chăm sóc người bệnh nhi sau phẫu thuật thoát vị bẹn tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

+ Động mạch thượng vị dưới cho hai nhánh gần nôi xuất phát là nhánh động mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang tiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của độ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ THỊ THANH LONG

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHI SAU PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN ThS BSCKI.BÙI THỊ TUYẾT ANH

NAM ĐỊNH - 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan

Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học,

bộ môn Điều dưỡng Ngoại, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: TTƯT.ThS.BSCKI Bùi Thị Tuyết Anh - Giảng viên bộ môn Điều dưỡng người lớn Ngoại khoa đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Sở Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, lãnh đạo và tập thể y bác sỹ, điều dưỡng, cán bộ khoa Ngoại Nhi tổng hợp đã cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng ngoại khoa, tạo điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn tôi tận tình, chu đáo trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi

về tinh thần và vật chất để tôi hoàn thành chuyên đề này

Nam Định, tháng 11 năm 2019

Học viên

Vũ Thị Thanh Long

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng Báo cáo này

do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Học viên

Vũ Thị Thanh Long

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC HÌNH ẢNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

I Cơ sở lý luận 3

II Cơ sở thực tiễn 14

Chương 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 17

2.1 Kế hoạch chăm sóc trên người bệnh cụ thể 19

2.2 Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh nhi sau phẫu thuật thoát vị bẹn tại khoa Ngoại nhi tổng hợp 278

2.3 Các ưu điểm, tồn tại và nguyên nhân 30

Chương 3 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 323

1 Đối với điều dưỡng: 323

2 Đối với Bệnh viện, khoa phòng: 323

3 Đối với người bệnh, gia đình người bệnh: 323

KẾT LUẬN 334

TÀI LIỆU THAM KHẢO 345

DANH MỤC HÌNH, ẢNH

Hình 1 1 Giải phẫu vùng bẹn 3

Hình 1 2 Giải phẫu ống bẹn 8

Hình 1 3 Thoát vị bẹn ở trẻ em 10

Ảnh 2 1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ……… 17

Ảnh 2 2 Trung tâm Sản Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ 18

Ảnh 2 3 Điều dưỡng thăm hỏi, động viện, GDSK cho NB, người nhà NB 22

Ảnh 2 4 Điều dưỡng thay băng vết thương cho NB 23

Ảnh 2 5 Điều dưỡng chăm sóc dinh dưỡng cho NB 24

Ảnh 2 6 Điều dưỡng chuẩn bị thuốc thực hiên trên người bệnh 26

ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là thoát vị rất thường gặp, do các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn và điểm yếu của thành bụng vùng bẹn.Bệnh thường gặp ở nam giới, mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em dưới 1 tuổi và độ tuổi 55-85 Ước tính mỗi năm trên thế giới có trên 20 triệu người bệnh thoát vị bẹn, tỷ lệ thay đổi giữa các nước từ 100 đến 300 trên 100.000 dân mỗi năm [9]

Ở trẻ em trong thời kỳ phôi thai, vào khoảng tháng thứ bảy, khi tinh hoàn di chuyển xuống bìu sẽ kéo theo nếp phúc mạc tạo thành một túi dạng ống gọi là ống phúc tinh mạc Bình thường khi trẻ sinh ra, thì ống này đóng lại, nếu ống này không đóng lại sẽ tạo điều kiện cho các cơ quan trong ổ bụng (thường là ruột) chui xuống ống làm thành một khối phồng ở vùng bẹn, gọi là bệnh lý thoát vị bẹn ở trẻ trai và thoát vị ống nuck ở trẻ gái Tỉ lệ trẻ bị thoát vị bẹn chiếm 0,8-4,4% bệnh lý ở trẻ

em Ở trẻ sinh non tần suất còn cao hơn, đến 30% tùy theo tuổi thai Bệnh gặp ở cả hai giới nhưng bé trai có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn bé gái 3-10 lần Bệnh có thể xảy ra

ở một bên hoặc cả hai bên bẹn của trẻ, thường gặp ở bên phải (60%) hơn so với bên trái (25%), hoặc có khi bé bị cả hai bên (15%)[1]

