Trong CTSN kín, máu tụ dưới màng cứng cấp tính MTDMC làloại tổn thương thường gặp, có tỷ lệ tử vong cao, điều trị còn gặpnhiều khó khan.. Với các trường hợp MTDMC cấp tính do CTSN nặng,
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế thị trường, sự giatăng không ngừng của các phương tiện giao thông đã làm gia tăngcác tai nạn Một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau tạinạn là chấn thương sọ não (CTSN), nếu bệnh nhân (BN) sống thìthường để lại những di chứng nặng nề, gây ra những tổn thất cho cánhân, gia đình và xã hội
Trong CTSN kín, máu tụ dưới màng cứng cấp tính (MTDMC) làloại tổn thương thường gặp, có tỷ lệ tử vong cao, điều trị còn gặpnhiều khó khan Nguyên nhân gây MTDMC cấp tính do chấn thươnglà: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động và các hành
vi bạo lực Nguồn chảy máu trong MTDMC cấp tính là do tổnthương các tĩnh mạch cầu nối, các xoang tĩnh mạch sọ hoặc các tĩnhmạch vỏ não
Với các trường hợp MTDMC cấp tính do CTSN nặng, điểmGlasgow ≤ 8, khi có chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật mở
sọ giải áp, lấy máu tụ được cho là có hiệu quả Tuy nhiên tỷ lệ tửvong và di chứng còn cao Việc tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kếtquả điều trị như áp lực nội sọ (ALNS), tri giác BN, dấu hiệu thầnkinh khu trú, tổn thương trên phim cắt lớp vi tính…góp phần nângcao kết quả điều trị Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đềtài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng được điều trị phẫu thuật.
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và một
số yếu tố liên quan đến điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng.
Trang 3CTSN nặng, tất cả đều được phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ.Trong đó có 52 bệnh nhân được tiến hành đo ALNS trước mổ và theodõi liên tục 5 ngày sau mổ Thời gian nghiên cứu là từ tháng 1/2013đến tháng 12/2015 tại Bệnh viện Thanh Nhàn Thành Phố Hà Nội,bệnh nhân được theo dõi sau mổ 6 tháng, 12 tháng Nghiên cứu đãphân tích và đánh giá chi tiết kết quả mở sọ giải áp, lấy MTDMC cấptính do CTSN nặng.
Luận án đã chỉ rõ những đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp
vi tính của MTDMC cấp tính do CTSN nặng
Luận án có đóng góp cho chuyên ngành về: mô tả thay đổi, diễnbiến ALNS trước và sau phẫu thuật mở sọ giải áp lấy máu tụ trongđiều trị MTDMC cấp tính do CTSN nặng
Máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng,phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ làm giảm ALNS có ý nghĩa, tuynhiên sau mổ ALNS có thể tăng cao trở lại, nếu không kiểm soát tốtthì nguy cơ tử vong tăng cao, đặc biệt ngày thứ 4 và thứ 5 sau mổ
Bố cục của luận án:
Luận án gồm 112 trang, trong đó có 40 bảng, 8 biểu đồ, 2 sơ đồ,
14 hình Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan 29 trang, Đối tượng vàphương pháp nghiên cứu 20 trang, Kết quả nghiên cứu 31 trang, Bànluận 27 trang, Kết luận 2 trang, Kiến nghị 1 trang, Tài liệu tham khảo
127 (18 tài liệu tiếng Việt,109 tài liệu tiếng Anh)
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu
Trang 4Cấu trúc màng não cứng; Các tổ chức liên quan của màng nãocứng; Động mạch, tĩnh mạch của màng não cứng và nguồn chảy máutrong máu tụ dưới màng cứng cấp tính.
