và sự hiểu biết về nguyên nhân, cơ chế hình thành sỏi đã có những tiến bộ đáng kể dẫn đến việc xác lập các phương pháp điều trị nội khoa có hiệu quả trong những bệnh cảnh nhất định, đặc biệt trong lĩnh vực phòng bệnh Năm 1550, Cardan- người Ý đã mổ lấy 18 viên sỏi thận trên một phụ nữ bị áp xe vùng mạn sườn thắt lưng Từ đó đến nay, điều trị ngoại khoa sỏi thận phát triển song song với điều trị nội khoa và đã thu được những thành tựu to lớn, nhất là trong những năm 1960-1980

Cho tới những năm 80 của thế kỷ 20, việc điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi thận nói riêng vẫn gặp rất nhiều khó khăn với một tỉ lệ đáng kể cần phải mổ mở

và nhiều tai biến, biến chứng nặng có thể xảy ra Với những thành tựu vượt bậc trong các lĩnh vực: chẩn đoán hình ảnh, công nghệ và trang thiết bị nội soi, dụng cụ phá sỏi…từ sau năm 1980 trở lại đây, các phương pháp điều trị sỏi thận ít sang chấn lần lượt được ra đời như: tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng, phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận, và tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung đã làm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân mổ mở, chỉ còn khoảng 1-3% Sự xuất hiện của các kỹ thuật này có thể được coi như một cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị sỏi tiết niệu

Ở Việt Nam cho tới nay mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể song điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật mở vẫn chiếm tỉ lệ không nhỏ Tính chất bệnh lý sỏi thận ở Việt Nam rất phức tạp: sỏi có thể ở nhiều vị trí khác nhau trong thận, thành phần hóa học của sỏi chủ yếu là oxalat calci và phosphate calci (60-90%) Người bệnh thường đến muộn với sỏi to và nhiều biến chứng

Nói chung, với nhiều phương pháp như hiện nay việc điều trị sỏi thận không còn khó khăn nhưng hầu hết các phương pháp này mới chỉ điều trị hết sỏi chứ chưa

ngăn ngừa tái phát nên người bệnh phải điều trị nhiều lần, gây tâm lý mệt mỏi, lo lắng Do đó, để điều trị triệt để bệnh sỏi thận, tránh tái phát cũng như hạn chế những biến chứng nguy hiểm, nặng nề thì song song với phác đồ điều trị hợp lý việc chăm sóc NB trước, trong và sau khi phẫu thuật cũng như việc cung cấp những kiến thức

cơ bản cho NB đóng một vai trò nhất định Phẫu thuật mở thận lấy sỏi được tiến hành thường quy ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh Tuy nhiên việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi chưa có nghiên cứu nào đề cập Chính vì thế chúng tôi tiến hành chuyên đề để phần nào đóng góp vào đánh giá hiệu quả chăm sóc NB sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi, chúng tôi tiến hành tìm hiểu chuyên đề: “Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019” với mục tiêu: Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại thận tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019

- Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, mặt trơn láng được bọc trong một bao xơ

dễ bóc tách Thận có 2 mặt, 2 bờ và 2 cực

- Mặt trước lồi, nhìn ra trước và ra ngoài

- Mặt sau phẳng nhìn ra sau và vào trong

- Bờ ngoài lồi

- Bờ trong lồi ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận là nơi động mạch tĩnh mạch, niệu quản đi qua

- Hai cực là cực trên và cực dưới

- Mỗi thận nặng 150 gram, cao 12 cm, rộng 6 cm, dày 3 cm Trên phim X quang, mỗi thận cao bằng 3 thân đốt sống

1.1.1.2 Hình chiếu

1.1.1.2.1 Phía trước

- Thận trái: rốn thận ngang mức môn vị, cách đường giữa 4 cm Cực dưới nằm trên đường ngang qua 2 bờ sườn