Các biến chứng thoát vị bẹn nếu không được phẫu thuật có thể gặp: Nghẹt

hoạitử ruột: Khoảng 20% người bệnh có thể bị nghẹt ruột ở bất kỳ tuổi nào nhưng

thường bị ở trẻ nhỏ và khoảng 60% số bị thoát vị nghẹt hay xảy ra trong 3 tháng đầu sau đẻ; Rối loạn tiêu hoá, gây chậm lớn ở trẻ nhỏ; Bệnh còn là yếu tố thuận lợi gây xoắn tinh hoàn, teo tinh hoàn, nghẹt bó mạch thừng tinh gây hoại tử tinh hoàn Các kỹ thuật điều trị thoát vị bẹn ở người lớn thường được áp dụng hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam rất đa dạng như: tạo hình vùng bẹn bằng mô tự thân (Bassini, Mc Vay, Shouldice), tạo hình vùng bẹn đùi bằng mảnh ghép nhân tạo (Lichtenstein) hay phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép (TAAP, TEP, TPOM) Trong các kĩ thuật trên, các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân đều có nhược điểm là: đường khâu căng do phải co kéo hai mép cân cơ ở xa nhau, khâu lại với nhau khiến người bệnh đau nhiều sau mổ và chậm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỷ

lệ tái phát cao Phẫu thuật mổ mở đặt mảnh ghép, bên cạnh có ưu điểm tỷ lệ tái phát thấp, đỡ đau sau mổ, tuy nhiên vết mổ lớn, để lại sẹo gây mất thẩm mỹ Đối với trẻ

em khi đã có chẩn đoán là thoát vị bẹn, cần được phẫu thuật Nếu chưa mổ ngay

được thì làm băng ép bên bị thoát vị và mổ sớm theo chương trình như bán cấp cứu [7]

Phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em được tiến hành thường quy ở khoa Ngoại nhi tổng hợp - Trung tâm Sản Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh tỉnh Phú Thọ, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh Tuy nhiên việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thoát vị bẹn chưa có nghiên cứu nào đề cập Chính vì thế chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên đề “Chăm sóc người bệnh nhi sau phẫu thuật thoát vị bẹn tại Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019” Với mục tiêu: Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnhnhi sau phẫu thuật thoát vị bẹn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm

2019

Hình 1 1 Giải phẫu vùng bẹn

1.1.1.2 Nếp lằn da vùng bẹn

Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương Khi thực hiện đường rạch theo lằn da thì sự lành vết thương sau mổ dễ dàng, đồng thời vết sẹo cũng phai dần

1.1.1.3 Lớp dưới da

Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: một lớp mỡ nông gọi là cân mạc Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật gọi là dây treo dương vật

Hình5: Thiết đồ ngang qua ống bẹn

A- Thoát vị chếch ngoài

B- Thoát vị trực tiếp C- Thoát vị chếch trong

1.1.1.4 Mạch máu vùng bẹn

- Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch đùi gồm: động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài.Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh mạch đùi

- Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung Nó cho những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu.Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài

+ Động mạch thượng vị dưới cho hai nhánh gần nôi xuất phát là nhánh động mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang tiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn

+ Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai chậu trước trên để xuyên qua cơ thẳng bụng hướng lên trên giữa cơ ngang bụng và

cơ chéo trong

da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi

- Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và 2, ngay sau lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi Nhánh sinh dục khi đi ngang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lên của dây chằng bẹn (phía dưới), vì vậy chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dẽ bị tổng thương trong quá trình phấu thuật Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phía ngoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi

1.1.1.6 Các cân cơ vùng bẹn

1.1.1.6.1 Cân cơ chéo bụng ngoài: Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài)

có phần bám vào xương mu bởi hai dải cân gọi là hai cột trụ:

- Cột trụ ngoài bám vào củ mu

- Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vào thân xương mu và đường trắng

+ Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài gọi

là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi là sợi gian trụ Ngoài

ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong rồi đan lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện Dải cân này được gọi là dây chằng phản chiếu

+ Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart): là bờ dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, không có tính chất dày như cấu trúc của dây chằng Tuy nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như song song với nhau nên rất dễ rách.Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng lên trên để tạo nên bờ xoắn.Chính điều này đã tạo nên một rãnh ở phía sau Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat)