1.2 Nguyên nhân, cơ chế chấn thương, cơ chế bệnh sinh, tổn thương giải phẫu máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương
Nguyên nhân gây tai nạn thường do tai nạn giao thông, tai nạnsinh hoạt, tai nạn lao động hay các hành vi bạo lực xã hội, làm tổnthương tĩnh mạch cầu, tĩnh mạch vỏ não, hay các xoang tĩnh mạch,hình thành lên MTDMC cấp tính
1.3 Lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương
+ Lâm sàng: biểu tri giác suy giảm (đánh giá theo thang điểm
glasgow (GCS), GCS ≤ 8 điểm là CTSN nặng, 9 – 12 điểm là CTSN
vừa, 13-15 điểm là CTSN nhẹ) Các dấu hiệu thần kinh khu trú như
giãn đồng tử, liệt 1/2 người, tổn thương các dây thần kinh sọ Triệuchứng của tăng ALNS Triệu chứng thần kinh thực vật
+ Chẩn đoán hình ảnh: chụp X quang sọ để phát hiện dấu hiệu vỡ lúnxương sọ Chụp cắt lớp vi tính sọ não có giá trị để chẩn đoán, tiênlượng cũng như có thái độ xử trí phù hợp Chụp cộng hưởng từ ítđược chỉ định cho CTSN
1.4 Điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương
1.4.1 Cấp cứu bệnh nhân máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương
Đảm bảo các chức năng sống của bệnh nhân Phòng tránh và loại
bỏ yếu tố gây tổn thương thứ phát
Trang 51.4.2 Điều trị bảo tồn
Chỉ định với MTDMC cấp tính thể tích nhỏ, không đè đẩyđường giữa và não thất nghiêm trọng, không gây ra cá triệu chứngthần kinh nghiêm trọng
1.4.3 Điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương
Được chỉ định khi trên phim CLVT, bề dày khối máu tụ >10mm; đẩy đường giữa > 5mm Những trường hợp có bề dày khốimáu tụ < 10mm, để đường giữa < 5mm nhưng tri giác giảm dần, cáctriệu chứng thần kinh khu trú tăng, ALNS > 20mmHg
Phẫu thuật mở sọ giải áp lấy MTDMC, đường rạch da thườnglựa chọn là hình “dấu hỏi” Mảnh xương sọ đảm bảo đủ rộng để đảmbảo giải áp não Xử trí lấy máu tụ và các tổn thương phối hợp, váchùng màng não, bỏ mảnh ghép xương sọ gửi bảo quản ngân hàngmô
1.5 Áp lực nội sọ
1.5.1 Tăng áp lực nội sọ:
ALNS ở người lớn trưởng thành bình thường từ 7 ÷ 15 mmHg.Nguyên nhân chính làm tăng ALNS sau CTSN là: Máu tụ trong sọ,phù não và rối loạn vận mạch (liệt mạch)
Tăng ALNS nếu không được kiểm soát sẽ đãn đến hậu quả chèn
ép, gây tụt kẹt tổ chức não
1.5.2 Đánh giá và ứng dụng đo áp lực nội sọ
Khi ALNS tăng từ 16 ÷ 20 mmHg thì cần điều trị hồi sức, xử trítích cực, ALNS > 20 mmHg tiên lượng nặng kèm theo kết quả xấu.ALNS > 40 mmHg nguy cơ tử vong cao
Sau phẫu thuật giải áp lấy máu tụ, việc theo dõi liên tục ALNSvẫn hết sức quan trọng, giúp cho việc kiểm soát áp lực nội sọ kịp
Trang 6thời, điều trị hồi sức tích cực, cải thiện kết quả điều trị, theo dõi chảymáu sau mổ, tiên lượng bệnh nhân.
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: 68 bệnh nhân được chẩn đoán xác địnhMTDMC cấp tính do CTSN nặng được phẫu thuật tại bệnh việnThanh Nhàn từ 01/01/2013 đến 31/12/2015
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Được chẩn đoán xác định MTDMC cấp tính do chấn thương;
- Có điểm Glasgow trước mổ ≤8;
- Có đầy đủ phim chụp CLVT;
- Được phẫu thuật tại Bệnh viện Thanh Nhàn;
- Được sự đồng ý của người nhà BN tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN có điểm Glasgow trước mổ < 4 điểm
- BN có bệnh nội khoa nặng nề: suy tim, suy thận nặng…;
- BN đa chấn thương
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến mô tả loạt bệnh nhân (tiến cứu theo dõi dọc)
2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu
Công thưc tính cỡ mẫu: n =
- n: cỡ mẫu tối thiểu cần thiết
- Z(1 – α/2) = 1,96 với độ tin cậy 95%
- p = 0,973: Giá trị dự đoán dương tính của ALNS với kết quảđiều trị ở các bệnh nhân CTSN trong nghiên cứu của tác giả Tasaki
và cộng sự năm 2009
- ε = 0,05: Sai số mong muốn giữa mẫu nghiên cứu và quần thể
Trang 7Dựa vào công thức trên chúng tôi tính được cỡ mẫu là 43 bệnhnhân, trên thực tế chúng tôi lựa chọn được 68 bệnh nhân nghiên cứu.