- Thận phải: rốn và cực dưới hơi thấp hơn phần này

1.1.1.2.2 Phía sau

- Thận trái: rốn thận ngang mức mõm ngang đốt sống L1 Cực trên: ngang

bờ trên xương sườn XI Cực dưới: cách điểm cao nhất của mào chậu 5cm

- Thận phải: cực trên ngang bờ dưới xương sườn XI Cực dưới cách mào chậu 3cm

1.1.1.3 Mạc thận

- Thận và tuyến thượng thận cùng bên được bao bọc trong một mạc, gọi là mạc thận, phía trên mạc thận có một trẻ ngang ngăn cách hai cơ quan này

- Mạc thận có hai lá trước và sau Giữa mạc thận và bao xơ thận là một lớp

mỡ gọi là lớp mỡ quanh thận Phía ngoài mạc thận có một lớp mỡ khác gọi là

- Thận trái: ở phía sau phúc mạc có rễ mạc treo kết tràng ngang bắt chéo phía trước Ðầu trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái Phần dưới liên quan với dạ dày qua túi mạc nối, tụy tạng và lách, góc kết tràng trái, phần trên kết tràng trái và ruột non

1 Tuyến thượng thận 2 Gan 3 Góc kết tràng phải 4 Hỗng tràng 5 Dạ

dày 6 Lách 7 Tụy tạng 8 Kết tràng 9 Hỗng tràng Hình 1.2 Liên quan mặt trước của thận

- Nhu mô thận gồm có hai phần là tuỷ thận được cấu tạo bởi nhiều khối hình nón gọi là tháp thận, đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên nhú thận, phần giữa của thận có 2 - 3 tháp chung một nhú thận, phần 2 cực thận

có khi 6 - 7 tháp chung nhau 1 nhú; Vỏ thận gồm cột thận là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận và tiểu thuỳ vỏ là phần nhu mô từ đáy tháp đến bao sợi

1 Bể thận 2 Tháp thận 3 Đài thận nhỏ 4 Vỏ thận Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua bể thận

1.1.1.5.2 Vi thể

- Dưới kính hiển vi, thận được cấu tạo gồm các đơn vị thận, mỗi đơn vị thận gồm:

- Tiểu thể thận: có 2 phần là một bao ở ngoài xung quanh là cuộn mao mạch

- Hệ thống ống sinh niệu: gồm ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống thu nhập

- Tiểu thể thận, ống lượn gần, ống lượn xa nằm trong phần lượn

- Quai Henle, ống thu nhập nằm trong phần tia của vỏ thận và tuỳ thận 1.1.2 Sinh lý hệ tiết niệu [2], [7]

1.1.2.1 Cơ chế bài tiết của thận:

- Thành phần nước tiểu đầu gần giống huyết tương, trừ Protit và Lipit không

có trong nước tiểu đầu vì phân tử lượng lớn không qua được màng lọc

- Khi tổn thương tiểu cầu thận các chất có phân tử lượng lớn có thể qua được

- Mỗi ngày có khoảng 180 lít máu qua thận và thận lọc được 170 lít nước tiểu đầu

1.1.2.1.2 Cơ chế tái hấp thu và bài tiết tích cực ở ống thận:

Tái hấp thu:

- Ở ống lượn gần: Tái hấp thu 85% nước, toàn bộ Glucose

- Quai Henlé: Tái hấp thu nước

- Ống lượn xa: Tái hấp thu nước và muối

- Sau giai đoạn này 99% lượng nước được tái hấp thu, còn khoảng 1,2 - 1,7 lít nước tiểu thải ra ngoài

- Thận đào thải toàn bộ chất độc, chất cặn bã: Ure, Creatinin, amoniac Bài tiết tích cực: Ống thận bài tiết tích cực chất độc, chất cặn bã để đào thải ra ngoài

1.1.2.2 Chức năng sinh lý của thận:

- Đào thải chất độc, chất cặn bã, thông qua quá trình tạo nước tiểu ở đơn vị thận

- Điều hòa các thành phần máu:

+ Điều hòa nước: Khi uống nước, lượng nước trong máu tăng, thận tăng đào thải nước (đái nhiều lên) để duy trì lượng nước trong máu là 90%