1.1.1.6.2 Cân cơ chéo bụng trong

Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít Ở phía trong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong, rồi tận cùng

ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng.Trong suốt lộ trình của nó ở vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên dưới Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo bụng trong thường đi ngang và tận cùng ở đường giữa và xương

mu, chỉ có 3 – 5% trường hợp các thớ cơ chéo bụng trong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thành gân kết hợp

1.1.1.6.3 Cân cơ ngang bụng

- Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên

- Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang bụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau

- Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau ống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời nhau ra

Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có khi rất nhiều mà cũng có khi

rất ít Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang bụng tạo nên một phần thành sau của ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng và sức mạnh của những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹn trực tiếp

1.1.1.6.4 Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng

- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tận vào thân xương mu

- Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơ được tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong và cân cơ ngang bụng Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có mạc ngang nên rất mỏng Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vào bao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới Tại đây bao cơ thẳng tạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas

1.1.1.6.5 Dây chằng lược (Dây chằng Cooper)

Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu, được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của mạc lược, cân

cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu Dây chằng lược có màu trắng, dày 2 -3

mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu Khi ra phía ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần cho đén khi không còn phân biệt được

nó với màng xương của xương chậu Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi

1.1.1.6.6 Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)

Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, còn gọi là vòng mạc ngang.Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ ngang bụng

và ở dưới dính vào dây chằng bẹn Dây chằng gian hố không phải lúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang bụng

1.1.1.6.7 Dải chậu mu (dây chằng Thomson)

Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu Phía ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu trước trên, từ

đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ trước lỗ bẹn sâu, rồi băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược

1.1.1.7 Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc

- Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc Ở ngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống tận đùi và nằm trước

bó mạch đùi Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nên được dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏng thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc

- Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc ngang và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc

1.1.1.8 Phúc mạc:

Ở vùng bẹn, cũng như các nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị Phúc mạc thành có những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3 nếp phúc mạc:

- Nếp rốn ngoài được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới

- Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thờ kỳ phôi thai, bị tắc lại sau khi sinh

- Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang, là di tích của ống niệu mạc trong thời kỳ phôi thai

Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:

- Hố bẹn ngoài: Ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp

- Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng với tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiên nay, tam giác này được mở rộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có mạc ngang chống đỡ nên yếu và

là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi

- Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơ thẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị

1.1.1.9 Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống bẹn [5], [6]

- Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 - 6 cm Ống bẹn nằm chếch từ trên xuống dưới,

từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp bẹn Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thương hay xảy ra thoát vị bẹn, đặc biệt ở nam giới

+ Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong lúc phôi thai Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh.Ở nữ, trong ống bẹn có chứa dây chằng tròn

+ Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: Trước, sau, trên, dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông

Hình 1 2 Giải phẫu ống bẹn

- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chỗ này cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn)

- Thành sau được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớ của cân cơ ngang bụng

- Thành trên được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng

- Thành dưới ống bẹn được tạo nên do sự kết hợp dây chằng bẹn với dải chậu

mu và mạc ngang

- Lỗ bẹn nông: Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài giới hạn một khe hình tam giác Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông.Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ ống bẹn xuống bìu

- Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm Lỗ bẹn sâu nằm trên mạc ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có giới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố Ngay phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới.Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn

- Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động – tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoàn xuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc

1.1.2 Giải phẫu bệnh [4] [10]

- Túi thoát vị: là phúc mạc thành

- Cổ túi thoát vị: là lỗ bẹn sâu

- Nội dung thoát vị: đó là các tạng nằm trong túi thoát vị như tiểu tràng, đại tràng, mạc nối Nếu ở phụ nữ có thể là buồng trứng, vòi trứng

1.1.3 Phân loại thoát vị bẹn [8]

1.1.3.1 Thoát vị bẹn gián tiếp: gồm hai thể

- Thoát vị bẹn gián tiếp bẩm sinh: được hình thành trong điều kiện ống phúc tinh mạc vẫn còn tồn tại sau khi sinh Bình thường sau khi sinh hoặc chậm nhất sau khi sinh từ 6 tháng đến 1 năm, ống phúc tinh mạc sẽ tắc lại thành dây xơ Cloquet Đặc biệt của loại thoát vị này là:

+ Thoát vị chui qua lỗ bẹn sâu đi vào ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông + Túi thoát vị và thừng tinh cùng nằm trong một bao xơ chung

1.1.4.1.2.Triệu chứng cơ năng

- Người bệnh cảm thấy tức nặng ở vùng bẹn bìu

- Nếu đứng lâu, chạy nhảy hoặc làm việc nặng: vùng bẹn bìu phồng to lên, nằm nghỉ khối phồng nhỏ lại hoặc mất hẳn

- Khi người bệnh đang vận động mà nội dung thoát vị tụt xuống đột ngột người bệnh sẽ đau dữ dội, lúc đó phải nằm xuống thì mới thấy đã đau

1.1.4.1.3.Triệu chứng thực thể:

Khám ở tư thế đứng sau chuyển sang nằm

- Nhìn:

+ Thấy vùng bẹn bìu phồng to

+ Thể tích khối phồng to lên khi tăng áp lực ổ bụng (khi ho, rặn, nhảy) Thể tích khối phồng nhỏ đi khi nằm nghỉ ngơi

+ Sờ thấy lỗ bẹn ngoài rộng có thể đút lọt ngón tay, khi đó bảo người bệnh ho, rặn sẽ thấy nội dung thoát vị chạm vào đầu ngón tay

1.1.4.1.3.Triệu chứng toàn thân: không có gì đặc biệt

1.1.4.2 Triệu chứng thoát vị bẹn nghẹt:

Người bệnh đến khám bệnh vì đau, vì tắc ruột do ruột sa xuống túi thoát vị,

bị cổ túi thoát vị bóp nghẹt gây ra hội chứng tắc ruột cấp tính và có nguy cơ hoại tử ruột

1.1.4.2.1 Triệu chứng cơ năng

- Người bệnh đau dữ dội vùng bẹn bìu, đau ngày một tăng, đau liên tục Điểm đau khu trú ở cổ túi thoát vị

- Nôn, buồn nôn

- Bí trung đại tiện

1.1.4.2.2 Triệu chứng thực thể

- Nắn vào khối phồng rất đau Có một điểm đau chói, tương ứng với cổ túi thoát vị (chỗ gây nghẹt ruột)

- Khối thoát vị căng, khi nắn không thu nhỏ được

- Thể tích khối thoát vị không thay đổi khi tăng áp lực ổ bụng, khi nằm nghỉ ngơi

- Có thể có hội chứng tắc ruột

- Có thể có hội chứng viêm phúc mạc nếu nội dung thoát vị bị hoại tử

1.1.4.2.3 Triệu chứng toàn thân:

- Giai đoạn đầu không có biểu hiện dấu hiệu toàn thân

- Giai đoạn muộn: nếu có hoại tử ruột người bệnh có hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc

1.1.5 Các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật [11]

1.1.5.1 Các tai biến trong phẫu thuật

- Rách phúc mạc: thủng phúc mạc do đặt trocart đầu tiên đi sai lớp Nếu thủng phúc mạc quá lớn thì chuyển thành nội soi trong phúc mạc, nếu thủng nhỏ có thể khâu lại và đặt lại trocart và tiếp tục phẫu thuật đường ngoài phúc mạc

- Tổn thương động mạch thượng vị: do động mạch dính vào thành bụng sau

do thoát vị lướn hoặc do phẫu tích, hoặc là do phẫu tích làm tổn thương mạch Có thể cầm máu bằng khâu ép cầm máu bằng mũi chữ U từ ngoài vào và từ trong ra,

hoặc cầm máu bằng dao điện lưỡng cực Trường hợp không cầm được máu thì chuyển sang mổ mở để cầm máu

- Tổn thương ống dẫn tinh và mạch máu ống dẫn tinh

- Tổn thương bàng quang: tổn thương bang quang có thẻ gặp rong các trường hợp có tiền sử mổ cũ đường giữa dưới rốn đặc biệt là mổ tiền liệt tuyến Nếu bỏ sót tổn thương sẽ gây viêm tấy nước tiểu khoang ngoài phúc mạc, cần phát hiện và mổ lại sớm