2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Thông tin chung
Độ tuổi, giới tính, nguyên nhân tai nạn
2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng
- Tri giác BN khi vào viện, trước khi phẫu thuật, triệu chứng cơnăng, các dấu hiệu thần kinh khu trú, các dấu hiệu thần kinh thực vật
- Hình ảnh CLVT: vị trí khối máu tụ, kích thước khối máu tụ,mức độ di lệch đường giữa, các tổn thương phối hợp, dấu hiệu phùnão
2.4.3 Đặt máy đo áp lực nội sọ
- Nghiên cứu tiến hành đặt máy đo ALNS được cho 52 BN, ghinhận giá trị ALNS cao nhất tại thời điểm trước phẫu thuật và 5 ngàysau phẫu thuật
- Phương pháp: cả 52 BN đều được tiến hành đo ALNS bằngphương pháp đặt catheter trong nhu mô não, sử dụng máy theo dõiALNS liên tục (Integra Neurosciences)
2.4.5 Điều trị hồi sức bệnh nhân sau mổ
Trang 8Các BN được điều trị hồi sức tích cực theo phác đồ điều trị hồisức BN chấn thương sọ não nặng.
2.4.6 Đánh giá kết quả gần: khi BN ra viện
2.4.7 Đánh giá kết quả xa: khám lại sau 6 tháng; 12 tháng
2.5 Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được thu thập, nhập vào máy tính bằng phần mềmEpidata 3.1 Áp dụng các thuật toán thống kê mô tả và phân tích bằngphần mềm SPSS phiên bản 20.0
2.6 Sai số và khống chế: hạn chế tối đa các sai số về thông tin 2.7 Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu đã được thông qua bởi hội đồng khoa học đánh giáđạo đức y học của nhà trường và bệnh viện Thanh Nhàn
- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhân hoặcngười nhà và không chịu bất kỳ một ép buộc nào, người nhà BN đãđược giải thích rõ ràng về ưu điểm, nhược điểm, tai biến, biến chứng
có thể gặp
- Các số liệu nghiên cứu trung thực, chính xác, khoa học Cácthông tin nghiên cứu được giữ bí mật cho BN Nghiên cứu nhằmphục vụ nâng cao khám chữa bệnh cho BN, không nhằm mục đích gìkhác
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm Chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi trung bình 40,5 ± 14,8 (16 - 84) Nam 82,4%; Nữ 17,6%Nghề nghiệp: Nông dân 51,4%; Công nhân 10,3%; Học sinh,sinh viên 5,9%; Hưu trí 7,4%; Tự do 22,1%; Cán bộ 2,9%
3.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính
3.2.1 Lâm sàng
Trang 93.2.1.2 Tri giác bệnh nhân ngay sau tai nạn
Biều đồ 3.1 Tri giác bệnh nhân ngay sau tai nạn (n=68)
3.2.1.4 Dấu hiệu đồng tử
Biều đồ 3.2 Tỷ lệ giãn đồng tử của các bệnh nhân (n=68)
Giãn đồng tử chiếm 70,6% (48/68BN) khi nhập viện
Bảng 3.4 Dấu hiệu phản xạ ánh sáng của đồng tử lúc vào viện(n=68)
Dấu hiệu liệt 1/2 người gặp 52,9%
3.2.1.7 Tri giác bệnh nhân theo thang điểm Glasgow
Trang 10Bảng 3.7 Tri giác bệnh nhân theo thang điểm Glasgow (n=68)
Bảng 3.9 Bề dày khối máu tụ (n=68)
Trang 113.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và một số yếu tố liên quan đến điều trị
Có 53 BN(77,9%) đường mổ là Trán – thái dương đỉnh; 15BN(22,1%) đường mổ nửa bán cầu Tất cả các BN đều được xử lý vátrùng màng cứng, bỏ xương giải áp 52 BN được đặt máy đo ALNStrước phẫu thuật bằng phương pháp đặt catheter trong nhu mô não