+ Điều hoa nồng độ Natriclorua: Khi NaCl trong máu tăng, thận tăng đào thải

để duy trì nồng độ NaCl trong máu 0,6%

+ Điều hòa sản sinh hồng cầu: Khi số lượng hồng cầu giảm, thận tiết ra Erythropoietin kích thích tủy xương tăng sinh hồng cầu

- Điều hòa pH máu: Bình thường 7,36 đến 7,38 Khi pH máu giảm (toan hóa), thận tăng cường bài tiết NaH2PO4 và ngược lại, khi pH máu tăng (kiềm hóa), thận

sẽ tăng cường đào thải Na2HPO4

- Điều hòa huyết áp: Thận tiết rRenin khích thích hệ thống Angiotensinogen

1.1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tạo thành nước tiểu:

1.1.2.3.1 Lưu lượng máu và huyết áp:

- Khi lưu lượng máu đến thận tăng, sẽ tăng bài tiết nước tiểu

- Khi huyết áp giảm, lượng máu đến thận giảm, giảm bài tiết nước tiểu

1.1.2.3.2 Thành phần hóa học của máu:

- Khi uống ít nước, lượng nước tiểu ít nhưng đặc do các chất cị cô đặc

- Ăn nhiều muối, nồng độ muối trong nước tiểu tăng

1.1.2.3.3 Các tuyến nội tiết:

- Thùy sau tuyến yên tiết ra ADH làm tăng tái hấp thụ nước ở ống thận, ví vậy

số lượng nước tiểu ít Nếu giảm chức năng thùy sau tuyến yên, lượng ADH giảm gây ra bệnh đái tháo nhạt

- Kích thích thần kinh giao cảm làm ngừng hoặc giảm bài tiết nước tiểu

- Vỏ não: Lo lắng, hồi hộp làm lượng nước tiểu tăng

1.1.2.3.5 Các thuốc:

- Trợ tim: Tăng sức co bóp cơ tim do đó làm tăng lưu lượng máu và huyết áp làm lượng nước tiểu tăng

- Lợi tiểu (tây y): Có tác dụng làm giãn mao mạch thận, giảm tái hấp thu nước

ở ống thận, nước tiểu tăng Các thuốc lợi tiểu đông y cũng làm tăng số lượng nước tiểu

- Dung dịch ưu trương (Glucose 205, 30%) có tác dụng lợi tiểu thẩm thấu nên làm tăng lượng nước tiểu

1.1.3 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh sỏi thận [2], [7]

1.1.3.1 Cấu trúc sỏi

Sỏi niệu không phải chỉ được tạo nên bởi sự kết tinh đơn thuần của các tinh thể vô cơ như một khối đá thiên nhiên

Hình 1.4 Các loại sỏi thận Sỏi niệu gồm một chất nền căn bản trong đó chức đầy các tinh thể, vật lạ, các mảnh, xác tế bào chết ngay cả vi trùng Trong phần lớn các loại sỏi, các tinh thể sắp xếp thành những vòng đồng tâm giống như hình ảnh cắt ngang một thân cây mà cấu trúc nhân sỏi không nhất thiết phải có cùng cấu tạo giống như lớp ngoài Tuy nhiên chúng ta không thể dựa trên số vòng này để tính tuổi của sỏi như người ta có thể tính được tuổi của cây dựa trên các vòng ấy

Hiện nay, người ta biết nhiều về sinh học của các tinh thể trong nước tiểu hơn

là chất nền căn bản nhưng cần nhớ rằng chất nền cũng giữ vai trò rất quan trọng trong nguyên nhân sinh sỏi

Hình 1.5 Các vị trí sỏi thận

1.1.3.2 Sinh lý bệnh

- Tất cả các nguyên nhân gây nên sự hình thành sỏi vẫn chưa biết rõ và thường có nhiều yếu tố phối hợp để tạo sỏi

- Trong hơn 90% các trường hợp sỏi chứa Calcium kết hợp với Oxalate hay Phosphate, số còn lại gồm sỏi Urate hay Cystine