- Tổn thương thần kinh: tổn thương các nhánh thần kinh trong vùng tam giác đau thường là do đốt điện hoặc do cố định mảnh ghép Để tránh tổn thương thần kinh nên để lại tổ chức mỡ trước cơ đái, khi có chảy máu nhỏ ở vùng này, cần chờ đợi vì đa số tự cầm Không cố định mảnh ghép vùng này vì nếu khâu cố định vào thần kinh sẽ gây đau nhiều cho bệnh nhân và phải mổ lại tháo chỗ cố định đó

- Tổn thương bó mạch chậu: nguy cơ tổn thương bó mạch chậu khi phẫu tích dây chằng Cooper hoặc thoát vị đùi Tổn thương tĩnh mạch đùi thường xảy ra trong các trường hợp thoát vị đùi dính, cổ bao thoát vị chặt Trong trường hợp này cần cắt dải chậu mu để mở rộng vòng thắt Việc kéo quá mạnh bao thoát vị làm rách thân tĩnh mạch chậu Trong trường hợp tổn thương tĩnh mạch chậu cần chuyển mổ mở ngay để cầm máu Tổn thương động mạch đùi rất hiếm gặp

1.1.5.2 Các biến chứng sớm

Tụ dịch và tụ máu thành bụng: ít gặp sau mổ Để trnahs chảy máu cần cầm máu kỹ trong quá trình bóc tách Thường sau 3-4 tuần thì các tụ dịch máu sẽ tự tiêu, nếu không tự hết có thể chọc hút dịch

- Đau sau mổ: đau sau mổ là một biến chứng muộn rất khó điều trị, Khi đau thành bụng lan xuống bìu và kéo dài 6 tháng đến 1 năm thì có hai vấn đề cần đặt ra Nếu đau có tính chất khu vực chính xác, kèm theo hoặc không rối loạn cảm giác thì

là đau do nguyên nhân thần kinh Điều trị nội khoa hoặc là bằng phẫu thuật Nếu đau không có hệ thống và thứ phát là do nguyên nhân sẹo xơ hóa Điều trị nội khoa

Mổ lấy mảnh ghép là giải pháp cuối cùng

- Tắc ruột: Là biến chứng rất hiếm gặp sau mổ thoát vị bẹn bằng phương pháp nội soi ngoài phúc mạc

1.1.6 Tình hình nghiên cứu về thoát vị bẹn

Trên thế giới

Theo nghiên cứu đa trung tâm y tế trên thế giới, tỷ lệ tái phát của thoát vị bẹn tại Mỹ 10-15%, tại châu Âu 10-30%, trong đó theo từng phương pháp nói riêng như sau pp Shouldice 6,1%, Banssini 8,6%,, Mac Vay 11,2%

Theo Kux, tỷ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng phương pháp Banssini sau

2 năm lên tới 13%

Hiện nay rất nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn bằng đặt lưới nhân tạo cho kết quả tái phát thấp: Stoppa 1,5%, Rives 1,6%, Lichtenstein <1 %, với kĩ thuật mổ mở của Lichtenstein tỷ lệ tái phát là 0,6%, theo Herme’ndez là 0,24%, Holzheimer là 1,1%, Novik 1,8%

Hiện nay trên thế giới chủ yếu áp dụng phương pháp mổ mở đặt tấm lưới nhân tạo Lichtenstain và phương pháp mổ nội soi với ưu điểm không gây căng, ít đau, thời gian phục hồi nhanh và ít tai biến biến chứng, ít tái phát

Theo Peacock và Madden, bệnh nhân từ 40 tuổi trờ lên có sự biến đổi cân cơ mạc do giảm quá trình tổng hợp, tăng quá trình thoái hóa collagen làm suy yếu cấu trúc thành ống bẹn dễ dẫn đến thoát vị bẹn mắc phải

Tại Việt Nam

Tỷ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn theo Nguyễn Văn Liễu là 3,8%, Bùi Đức Phú là 19%, Tạ Xuân Sơn 6,45%, và Ngô Viết Tuấn là 3,7%

Năm 2002 đã áp dụng kỹ thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn Vương Thừa Đức, nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên giữa hai nhóm Lichtenstein và Bassini Kết quả cho thấy: nhóm Lichtenstein đau sau mổ ít, phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ sớm, thời gian nằm viện ngắn hơn nhóm Bassini