3.3.3 Kết quả đo áp lực nội sọ
3.3.3.1 Áp lực nội sọ cao nhất trong ngày
Bảng 3.15 Áp lực nội sọ cao nhất trong ngày
Trang 12Biều đồ 3.5 So sánh áp lực nội so trước và sau phẫu thuật
Áp lực nội sọ sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,01
Biều đồ 3.6 ALNS trung bình trước và các ngày sau phẫu thuật(n=52)
3.3.4.4 Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật: có 18/68 BN tử vong (26,5%),trong đó 2 BN tử vong tại viện, 16 BN nặng xin về tử vong tại nhà.3.3.4.5 Biến Chứng sau phẫu thuật: 4/50 (8%) viêm phổi; 3/50 (6%)loét da tỳ đè
3.3.4.6 Tri giác bệnh nhân khi ra viện: 42/66 (63,6%) BN ra viện cóGCS > 12 điểm 18/66 (27,3%) BN có GCS ≤ 8 điểm
3.3.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 6 tháng
Trong 50 BN có 45 BN được khám lại sau 6 tháng đạt 90,0%
3.3.5.2 Kết quả khám lại theo thang điểm GOS
Bảng 3.20 Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm GOS lúc khám lại sau 6 tháng (n = 45)
Trang 13Độ IV 5 11,1
3.3.5.3 Kết quả chụp cắt lớp vi tính sau khám lại 6 tháng
Bảng 3.21 Kết quả chụp cắt lớp vi tính sau 6 tháng khám lại (n=45)
0Hình ảnh CLVT sau mổ 6 tháng cho thấy kết quả tốt chiếm86,7%
3.3.6 Kết quả phẫu thuật sau 12 tháng và so sánh với thời điểm 6 tháng
Có 43/50 BN được khám lại sau 12 tháng (86,0%)
Kết quả khám lại theo thang điểm GOS:
Bảng 3.23 Thang điểm GOS khám lại sau 12 tháng so với 6 tháng
Trang 14Tổng 45 100,0 43 100,0
Kết quả khám lại không có sự khác biệt giữa 2 thời điểm 6 tháng
và 12 tháng
3.3.7 Liên quan của áp lực nội sọ đến kết quả điều trị phẫu thuật
Bảng 3.25 Liên quan giữa ALNS sau mổ đến tỷ lệ tử vong (n = 52)
Tử vong,n(%)
Phân tích biến áp lực nội sọ là biến liên
Bảng 3.27 Liên quan giữa Áp lực nội sọ sau mổ ngày thứ 2 đến tỷ lệ
tử vong (n = 52)
Trang 15mổ ngày 2 Sống, (95%CI)
n(%)
Tử vong,n(%)
Tử vong, n(%)
Trang 16Khi biến áp lực nội sọ là biến liên tục 1,5(1,1÷2,0) 0,01
Ngày thứ 5 sau mổ, nguy cơ tử vong của nhóm có ALNS ≥ 20mmHg cao gấp 58,5 lần nhóm có ALNS < 20mmHg
Bảng 3.32 và 3.33 Liên quan ALNS sau mổ đến mức độ hồiphục BN tại các thời điểm khám lại sau 6 tháng và 12 tháng, sự khácbiệt giữa hai nhóm có ALNS sau mổ ≥ 20mmHg và ALNS sau mổ <20mmHg không có ý nghĩa thống kê
3.3.8 Liên quan của một số yếu tố khác đến kết quả điều trị phẫu thuật
Nghiên cứu các yếu tố như tuổi, giới, nghề nghiệp, nguyên nhântai nạn, tiền sử BN cho thấy mức độ hồi phục của BN sau mổ tại cácthời điểm khám lại 6 tháng và 12 tháng đều không có ý nghĩa thốngkê
3.3.9 Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong sau mổ
Nghiên cứu các yếu tố: ALNS trước phẫu thuật; tuổi BN; phản
xạ ánh sáng đồng tử; nhịp thở; điểm GCS trước mổ, đều thấy có liênquan đến nguy cơ tử vong sau mổ
Các yếu tố: Giới tính; giãn đồng tử; liệt vận động; mạch; huyếtáp; nhiệt độ; bề dày khối máu tụ và Di lệch đường giữa trên phimCLVT, đều thấy sự liên quan là không có ý nghĩa thống kê