1.1.3.2.1 Sự gia tăng bài tiết các chất hòa tan vào nước tiểu:

- Calcium: bình thường với chế độ ăn ít Calci, lượng Calci bài tiết vào nước tiểu khoảng 100-175mg/24giờ Thực phẩm chứa nhiều Calci là: sữa, f-romage Các nguyên nhân làm tăng Calci niệu gồm:

+ Dùng nhiều thực phẩm chứa nhiều Calci

+ Tiểu Calci vô căn với Calci máu bình thường

- Oxalat: Ít nhất 50% sỏi niệu có cấu trúc là Calcium Oxalat Thực phẩm chứa nhiều Oxalat là ngũ cốc, cà chua…vv Tuy nhiên, hạn chế các loại này ít ảnh hưởng đến việc phòng ngùa sỏi Oxalat vì nội sinh là nguồn gốc chính sinh ra sỏi Oxalat đặc biệt trong một số bệnh di truyền có khiếm khuyết trong chuyển hóa acid Glyoxylic, bệnh kém hấp thu, phẫu thuật cắt bỏ quá nhiều ruột

- Cystine: Tiểu Cystine do rối loạn di truyền, sỏi này rất hiếm

- Acid Urique: Có ba điều kiện thuận lợi để tạo sỏi Urate: Tăng acid urique niệu: Do dùng nhiều thực phẩm chứa chất sinh acid urique như tôm, cua hoặc trong trường hợp hóa trị liệu một số bệnh như bệnh bạch cầu, bệnh tăng hồng cầu Nước tiểu toan hóa Lưu lượng nước tiểu giảm

- Silicon Dioxyde: Hiếm gặp, do sử dụng lâu ngày chất Magnésium Trisilicat

để điều trị loét dạ dày tá tràng

Các muối vô cơ kém hòa tan trong môi trường kiềm (Cacium Phosphate ở pH = 7,5)

Chất Colloid nước tiểu: Theo một số tác giả chất này giúp cho các muối vô cơ kết dính nhau khi nồng độ của chúng quá bão hòa

Nước tiểu tốt (Good Urine) và nước tiểu xấu (Evil Urine) Howard nhận thấy

có một số loại nước tiểu giúp cho sự hình thành sỏi song có một số khác lại ngăn cản sự tạo sỏi Tuy nhiên Evil Urine có thể trở thành Good Urine nếu cho Phosphate

3 - 6g/ngày Aluminum Hydroxyde hấp thụ phosphate trong ruột nên bị chống chỉ định nếu muốn phòng ngừa sự tạo sỏi Calcium

Ổ - Nhân - Lõi (nidus, nucleus, core): từ những nơi này sự kết tủa xảy ra Randall thấy rằng các mảng Calci hóa (Randall's plaques) thường thấy ở vùng nhú thận và nghĩ rằng chúng tạo nên từ sự tổn thương các tế bào của ống thu thập do nhiễm trùng ở nơi nào đó Ông giả thuyết rằng khi niêm mạc phủ trên các mảng này

bị lở loét, lớp Calci khi đó sẽ tạo thành một nhân giúp cho các chất không hòa tan của nước tiểu dính vào đó Các vật thể khác có thể đóng vai trò nhân sinh sỏi gồm cục máu, xác tế bào thượng bì thận, vi khuẩn, tế bào mủ, vật lạ trong hệ niệu

Do vậy, cần phân chất toàn thể cục sỏi vì thành phần hóa học của lớp ngoài có thể khác nhân sỏi ở trong, là yếu tố quan trọng tạo sỏi

Bế tắc:

Bất thường cơ thể học hệ niệu bẩm sinh hay mắc phải, gây tồn đọng nước tiểu thuận lợi cho các nguy cơ tạo sỏi

Sỏi tạo ra do nguyên nhân này hoặc nguyên nhân số 3: sỏi cơ quan Còn sỏi

do hai nguyên nhân đầu gọi là sỏi cơ thể vì không có bất thường hay vật lạ nào được tìm thấy trên hệ niệu

1.1.4 Phân loại sỏi

1.1.4.1 Theo thành phần hóa học:

1.1.4.1.1 Calcium Phosphate: Có màu vàng hay nâu, có thể tạo nên những khối sỏi lớn như san hô Có độ cản tia X mạnh nên thấy được trên phim bụng không sửa soạn

1.1.4.1.2 Magnésium Ammonium Phosphate: nguyên nhân thường do nhiễm trùng niệu, thường tạo sỏi san hô có màu vàng và hơi bở, thấy được trên Rx nhưng

độ cản tia kém hơn

Hình 1.6 Sỏi phốt phát 1.1.4.1.3 Calcium Oxalate: Thường gặp nhất, nhỏ gồ ghề thấy được trên Rx không sửa soạn

1.1.4.1.4 Cystine: Sỏi trơn láng, có nhiều cục và ớ cả hai thận đôi khi tạo sỏi san hô, cho hình ảnh cản quang đồng nhất có dạng tròn trơn láng

1.1.4.1.5 Urate: Có thể kết tủa trong chủ mô thận, không cản quang nên không thấy được trên phim bụng không sửa soạn Trên UIV cho hình ảnh một bóng đen, hình ảnh khuyết nằm ở đài bể thận

1.1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau vùng mạng sườn thắt lưng

+ Đây là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm trên 90% số BN, đây cũng là lý do chính BN đi khám bệnh

+ Đau biểu hiện 2 mức độ

Đau cấp tính: điển hình là cơn đau quặn thận, cơn đau xuất hiện đột ngột sau lao động và vận động, vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng, tính chất đau là đau dữ dội từng cơn đau lan xuống vùng bẹn sinh dục không có tư thế giảm đau Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn cơ trơn thì đỡ đau (thường gặp trong sỏi niệu quản)

Đau mạn tính: bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, đau tức khó chịu vùng thắt lưng (một bên hoặc hai bên), tính chất đau tăng khi vận động Loại đau này thường gặp ở bệnh nhân có sỏi thận mà sỏi gây bít tắc không hoàn toàn

- Đái ra máu

+ Đặc điểm: bình thường sỏi gây đái máu vi thể, sau vận động tính chất đái máu tăng, xuất hiện đau và đái máu đại thể toàn bãi, nước tiểu có màu hồng như màu nước rửa thịt, không có máu cục

+ Nguyên nhân: sỏi cọ sát làm rách xước niêm mạc biểu mô đường niệu

- Đái ra sỏi: đây là triệu chứng ít gặp, nhưng rất có giá trị chẩn đoán

- Một số triệu chứng khác (của biến chứng)

+ Đái ra mủ: bệnh nhân đái đục toàn bãi, thường xuất hiện ở những người bệnh thận ứ mủ

+ Thận ứ mủ do sỏi điển hình có tình trạng đái đục kiểu phong cầm:

+ Khi bệnh nhân sốt cao, đau nhiều vùng thận: đái nước tiểu trong do mủ từ thận không xuống dưới được

+ Khi đái đục, đau và sốt giảm, các triệu chứng cứ thế diễn biến theo từng đợt + Đái buốt: khi có nhiễm khuẩn niệu

+ Đái rắt: khi có nhiễm khuẩn niệu

+ Sốt: gặp khi bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn niệu nặng, thường là sốt cao có rét run

+ Huyết áp tăng cao

1.1.5.1.2 Triệu chứng thực thể

- Dấu hiệu chạm thận (+): khi thận giãn to

- Dấu hiệu bập bềnh thận (+) khi thận giãn to, không viêm dính với thành lưng

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa, dưới đau: khi sỏi niệu quản nằm tương ứng vị trí đó

- Chụp thận thuốc tĩnh mạch UIV (Urographie Intra Veinneuse):: Hình trống thuốc, chức năng thận kém, giãn đài bể thận

- Chụp cắt lớp vi tính (CT- Computer tomo graphie): Xác định các tổn thương như thận thường, UIV nhưng ở mức độ chính xác hơn Ngoài ra đánh giá tình trạng nhu mô thận, giãn đài bể thận