Trang 17CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Tổng số BN của nghiên cứu này là 68, với độ tuổi trung bình là40,5 ± 14,8 Tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất là 84 Độ tuổi hay gặpnhất từ 20 ÷ 39 chiếm 50%, đây là độ tuổi đang học tập và lao động
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Lê Hoài Nam là 38,7 ± 18,3;của Trương Phước Sở là 30,9 ± 14,4 Tuổi của BN là một trong cácyếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong, tuổi càng cao thì nguy cơ tửvong càng cao
Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu này nam là 82,4%; nữ là 17,6%.Tương tự như nghiên cứu của Vũ Minh Hải, tỷ lệ nam là 87,2% và
nữ là 12,8%
Nghề nghiệp của BN trong nghiên cứu gặp nhiều nhất là nôngdân chiếm 51,4% phù hợp với cơ cấu dân số Việt Nam
Nguyên nhân gây chấn thương phần lớn do TNGT chiếm 67,6%
Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Trần Duy Hưng (1998) là 87,16%
4.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng
Dấu hiệu thần kinh thực vật
Trong CTSN, mạch có xu hướng chậm và huyết áp tăng nhẹ.Nếu ALNS tiếp tục tăng thì mạch sẽ nhanh nhỏ, yếu, huyết áp giảmdần Trong nhiên cứu này, mạch chậm nhất là 56 lần/phút, cao nhất là
140 lần/phút, trung bình là 84,8 ± 13,2
Theo Marshall và cộng sự, huyết áp động mạch là một trong cácyếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ hồi phục của BN sau phẫu thuật Mục tiêuđiều trị là đưa huyết áp trung bình > 90mmHg
Trang 18Nhiệt độ trung bình của các BN trong nhóm nghiên cứu là 36,8 ±0,60C Tỷ lệ BN có nhiệt độ ≥ 380C là 7,3%
Nhịp thở trung bình của các BN nghiên cứu là 19,2 ± 1,4lần/phút Có 4/68 (5,8%) BN có nhịp thở >20 lần/phút, tương tựnghiên cứu của Hà Kim Trung tại bệnh viện Việt Đức là 6,8%
Tri giác BN khi vào viện
Điểm GCS trung bình của BN lúc vào viện là 7,7 ± 2,2 trong đó
tỷ lệ hôn mê là 70,6%, Cao hơn so với nghiên cứu của Hà Kim Trung
là 26,5% Do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là CTSN nặng
Dấu hiệu thần kinh khu trú
Là các dấu hiệu giãn đồng tử, liệt ½ người và tổn thương các dâythần kinh sọ Giãn đồng tử chúng tôi gặp 70,6% Tỷ lệ này củaNguyễn Công Tô là 59,7% Tỷ lê liệt nửa người trong nhóm nghiêncứu là 52,9% cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Công Tô là37,5%
4.2.2 Hình ảnh tổn thương trên cắt lớp vi tính
Vị trí, kích thước, các tổn thương phối hợp khối máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Vị trí MTDMC gặp nhiều nhất là trán-thái dương-đỉnh (64,7%)
Bề dày khối máu tụ từ 1 ÷ 3 cm chiếm chủ yếu (85,3%) Tổn thươngphối hợp với MTDMC hay gặp là giập não (66,2%), sau đó là chảymáu dưới nhện 35,3% Theo tác giả Đồng Văn Hệ, tỷ lệ chảy máudưới nhện gặp là 50,7% Loại tổn thương này gây co thắt mạch máulàm thiếu máu não
Hình ảnh di lệch đường giữa, phù não và đè đẩy hệ thống não thất
Đường giữa bị di lệch thể hiện tình trạng chèn ép khu trú cấutrúc não Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN có di lệch đường giữa