1.1.5.2.2 Siêu âm: xác định được hình ảnh và kích thước sỏi cản âm trên thận, niệu quản; Kích thước của thận; Độ giãn của đài bể thận; Độ dầy mỏng nhu mô thận 1.1.5.2.3 Xét nghiệm máu và nước tiểu

- HC, BC trong nước tiểu nhiều

- Các tinh thể như oxalat, phosphat trong nước tiểu nhiều

- XN công thức máu: HC thấp khi: thận mủ, suy thận, đái máu kéo dài, hoặc do suy thận BC máu tăng cao gặp khi nhiễm khuẩn niệu nặng như viêm bể thận cấp

- XN sinh hoá: định lượng urê, creatinin đánh giá tình trạng suy thận

- Đồng vị phóng xạ: đánh giá chức năng thận

- Cấy khuẩn niệu: Vi khuẩn (+) khi có nhiễm khuẩn niệu

1.1.6 Các biến chứng của sỏi thận

- Giãn đài bể thận và thận ứ niệu: Sỏi gây cản trở lưu thông của đường bài xuất nước tiểu gây ứ trệ đường niệu phía trên dẫn đến giãn đài bể thận, sau đó ứ nước tăng dần nên làm căng giãn và chèn ép nhu mô thận dẫn đến tình trạng suy giảm dần chức năng thận và mất hoàn toàn chức năng thận nếu không được xử trí kịp thời

- Sỏi gây nhiễm khuẩn hệ tiết niệu: như viêm bể thận thận, viêm khe thận Tình trạng nhiễm trùng kết hợp với ứ niệu gây thận ứ mủ, hoặc hư mủ thận Nặng hơn có thể gây ra nhiễm khuẩn huyết

- Sỏi gây tình trạng viêm khe thận mãn tính kéo dài dẫn đến tình trạng xơ teo thận, HA cao

- Sỏi gây suy thận: thường gặp trong trường hợp sỏi cả hai bên hệ tiết niệu hoặc sỏi trên thận đơn độc, đây là biến chứng nặng nề Có thể gặp suy thận cấp hoặc suy thận mãn và các mức độ suy thận nặng nhẹ khác nhau tuỳ thuộc vào đặc điểm của sỏi

- Sỏi gây ra viêm loét và xơ hoá tại vị trí sỏi, đây là nguyên nhân gây chít hẹp đường niệu sau khi đã phẫu thuật lấy sỏi

1.2 CƠ SỞ THỰC TIỄN

1.2.1- Điều trị [4]

Tuỳ theo vị trí, kích thước, thành phần hoá học của sỏi, chức năng của thận và sức khoẻ của người bệnh mà có những chỉ định phù hợp

1.2.1.1- Điều trị nội khoa

Chủ yếu là chống viêm, lợi niệu Nếu sỏi bé thì có thể tự ra được Riêng sỏi bể thận mà thành phần hoá học là acide urique thì có thể điều trị bằng thuốc tan sỏi cho kết quả tốt

Trong y học cổ truyền, các thuốc dùng để điều trị sỏi tiết niệu là các loại cây lá

có tác dụng chủ yếu là lợi tiểu và chống viêm Châm cứu có tác dụng dãn cơ

1.2.1.2- Các phương pháp hiện đại ít sang chấn

Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) dùng cho những trường hợp sỏi thận có kích thước nhỏ hơn 2cm, chức năng thận còn tốt, thận chưa dãn to, không có nhiễm khuẩn niệu và lưu thông niệu quản tốt Phương pháp này có tỷ lệ thành công đạt tới 95-98%, có thể tiến hành tán từ 1 đến 3 lần Một số biến chứng và tai biến có thể gặp là chảy máu, ứ tắc niệu quản do mảnh sỏi vụn Ngoài ra hiện tượng ứ máu dưới bao, xuất huyết trong nhu mô thận cũng được ghi nhận và cần có thời gian để theo dõi hậu quả của nó

Lấy sỏi qua da (PNL) là phương pháp được áp dụng với những sỏi có kích thước lớn không có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể Cùng với tán sỏi ngoài cơ thể, chỉ còn 1 số rất ít bệnh nhân (5%), là phải mổ mở để lấy sỏi tại các nước phát triển Lấy sỏi qua da có thể áp dụng được trên bệnh nhân có dãn thận nhẹ Với những trường hợp sót sỏi sau kỹ thuật, tán sỏi ngoài cơ thể là 1 phương pháp bổ xung rất tốt Qua nội soi niệu quản, 1 số tác giả cũng đã tiến hành lấy sỏi thận bằng cách sử dụng đầu bắn để tán sỏi Tuy nhiên phương pháp này có rất nhiều hạn chế bởi cấu trúc hình thái của đài bể thận Nó chủ yếu được dùng cho điều trị sỏi của niệu quản Mặt khác nó còn được dùng để gắp những mảnh sỏi tắc lại ở niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể hay trong cơ thể

1.2.1.3- Phẫu thuật lấy sỏi

Để lấy sỏi, người ta có thể rạch bể thận, rạch nhu mô thận, bổ đôi thận theo đường dọc hoặc chiều ngang Nếu sỏi tập trung tại 1 hệ thống đài mà nhu mô thận ở

đó đã mỏng thì người ta vừa lấy sỏi vừa cắt bỏ phần thận hỏng đó đi

- Chỉ định chung:

Tất cả sỏi làm giảm chức năng thận, ứ trệ nước tiểu, đã điều trị bảo tồn không

mang lại kết quả thì đều có chỉ định mổ lấy sỏi

- Chỉ định tuyệt đối:

Khi bệnh nhân chỉ có 1 thận (do dị tật) hoặc thận kia câm, chỉ còn 1 thận làm

việc nhưng lại bị sỏi Cần phải chuẩn bị thật tốt đối với những bệnh nhân này và

yêu cầu phải có những phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có máy lọc máu hỗ trợ

Trong trường hợp cả 2 thận đều bị sỏi thì chỉ định mổ căn cứ vào nguyên tắc

sau: bên nào dễ mổ trước, bên nào phục hồi chức năng tốt hơn thì mổ trước Trên

thực tế thường ưu tiên mổ bên dễ trước

1.2.2 Chăm sóc NB sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi [5], [8]

Chăm sóc NB sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi cũng giống như NB sau phẫu

thuật khác việc theo dõi chăm sóc nhằm nâng cao kết quả PT, nhằm rút ngắn ngày

điều trị, tránh các biến trứng nhiễm trùng

Tại phòng hồi sức:

1.2.2.1 Chăm sóc tư thế: Khi người bệnh còn tác dụng thuốc vô cảm tuỳ theo

phương pháp vô cảm mà cho người bệnh nằm đúng tư thế sau phẫu thuật, những

ngày sau cho người bệnh nằm tư thế Foley làm giảm đau vết mổ

Mục đích: Là theo dõi để phát hiện sử lý kịp thời các biến chứng trong giai

đoạn hồi sức ĐD cần phải:

- Đảm bảo nhiệt độ phòng trung bình 300 C:

- Đặt người bệnh nằm thẳng đầu bằng, mặt nghiêng về một bên trong 6h đầu,

- Kiểm tra lại đường truyền tỉnh mạch còn chảy không

1.2.2.2 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ngày đầu tốt nhất theo dõi qua Monitor, đảm bảo

đường truyền tốt để duy trì huyết áp, hạ sốt cho người bệnh khi có sốt

- Đo và ghi các chỉ số: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng người

bệnh 1h/1lần

- Kiểm tra hồ sơ giấy tờ cần thiết, số phim của người bệnh

- Khi chuyển người bệnh về khoa ngoại người giao và người nhận cần kí và

ghi rõ họ tên vào phiếu chăm sóc

- Theo dõi mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ 3h/1l ần

- Thực hiện y lệch thuốc điều trị

- Lập bảng thheo dõi lượng dịch vào và lượng dịch ra, nước tiểu 24h (màu sắc,

số lượng, tính chất)

Tập cho BN vận động sớm tại gường như trường hợp mổ cắt thận, mổ bàng quang, với trường hợp mổ lấy sỏi thận, tiết niệu cần cho BN vận động muộn

- Làm các xét nghiệm theo y lệch

1.2.2.5 Theo dõi các ngày sau:

- Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ

- Triệu chứng

+ Da xanh, niêm mạc nhợt

+ Mạch nhanh, HA hạ (chảy máu năng) Lưu ý BN có tiền sử cao HA

+ Sonde - NĐBQ có máu đỏ, máu cục, tắc ống thông niệu đạo bàng quang + Xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocdit giảm

- Xử trí: Bơm rữa lấy máu cục trong bàng quang

- Báo phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị

+ Chống viêm phổi, loét cho BN

- Vỗ dung lồng ngực, xoa vùng tỳ đè, cho BN nằm đệm chống loét

1.2.2.6: Hội chứng nhiễm khuẩn:

- Da niêm mạc nhợt

- Sốt cao rét run

- Mạch nhanh, HA hạ khi có mhiễm khuẩn máu:

- Xử trí: Cấy máu, nuôi cấy vi khuẩn, dịch mủ

- Báo bác sỹ và thực hiện y lệch điều trị

1.2.2.7 Chăm sóc ống dẫn lưu sonde niệu đạo - Bàng quang:

- Chăm sóc ống dẫn lưu hố thận: Dẫn lưu này đặt vào hố thận trong trường hợp mổ vào thận Sau mổ ống dẫn lưu này ra ít dịch tiết, dịch máu, dịch chảy qua ống ít, thường dẫn lưu được rút sau 24- 48h Nếu nước tiểu qua ống dẫn lưu hố thận quá 200ml/24h thì không được rút ống và báo với phẫu thuật viên

- Chăm sóc ống dẫn lưu bể thận: Dẫn lưu này thường là ống Maletcot hoặc ống Petzer dẫn lưu mủ hoặc nước tiểu thường được rút sau 7 ngày

- Chăm sóc ống dẫn lưu bàng quang qua da: Thường là ống Maletcot hoặc ống Petzer Bơm rữa ống nếu có máu cặn mủ có 2 trường hợp đó là ống đặt vĩnh viễn hoặc tạm thời Đặt tạm thời trước khi rút phải kẹp thử người bệnh tiểu được thì mới rút Đặt vĩnh viễn 3- 6 tuần, thay ống mới

- Chăm sóc ống dẫn lưu Retzius: Mục đích đặt ống này để dẫn lưu dịch ở khoang Retzius, trong mổ vào bàng quang, sau 24- 48h dịch ra ít dần rút ống

- Chăm sóc Sonde - NĐ- BQ:

Thường dùng ống Foley đặt lưu thông khi bàng quang có máu, mủ hoặc tắc ống phải bơm rữa Đặt từ 5- 7 ngày rút thay ống mới, vệ sinh thân ống bộ phận sinh dục, tránh nhiễm khuẫn ngược dòng Theo dõi tiểu tiện về số lượng màu sắc, tính chất

1.2.2.8 Chăm sóc vận động:

Với trường hợp mở thận lấy sỏi cần cho người bệnh vận động muộn với trường hợp cắt thận, mở bàng quang cho vận động sớm khi có đủ điều kiện

1.2.2.9 Chăm sóc vệ sinh thân thể:

Vệ sinh sạch sẽ vùng bộ phận sinh dục, vệ sinh thân thể, các hố tự nhiên hàng ngày

1.2.2.10 Chăm sóc dinh dưỡng:

Người bệnh phẫu thuật đường tiết niệu nếu sau 6- 8h không nôn, cho uống sữa, ngày hôm sau cho ăn cháo với những người bệnh già yếu suy kiệt cần nuôi dưỡng thêm bằng đường tỉnh mạch

2.11 Hội chứng rối loạn đường tiêu sau khi rút thông tiểu:

Thông thường ống thông niệu đạo bàng quang chỉ được rút khi nước tiểu chảy

ra trong thường ngày thứ 3 họăc thứ 5 sau phẫu thuật Sau rút ống thông có thể có các bất thường

- Tiểu máu